Perutaan soteuudistus ja toteutetaan kuntauudistus (5)

Hyvinvointialueille verotusoikeus

Hyv­in­voin­tialueille tulisi antaa vero­tu­soikeus, kos­ka nykyi­nen pehmeä bud­jet­ti­ra­joi­tus haaskaa rahaa. Pehmeäl­lä bud­jet­ti­ra­joituk­sel­la tarkoite­taan sitä, että peri­aat­teessa raame­ja ei saa ylit­tää, mut­ta jos ylit­tää, val­tio lop­ul­ta kuitenkin mak­saa. Sik­si on jopa järkevää vähän ylit­tää budjetti.

Nykyi­nen hal­li­tus on tehnyt tästä vielä tuhoisam­man alka­mal­la sakot­taa asioiden hyvästä hoi­dos­ta, kuten se on sakot­tanut Helsinkiä ja Uut­ta­maa­ta totea­mal­la, että te tulette näköjään toimeen vähem­mäl­läkin rahal­la. Viesti on men­nyt per­ille: enää ei hoide­ta asioi­ta hyvin.

Mankumistalous

Raho­jen tulo val­ti­ol­ta johtaa erään­laiseen manku­mistalouteen: Me tarvit­semme sitä ja tätä, joten olkaa hyvä ja mak­sakaa. Viimeistään RKP tulee avuk­si hal­li­tuk­ses­sa. Tämä suun­taa inno­vati­ivi­su­u­den aivan väärin – siihen, mihin kaik­keen me voisimme rahaa käyt­tää sen sijaan, että pohdit­taisi­in sitä, mitä ilman me voisimme ehkä olla.

Ei kuu­lu min­ulle, kuin­ka mon­ta päivys­tävää sairaalaa on Poh­jan­maal­la, kun­han he mak­sa­vat sen itse. Manku­mistaloudessa eivät mak­sa eivätkä edes voi mak­saa, kos­ka ei ole verotusoikeutta.

Poh­jan­maal­la pitäisi kyl­lä olla oikeus käyt­tää omaa rahaa lähempänä ole­vi­in päivystyk­si­in. Jot­ta omaa rahaa olisi, olisi sik­sikin hyvä olla verotusoikeus.

Manku­mistaloudessa alueel­la hur­rataan, kun jokin säästö­toi­mi on saatu tor­ju­tuk­si ja alueelle tulee enem­män val­tion rahaa. Hur­raahu­u­dot ovat vaimeampia jos säästö­toi­mi saadaan tor­ju­tuk­si, mut­ta se merk­it­see vero­tuk­sen kiristymistä.

Tähän on san­ot­tu eri­tyis­es­ti Keskus­tan puolelta, ettei vero­tu­soikeus pelitä, kos­ka tois­t­en hyv­in­voin­tialuei­den asukkaat ovat suu­rit­u­loisem­pia kuin tois­t­en ja jos­sakin on van­hempi ja sairaampi väestö kuin toisaal­la. Eihän tässä ole mitään vaikeut­ta. Näin on myös aikanaan kun­tien kohdal­la. Sik­si kun­nat tuke­vat toisi­aan val­tion talouden kaut­ta suurin sum­min. On var­masti yksinker­taisem­paa tehdä tulon­tasausjär­jestelmä 23 hyv­in­voin­tialueelle kuin yli 300 kunnalle.

On san­ot­tu, ettei Keskus­ta halua tätä, kos­ka sil­loin tulisi näkyvi­in, miten eri alueet Suomes­sa tuke­vat toisi­aan. Pitävätkö ne siel­lä Keskus­tas­sa mui­ta tyh­minä? Kyl­lä se pystytään nytkin laskemaan.

Kokoomuk­ses­sa taas las­ke­taan, että jos on use­ampia veron kerääjiä, lop­putu­lok­se­na on enem­män vero­ja. Kokoomus­laiset pitävät näköjään itse itseään tyh­minä.  Yllä maini­tu­ista syistä tämä nykyi­nen val­tion­ra­hoit­teinen manku­misjär­jestelmä pehmeine bud­jet­ti­ra­joituksi­neen tulee kyl­lä kalliimmaksi.

