Kategoria: sote

Van­hus­ten­huol­lon palveluis­sa on vaka­va ongel­ma palvelu­jen laadus­sa. Edel­lisessä postauk­ses­sani sanon, että henkilöstömi­toituk­sen nor­mit­ta­mi­nen ei vält­tämät­tä ole paras mah­dolli­nen tapa ratkaista asi­aa, kos­ka tulemme samal­la nor­mit­ta­neek­si toimintatavat.

Van­hus­ten huol­lon ostopalve­lut toimi­si­vat (ehkä) melko hyvin, jos käytössä olisi palveluseteli, jon­ka päälle saisi mak­saa enem­män, jos halu­aa parem­paa. Van­hus itse ei ehkä ole aina hyvä toim­i­ja, mut­ta monel­la on lap­sia. Poti­las muut­tuisi asi­akkaak­si. Tämä toimii, kos­ka han­k­in­ta­la­ki ei koske asiakasta.

Tämä toimisi hyvä- ja keski­t­u­loisil­la van­huk­sil­la, mut­ta har­mi, kaik­ki van­huk­set eivät ole varakkaita.

Kir­joitin edel­lisessä postauk­ses­sa, että vas­tuu palvelun laadulle pitää antaa kun­nalle, joka voi osta­jana aset­taa vaa­timuk­sia vaik­ka henkilömitoitukselle.

Mut­ta nyt tul­laan han­k­in­ta­lain älyt­tömyyk­si­in, ja jos saa puoluei­ta syyt­tää, niin tässä syytän kokoomusta.

Kuvitel­laan­pa, että Radion sin­fo­niaorkesteri tilaisi juhlavuoten­sa kun­ni­ak­si sin­fon­ian. Se pitäisi tietysti kil­pailut­taa. Hel­poin­ta olisi kil­pailut­taa pelkäl­lä hin­nal­la, mut­ta minä ainakaan en menisi kuun­tele­maan lopputulosta.

Olkoon siis 70 % hin­taa ja 30 % laat­ua. Miten tilaus­vai­heessa, siis ennen kuin sin­fo­nia on sävel­let­ty, määrität laadun? Eniten nuot­te­ja? Eniten tai vähiten riita­soin­tu­ja? Tas­a­puolisu­us eri soit­in­ten roolin välillä?

Hyvä, ei sitä sin­fo­ni­aa pidä kil­pailut­taa. Taiteel­liset tilauk­set ovat luumuilleet itsen­sä pois han­k­in­ta­lain ikeestä, joten tämä jäi älyl­lisek­si tehtäväksi.

Van­hus­ten hoidon laadun määrit­telem­i­nen on kuitenkin suun­nilleen yhtä vaikea­ta. Ainakin niin, että panee paper­ille kriteerit.

Kun­nan on tur­val­lis­in­ta pan­na kri­teerik­si pelkkä hin­ta. Se on objek­ti­ivi­nen. En kuitenkaan halu­aisi, että jou­tu­isin poti­laak­si voit­ta­jan van­hus­ten säilytyslaitokseen.

Laatukri­teer­it pitää ilmoit­taa etukä­teen. Tässä on kak­si ongel­maa. Ensik­sikin laaduk­si kel­paa vain se, mitä tilaa­ja on osan­nut vaa­tia. Jos joku tar­joa­ja kek­sii jotain aivan uut­ta, sitä ei voi ottaa huomioon, kos­ka kri­teer­iä ei mainit­tu asiakirjoissa.

Toinen ongel­ma on, että lait­taa laatukri­teereik­si mitä hyvän­sä, lop­putu­los on, että yksi voit­taa ja muut tekevät val­i­tuk­sen. Ne tekevät val­i­tuk­sen, vaik­ka asia olisi ihan selvä, kos­ka kil­pail­i­jan liike­toim­intaa kan­nat­taa vahingoittaa.

Päätös laadus­ta siir­tyy maan parhaille sosi­aal­i­toimen asiantun­ti­joille, eli markki­natuomiois­tu­imen ja hallinto­tuomiois­tu­imen tuo­mareille. En tiedä, miten sosi­aal­i­toimen laat­ua on oikeusti­eteel­lisessä tiedekun­nas­sa opetet­tu, mut­ta eri taval­la kuin muualla.

