Jouduin Suo­mi-Areenas­sa kinaan kah­den eri lääkete­htaan edus­ta­jien kanssa siitä, miten harv­inaisi­in tautei­hin tarkoite­tut lääk­keet pitää hin­noitel­la. Kesästä johtu­vas­ta viivästyk­ses­tä johtuen kir­joi­tan vas­ta nyt auki, mitä yritin sanoa.

Seu­raavas­sa olete­taan, että käytet­tävis­sä olisi täy­delli­nen tieto lääk­keen tuot­ta­mas­ta ter­veyshyödy­istä eri poti­laille. Jos tämän ole­tuk­sen epäre­al­is­tisu­us kiusaa, voi ajatel­la, että kyse on mak­sa­jan käsi­tyk­ses­tä ter­veyshyödys­tä, kos­ka se ratkaisee, oli tämä käsi­tys miten väärä tahansa. 

Oheises­sa kuvas­sa on lääk­keen tuot­ta­ma ter­veyshyö­ty esitet­tynä siten, että vasem­mal­la ovat poti­laat, jot­ka hyö­tyvät lääk­keestä eniten ja oikeal­la ne, jot­ka hyö­tyvät vähiten. Hyö­ty las­ke­taan voitet­tu­jen elin­vu­osien määrän ja laadun perusteella. 

Vaaka­suo­ra vii­va kos­kee lääk­keen valmis­tuk­sen mar­gin­aa­likus­tan­nus­ta, joka on tässä oletet­tu kiin­teäk­si. Kuva ei muu­tu, vaik­ka olet­taisimme sen nou­se­vat tai laskevaksi.

Opti­maa­li­nen tulos olisi, jos lääket­tä annet­taisi­in kaikille niille, jot­ka hyö­tyvät siitä vähin­tään valmis­tuskus­tan­nusten ver­ran. Sil­loin lääk­keen tuot­ta­ma kokon­aishyö­ty on sinisen kolmin suu­ru­inen. Jos tuo kokon­aishyö­ty on suurem­pi kuin ovat olleet lääk­keen kehit­tämisen kus­tan­nuk­set, lääke on kan­nat­tanut kehit­tää. Muus­sa tapauk­ses­sa sen tuot­ta­ma hyö­ty ei mis­sään olois­sa vas­taa tehtyjä uhrauksia.

Kun kysymys on lääk­keestä harv­inaiseen tau­ti­in, lääk­keen hin­ta pyrkii muo­dos­tu­maan kalli­ik­si, kos­ka lääkey­htiö oletet­tavasti halu­aa pois lääk­keen kehit­tämiseen kuluneet kus­tan­nuk­set. Siinä on kuitenkin se vika, että sil­loin lääket­tä saadaan myy­dyk­si vain hyvin pienelle osalle niistä, jot­ka hyö­ty­i­sivät lääkkeestä.

Jot­ta lääk­keen kokon­aishyö­ty saataisi­in täy­del­lis­es­ti maali­in, pitäisi osta­jien (=OECD-maid­en veron­mak­sajien) sopia lääkey­htiön kanssa, että lääk­keen patent­ti oste­taan vapaak­si ja lääket­tä myy­dään tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la kaikille. Tämä olisi opti­maa­li­nen ratkaisu, mut­ta täl­laista mekanis­mia ei ole olemassa.

Men­nään siis siihen, että lääkey­htiö määrää lääk­keelle jonkin hin­nan ja lääket­tä saa­vat vain ne, joiden saa­ma ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keen hinnan. 

Seu­raavas­sa esitän tulok­sen kol­men eri­laisen hin­tayri­tyk­sen osalta. Lääkey­htiön kate, jol­la pitäisi saa­da tuotan­tokus­tan­nuk­set kuri­in, on kunkin kuvan sini­nen nelikul­mion kokoinen.

