Eilen maanantaina olin elämäni viimeisen kerran HUS:in hallituksessa – todennäköisesti. Se varaus on tehtävä, että jos yhtymäkokous ei saa vahvistetuksi seuraajani valintaa eikä nykyinen varajäseneni pääse kokoukseen, ei sitä paikkaa voi tyhjäksikään jättää.
Jätin paikkani protestiksi yhtymäkokouksen päätöksestä HUS:n menoraamiksi. Tämä asetelma vaatii selventämistä niille, jotka eivät tunne terveydenhuollon rahoitusta.
Hyvinvointialueet saavat rahoituksensa valtiolta könttäsummana. Sillä rahalla niiden on huolehdittava sekä perusterveydenhuolloista että erikoissairaanhoidosta. Rahaa niiltä menee myös sosiaalihuoltoon ja palo- ja pelastustoimeen.
Uudellamaalla rakennelma on toinen. Uusimaa jakautuu viiteen hyvinvointialueeseen, joista Helsinki muodostaa yhden. Helsingissä ei ole erikseen aluevaltuustoa, vaan kaupunginvaltuusto huolehtii sen tehtävistä, mutta sote-rahat tulevat Helsingillekin valtiolta.
HUS ei saa rahaa valtiolta, vaan hyvinvointialueet jakava valtiolta saamistaan rahoita tarpeelliseksi katsomansa osan HUS:ille. Alunperinkin oli uhka, että hyvinvointialueet kokevat omat tarpeensa tärkeämmiksi, eikä HUS:lle oikein riitä rahaa. Se on nyt toteutunut.
Hyvinvointialueiden menot kasvoivat merkittävästi siitä, mitä samojen tehtävien hoito maksoi kunnallisena toimintana. Esimerkiksi Vantaa-Kerava kulutti rahaa 16 prosenttia enemmän yhdessä toimien kuin nuo kaksi kuntaa kuluttivat erikseen toimien. Vain Helsinki pystyi pitämään nimellismenoja kasvun inflaation puitteissa, kasvua runsaat neljä prosenttia. Tämä vähän viittaa siihn, että jotenkin tuo menojen raju kasvu liittyy kunnallisen toiminnan muuttumiseen ylikunnalliseksi, koska hoitoalan palkat ja väestön ikääntyminen vaikuttavat Helsingissä samalla tavalla kuin muualla Uudellamaalla. Tosin vähän hölmö palkkojen harmonisointi ei tietenkään koskenut Helsinkiä, koska siihen ei liittynyt uusia alueita.
Kun omat menot ovat kasvaneet, hyvinvointialueilta ei oikein riitä rahaa HUS:lle. Kävi siis juuri niin kuin pelättiin.
HUS oli jo aiempien päätösten vuoksi joutunut säästämään todella rajusti niin, että esimerkiksi eläkkeelle siirtyneiden tilalle ei saa palkata uutta väkeä kuin erityisluvalla. Nämä säästöt olivat todella epätarkoituksenmukaisia. Kirjoitin tästä blogillani. Vuodelle 2025 oli määrä tehdä vielä 55 miljoonaa lisää säästöjä, joiden kohteita alkoi olla jo vaikea keksiä. Jo se tuntui mahdottomalta.
Sitten tuli pommi. Yhtymäkokous, siis nuo hyvinvointialueet, päättivät, että HUS:n on tämän jälkeen säästettävä vuonna 2025 vielä 43,6 miljoonaa euroa lisää. Suuruusluokasta kertoo jotain se, että summa vastaa noin 900 hoitajan palkkamenoja. Tiettävästi hyväksyttiin Länsi-Uudenmaan ehdotus, Helsinki olisi ollut valmis varaamaan HUS:lle sen budjetin mukaisen summan. Vantaa-Kerava olisi halunnut leikata HUS:lta vielä enemmän.
Tämä oli aivan tolkutonta. Jo aiempi säästövaatimus tarkoitti, ettei HUS:illa ollut mitään mahdollisuuksia saada hoitojonoja lain tarkoittamalle tasolle. Tämän jälkeen jonot tulisivat vain kasvamaan. Suuri määrä hoitajia joutuu hakeutumaan ulkomaille, ja sinne he jäävät.
