Kategoria: sote

Alkaa näyt­tää siltä, että hal­li­tuk­sen sote-esi­tys kaatuu eduskunnassa.

Maakun­nis­sa tehty työ soten eteen ei menisi hukkaan, vaik­ka nyt ei tulisi valmista, sil­lä jok­seenkin kaikille on selvää, että maakun­ta on oikea yksikkö hoita­maan julk­ista ter­vey­den­huoltoa – paljon oikeampi kuin kun­nat, joiden medi­aanikoko on 6 000 asukasta.

Läh­es yhtä yleinen on käsi­tys, että 18 maakun­taa on liikaa, kos­ka pien­im­mät niistä ovat elinkelvot­toman pieniä. Jos sota kaatuu tässä eduskun­nas­sa, päästään aloit­ta­maan järkeväl­lä määräl­lä maakuntia.

Suomen ter­vey­den­huolto on pääsään­töis­es­ti hyvää ja kus­tan­nuste­hokas­ta. Sik­si sitä on vaikea paran­taa mil­lään uud­is­tuk­sel­la, mut­ta aika help­poa huonontaa.

Yksi paha vika meil­lä kuitenkin on. Yleis­lääkärille pääsy on monin paikoin anteek­sianta­mat­toman vaikea­ta. Tämän vuok­si Suomen ter­vey­den­huolto on mitat­tu yhdek­si OECD-maid­en eri­ar­voisim­mista. Mit­ta­ri­na oli juuri tuo lääkärille pääsy, ei oikeas­t­aan mitään muu­ta. Hyvin tasa-arvoinen ja laadukas erikois­sairaan­hoit­o­mme sivu­utet­ti­in siinä tutkimuksessa.

Jos kun­nat ovat joutuneet tin­kimään ter­vey­den­huoltomenois­taan, ne ovat joutuneet heiken­tämään ter­veyskeskuk­si­aan, kos­ka erikois­sairaan­hoidon menot on mak­set­ta­va laskun mukaan. Tässä sitä sit­ten ollaan.

Mart­ti Kekomäen mukaan riit­täisi, että ter­veyskeskuk­si­in palkat­taisi­in tuhat lääkäriä lisää. Se mak­saisi sata miljoon­aa vuodessa, eli aika vähän ver­rat­tuna ter­vey­den­huol­lon kah­denkymme­nen mil­jardin kokonaismenoihin.

Tapah­tuu Sotelle mitä hyvän­sä, peruster­vey­den­hoitoon on saata­va lisää rahaa. Pääsy ter­veyskeskuk­seen kohtu­ua­jas­sa on tur­vat­ta­va vaik­ka normiohjauksella.

Suurin osa ihmi­sistä on suh­teel­lisen ter­veitä. Heille riit­täi­sivät kevyet palve­lut, joi­ta monis­sa mais­sa anta­vat per­helääkärit. Nyky­is­ten ter­veyskeskusten kan­nat­taisi ottaa osak­si toim­intaansa ammat­in­har­joit­ta­ji­na toimivia per­helääkäre­itä. Nämä toimi­si­vat taval­laan ter­veyskeskusten ali­hankki­joina ja voisi­vat ohja­ta ter­veyskeskuk­sen laa­jem­pi­en palvelu­jen pari­in poti­lai­ta, joille kevyet palve­lut eivät riitä, tai jot­ka tarvit­se­vat sosi­aali­palvelu­ja. Siitä olisi hyö­tyä, että koko per­he olisi saman lääkärin potilaina.

Vaik­ka sote toteu­tu­isi, maakun­nan ter­veyskeskuk­set voisi­vat tehdä näin kil­pail­lak­seen asi­akkaista yksi­ty­is­ten palvelun­tar­joa­jien kanssa.

Ehdotet­tuun peruster­vey­den­huol­lon yksi­ty­istämiseen, valin­nan­va­pau­teen, on vaikea luo­da toimivia taloudel­lisia pelisään­töjä. Sote-keskuk­sen taloudelli­nen men­estys on läh­es kokon­aan peräisin onnis­tu­mises­sa poti­laiden valikoin­nis­sa – kuten Pih­la­jalin­na jou­tui kar­vaasti koke­maan Jyväskylässä.