Alueiden välinen tasaus

Sitä aluei­den välistä tasaus­ta siis tarvi­taan. Siitä muo­dos­tuu saman­lainen ongel­ma kuin on nyt sinä, paljonko rahoi­tus­ta eri hyv­in­voin­tialueet tarvitsevat.

Tasauk­sen – tai hyv­in­voin­tialuei­den rahoituk­sen – tulisi perus­tua lähin­nä vain väestön ikä­jakau­maan ja mah­dol­lis­es­ti koulu­tus­ta­soon indikoimas­sa sairas­tavu­ut­ta sekä väestöti­hey­teen. Se ei saisi olla liian mon­imutkainen, kos­ka jokainen tukeen vaikut­ta­va asia muut­tuu tavoit­teek­si. Ei kan­na­ta palki­ta mah­dol­lisim­man suures­ta määrästä diag­noose­ja eikä eri­tyis­es­ti siitä, että kaikkien tapausten kohdal­la pan­naan rasti ruu­ti­in ”kom­pleksi­nen tapaus”. (Kat­sokaa­pa aikasar­joista, kuin­ka paljon nämä kom­lek­siset tapauk­set ovat lisään­tyneet hyp­päyk­sit­täin.) Olen aika pöl­lämystynyt luet­tuani, että väk­ilu­vun osu­ut­ta hyv­in­voin­tialuei­den rahoituk­seen on vähen­net­ty. Min­un on vaikea kuvitel­la, että järkevä funk­tio voisi olla muu­ta muo­toa kuin

väk­iluku * F(X),

mis­sä muut­tu­ja­joukko X sisältää kaik­ki asi­aan vaikut­ta­vat alueen ja sen väestön omi­naisu­udet.  Jos olisi kak­si muuten ident­tistä aluet­ta pait­si toises­sa on 10 % enem­män asukkai­ta, pitäisi isom­man alueen rahoituk­sen olla 10 % suurempi.

Rahoituk­seen vaikut­tavien muut­tu­jien pitää olla yksinker­taisia ja luon­teeltaan sel­l­aisia, ettei niitä voi sormeil­la omil­la päätök­sil­lään tai jos voi, tämän on olta­va tavoiteltavaa. Sairas­tavu­u­den lisäämi­nen esimerkik­si ei ole tavoiteltavaa.

Suh­taudun hyvin vieroksuen siihen, että alueen sairas­tavu­us olisi sel­l­aise­naan mukana muuten kuin välil­lis­es­ti koulu­tus­ta­son kaut­ta.  Jos palk­i­taan sairas­tavu­ud­es­ta rankaistaan ennal­taehkäisys­tä. Ei sairauk­sien ehkäisys­tä pidä ran­gaista vaan palki­ta!  Eri­tyis­es­ti jos on vero­tu­soikeus, tuki tarkoit­taa tukea alueen väestölle. Mik­si mitään väestöä pitäisi palki­ta siitä, että se tupakoi, ryyp­pää, syö epäter­veel­lis­es­ti eikä har­ras­ta liikuntaa?

Ter­vey­den­huol­lol­la ihmisen viimeiset elin­vuodet ovat kalleimpia. Tämä pätee, kuolee ihmi­nen sairauteen minkä ikäisenä hyvän­sä. (Tap­atur­mat ovat asia erik­seen.)  Pitäisi siis tukea viimeisiä elin­vu­osia. Sitä ei yksilö­ta­sol­la voi­da määrit­tää, mut­ta suuren joukon tapauk­ses­sa voidaan.  Sovi­taan vaik­ka, että mak­se­taan korotet­tua tukea viidestä vuodes­ta ennen kuole­maa. Jos alueel­la kuolee 4000 ihmistä, kuole­maa edeltäviä vuosia on 20 000.  Jos näin meneteltäisi­in, ei tarvit­sisi käyt­tää koulu­tus­ta­soa ennus­ta­maan sairastavuutta.

Menikö juna jo?

Nyt on ehkä hyvä kysyä, kan­nat­taako esi­tyk­seni siirtää sote takaisin kun­nille. Itse muu­tos on aina kallis. Vaik­ka kuvaa­mal­lani taval­la olisikin ehkä kan­nat­tanut toimia 10 vuot­ta sit­ten, kan­nat­taako koko sotkua aloit­taa alusta.