Tur­val­lis­in­ta on siis pan­na kri­teerik­si vain se hinta.

Hyvä, myön­nän, että jos pienel­lä kun­nal­la olisi käytössään maan paras asiantun­te­mus ja tämä asiantun­ti­ja tek­isi vuo­den töitä, saataisi­in aikaan kil­pailu­tus, jos­sa ei olisi näitä ongelmia. Tosin sil­loinkin hävin­neet valit­taisi­vat vain, kos­ka kil­pail­i­jan liike­toimien hait­taami­nen kan­nat­taa aina, vaik­ka mitään syytä val­i­tuk­seen ei olisikaan. Valit­ta­mi­nen ei mak­sa juuri mitään. Jos aiheet­tomas­ta val­i­tuk­ses­ta jou­tu­isi mak­samaan siitä aiheutu­vat kus­tan­nuk­set, niitä tulisi mur­to-osa nykyisestä.

Mut­ta jos kun­ta halu­aa, se voi pan­na han­k­in­nan edel­ly­tyk­sek­si val­takun­nal­lisen laa­tusu­osi­tuk­sen nou­dat­tamisen. Tämän se voi tehdä ilman, että laa­tusu­osi­tus­ta kir­jataan lakiin.

Älyt­tömintä mitä voi kuvitel­la on, ettei kil­pailus­sa saa käyt­tää tietoa siitä, että tar­joa­ja on tuot­tanut sut­ta ja sekun­daa aiem­mis­sa han­kkeis­saan, elleivät ne ole aiheut­ta­neet liike­toim­intakiel­toa. Mik­si ei saa? Jos minä val­it­sen rav­in­to­laa, voin kat­soa netistä pait­si kehu­via myös moit­tivia arvioi­ta. Kun ostan tuotet­ta, kat­son netistä, onko siitä ollut val­i­tuk­sia. Mukaan saa ottaa vain ne ref­er­enssit, joi­ta tar­joa­ja itse esit­tää, eikä se tietenkään esitä totaal­isia epäonnistumisiaan.

Transak­tiokus­tan­nuk­set hyvässä han­k­in­nas­sa ovat niin mah­dot­to­mia, että vii­sain­ta on olla osta­mat­ta ja tehdä itse. Näin kan­nat­taa ehdot­tomasti tehdä.

Muus­sa tapauk­ses­sa van­huk­set kär­sivät. Ja kaik­ki muutkin.

Jos han­k­in­ta­la­ki koskisi myös yri­tyk­siä, jot­ka osta­vat jotain toisil­taan, tämä maa menisi konkurssiin. 

Kun­nan ei kan­na­ta ostaa palvelu­ja vaan tehdä ne itse. Sääli.

Kokoomus, han­k­in­ta­la­ki on tei­dän aikaansaannoksenne.

LISÄYS 1.2.-18 klo 7:15

On tässä vielä muu­takin. Lehti­ti­eto­jen mukaan jotkut toim­i­joista väären­tävät henkilövuorolis­to­ja osoit­taak­seen, että ovat nou­dat­ta­neet sopimus­ta. Vuorolis­toille pan­naan näi­den tieto­jen mukaan haa­muhenkilöitä, jot­ka eivät tosi­asi­as­sa ole työvuorossa. Jos tämä pitää  paikkansa, asia kuu­luu min­un järkeni mukaan poli­isille. Sehän on ilmi­selvä petos.

Alkaa näyt­tää siltä, että hal­li­tuk­sen sote-esi­tys kaatuu eduskunnassa.

Maakun­nis­sa tehty työ soten eteen ei menisi hukkaan, vaik­ka nyt ei tulisi valmista, sil­lä jok­seenkin kaikille on selvää, että maakun­ta on oikea yksikkö hoita­maan julk­ista ter­vey­den­huoltoa – paljon oikeampi kuin kun­nat, joiden medi­aanikoko on 6 000 asukasta.

Läh­es yhtä yleinen on käsi­tys, että 18 maakun­taa on liikaa, kos­ka pien­im­mät niistä ovat elinkelvot­toman pieniä. Jos sota kaatuu tässä eduskun­nas­sa, päästään aloit­ta­maan järkeväl­lä määräl­lä maakuntia.