Ruot­sis­sa parhaat tulok­set yksi­ty­istämis­es­tä on saatu elek­ti­ivisessä hoi­dos­sa. Kil­pailu­tuk­seen on liitet­ty kovat taloudel­liset sank­tiot epäon­nis­tu­mi­sista. Esimerkik­si tekonivelkirur­gias­sa on päästy näin parem­paan laatu­un ja selvästi alem­pi­in kus­tan­nuk­si­in. Yksi­ty­is­ten yri­tys­ten jous­tavu­us ja parem­pi joht­a­mi­nen ovat tuot­ta­neet menestystä.

Maakun­taa ei voi­da kuitenkaan vaa­tia alis­ta­maan kaikkea elek­ti­ivistä hoitoa kil­pailulle, kos­ka se sotk­isi lak­isääteisen päivystyk­sen ja johtaisi kokon­aiskus­tan­nusten nousu­un. Julkisel­la sairaalal­la on velvol­lisu­us varautua suuron­net­to­muuk­si­in ja ylläpitää päivystys­tä. Tätä varten sil­lä on olta­va peruska­p­a­siteetis­sa leikkaus­sale­ja ja osaavaa henkilökun­taa. Näi­den kap­a­siteet­ti on käytet­tävä kokon­aan ja kil­pailutet­ta­va loput.

Entä jos maakun­nat eivät kil­pailu­ta mitään, vaan pitävät mus­ta­sukkaises­ti kiin­ni jokaises­ta potilaasta?

Maakun­nat tule­vat ole­maan taloudel­lis­es­ti tiukoil­la. Jos kil­pailu­tus johtaa alem­pi­in kus­tan­nuk­si­in, ne kil­pailut­ta­vat. Jos se taas nos­taa kus­tan­nuk­sia, niiden ei pidäkään kilpailuttaa.

= = =

Kir­joi­tus on julka­istu kolumn­i­na Lääkärilehdessä

Jouduin Suo­mi-Areenas­sa kinaan kah­den eri lääkete­htaan edus­ta­jien kanssa siitä, miten harv­inaisi­in tautei­hin tarkoite­tut lääk­keet pitää hin­noitel­la. Kesästä johtu­vas­ta viivästyk­ses­tä johtuen kir­joi­tan vas­ta nyt auki, mitä yritin sanoa.

Seu­raavas­sa olete­taan, että käytet­tävis­sä olisi täy­delli­nen tieto lääk­keen tuot­ta­mas­ta ter­veyshyödy­istä eri poti­laille. Jos tämän ole­tuk­sen epäre­al­is­tisu­us kiusaa, voi ajatel­la, että kyse on mak­sa­jan käsi­tyk­ses­tä ter­veyshyödys­tä, kos­ka se ratkaisee, oli tämä käsi­tys miten väärä tahansa. 

Oheises­sa kuvas­sa on lääk­keen tuot­ta­ma ter­veyshyö­ty esitet­tynä siten, että vasem­mal­la ovat poti­laat, jot­ka hyö­tyvät lääk­keestä eniten ja oikeal­la ne, jot­ka hyö­tyvät vähiten. Hyö­ty las­ke­taan voitet­tu­jen elin­vu­osien määrän ja laadun perusteella. 

Vaaka­suo­ra vii­va kos­kee lääk­keen valmis­tuk­sen mar­gin­aa­likus­tan­nus­ta, joka on tässä oletet­tu kiin­teäk­si. Kuva ei muu­tu, vaik­ka olet­taisimme sen nou­se­vat tai laskevaksi.

Opti­maa­li­nen tulos olisi, jos lääket­tä annet­taisi­in kaikille niille, jot­ka hyö­tyvät siitä vähin­tään valmis­tuskus­tan­nusten ver­ran. Sil­loin lääk­keen tuot­ta­ma kokon­aishyö­ty on sinisen kolmin suu­ru­inen. Jos tuo kokon­aishyö­ty on suurem­pi kuin ovat olleet lääk­keen kehit­tämisen kus­tan­nuk­set, lääke on kan­nat­tanut kehit­tää. Muus­sa tapauk­ses­sa sen tuot­ta­ma hyö­ty ei mis­sään olois­sa vas­taa tehtyjä uhrauksia.