Esi­tyk­seni on järkevä vain, jos maas­sa toimite­taan merkit­tävä kun­tau­ud­is­tus, jos­sa kun­tien lukumäärä putoaa todel­la suuresti. Pikkukun­nat eivät sotea pysty hoita­maan. Kun­tau­ud­is­tus tässä on ehkä se vaikein toteuttaa.

Vaik­ka esi­tys­täni ei muuten pidet­täisi­in järkevänä, siitä kan­nat­taisi toteut­taa erikois­sairaan­hoidon siirtämi­nen viidelle alueelle, hyv­in­voin­tialuei­den vero­tu­soikeus ja hyv­in­voin­tialuei­den rahoituk­sen peri­aat­tei­den radikaali yksinkertaistus.

Tämä sar­ja päät­tyy tähän. Seu­raa­va sar­ja kos­kee sitä, että val­ta on kaikkial­la maail­mas­sa siir­tymässä val­tioil­ta (suurille) kaupungeille. Tässä pros­es­sis­sa pienet kun­nat jauhau­tu­i­v­at välin. Jo sik­si kan­nat­taisi toteut­taa radikaali kuntauudistus.

10 vastausta artikkeliin “Perutaan soteuudistus ja toteutetaan kuntauudistus (5)”

  1. Kir­joit­ta­ja on oike­as­sa, että sote-aluei­den rahoi­tus­mall­in pitäisi olla väkimäärä ker­rot­tuna jol­lakin melko yksinker­taisel­la kor­jausker­toimel­la. Eri sote-aluei­den oikeu­den­mukaista ker­roin­ta las­ket­taes­sa on valitet­tavasti nos­tet­ta­va kissa pöydälle. 

    Syy, mik­si ker­toimien määrit­tämi­nen tun­tuu vaikeal­ta ja Uudelle­maalle (ml. Helsin­ki) ei saa­da riit­tävän pien­tä ker­roin­ta pelkil­lä ter­vey­teen suo­raan liit­tyvil­lä para­me­treil­lä on yksi­ty­is­ten ter­veyspalvelu­iden käyt­tö. Pul­lamössö-Suomen ulkop­uolel­la lähtöko­h­ta on se, että yhteiskun­ta mak­saa ter­vey­den­huol­lon, Uudel­la­maal­la ei.

    ‘Halukku­us mak­saa itse’ ‑ker­toimen käytössä on sit­ten loogi­nen haaste: mik­si ran­gaista niitä aluei­ta, jot­ka ovat ohjan­neet asukkaansa otta­maan vas­tu­un itsestään.

  2. “Suh­taudun hyvin vieroksuen siihen, että alueen sairas­tavu­us olisi sel­l­aise­naan mukana muuten kuin välil­lis­es­ti koulu­tus­ta­son kaut­ta. Jos palk­i­taan sairas­tavu­ud­es­ta rankaistaan ennal­taehkäisys­tä. Ei sairauk­sien ehkäisys­tä pidä ran­gaista vaan palki­ta! Eri­tyis­es­ti jos on vero­tu­soikeus, tuki tarkoit­taa tukea alueen väestölle. Mik­si mitään väestöä pitäisi palki­ta siitä, että se tupakoi, ryyp­pää, syö epäter­veel­lis­es­ti eikä har­ras­ta liikuntaa?”

    Itä­suo­ma­lainen geeniper­imä on tutkimusten mukaan tun­nis­tet­taval­la taval­la eri­lainen kuin län­sisuo­ma­lainen, ja siihen liit­tyy tutkimusten mukaan myös tilas­tol­lis­es­ti merkit­tävä ero sairas­tavu­udessa Suomen sisäl­lä. Se ei ole sat­tumaa eikä vain elin­tavoista johtu­va asia, että sairas­tavu­us on suur­in­ta itä- ja pohjois­suomes­sa. THL:nkin mukaan Suomen sisäis­ten sairas­tavu­usero­jen taustal­la ovat myös erot geeniperimässä:
    https://yle.fi/a/3–8484725

    Nykyi­nen hyv­in­voin­tialuei­den rahoi­tus­malli on mon­en­laisen edun­valvon­nan lop­putu­los. Se, mil­lainen geeniper­imä minkäkin alueen asukkail­la on, ei ole mukana rahoi­tus­mallis­sa lainkaan, vaik­ka sil­lä on varsin merkit­tävä vaiku­tus hoidon tarpeeseen.