Päätös merkitsee myös, että HUS joutuu rikkomaan räikeästi lakia hoitotakuusta. En halunnut kantaa juridista vastuuta päätöksestä, jota vastustin ja ilmoitin eroavani.
Minulla on tietty erikoissuhde hoitotakuuseen, koska aikanaan peruspalveluministerinä vaikutin omasta mielestäni suuresti hoitotakuulain syntymiseen.
Painopiste perusterveydenhuoltoon
Yksi suomalaisen terveydenhuollon rakenteellisista vioista on ollut liika erikoissairaanhoitopainotteisuus. Käyttämällä enemmän rahaa perusterveydenhuoltoon säästetään erikoissairaahoidossa. Suurempi osa potilaista voidaan hoitaa ja tutkia yleislääkärin vastaanotolla ja vähemmän pitää lähettää keskussairaalaan. Oliko siis oikein, että HUS:n rahoitusta leikattiin rajusti hyvinvointialueiden hyväksi?
Vaikka hyvinvointialueet ovat käyttäneet paljon aiempaa enemmän rahaa, ne eivät ole parantaneet perusterveydenhuoltoa. Ainakaan lähetteiden määrä ei ole vähentynyt, vaan on kasvanut entiseen tahtiin. Jonot tietysti kasvavat, kun lähetteitä tulee enemmän ja potilaita on varaa hoitaa vähemmän.
Rahat suoraan valtiolta?
On esitetty, että Uudenmaan erillisratkaisua muutettaisiin niin, että HUS saisi rahansa suoraan valtiolta, eivätkä hyvinvointialueet voisi vetää siitä välistä rahaa itselleen. Ratkaisu tuntuu perustellulta, mutta johtaisi ojasta allikkoon.
Sen jälkeen hyvinvointialueille ei maksaisi mitään lähettää potilaita HUS:in. Se vasta kalliiksi tulisi. Tätä kokeiltiin Norjassa ottamalla erikoissairaanhoito valtion vastuulle ja jättämällä perusterveydenhuolto kunnille. Lähetteiden määrä erikoissairaanhoitoon kasvoi ja järjestelmän kulut kasvoivat merkittävästi. Onneksi Norjalla oli se öljy.
Nytkään hyvinvointialueet eivät joudu maksamaan siitä, että ne lähettävät enemmän potilaita HUS:iin. HUS saa nyt rahansa könttäsummana eikä suoritteiden mukaan, kuten aiemmin. Täysin vailla ohjausta ei kuitenkaan olla. Jos yksi hyvinvointialue käyttää HUS:ia enemmän kuin muut, se joutuu maksamaan vähemmän käyttäville, mutta jos kaikki lisäävät käyttöään yhtä paljon, se ei maksa niille mitään. Helsinki muuten sai palautusta.
Todettakoon, että yksityinen terveydenhuolto voi lähettää kustannuksitta potilaita HUS:iin aivan mielin määrin. Jotkut, eivät kaikki, myös tuntuvat lähettävän aika herkästi. Tässä on meillä taas yksi iso korjausta vaativa kannustinvirhe terveydenhuoltojärjestelmässämme. Onneksi ei ole enää minun tehtäväni pohtia, miten tämä virhe korjataan. Jonkinlainen sakko suuresta määrästä turhia lähetteitä pitäisi olla.
Suoritusperustainen maksu marginaalikustannusten mukaan
Silloin ennen kun kunnat maksoivat lähettämistään potilaista erikoissairaanhoidosta suoritusperusteiden mukaan, erikoissairaanhoidon laskut kasvoivat joka vuosi ja kunnat joutuivat säästämään nekin rahat heikentämällä perusterveydenhuoltoa. Tämä ei ollut tarkoituksenmukaista.
Tarkoituksenmukainen ei ole tämäkään, että lähettäminen on tavallaan ilmaista. Esittäisin, että palattaisiin suoritusperusteiseen maksamiseen niin, että laskutus perustuisi marginaalikustannuksiin ja kiinteät kustannukset korvattaisiin könttäsummana.
