Hyvinvointialueille verotusoikeus
Hyvinvointialueille tulisi antaa verotusoikeus, koska nykyinen pehmeä budjettirajoitus haaskaa rahaa. Pehmeällä budjettirajoituksella tarkoitetaan sitä, että periaatteessa raameja ei saa ylittää, mutta jos ylittää, valtio lopulta kuitenkin maksaa. Siksi on jopa järkevää vähän ylittää budjetti.
Nykyinen hallitus on tehnyt tästä vielä tuhoisamman alkamalla sakottaa asioiden hyvästä hoidosta, kuten se on sakottanut Helsinkiä ja Uuttamaata toteamalla, että te tulette näköjään toimeen vähemmälläkin rahalla. Viesti on mennyt perille: enää ei hoideta asioita hyvin.
Mankumistalous
Rahojen tulo valtiolta johtaa eräänlaiseen mankumistalouteen: Me tarvitsemme sitä ja tätä, joten olkaa hyvä ja maksakaa. Viimeistään RKP tulee avuksi hallituksessa. Tämä suuntaa innovatiivisuuden aivan väärin – siihen, mihin kaikkeen me voisimme rahaa käyttää sen sijaan, että pohdittaisiin sitä, mitä ilman me voisimme ehkä olla.
Ei kuulu minulle, kuinka monta päivystävää sairaalaa on Pohjanmaalla, kunhan he maksavat sen itse. Mankumistaloudessa eivät maksa eivätkä edes voi maksaa, koska ei ole verotusoikeutta.
Pohjanmaalla pitäisi kyllä olla oikeus käyttää omaa rahaa lähempänä oleviin päivystyksiin. Jotta omaa rahaa olisi, olisi siksikin hyvä olla verotusoikeus.
Mankumistaloudessa alueella hurrataan, kun jokin säästötoimi on saatu torjutuksi ja alueelle tulee enemmän valtion rahaa. Hurraahuudot ovat vaimeampia jos säästötoimi saadaan torjutuksi, mutta se merkitsee verotuksen kiristymistä.
Tähän on sanottu erityisesti Keskustan puolelta, ettei verotusoikeus pelitä, koska toisten hyvinvointialueiden asukkaat ovat suurituloisempia kuin toisten ja jossakin on vanhempi ja sairaampi väestö kuin toisaalla. Eihän tässä ole mitään vaikeutta. Näin on myös aikanaan kuntien kohdalla. Siksi kunnat tukevat toisiaan valtion talouden kautta suurin summin. On varmasti yksinkertaisempaa tehdä tulontasausjärjestelmä 23 hyvinvointialueelle kuin yli 300 kunnalle.
On sanottu, ettei Keskusta halua tätä, koska silloin tulisi näkyviin, miten eri alueet Suomessa tukevat toisiaan. Pitävätkö ne siellä Keskustassa muita tyhminä? Kyllä se pystytään nytkin laskemaan.
Kokoomuksessa taas lasketaan, että jos on useampia veron kerääjiä, lopputuloksena on enemmän veroja. Kokoomuslaiset pitävät näköjään itse itseään tyhminä. Yllä mainituista syistä tämä nykyinen valtionrahoitteinen mankumisjärjestelmä pehmeine budjettirajoituksineen tulee kyllä kalliimmaksi.
Alueiden välinen tasaus
Sitä alueiden välistä tasausta siis tarvitaan. Siitä muodostuu samanlainen ongelma kuin on nyt sinä, paljonko rahoitusta eri hyvinvointialueet tarvitsevat.