Huo­maamme, että lääkey­htiön lääk­keestä saa­mat tulot jäävät ensim­mäisen kuvan kolmio­ta pienem­mäk­si, on hin­ta mikä hyvän­sä. Lääkey­htiö siis häviää, mut­ta niin häviävät myös ne poti­laat, jot­ka näin menetellen hin­noitel­laan ulos.

Tämä hin­noit­telumalli saa aikaan sen, että lääk­keen kehit­tämien tulee opti­maal­ista tilan­net­ta kan­nat­ta­mat­tomam­mak­si, mikä taas vähen­tää lääkey­htiöi­den halua kehit­tää lääkkeitä harv­inaisi­in tauteihin.

Kun OECD-maid­en yhteisjär­jestöä ei ole ole­mas­sa, pitäisi pyrk­iä vas­taavaan sopimuk­seen maid­en kanssa erik­seen. Sil­loin vaikka­pa Suo­mi voisi sopia lääkey­htiön kanssa kokon­aisko­r­vauk­ses­ta, joka vas­taisi yllä ole­van kolmion alaa Suomes­sa ja lääkey­htiö myisi lääket­tä Suomeen rajat­tomasti tuotan­tokus­tan­nushin­nal­la. Täl­löin pitää tietysti varmis­taa, ettei lääket­tä viedä Suomes­ta muualle.

Täl­lä menet­te­lyl­lä lääkey­htiön tulot ovat suurem­mat kuin mihin se voi mil­lään muul­la taval­la päästä ja lääk­keestä saata­va ter­veyshyö­ty maksimoituu.

Ihan täl­laiseen ei var­maankaan mak­sa­ja, siis val­tio suos­tu, kos­ka toisin kuin mis­sä tahansa kiin­teässä hin­nas­sa, tässä ei muo­dos­tu mitään kulut­ta­jan yli­jäämää – siis sitä, että poti­laiden saa­ma yhteen­las­ket­tu ter­veyshyö­ty ylit­tää lääk­keestä mak­se­tun kokon­aishin­nan, mut­ta jotain täl­laista pitäisi yrit­tää. Kulut­ta­jan yli­jäämää vas­taa kiin­teän hin­nan kuvis­sa sinisen neliön yläpuolelle jäävä pieni kolmio.

Nykyi­nen hin­noit­telukäytän­tö merk­it­see, että uusien lääkkei­den poten­ti­aalis­es­ta hyödys­tä menetetään merkit­tävästi. Täy­teen käyt­töön­sä ne tule­vat vas­ta, kun lääk­keen patent­ti on vanhentunut.

Suomen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia. Hoidon taso on hyvä – jos esimerkik­si kek­sii sairas­tua syöpään, se kan­nat­taa tehdä Suomes­sa, ellei ole todel­la rikas.

Kun jär­jestelmä on jo yksi maail­man kus­tan­nuste­hokkaimpia, siitä on vaikea tehdä mil­lään soteu­ud­is­tuk­sel­la sekä parem­paa että halvempaa.

Yksi paha vika meil­lä kuitenkin on, joka ram­paut­taa koko jär­jestelmää. Ter­veyskeskuk­sista puut­tuu noin tuhat lääkäriä. Sik­si jonot ovat pitk­iä, hoidon taso on inhimil­li­sistä syistä joskus (tosin har­voin) puut­teelli­nen ja ter­vey­den­hoito on yksi OECD-maid­en eriarvoisimpia.

Tuo eri­ar­voisu­us tosin on vähän mit­tarista kiin­ni. Yleisin mit­tari on, kuin­ka usein eri väestöryh­mi­in kuu­lu­vat tapaa­vat lääkäriä. Työter­veyshuol­los­sa usein ja ter­veyskeskuk­sis­sa har­voin. Jos mitat­taisi­in pääsyä erikois­sairaan­hoitoon, Suomen ase­ma tasa-arvoisem­pi­en maid­en joukos­sa kohenisi ryminällä.