Kun kysymys on lääk­keestä harv­inaiseen tau­ti­in, lääk­keen hin­ta pyrkii muo­dos­tu­maan kalli­ik­si, kos­ka lääkey­htiö oletet­tavasti halu­aa pois lääk­keen kehit­tämiseen kuluneet kus­tan­nuk­set. Siinä on kuitenkin se vika, että sil­loin lääket­tä saadaan myy­dyk­si vain hyvin pienelle osalle niistä, jot­ka hyö­ty­i­sivät lääkkeestä.

Jot­ta lääk­keen kokon­aishyö­ty saataisi­in täy­del­lis­es­ti maali­in, pitäisi osta­jien (=OECD-maid­en veron­mak­sajien) sopia lääkey­htiön kanssa, että lääk­keen patent­ti oste­taan vapaak­si ja lääket­tä myy­dään tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la kaikille. Tämä olisi opti­maa­li­nen ratkaisu, mut­ta täl­laista mekanis­mia ei ole olemassa.

Men­nään siis siihen, että lääkey­htiö määrää lääk­keelle jonkin hin­nan ja lääket­tä saa­vat vain ne, joiden saa­ma ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keen hinnan. 

Seu­raavas­sa esitän tulok­sen kol­men eri­laisen hin­tayri­tyk­sen osalta. Lääkey­htiön kate, jol­la pitäisi saa­da tuotan­tokus­tan­nuk­set kuri­in, on kunkin kuvan sini­nen nelikul­mion kokoinen.

Huo­maamme, että lääkey­htiön lääk­keestä saa­mat tulot jäävät ensim­mäisen kuvan kolmio­ta pienem­mäk­si, on hin­ta mikä hyvän­sä. Lääkey­htiö siis häviää, mut­ta niin häviävät myös ne poti­laat, jot­ka näin menetellen hin­noitel­laan ulos.

Tämä hin­noit­telumalli saa aikaan sen, että lääk­keen kehit­tämien tulee opti­maal­ista tilan­net­ta kan­nat­ta­mat­tomam­mak­si, mikä taas vähen­tää lääkey­htiöi­den halua kehit­tää lääkkeitä harv­inaisi­in tauteihin.

Kun OECD-maid­en yhteisjär­jestöä ei ole ole­mas­sa, pitäisi pyrk­iä vas­taavaan sopimuk­seen maid­en kanssa erik­seen. Sil­loin vaikka­pa Suo­mi voisi sopia lääkey­htiön kanssa kokon­aisko­r­vauk­ses­ta, joka vas­taisi yllä ole­van kolmion alaa Suomes­sa ja lääkey­htiö myisi lääket­tä Suomeen rajat­tomasti tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la. Täl­löin pitää tietysti varmis­taa, ettei lääket­tä viedä Suomes­ta muualle.

Täl­lä menet­te­lyl­lä lääkey­htiön tulot ovat suurem­mat kuin mihin se voi mil­lään muul­la taval­la päästä ja lääk­keestä saata­va ter­veyshyö­ty maksimoituu.

Ihan täl­laiseen ei var­maankaan mak­sa­ja, siis val­tio suos­tu, kos­ka toisin kuin mis­sä tahansa kiin­teässä hin­nas­sa, tässä ei muo­dos­tu mitään kulut­ta­jan yli­jäämää – siis sitä, että poti­laiden saa­ma yhteen­las­ket­tu ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keestä mak­se­tun kokon­aishin­nan, mut­ta jotain täl­laista pitäisi yrit­tää. Kulut­ta­jan yli­jäämää vas­taa kiin­teän hin­nan kuvis­sa sinisen neliön yläpuolelle jäävä pieni kolmio.