Tasauksen – tai hyvinvointialueiden rahoituksen – tulisi perustua lähinnä vain väestön ikäjakaumaan ja mahdollisesti koulutustasoon indikoimassa sairastavuutta sekä väestötiheyteen. Se ei saisi olla liian monimutkainen, koska jokainen tukeen vaikuttava asia muuttuu tavoitteeksi. Ei kannata palkita mahdollisimman suuresta määrästä diagnooseja eikä erityisesti siitä, että kaikkien tapausten kohdalla pannaan rasti ruutiin ”kompleksinen tapaus”. (Katsokaapa aikasarjoista, kuinka paljon nämä komleksiset tapaukset ovat lisääntyneet hyppäyksittäin.) Olen aika pöllämystynyt luettuani, että väkiluvun osuutta hyvinvointialueiden rahoitukseen on vähennetty. Minun on vaikea kuvitella, että järkevä funktio voisi olla muuta muotoa kuin
väkiluku * F(X),
missä muuttujajoukko X sisältää kaikki asiaan vaikuttavat alueen ja sen väestön ominaisuudet. Jos olisi kaksi muuten identtistä aluetta paitsi toisessa on 10 % enemmän asukkaita, pitäisi isomman alueen rahoituksen olla 10 % suurempi.
Rahoitukseen vaikuttavien muuttujien pitää olla yksinkertaisia ja luonteeltaan sellaisia, ettei niitä voi sormeilla omilla päätöksillään tai jos voi, tämän on oltava tavoiteltavaa. Sairastavuuden lisääminen esimerkiksi ei ole tavoiteltavaa.
Suhtaudun hyvin vieroksuen siihen, että alueen sairastavuus olisi sellaisenaan mukana muuten kuin välillisesti koulutustason kautta. Jos palkitaan sairastavuudesta rankaistaan ennaltaehkäisystä. Ei sairauksien ehkäisystä pidä rangaista vaan palkita! Erityisesti jos on verotusoikeus, tuki tarkoittaa tukea alueen väestölle. Miksi mitään väestöä pitäisi palkita siitä, että se tupakoi, ryyppää, syö epäterveellisesti eikä harrasta liikuntaa?
Terveydenhuollolla ihmisen viimeiset elinvuodet ovat kalleimpia. Tämä pätee, kuolee ihminen sairauteen minkä ikäisenä hyvänsä. (Tapaturmat ovat asia erikseen.) Pitäisi siis tukea viimeisiä elinvuosia. Sitä ei yksilötasolla voida määrittää, mutta suuren joukon tapauksessa voidaan. Sovitaan vaikka, että maksetaan korotettua tukea viidestä vuodesta ennen kuolemaa. Jos alueella kuolee 4000 ihmistä, kuolemaa edeltäviä vuosia on 20 000. Jos näin meneteltäisiin, ei tarvitsisi käyttää koulutustasoa ennustamaan sairastavuutta.
Menikö juna jo?
Nyt on ehkä hyvä kysyä, kannattaako esitykseni siirtää sote takaisin kunnille. Itse muutos on aina kallis. Vaikka kuvaamallani tavalla olisikin ehkä kannattanut toimia 10 vuotta sitten, kannattaako koko sotkua aloittaa alusta.
Esitykseni on järkevä vain, jos maassa toimitetaan merkittävä kuntauudistus, jossa kuntien lukumäärä putoaa todella suuresti. Pikkukunnat eivät sotea pysty hoitamaan. Kuntauudistus tässä on ehkä se vaikein toteuttaa.
Vaikka esitystäni ei muuten pidettäisiin järkevänä, siitä kannattaisi toteuttaa erikoissairaanhoidon siirtäminen viidelle alueelle, hyvinvointialueiden verotusoikeus ja hyvinvointialueiden rahoituksen periaatteiden radikaali yksinkertaistus.
Tämä sarja päättyy tähän. Seuraava sarja koskee sitä, että valta on kaikkialla maailmassa siirtymässä valtioilta (suurille) kaupungeille. Tässä prosessissa pienet kunnat jauhautuivat välin. Jo siksi kannattaisi toteuttaa radikaali kuntauudistus.
Kirjoittaja on oikeassa, että sote-alueiden rahoitusmallin pitäisi olla väkimäärä kerrottuna jollakin melko yksinkertaisella korjauskertoimella. Eri sote-alueiden oikeudenmukaista kerrointa laskettaessa on valitettavasti nostettava kissa pöydälle.
Syy, miksi kertoimien määrittäminen tuntuu vaikealta ja Uudellemaalle (ml. Helsinki) ei saada riittävän pientä kerrointa pelkillä terveyteen suoraan liittyvillä parametreillä on yksityisten terveyspalveluiden käyttö. Pullamössö-Suomen ulkopuolella lähtökohta on se, että yhteiskunta maksaa terveydenhuollon, Uudellamaalla ei.