Suomen ter­vey­den­huolto on pääsään­töis­es­ti hyvää ja kus­tan­nuste­hokas­ta. Sik­si sitä on vaikea paran­taa mil­lään uud­is­tuk­sel­la, mut­ta aika help­poa huonontaa.

Yksi paha vika meil­lä kuitenkin on. Yleis­lääkärille pääsy on monin paikoin anteek­sianta­mat­toman vaikea­ta. Tämän vuok­si Suomen ter­vey­den­huolto on mitat­tu yhdek­si OECD-maid­en eri­ar­voisim­mista. Mit­ta­ri­na oli juuri tuo lääkärille pääsy, ei oikeas­t­aan mitään muu­ta. Hyvin tasa-arvoinen ja laadukas erikois­sairaan­hoit­o­mme sivu­utet­ti­in siinä tutkimuksessa.

Jos kun­nat ovat joutuneet tin­kimään ter­vey­den­huoltomenois­taan, ne ovat joutuneet heiken­tämään ter­veyskeskuk­si­aan, kos­ka erikois­sairaan­hoidon menot on mak­set­ta­va laskun mukaan. Tässä sitä sit­ten ollaan.

Mart­ti Kekomäen mukaan riit­täisi, että ter­veyskeskuk­si­in palkat­taisi­in tuhat lääkäriä lisää. Se mak­saisi sata miljoon­aa vuodessa, eli aika vähän ver­rat­tuna ter­vey­den­huol­lon kah­denkymme­nen mil­jardin kokonaismenoihin.

Tapah­tuu Sotelle mitä hyvän­sä, peruster­vey­den­hoitoon on saata­va lisää rahaa. Pääsy ter­veyskeskuk­seen kohtu­ua­jas­sa on tur­vat­ta­va vaik­ka normiohjauksella.

Suurin osa ihmi­sistä on suh­teel­lisen ter­veitä. Heille riit­täi­sivät kevyet palve­lut, joi­ta monis­sa mais­sa anta­vat per­helääkärit. Nyky­is­ten ter­veyskeskusten kan­nat­taisi ottaa osak­si toim­intaansa ammat­in­har­joit­ta­ji­na toimivia per­helääkäre­itä. Nämä toimi­si­vat taval­laan ter­veyskeskusten ali­hankki­joina ja voisi­vat ohja­ta ter­veyskeskuk­sen laa­jem­pi­en palvelu­jen pari­in poti­lai­ta, joille kevyet palve­lut eivät riitä, tai jot­ka tarvit­se­vat sosi­aali­palvelu­ja. Siitä olisi hyö­tyä, että koko per­he olisi saman lääkärin potilaina.

Vaik­ka sote toteu­tu­isi, maakun­nan ter­veyskeskuk­set voisi­vat tehdä näin kil­pail­lak­seen asi­akkaista yksi­ty­is­ten palvelun­tar­joa­jien kanssa.

Ehdotet­tuun peruster­vey­den­huol­lon yksi­ty­istämiseen, valin­nan­va­pau­teen, on vaikea luo­da toimivia taloudel­lisia pelisään­töjä. Sote-keskuk­sen taloudelli­nen men­estys on läh­es kokon­aan peräisin onnis­tu­mises­sa poti­laiden valikoin­nis­sa – kuten Pih­la­jalin­na jou­tui kar­vaasti koke­maan Jyväskylässä.

Ruot­sis­sa parhaat tulok­set yksi­ty­istämis­es­tä on saatu elek­ti­ivisessä hoi­dos­sa. Kil­pailu­tuk­seen on liitet­ty kovat taloudel­liset sank­tiot epäon­nis­tu­mi­sista. Esimerkik­si tekonivelkirur­gias­sa on päästy näin parem­paan laatu­un ja selvästi alem­pi­in kus­tan­nuk­si­in. Yksi­ty­is­ten yri­tys­ten jous­tavu­us ja parem­pi joht­a­mi­nen ovat tuot­ta­neet menestystä.