Nykyi­nen hin­noit­telukäytän­tö merk­it­see, että uusien lääkkei­den poten­ti­aalis­es­ta hyödys­tä menetetään merkit­tävästi. Täy­teen käyt­töön­sä ne tule­vat vas­ta, kun lääk­keen patent­ti on vanhentunut.

Suomen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia. Hoidon taso on hyvä – jos esimerkik­si kek­sii sairas­tua syöpään, se kan­nat­taa tehdä Suomes­sa, ellei ole todel­la rikas.

Kun jär­jestelmä on jo yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia, siitä on vaikea tehdä mil­lään soteu­ud­is­tuk­sel­la sekä parem­paa että halvempaa.

Yksi paha vika meil­lä kuitenkin on, joka ram­paut­taa koko jär­jestelmää. Ter­veyskeskuk­sista puut­tuu noin tuhat lääkäriä. Sik­si jonot ovat pitk­iä, hoidon taso on inhimil­li­sistä syistä joskus (tosin har­voin) puut­teelli­nen ja ter­vey­den­hoito on yksi OECD-maid­en eriarvoisimpia.

Tuo eri­ar­voisu­us tosin on vähän mit­tarista kiin­ni. Yleisin mit­tari on, kuin­ka usein eri väestöryh­mi­in kuu­lu­vat tapaa­vat lääkäriä. Työter­veyshuol­los­sa usein ja ter­veyskeskuk­sis­sa har­voin. Jos mitat­taisi­in pääsyä erikois­sairaan­hoitoon, Suomen ase­ma tasa-arvoisem­pi­en maid­en joukos­sa kohenisi ryminällä.

Tuhat lääkäriä lisää peruster­vey­den­huoltoon mak­saisi sata miljoon­aa euroa. Siinä se olisi! Ei kan­nat­taisi myl­lätä koko jär­jestelmää, kun sen pahin vika on kor­jat­tavis­sa noin yksinker­tais­es­ti. Tuo sata miljoon­aa on aika pieni sum­ma ver­rat­tuna sen vuosit­taisin 20 mil­jardin kus­tan­nuk­si­in. Soteu­ud­is­tus­ta on suun­nitel­tu tähän näh­den moninker­taisil­la rahoil­la, ja pelkästään jär­jestelmään tulos­sa ole­va tehot­to­muus transak­tiokus­tan­nuksi­neen, väärin kan­nus­tavine hin­noit­teluineen ja jatkuvina oikeu­denkäyn­tei­neen markki­natuomiois­tu­imes­sa mak­saa enemmän.

On jotenkin sin­isilmäistä kuvitel­la, että yksi­tyiset lääkäri­ase­mat pysty­i­sivät sekä pois­ta­maan jonot peruster­vey­den­huol­losta että tekemään sen halvem­mal­la. Kun Jyväskylässä kokeilti­in ja annet­ti­in rahaa yhtä vähän kuin ter­veyskeskuk­set sitä käyt­tävät, kävi ilmi, ettei se raha riitä mitenkään. Pih­la­jalin­na lopet­ti kokeilun kesken, Mehiläi­nen ja Ter­veysta­lo kat­soi­vat viisaam­mak­si hyväksyä tap­pi­ot imagosyistä.

Mik­si ter­veyskeskuk­set sit­ten on aliresur­soitu? Se johtuu virheel­li­sistä taloudel­li­sista pelisään­nöistä. Kun­nal­la on yleen­sä ter­vey­den­huoltoon kokon­ais­bud­jet­ti, jol­la on tul­ta­va toimeen. Erikois­sairaan­hoito saa lähet­tää kun­taan niin paljon lasku­ja kuin hyväk­si näkee. Kun kun­nan rahat lop­pu­vat eikä se voi säästää erikois­sairaan­hoi­dos­ta, sen on säästet­tävä ter­veyskeskuk­sista. Tyh­mää, sil­lä se vain lisää erikois­sairaan­hoidon meno­ja, mut­ta niin ne tekevät.