‘Halukkuus maksaa itse’ ‑kertoimen käytössä on sitten looginen haaste: miksi rangaista niitä alueita, jotka ovat ohjanneet asukkaansa ottamaan vastuun itsestään.
“Suhtaudun hyvin vieroksuen siihen, että alueen sairastavuus olisi sellaisenaan mukana muuten kuin välillisesti koulutustason kautta. Jos palkitaan sairastavuudesta rankaistaan ennaltaehkäisystä. Ei sairauksien ehkäisystä pidä rangaista vaan palkita! Erityisesti jos on verotusoikeus, tuki tarkoittaa tukea alueen väestölle. Miksi mitään väestöä pitäisi palkita siitä, että se tupakoi, ryyppää, syö epäterveellisesti eikä harrasta liikuntaa?”
Itäsuomalainen geeniperimä on tutkimusten mukaan tunnistettavalla tavalla erilainen kuin länsisuomalainen, ja siihen liittyy tutkimusten mukaan myös tilastollisesti merkittävä ero sairastavuudessa Suomen sisällä. Se ei ole sattumaa eikä vain elintavoista johtuva asia, että sairastavuus on suurinta itä- ja pohjoissuomessa. THL:nkin mukaan Suomen sisäisten sairastavuuserojen taustalla ovat myös erot geeniperimässä:
https://yle.fi/a/3–8484725
Nykyinen hyvinvointialueiden rahoitusmalli on monenlaisen edunvalvonnan lopputulos. Se, millainen geeniperimä minkäkin alueen asukkailla on, ei ole mukana rahoitusmallissa lainkaan, vaikka sillä on varsin merkittävä vaikutus hoidon tarpeeseen.
Minun ymmärtääkseni itäsuomalainen ei kuole sen hitaammin tai nopeammin kuin länsisuomalainen. Viimeiset elinvuodet ovat molemmissa yhtä kalliita, itäsuomalaiselle ne vain tulevat aiemmin. Tähän perustuu esitykseni, että maksettaisiin korotettua tukea viiden viimeisen vuoden ajalta. Sen tekee ongelmalliseksi se, että aluetta palkittaisiin kuolemista, joiden esätminen kuit5enkin on terveydenhuollon päätehtävä.
Terveyserot eivät ilmeisesti koske vain elämän viimeistä 5 vuutta. Länsi ja etelä on terveempää ja itäinen Suomi sairastaa enemmän myös nuoremmissa ikäluokissa. Ikävakioiduissa tarkasteluissa ero on ollut aika selkeä ja näkyvä:
https://thl.fi/-/sairastavuusindeksi-hyvinvointialueiden-valiset-erot-ovat-selkeat-mutta-koko-maassa-sairastavuus-on-vahentynyt
Suomi seisoo tienhaarassa – eikä aikaa ole enää hukattavaksi
Suomessa keskustellaan parhaillaan hyvinvointialueiden verotusoikeudesta. Ajatus saattaa ensi silmäyksellä tuntua hallinnolliselta hienosäädöltä, mutta todellisuudessa kyse on paljon suuremmasta suunnanvalinnasta. Kun kokonaisveroaste on jo nyt kansainvälisesti vertailtuna huippuluokkaa, uusi verotusoikeus ei käytännössä tarkoittaisi muuta kuin verotuksen kiristymistä entisestään.
Samaan aikaan julkinen taloutemme on ajautunut tilanteeseen, jota ei voi enää kaunistella. Velka kasvaa, korkokulut nousevat ja luottoluokituksen paineet lisääntyvät. Silti päätöksenteossa vältellään niitä rakenteellisia uudistuksia, joita tilanteen vakavuus edellyttäisi. Nykyinen kehitys ei ole kestävällä pohjalla – ja sen tietävät myös kansainväliset markkinat.