Maakun­taa ei voi­da kuitenkaan vaa­tia alis­ta­maan kaikkea elek­ti­ivistä hoitoa kil­pailulle, kos­ka se sotk­isi lak­isääteisen päivystyk­sen ja johtaisi kokon­aiskus­tan­nusten nousu­un. Julkisel­la sairaalal­la on velvol­lisu­us varautua suuron­net­to­muuk­si­in ja ylläpitää päivystys­tä. Tätä varten sil­lä on olta­va peruska­p­a­siteetis­sa leikkaus­sale­ja ja osaavaa henkilökun­taa. Näi­den kap­a­siteet­ti on käytet­tävä kokon­aan ja kil­pailutet­ta­va loput.

Entä jos maakun­nat eivät kil­pailu­ta mitään, vaan pitävät mus­ta­sukkaises­ti kiin­ni jokaises­ta potilaasta?

Maakun­nat tule­vat ole­maan taloudel­lis­es­ti tiukoil­la. Jos kil­pailu­tus johtaa alem­pi­in kus­tan­nuk­si­in, ne kil­pailut­ta­vat. Jos se taas nos­taa kus­tan­nuk­sia, niiden ei pidäkään kilpailuttaa.

= = =

Kir­joi­tus on julka­istu kolumn­i­na Lääkärilehdessä

Jouduin Suo­mi-Areenas­sa kinaan kah­den eri lääkete­htaan edus­ta­jien kanssa siitä, miten harv­inaisi­in tautei­hin tarkoite­tut lääk­keet pitää hin­noitel­la. Kesästä johtu­vas­ta viivästyk­ses­tä johtuen kir­joi­tan vas­ta nyt auki, mitä yritin sanoa.

Seu­raavas­sa olete­taan, että käytet­tävis­sä olisi täy­delli­nen tieto lääk­keen tuot­ta­mas­ta ter­veyshyödy­istä eri poti­laille. Jos tämän ole­tuk­sen epäre­al­is­tisu­us kiusaa, voi ajatel­la, että kyse on mak­sa­jan käsi­tyk­ses­tä ter­veyshyödys­tä, kos­ka se ratkaisee, oli tämä käsi­tys miten väärä tahansa. 

Oheises­sa kuvas­sa on lääk­keen tuot­ta­ma ter­veyshyö­ty esitet­tynä siten, että vasem­mal­la ovat poti­laat, jot­ka hyö­tyvät lääk­keestä eniten ja oikeal­la ne, jot­ka hyö­tyvät vähiten. Hyö­ty las­ke­taan voitet­tu­jen elin­vu­osien määrän ja laadun perusteella. 

Vaaka­suo­ra vii­va kos­kee lääk­keen valmis­tuk­sen mar­gin­aa­likus­tan­nus­ta, joka on tässä oletet­tu kiin­teäk­si. Kuva ei muu­tu, vaik­ka olet­taisimme sen nou­se­vat tai laskevaksi.

Opti­maa­li­nen tulos olisi, jos lääket­tä annet­taisi­in kaikille niille, jot­ka hyö­tyvät siitä vähin­tään valmis­tuskus­tan­nusten ver­ran. Sil­loin lääk­keen tuot­ta­ma kokon­aishyö­ty on sinisen kolmin suu­ru­inen. Jos tuo kokon­aishyö­ty on suurem­pi kuin ovat olleet lääk­keen kehit­tämisen kus­tan­nuk­set, lääke on kan­nat­tanut kehit­tää. Muus­sa tapauk­ses­sa sen tuot­ta­ma hyö­ty ei mis­sään olois­sa vas­taa tehtyjä uhrauksia.

Kun kysymys on lääk­keestä harv­inaiseen tau­ti­in, lääk­keen hin­ta pyrkii muo­dos­tu­maan kalli­ik­si, kos­ka lääkey­htiö oletet­tavasti halu­aa pois lääk­keen kehit­tämiseen kuluneet kus­tan­nuk­set. Siinä on kuitenkin se vika, että sil­loin lääket­tä saadaan myy­dyk­si vain hyvin pienelle osalle niistä, jot­ka hyö­ty­i­sivät lääkkeestä.

Jot­ta lääk­keen kokon­aishyö­ty saataisi­in täy­del­lis­es­ti maali­in, pitäisi osta­jien (=OECD-maid­en veron­mak­sajien) sopia lääkey­htiön kanssa, että lääk­keen patent­ti oste­taan vapaak­si ja lääket­tä myy­dään tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la kaikille. Tämä olisi opti­maa­li­nen ratkaisu, mut­ta täl­laista mekanis­mia ei ole olemassa.