Kun maksut perustuivat kokonaiskustannuksiin, jokainen hoidettu potilas tuotti HUS:lle ylijäämää. Käyttöä näin syntyville tuloille tietysti löytyi, mutta melkoisen menoautomaatin se tuotti. Marginaalikustannuksiin perustuva laskutus ei tuottaisi ylijäämää, mutta palkitsisi hyvinvointialueita siitä, että nämä lähettävät potilaita mahdollisimman vähän. Jos lähetteitä tulisi enemmän, HUS saisi marginaalikustannusten verran rahaa, jonka avulla se voisi hoitaa potilaita enemmän.
Sarja jatkuu: seuraavaksi priorisoinnista
Ristus mikä sotku. Kukaan ei halua tehdä päätöksiä siitä, ketä ei jatkossa hoideta joten VM leikkaa hyvinvointialueilta jotka leikkaavat ensisijaisesti HUS:ilta ja vasta sitten omasta toiminnastaan. Ja uudistuksista huolimatta maan väkirikkaimmalla alueella ei kukaan edelleenkään vastaa koko hoitoketjusta.
Tuloksena lienee kaoottinen myllytys, jossa potilaita valikoituu satunnaisesti hoitoon ja vakuutusyhtiöt myyvät hiki päässä koko ajan kallistuvia “sairauskuluvakuutuksia” joilla käytänössä saa vakavan sairauden sattuessa nopeasti lähetteen paikallaan seisovaan HUS:in hoitojonoon (eli pallonsa hoitolottokoneeseen).
Uskotaanko VM:ssä todella että terveydenhuollossa on hirveästi löysää, vai arvellaanko että kansanterveys paranee kun lääkäriin ei enää pääse? (On olemassa kolmaskin vaihtoehto, mutta se siivittäisi vain koronan synnyttämiä eugeniikkasalaliittoihin uskovia joten jätän sen sanomatta.)
Eläkehakemuksia arvioi vakuutuslääkäri.
Entä jos lähetteitäkin olisi arvioimassa kokenut lääkäri. Jos tulisi pääosin hyviä lähetteitä, niin lähettävä taho saisi vuoden lopussa korvauksen. Jos taas tulisi pääosin huonoja lähetteitä, niin vuoden lopussa tulisi iso sakko.
Kaikki lähetteet arvioi jo nykysysteemissä kokenut erikoislääkäri, ja jo pelkkä lähetteiden arviointi ja hylättyjenkin lähetteiden palautteiden lähettäminen syö merkittävästi verovaroja ja julkisen sektorin erikoislääkäriresurssia, tulivat lähetteet sitten yksityiseltä tai julkiselta sektorilta. Joillain erikoisaloilla hylätään/palautetaan 80% lähetteistä (joista merkittävä osa yksityissektorilta) ja pelkkä lähetekäsittely voi työllistää pienelläkin klinikalla täysipäiväisen erikoislääkärin.
Minusta reilu vaihtoehto vähäarvoisimpia lähetteitä vähentämään voisi olla lähetteen arviointimaksu tai lyhyemmin lähetemaksu, joka perittäisiin jokaisesta lähetteestä lähettävältä taholta eli terveysasemalta tai yksityiseltä lääkäriasemata. Yksityinen voisi siirtää maksun potilailleen (mikä kenties vähentäisi kevyesti perusteltujen esh-lähetteiden vonkaamista yksityislääkäreiltä), julkisessa perusterveydenhuollossa maksut kannustaisivat vähentämään vähempiarvoisia lähetteitä ja hoitamaan enempi asioita edullisemmassa perusterveydenhuollossa. Tämä myös toisi tuloja HUS:lle ja lähetteiden vähentyessä merkittäviä kulusäästöjä. Karkeasti kustannusperusteisesti arvioituna maksun suuruusluokka lienisi 100–200€/keskimääräinen lähete.
“Hyvinvointialueiden menot kasvoivat merkittävästi siitä, mitä samojen tehtävien hoito maksoi kunnallisena toimintana. Esimerkiksi Vantaa-Kerava kulutti rahaa 16 prosenttia enemmän yhdessä toimien kuin nuo kaksi kuntaa kuluttivat erikseen toimien. ”
Miksi näin kävi? Eikö sotella pitänyt olla päinvastainen vaikutus?
Hallitusten juhlapuheissa oli (Katainen, Sipilä, Marin).
Asiantuntijat lausuivat koko ajan varsin johdonmukaisesti, että sote-uudistus johtaa kustannusten nousemiseen.