Sama val­u­vi­ka taitaa sisäl­tyä myös nykyiseen sotemalli­in. Mitään hoitoa tai tutkimus­ta ei maakun­ta voi evätä, joten erikois­sairaan­hoito lähet­tää sille yhä lasku­ja mielin määrin. Kun VM ei anna enem­pää rahaa, maakun­ta joutuu vähen­tämään peruster­vey­den­huol­lon bud­jet­te­ja – kun se sitä ennen on ensin lopet­tanut työvoima­palve­lut ja muut sel­l­aiset toiminnat.

Jos sote kaatuu – ja alan toivoa sitä koko ajan enem­män, vaik­ka alun perin tolin toista mieltä – kan­nat­taisi pan­na tuo peruster­vey­den­hoidon rahoi­tus kun­toon vaik­ka normio­h­jauk­sel­la (vaik­ka ylipään­sä inhoan normio­h­jaus­ta) ja tukki­mal­la erikois­sairaan­hoidon moolokinki­ta muut­ta­mal­la sen kor­vaus osin kiin­teäk­si ja vain osin suorit­teista riip­pu­vak­si, jot­ta yli­hoidon inten­si­ivi saataisi­in kuriin.

= = =

On meil­lä sotes­sa toinenkin vika. Mie­len­ter­veyspalvelu­jen vajaus. Mut­ta sitähän ei ole aiko­mus sote-uud­is­tuk­ses­sa korjata.

= = =

Kiitän Mart­ti Kekomäkeä inspi­raa­tion antamis­es­ta tähän kir­joituk­seen. Ja Touko Aal­lon twi­it­tiä sysäyk­ses­tä joudut­taa tätä kirjoitusta.

Kos­ka epäilti­in, että yksi­tyiset sotekeskuk­set ryhtyvät kuori­maan ker­maa ja otta­vat poti­laik­seen vain help­po­ja tapauk­sia, päätet­ti­in, että niiden on tar­jot­ta­va täy­det palve­lut. Näin tul­ti­in samal­la rajan­neek­si kaik­ki pienet toim­i­jat pois niin, että meil­lä tulee alus­sa ole­maan toden­näköis­es­ti vain neljä val­takun­nal­lista toim­i­jaa ja aika pian vain kak­si, kos­ka neljän toim­i­jan oli­gop­o­li ei voi olla pysyvä tilanne. Kak­si ostaa muut pois niin kuin tapah­tui ruokakaup­po­jenkin kohdalla.

Tämä on Asian kau­nis seli­tys. Se toinen oli, ettei duop­o­lin syn­nyt­tämi­nen ollut vahinko. Tämä merk­it­see, että monil­la pie­nil­lä paikkakun­nil­la on vain yksi toim­i­ja. Jos Lärvät­sa­lon taa­ja­mas­sa on vain Mehiläi­nen, muiden Ter­veystalon ei kan­na­ta sinne omaansa pystyt­tää, ei myöskään maakun­nan. Maakun­takaan ei pysty, vaik­ka moni kuvit­telee, että se on aina rin­nakkaise­na vai­h­toe­htona, kos­ka sen palvelu­ja on rahoitet­ta­va samal­la taval­la kuin muita.

Tämä yhdis­tet­tynä kap­i­taa­tioma­lli­in tuot­taa ison ali­hoidon inten­si­ivin, kos­ka asi­akas ei voi vai­h­taa palve­lu­tuot­ta­jaa, jos on tyy­tymätön saa­maansa hoitoon. Tai voi vai­h­taa, mut­ta matkaa on paljon.

Entä jos hyväkyst­täisi­in ker­mankuor­in­ta, kos­ka sitä ei kuitenkaan voi estää? Se mitä ihmiset kaipaa­vat on työter­veyshuol­lon mutka­ton hoitoon­pääsy. Se kos­kee vain ter­veitä, kos­ka työter­veyshuol­lon palve­lut ovat niin ohui­ta, etteivät ne riitä kuin ter­veille. Esimerkik­si dia­betes lähetetään hoidet­tavak­si muualle.

Entä jos hyväksyt­täisi­in se, että kevyet palve­lut jär­jestetään jous­tavasti ja kevyesti ja vaa­ti­vampi hoito olisi julkisel­la puolel­la. Suurin osa Euroop­paa toimii näin.