    1. Min­un ymmärtääk­seni itä­suo­ma­lainen ei kuole sen hitaam­min tai nopeam­min kuin län­sisuo­ma­lainen. Viimeiset elin­vuodet ovat molem­mis­sa yhtä kalli­ita, itä­suo­ma­laiselle ne vain tule­vat aiem­min. Tähän perus­tuu esi­tyk­seni, että mak­set­taisi­in korotet­tua tukea viiden viimeisen vuo­den ajal­ta. Sen tekee ongel­mallisek­si se, että aluet­ta palkit­taisi­in kuolemista, joiden esät­mi­nen kuit5enkin on ter­vey­den­huol­lon päätehtävä.

  3. Suo­mi seisoo tien­haaras­sa – eikä aikaa ole enää hukattavaksi

    Suomes­sa keskustel­laan parhail­laan hyv­in­voin­tialuei­den vero­tu­soikeud­es­ta. Aja­tus saat­taa ensi silmäyk­sel­lä tun­tua hallinnol­liselta hienosäädöltä, mut­ta todel­lisu­udessa kyse on paljon suurem­mas­ta suun­nan­valin­nas­ta. Kun kokon­aisveroaste on jo nyt kan­sain­välis­es­ti ver­tail­tuna huip­pu­lu­okkaa, uusi vero­tu­soikeus ei käytän­nössä tarkoit­taisi muu­ta kuin vero­tuk­sen kiristymistä entisestään.

    Samaan aikaan julki­nen taloutemme on ajau­tunut tilanteeseen, jota ei voi enää kau­nis­tel­la. Vel­ka kas­vaa, korkoku­lut nou­se­vat ja luot­tolu­ok­i­tuk­sen paineet lisään­tyvät. Silti päätök­sen­teossa väl­tel­lään niitä rak­en­teel­lisia uud­is­tuk­sia, joi­ta tilanteen vakavu­us edel­lyt­täisi. Nykyi­nen kehi­tys ei ole kestäväl­lä poh­jal­la – ja sen tietävät myös kan­sain­väliset markkinat.

    Suomen talous on käytän­nössä polkenut paikallaan jo parikym­men­tä vuot­ta. Se ei ole pelkkä suh­dan­neilmiö, vaan oire syvem­mästä rak­en­teel­lis­es­ta ongel­mas­ta. Samal­la kun maail­ma ympäril­lämme on muut­tunut nopeam­min kuin koskaan, Suo­mi on jäänyt kiin­ni van­hoi­hin ajat­telumallei­hin. Poli­it­ti­nen keskustelu on monin paikoin irtau­tunut reaal­i­taloud­es­ta, jos­sa yri­tyk­set kil­pail­e­vat armot­tomasti investoin­neista, osaa­jista ja markkinoista.

    Tämä on eri­tyisen ongel­mallista maas­sa, jon­ka talous nojaa yli 40-pros­ent­tis­es­ti vien­ti­in. Emme voi päät­tää itse pelin sään­töjä – mei­dän on pär­jät­tävä niil­lä ehdoil­la, jot­ka globaali markki­na­t­alous asettaa.

    Sik­si ratkaisut eivät voi olla kos­meet­tisia. Tarvi­taan suunnanmuutos.

    Suomen on raken­net­ta­va itses­tään maa, jos­sa riskinot­to kan­nat­taa ja onnis­tu­mis­es­ta palk­i­taan. Maa, jos­sa investoin­nit uuteen teknolo­giaan ovat houkut­tele­via ja jos­sa yri­tyk­set uskalta­vat kas­vaa. Tämä tarkoit­taa vero­tuk­sen ja sään­te­lyn kri­it­tistä tarkastelua – ei ide­ol­o­gis­es­ti, vaan kil­pailukyvyn näkökulmasta.

    Yksi konkreet­ti­nen askel olisi per­in­tö- ja lah­javeron pois­t­a­mi­nen. Use­at maat ovat jo tehneet tämän, eikä kyse ole pelkästä veronkeven­nyk­ses­tä vaan pääomien pysymis­es­tä ja liikku­mis­es­ta taloudessa. Kun var­al­lisu­us ei karkaa tai pilkkoudu vero­tuk­sen vuok­si, se voi kanavoitua investoin­tei­hin, yri­tys­toim­intaan ja työllistämiseen.