Men­nään siis siihen, että lääkey­htiö määrää lääk­keelle jonkin hin­nan ja lääket­tä saa­vat vain ne, joiden saa­ma ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keen hinnan. 

Seu­raavas­sa esitän tulok­sen kol­men eri­laisen hin­tayri­tyk­sen osalta. Lääkey­htiön kate, jol­la pitäisi saa­da tuotan­tokus­tan­nuk­set kuri­in, on kunkin kuvan sini­nen nelikul­mion kokoinen.

Huo­maamme, että lääkey­htiön lääk­keestä saa­mat tulot jäävät ensim­mäisen kuvan kolmio­ta pienem­mäk­si, on hin­ta mikä hyvän­sä. Lääkey­htiö siis häviää, mut­ta niin häviävät myös ne poti­laat, jot­ka näin menetellen hin­noitel­laan ulos.

Tämä hin­noit­telumalli saa aikaan sen, että lääk­keen kehit­tämien tulee opti­maal­ista tilan­net­ta kan­nat­ta­mat­tomam­mak­si, mikä taas vähen­tää lääkey­htiöi­den halua kehit­tää lääkkeitä harv­inaisi­in tauteihin.

Kun OECD-maid­en yhteisjär­jestöä ei ole ole­mas­sa, pitäisi pyrk­iä vas­taavaan sopimuk­seen maid­en kanssa erik­seen. Sil­loin vaikka­pa Suo­mi voisi sopia lääkey­htiön kanssa kokon­aisko­r­vauk­ses­ta, joka vas­taisi yllä ole­van kolmion alaa Suomes­sa ja lääkey­htiö myisi lääket­tä Suomeen rajat­tomasti tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la. Täl­löin pitää tietysti varmis­taa, ettei lääket­tä viedä Suomes­ta muualle.

Täl­lä menet­te­lyl­lä lääkey­htiön tulot ovat suurem­mat kuin mihin se voi mil­lään muul­la taval­la päästä ja lääk­keestä saata­va ter­veyshyö­ty maksimoituu.

Ihan täl­laiseen ei var­maankaan mak­sa­ja, siis val­tio suos­tu, kos­ka toisin kuin mis­sä tahansa kiin­teässä hin­nas­sa, tässä ei muo­dos­tu mitään kulut­ta­jan yli­jäämää – siis sitä, että poti­laiden saa­ma yhteen­las­ket­tu ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keestä mak­se­tun kokon­aishin­nan, mut­ta jotain täl­laista pitäisi yrit­tää. Kulut­ta­jan yli­jäämää vas­taa kiin­teän hin­nan kuvis­sa sinisen neliön yläpuolelle jäävä pieni kolmio.

Nykyi­nen hin­noit­telukäytän­tö merk­it­see, että uusien lääkkei­den poten­ti­aalis­es­ta hyödys­tä menetetään merkit­tävästi. Täy­teen käyt­töön­sä ne tule­vat vas­ta, kun lääk­keen patent­ti on vanhentunut.

Suomen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia. Hoidon taso on hyvä – jos esimerkik­si kek­sii sairas­tua syöpään, se kan­nat­taa tehdä Suomes­sa, ellei ole todel­la rikas.

Kun jär­jestelmä on jo yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia, siitä on vaikea tehdä mil­lään soteu­ud­is­tuk­sel­la sekä parem­paa että halvempaa.

Yksi paha vika meil­lä kuitenkin on, joka ram­paut­taa koko jär­jestelmää. Ter­veyskeskuk­sista puut­tuu noin tuhat lääkäriä. Sik­si jonot ovat pitk­iä, hoidon taso on inhimil­li­sistä syistä joskus (tosin har­voin) puut­teelli­nen ja ter­vey­den­hoito on yksi OECD-maid­en eriarvoisimpia.

Tuo eri­ar­voisu­us tosin on vähän mit­tarista kiin­ni. Yleisin mit­tari on, kuin­ka usein eri väestöryh­mi­in kuu­lu­vat tapaa­vat lääkäriä. Työter­veyshuol­los­sa usein ja ter­veyskeskuk­sis­sa har­voin. Jos mitat­taisi­in pääsyä erikois­sairaan­hoitoon, Suomen ase­ma tasa-arvoisem­pi­en maid­en joukos­sa kohenisi ryminällä.