Tuhat lääkäriä lisää peruster­vey­den­huoltoon mak­saisi sata miljoon­aa euroa. Siinä se olisi! Ei kan­nat­taisi myl­lätä koko jär­jestelmää, kun sen pahin vika on kor­jat­tavis­sa noin yksinker­tais­es­ti. Tuo sata miljoon­aa on aika pieni sum­ma ver­rat­tuna sen vuosit­taisin 20 mil­jardin kus­tan­nuk­si­in. Soteu­ud­is­tus­ta on suun­nitel­tu tähän näh­den moninker­taisil­la rahoil­la, ja pelkästään jär­jestelmään tulos­sa ole­va tehot­to­muus transak­tiokus­tan­nuksi­neen, väärin kan­nus­tavine hin­noit­teluineen ja jatkuvina oikeu­denkäyn­tei­neen markki­natuomiois­tu­imes­sa mak­saa enemmän.

On jotenkin sin­isilmäistä kuvitel­la, että yksi­tyiset lääkäri­ase­mat pysty­i­sivät sekä pois­ta­maan jonot peruster­vey­den­huol­losta että tekemään sen halvem­mal­la. Kun Jyväskylässä kokeilti­in ja annet­ti­in rahaa yhtä vähän kuin ter­veyskeskuk­set sitä käyt­tävät, kävi ilmi, ettei se raha riitä mitenkään. Pih­la­jalin­na lopet­ti kokeilun kesken, Mehiläi­nen ja Ter­veysta­lo kat­soi­vat viisaam­mak­si hyväksyä tap­pi­ot imagosyistä.

Mik­si ter­veyskeskuk­set sit­ten on aliresur­soitu? Se johtuu virheel­li­sistä taloudel­li­sista pelisään­nöistä. Kun­nal­la on yleen­sä ter­vey­den­huoltoon kokon­ais­bud­jet­ti, jol­la on tul­ta­va toimeen. Erikois­sairaan­hoito saa lähet­tää kun­taan niin paljon lasku­ja kuin hyväk­si näkee. Kun kun­nan rahat lop­pu­vat eikä se voi säästää erikois­sairaan­hoi­dos­ta, sen on säästet­tävä ter­veyskeskuk­sista. Tyh­mää, sil­lä se vain lisää erikois­sairaan­hoidon meno­ja, mut­ta niin ne tekevät.

Sama val­u­vi­ka taitaa sisäl­tyä myös nykyiseen sotemalli­in. Mitään hoitoa tai tutkimus­ta ei maakun­ta voi evätä, joten erikois­sairaan­hoito lähet­tää sille yhä lasku­ja mielin määrin. Kun VM ei anna enem­pää rahaa, maakun­ta joutuu vähen­tämään peruster­vey­den­huol­lon bud­jet­te­ja – kun se sitä ennen on ensin lopet­tanut työvoima­palve­lut ja muut sel­l­aiset toiminnat.

Jos sote kaatuu – ja alan toivoa sitä koko ajan enem­män, vaik­ka alun perin tolin toista mieltä – kan­nat­taisi pan­na tuo peruster­vey­den­hoidon rahoi­tus kun­toon vaik­ka normio­h­jauk­sel­la (vaik­ka ylipään­sä inhoan normio­h­jaus­ta) ja tukki­mal­la erikois­sairaan­hoidon moolokinki­ta muut­ta­mal­la sen kor­vaus osin kiin­teäk­si ja vain osin suorit­teista riip­pu­vak­si, jot­ta yli­hoidon inten­si­ivi saataisi­in kuriin.

= = =

On meil­lä sotes­sa toinenkin vika. Mie­len­ter­veyspalvelu­jen vajaus. Mut­ta sitähän ei ole aiko­mus sote-uud­is­tuk­ses­sa korjata.

= = =

Kiitän Mart­ti Kekomäkeä inspi­raa­tion antamis­es­ta tähän kir­joituk­seen. Ja Touko Aal­lon twi­it­tiä sysäyk­ses­tä joudut­taa tätä kirjoitusta.