    Samal­la Suomen on avaudut­ta­va rohkeam­min kan­sain­välisille osaa­jille. Väestörak­en­teemme ei yksinker­tais­es­ti riitä ylläpitämään nyky­istä hyv­in­voin­tia ilman merkit­tävää työperäistä maa­han­muut­toa. Tarvit­semme vuosit­tain kym­meniä tuhan­sia uusia osaa­jia – ja hei­dän on olta­va ter­ve­tullei­ta nopeasti, suju­vasti ja aidosti kil­pailukyky­isin ehdoin.

    Kyse ei ole vain talous­poli­ti­ikas­ta. Kyse on siitä, mil­lainen maa Suo­mi halu­aa olla.

    Jatke­taanko nykyisel­lä tiel­lä, jos­sa vero­tus kiristyy, vel­ka kas­vaa ja osaa­jat lähtevät? Vai uskalletaanko tehdä päätök­siä, jot­ka tekevät Suomes­ta jälleen houkut­tel­e­van paikan yrit­tää, investoi­da ja rak­en­taa tulevaisuutta?

    Aikaa empimiselle ei enää ole.

  4. Rahoi­tus­malli ml. vero­tu­soikeus käsitelti­in n. 10 vuot­ta sit­ten. “Soteu­ud­is­tus­pääl­likkö” Tuo­mas Pöysti puo­lusti nyky­mallia sil­lä argu­men­til­la, että vai­h­toe­htoinen malli voi uha­ta peru­soikeuk­sien toteu­tu­mista. mm. Mika Kor­te­lainen näki ja ker­toi tästä ratkais­us­ta seu­raav­ista ongelmista tarkasti jo tuol­loin. Tuo­mas Pöysti hoiti soteu­ud­is­tus­pääl­likkönä toimies­saan laki-asi­at hienos­ti, insinööri­työt (ajoi tehostamista tietotekni­ikan avul­la) keskinker­tais­es­ti. Ekon­o­misti­työt Pöysti rys­si pahasti.

    1. Melkein mikä vain voi uha­ta peru­soikeuk­sia. Tun­netusti mon­et peru­soikeuk­sis­takin uhkaa­vat toisia peru­soikeuk­sia, kun niis­sä on ris­tiri­itaiset intres­sit. Esimerkik­si kansalais­ten yhden­ver­taisu­us ja omaisu­u­den­suo­ja ovat herkästi jän­nit­teisiä peru­soikeuk­sia, kun omaisu­userot aika väistämät­tä aiheut­ta­vat epäy­h­den­ver­taisu­ut­ta (vaikka­pa sote-palvelu­iden saavutet­tavu­u­den kannal­ta). Sote-uud­is­tuk­ses­sa pain­otet­ti­in ter­veyspalvelu­iden yhden­ver­taista saatavuutta.

      Peru­soikeuk­sis­sa jän­nä asia on sekin, että jos moni nykyi­nen ratkaisu tuo­taisi­in uute­na päätösasiana käsit­te­lyyn, se ei enää läpäi­sisi perus­tus­lak­i­tarkastelu­ja. Mut­ta kun on kyse nykyti­lanteesta, tilanteen perus­tus­lain­mukaisu­udel­la (tai siitä poikkeamisel­la) ei yleen­sä ole väliä, kos­ka Suomes­sa ei ole perus­tus­lak­i­tuomiois­tu­in­ta, joka tilanteeseen puut­tuisi. Sotevero­tus aika väistämät­tä johtaisi vaikka­pa omaisu­u­den­suo­jaan liit­tyvään epäy­h­den­ver­taisu­u­teen eri alueil­la asu­vien välil­lä. Kun­nal­lisverossa se on nykyti­laa, että vero­ta­so vai­htelee eri osis­sa maa­ta. Mut­ta jos säädet­täisi­in hyv­in­voin­tialuevero, ei olisi mitenkään väistämät­tä selvää, saisiko nykyisen perutus­lain aikana enää säätää kansalaisia eri puo­lil­la olen­nais­es­ti eri tavoin kohtel­e­vaa uut­ta veroa, kun perus­tus­la­ki vaatii kaikille yhden­ver­taisel­la taval­la mm. omaisu­u­den­suo­jaa, jota peru­soikeut­ta asuin­paikan mukaan määräy­tyvä eri paikois­sa asuville eri­ta­soinen uusi vero väistämät­tä ainakin jol­lain tavoin rikkoisi.