Suomen talous on käytännössä polkenut paikallaan jo parikymmentä vuotta. Se ei ole pelkkä suhdanneilmiö, vaan oire syvemmästä rakenteellisesta ongelmasta. Samalla kun maailma ympärillämme on muuttunut nopeammin kuin koskaan, Suomi on jäänyt kiinni vanhoihin ajattelumalleihin. Poliittinen keskustelu on monin paikoin irtautunut reaalitaloudesta, jossa yritykset kilpailevat armottomasti investoinneista, osaajista ja markkinoista.
Tämä on erityisen ongelmallista maassa, jonka talous nojaa yli 40-prosenttisesti vientiin. Emme voi päättää itse pelin sääntöjä – meidän on pärjättävä niillä ehdoilla, jotka globaali markkinatalous asettaa.
Siksi ratkaisut eivät voi olla kosmeettisia. Tarvitaan suunnanmuutos.
Suomen on rakennettava itsestään maa, jossa riskinotto kannattaa ja onnistumisesta palkitaan. Maa, jossa investoinnit uuteen teknologiaan ovat houkuttelevia ja jossa yritykset uskaltavat kasvaa. Tämä tarkoittaa verotuksen ja sääntelyn kriittistä tarkastelua – ei ideologisesti, vaan kilpailukyvyn näkökulmasta.
Yksi konkreettinen askel olisi perintö- ja lahjaveron poistaminen. Useat maat ovat jo tehneet tämän, eikä kyse ole pelkästä veronkevennyksestä vaan pääomien pysymisestä ja liikkumisesta taloudessa. Kun varallisuus ei karkaa tai pilkkoudu verotuksen vuoksi, se voi kanavoitua investointeihin, yritystoimintaan ja työllistämiseen.
Samalla Suomen on avauduttava rohkeammin kansainvälisille osaajille. Väestörakenteemme ei yksinkertaisesti riitä ylläpitämään nykyistä hyvinvointia ilman merkittävää työperäistä maahanmuuttoa. Tarvitsemme vuosittain kymmeniä tuhansia uusia osaajia – ja heidän on oltava tervetulleita nopeasti, sujuvasti ja aidosti kilpailukykyisin ehdoin.
Kyse ei ole vain talouspolitiikasta. Kyse on siitä, millainen maa Suomi haluaa olla.
Jatketaanko nykyisellä tiellä, jossa verotus kiristyy, velka kasvaa ja osaajat lähtevät? Vai uskalletaanko tehdä päätöksiä, jotka tekevät Suomesta jälleen houkuttelevan paikan yrittää, investoida ja rakentaa tulevaisuutta?
Aikaa empimiselle ei enää ole.
Rahoitusmalli ml. verotusoikeus käsiteltiin n. 10 vuotta sitten. “Soteuudistuspäällikkö” Tuomas Pöysti puolusti nykymallia sillä argumentilla, että vaihtoehtoinen malli voi uhata perusoikeuksien toteutumista. mm. Mika Kortelainen näki ja kertoi tästä ratkaisusta seuraavista ongelmista tarkasti jo tuolloin. Tuomas Pöysti hoiti soteuudistuspäällikkönä toimiessaan laki-asiat hienosti, insinöörityöt (ajoi tehostamista tietotekniikan avulla) keskinkertaisesti. Ekonomistityöt Pöysti ryssi pahasti.
Melkein mikä vain voi uhata perusoikeuksia. Tunnetusti monet perusoikeuksistakin uhkaavat toisia perusoikeuksia, kun niissä on ristiriitaiset intressit. Esimerkiksi kansalaisten yhdenvertaisuus ja omaisuudensuoja ovat herkästi jännitteisiä perusoikeuksia, kun omaisuuserot aika väistämättä aiheuttavat epäyhdenvertaisuutta (vaikkapa sote-palveluiden saavutettavuuden kannalta). Sote-uudistuksessa painotettiin terveyspalveluiden yhdenvertaista saatavuutta.