Per­helääkäri­jär­jestelmässä on paljon hyviä puo­lia. Esimerkik­si se, että per­helääkäri huo­maa helpom­min yhtey­den isän alko­holis­min, äidin mustelmien ja lapsen oire­htimisen välil­lä. Nämä jäävät huo­maa­mat­ta hel­posti, jos isäl­lä ja äidil­lä on oma työter­veyshuolto ja lap­si on ter­veyskeskuk­sen asiakas.

Näitä kevy­itä palvelu­ja anta­maan ei tarvit­taisi jät­tior­gan­isaa­tioi­ta. Sik­si aito kil­pailu voisi säi­lyä eikä kaikkea tarvit­si antaa kan­sain­välis­ten ketju­jen hoidettavaksi.

Tästä kevyestä ker­mankuor­in­ta­hoi­dos­ta ei tietenkään mak­set­taisi sen enem­pää kuin työter­veyslääkärille nyt mak­se­taan. Yleis­lääkäri ei pääsään­töis­es­ti lähet­täisi poti­laitaan jatko­hoitoon keskus­sairaalaan vaan terveyskeskukseen.

Mei­dän ter­vey­den­huoltomme on muuten erit­täin hyvä ja kus­tan­nuste­hokas, mut­ta yleis­lääkärin vas­taan­otolle pääsem­i­nen takkuaa. Yleis­lääkärin vas­taan­oton osu­us kokon­aiskus­tan­nuk­sista on aivan mitätön, joten sen ongel­man voisi kor­ja­ta aika pienel­lä rahalla.

Voi olla, että tämä kir­joi­tus olisi pitänyt julka­ista kohdas­sa mitä soten rau­nioille, mut­ta kaipa tämä malli olisi sovitet­tavis­sa nykyiseenkin ja jopa ilman laki­in tehtäviä tark­istuk­sia. Sekä maakun­nan omat palve­lut että pör­riäiset voivat toki perus­taa ympärilleen täl­laisen per­helääkärei­den ekosysteemin.

Mut­ta aikaa tähänkin vaadittaisiin.

Ruot­sis­sa on parhaat tulok­set yksi­ty­istämis­es­tä saatu elek­ti­ivis­ten hoito­jen, esimerkik­si lonkkaleikkausten kil­pailu­tuk­ses­ta. Niihin ei liity san­ot­tavia kan­nustin­virhei­den ongel­maa, kos­ka poti­laiden hoidon tarve on ensin määritel­ty julkises­sa ter­vey­den­hoi­dos­sa, joka kil­pailut­taa hoidot. Sairaalat eivät voi siis han­kkia poti­lai­ta alen­ta­mal­la hoidon kri­teere­itä. Yksi­tyiset sairaalat ovat osan­neet jär­jestää toim­intansa tehokkaam­min ja ovat sik­si päässeet alem­pi­in kus­tan­nuk­si­in. Hoidon laatu on tur­vat­tu tumpeloineista koituvil­la ankar­il­la sank­tioil­la. Lop­putu­lok­se­na on ollut halvem­pi hin­ta ja korkeampi onnistumisprosentti.

Tämä mah­dol­lisu­us oli lausun­nolle lähete­tyssä lak­ilu­on­nok­ses­sa, mut­ta taas ker­ran taval­la, jos­sa oli ajatel­tu vain yksi­tyis­sairaaloiden etua. Niille tar­jot­ti­in lak­isääteistä oikeut­ta ottaa vaik­ka kaik­ki elek­ti­iviset hoidot itselleen, jol­loin julk­isten sairaaloiden toim­inta olisi vaaran­tunut eivätkä se olisi voineet taa­ta päivystys­ten toimivu­ut­ta. Palaute oli niin tyr­määvää, että elek­ti­ivisen hoidon palvelusetelit pois­tet­ti­in saman tien kokon­aan. Jat­ka lukemista “Soten kor­jaami­nen (5) Elek­ti­ivi­nen erikoissairaanhoito”