Tuhat lääkäriä lisää peruster­vey­den­huoltoon mak­saisi sata miljoon­aa euroa. Siinä se olisi! Ei kan­nat­taisi myl­lätä koko jär­jestelmää, kun sen pahin vika on kor­jat­tavis­sa noin yksinker­tais­es­ti. Tuo sata miljoon­aa on aika pieni sum­ma ver­rat­tuna sen vuosit­taisin 20 mil­jardin kus­tan­nuk­si­in. Soteu­ud­is­tus­ta on suun­nitel­tu tähän näh­den moninker­taisil­la rahoil­la, ja pelkästään jär­jestelmään tulos­sa ole­va tehot­to­muus transak­tiokus­tan­nuksi­neen, väärin kan­nus­tavine hin­noit­teluineen ja jatkuvina oikeu­denkäyn­tei­neen markki­natuomiois­tu­imes­sa mak­saa enemmän.

On jotenkin sin­isilmäistä kuvitel­la, että yksi­tyiset lääkäri­ase­mat pysty­i­sivät sekä pois­ta­maan jonot peruster­vey­den­huol­losta että tekemään sen halvem­mal­la. Kun Jyväskylässä kokeilti­in ja annet­ti­in rahaa yhtä vähän kuin ter­veyskeskuk­set sitä käyt­tävät, kävi ilmi, ettei se raha riitä mitenkään. Pih­la­jalin­na lopet­ti kokeilun kesken, Mehiläi­nen ja Ter­veysta­lo kat­soi­vat viisaam­mak­si hyväksyä tap­pi­ot imagosyistä.

Mik­si ter­veyskeskuk­set sit­ten on aliresur­soitu? Se johtuu virheel­li­sistä taloudel­li­sista pelisään­nöistä. Kun­nal­la on yleen­sä ter­vey­den­huoltoon kokon­ais­bud­jet­ti, jol­la on tul­ta­va toimeen. Erikois­sairaan­hoito saa lähet­tää kun­taan niin paljon lasku­ja kuin hyväk­si näkee. Kun kun­nan rahat lop­pu­vat eikä se voi säästää erikois­sairaan­hoi­dos­ta, sen on säästet­tävä ter­veyskeskuk­sista. Tyh­mää, sil­lä se vain lisää erikois­sairaan­hoidon meno­ja, mut­ta niin ne tekevät.

Sama val­u­vi­ka taitaa sisäl­tyä myös nykyiseen sotemalli­in. Mitään hoitoa tai tutkimus­ta ei maakun­ta voi evätä, joten erikois­sairaan­hoito lähet­tää sille yhä lasku­ja mielin määrin. Kun VM ei anna enem­pää rahaa, maakun­ta joutuu vähen­tämään peruster­vey­den­huol­lon bud­jet­te­ja – kun se sitä ennen on ensin lopet­tanut työvoima­palve­lut ja muut sel­l­aiset toiminnat.

Jos sote kaatuu – ja alan toivoa sitä koko ajan enem­män, vaik­ka alun perin tolin toista mieltä – kan­nat­taisi pan­na tuo peruster­vey­den­hoidon rahoi­tus kun­toon vaik­ka normio­h­jauk­sel­la (vaik­ka ylipään­sä inhoan normio­h­jaus­ta) ja tukki­mal­la erikois­sairaan­hoidon moolokinki­ta muut­ta­mal­la sen kor­vaus osin kiin­teäk­si ja vain osin suorit­teista riip­pu­vak­si, jot­ta yli­hoidon inten­si­ivi saataisi­in kuriin.

= = =

On meil­lä sotes­sa toinenkin vika. Mie­len­ter­veyspalvelu­jen vajaus. Mut­ta sitähän ei ole aiko­mus sote-uud­is­tuk­ses­sa korjata.

= = =

Kiitän Mart­ti Kekomäkeä inspi­raa­tion antamis­es­ta tähän kir­joituk­seen. Ja Touko Aal­lon twi­it­tiä sysäyk­ses­tä joudut­taa tätä kirjoitusta.