Perusoikeuksissa jännä asia on sekin, että jos moni nykyinen ratkaisu tuotaisiin uutena päätösasiana käsittelyyn, se ei enää läpäisisi perustuslakitarkasteluja. Mutta kun on kyse nykytilanteesta, tilanteen perustuslainmukaisuudella (tai siitä poikkeamisella) ei yleensä ole väliä, koska Suomessa ei ole perustuslakituomioistuinta, joka tilanteeseen puuttuisi. Soteverotus aika väistämättä johtaisi vaikkapa omaisuudensuojaan liittyvään epäyhdenvertaisuuteen eri alueilla asuvien välillä. Kunnallisverossa se on nykytilaa, että verotaso vaihtelee eri osissa maata. Mutta jos säädettäisiin hyvinvointialuevero, ei olisi mitenkään väistämättä selvää, saisiko nykyisen perutuslain aikana enää säätää kansalaisia eri puolilla olennaisesti eri tavoin kohtelevaa uutta veroa, kun perustuslaki vaatii kaikille yhdenvertaisella tavalla mm. omaisuudensuojaa, jota perusoikeutta asuinpaikan mukaan määräytyvä eri paikoissa asuville eritasoinen uusi vero väistämättä ainakin jollain tavoin rikkoisi.
Entisen oikeuskanslerin eilen julkaistu selvitys kuntauudistusten mahdollisuuksista ja juridisista reunaehdoista liittyy muuten aika olennaisesti tähän aiheeseen: https://vm.fi/-/kuntien-tehtavia-voidaan-eriyttaa-lailla-perustuslain-puitteissa
Toimeksiantona tuossa oli ilmeisesti selvittää sitä, kuinka erilaisia tehtäviä erilaisille kunnille voitaisiin asettaa, kun nykymallina on virallisesti ollut, että kaikilla kunnilla on samat tehtävät — mutta käytännössä ei.
Esityksessä oli kolmiportainen malli:
1. Yliopistokaupungit ja muut valtakunnallisesti merkittävät, yli 60 000 asukasluvun kaupungit, joille voitaisiin osoittaa laajimmin järjestämistehtäviä koko vaikutusaluettaan koskevissa tehtävissä.
2. Laajan järjestämisvastuun kunnat (esimerkiksi työllisyysalueiden tapaan yli 20 000 työvoimaan kuuluvan asukkaan kunnat sitä ympäröivän työssäkäyntialueen ja
vaikutusalueen osalta) joilla on kattavasti ykyisenkaltainen erityisen toimialan tehtäväkenttä — mukaan lukien laaja opetus- ja kulttuuritoimi, kaavoitus, elinvoimapalvelut ja työvoimapalvelut — ja jotka voivat toimia järjestämisvastuullisina kuntina myös pienten kuntien osalta.
3. Perustoimialan kunnat (alle 20 000 työvoimaan kuuluvan asukkaan kunnat), joilla olisi yleisen toimialan tehtävien lisäksi rajoitetumpi erityinen toimiala (esimerkiksi perusopetus ja kaavoitus sekä muita paikallisia tehtäviä), mutta joiden muut lakisääteiset tehtävät järjestettäisiin yhteistoiminnassa tai vastuukunnan kautta.
Minun mielestäni hyvinvointialueiden rajat pitää piirtää uudestaan, niin että maassa olisi n 5 hyvinvointialuetta, ja että jokaisessa on sekä vahvoja ja heikkoja kuntia samassa suhteessa.
Silloin ne rajat eivät noudattaisi perinteisiä maakuntarajoja vaan kulkisivat Suomen poikki lännestä itään. Mutta väliäkö sillä, hyvinvointialueen tarkoitus ei ole vahvistaa maakunnallista identiteettiä vaan tarjota palveluja.
Rajojen piirtäminen uusiksikin on mahdollista. Hyvinvointialueiden omaisuudenjako (alijäämien jakamisineen) sen sijaan voisi olla rajojen muutoksissa juridisesti hyvinkin monimutkaista.
Jos haluaisi eri hyvinvointialueille vahvoja ja heikkoja kuntia samassa suhteessa, kunnat pitäisi ehkä tyyliin arpoa. Heikot kunnat ovat alueellisesti keskittyneitä ja sijaitsevat etenkin muuta maata pienituloisemmassa itä-Suomessa. Korkeat tulot taas ovat keskittyneet etelään ja länsirannikolle.