  5. Entisen oikeuskans­lerin eilen julka­istu selvi­tys kun­tau­ud­is­tusten mah­dol­lisuuk­sista ja juri­di­s­ista reunae­hdoista liit­tyy muuten aika olen­nais­es­ti tähän aiheeseen: https://vm.fi/-/kuntien-tehtavia-voidaan-eriyttaa-lailla-perustuslain-puitteissa

    Toimek­siantona tuos­sa oli ilmeis­es­ti selvit­tää sitä, kuin­ka eri­laisia tehtäviä eri­laisille kun­nille voitaisi­in aset­taa, kun nyky­mal­li­na on viral­lis­es­ti ollut, että kaikil­la kun­nil­la on samat tehtävät — mut­ta käytän­nössä ei.

    Esi­tyk­sessä oli kolmi­por­tainen malli:

    1. Yliopis­tokaupun­git ja muut val­takun­nal­lis­es­ti merkit­tävät, yli 60 000 asukaslu­vun kaupun­git, joille voitaisi­in osoit­taa laa­jim­min jär­jestämis­te­htäviä koko vaiku­tusaluet­taan koske­vis­sa tehtävissä. 

    2. Laa­jan jär­jestämis­vas­tu­un kun­nat (esimerkik­si työl­lisyysaluei­den tapaan yli 20 000 työvoimaan kuu­lu­van asukkaan kun­nat sitä ympäröivän työssäkäyn­tialueen ja
    vaiku­tusalueen osalta) joil­la on kat­tavasti ykyisenkaltainen eri­tyisen toimi­alan tehtäväkent­tä — mukaan lukien laa­ja ope­tus- ja kult­tuu­ri­toi­mi, kaavoitus, elin­voima­palve­lut ja työvoima­palve­lut — ja jot­ka voivat toimia jär­jestämis­vas­tu­ullisi­na kunti­na myös pien­ten kun­tien osalta.

    3. Perus­toimi­alan kun­nat (alle 20 000 työvoimaan kuu­lu­van asukkaan kun­nat), joil­la olisi yleisen toimi­alan tehtävien lisäk­si rajoite­tumpi eri­tyi­nen toimi­ala (esimerkik­si peru­sope­tus ja kaavoitus sekä mui­ta paikallisia tehtäviä), mut­ta joiden muut lak­isääteiset tehtävät jär­jestet­täisi­in yhteis­toimin­nas­sa tai vas­tuukun­nan kautta.

  6. Min­un mielestäni hyv­in­voin­tialuei­den rajat pitää piirtää uud­estaan, niin että maas­sa olisi n 5 hyv­in­voin­tialuet­ta, ja että jokaises­sa on sekä vahvo­ja ja heikko­ja kun­tia samas­sa suhteessa.
    Sil­loin ne rajat eivät nou­dat­taisi per­in­teisiä maakun­tara­jo­ja vaan kulk­i­si­vat Suomen poik­ki lännestä itään. Mut­ta väliäkö sil­lä, hyv­in­voin­tialueen tarkoi­tus ei ole vahvis­taa maakun­nal­lista iden­ti­teet­tiä vaan tar­jo­ta palveluja.

    1. Rajo­jen piirtämi­nen uusik­sikin on mah­dol­lista. Hyv­in­voin­tialuei­den omaisu­u­den­jako (ali­jäämien jakamisi­neen) sen sijaan voisi olla rajo­jen muu­tok­sis­sa juridis­es­ti hyvinkin monimutkaista.

      Jos halu­aisi eri hyv­in­voin­tialueille vahvo­ja ja heikko­ja kun­tia samas­sa suh­teessa, kun­nat pitäisi ehkä tyyli­in arpoa. Heikot kun­nat ovat alueel­lis­es­ti keskit­tyneitä ja sijait­se­vat etenkin muu­ta maa­ta pien­i­t­u­loisem­mas­sa itä-Suomes­sa. Korkeat tulot taas ovat keskit­tyneet etelään ja länsirannikolle.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.