Miksi uudellemaalle luotiin tälläinen tilkkutäkki eikä yhtä hyvinvointialuetta? Äkikseltään näyttää että tässä perittiin samanlaiset ongelmat mitä vanhassakin mallissa oli, eli että jokainen kunta yrittää keksiä porsaanreikiä miten sysätä omia kuluja muille ja kuiten pitää itsellä mahdollisimman kustannustehokas palvelu.
Helsingin metropolialueen isoin vihollinen on sen kuntien välinen sisäinen kermankuorintakulttuuri. Ei yhdessä rakentaen, vaan toisia kytäten ja kampittaen.
Oman kyynisen tulkintani mukaan Helsingin päättäjät halusivat pitää HUS:n erillisenä Helsingin perusterveydenhuollosta, jotta hyväosaistenkin käyttämän somaattisen erikoissairaanhoidon (HUS) hyvä resursointi pysyisi ennallaan samalla kun heikko-osaisempien enempi käyttämä Helsingin perusterveydenhuolto ja psykiatrinen erikoissairaanhoito voitaisiin pitää heikommin resursoituna. Nyt hyvinvointialueet päättivätkin säästää myös HUS:n toiminnasta, joten lopputulos ei ollutkaan Helsingin hyväosaisten toiveiden mukainen. Voitaisiinko nyt alkaa valmistelemaan Uudenmaan hyvinvointialueiden, Helsingin ja HUS:n niputtamista yhdeksi organisaatioksi? Rivityössä Helsingillä ja HUS:ssa näkee hyvin, kuinka nykyinen eriytetty malli luo tehottomuutta: päällekkäistä työtä, sekavia hoitoketjuja, osaoptimointia ja tiedon siirtymättömyyttä organisaatioiden välillä. Tämä kaikki nostaa kustannuksia ja heikentää hoidon tuloksia.
Entäs Hekan tyhjät asunnot
https://www.is.fi/taloussanomat/art-2000010506942.html
Tyhjäkäynti 2,7–3,6%. Ihme on, että on näin alhainen. Ihmiset muuttaa, on ei tarpeita vastaavia asuntoja, huollossa, varataan väistöjä varten yms.
1) Uudenmaan himmeli on käsittämättömintä, mitä soteuudistus tuotti. Siitä oli helppo arvata, että jokainen tulee osaoptimoimaan, ja se kai monella oli tavoitekin. Ja olisihan sen sijaan voinut testata yliopistosairaalapiirin kokoista organisaatiota. 2) Eiköhän hyvinvointialueille olisi pikimmiten syytä mahdollistaa verotusoikeus, joka toisi joustavuutta VVM:n etäsäätöön. Muutoinhan kustannusnousua selittävät paitsi ikärakenteen muutos, myös kuntien alibudjetointi ennen kulujen siirtoa ja tehdyt th-henkilökunnan palkkaratkaisut. Kun tulee kaikki kerralla, se tuntuu.
Suuri ongelma tässä on, että poliittiset päättäjät käyttävät ASIANTUNTIJOITA valmistelemaan päätökset, vaikka koko poliittinen järjestelmä perustuu siihen, että «kansan edustajat» tekevät päätökset. Se TODELLAKIN TARKOITTAA, että asioista ymmärtämättömillä maatias-ihmisillä pistäisi olla valta. Tätä vielä pahentaa se, että asiantuntijoina käytetään «terveydenhoidon ammattilaisia». Näistä ammattilaisista korkeimmalla statuksella olevat, lääkärit, käyttävät painavinta sananvaltaa ja seurauksena on järjestelmä, joka tarjoaa hyvät puitteet erikoistumiselle ja tutkimustoiminnalle.
Erikoissairaanhoito on suunniteltu lääkäreitä, ei potilaita, varten. Nykyään on mahdollista erikoistua sellaisiinkin asioihin, joilla ei ole mitään tuottavuusvaikutusta terveydenhoidolle. Ja mikä vielä pahempaa: kun valtio kustantaa erikoistumisen, se myös määrää etukäteen tuloksen, johon tutkijan pitää päätyä; vaikkapa koskien kulloistakin tasa-arvopolitiikkaa. Millaista tutkimusta se sellainen on. Mutta tuttua menoa sekin on. Neuvostoliitossa ei yhtäkään väitöskirjaa voitu hyväksyä, ellei siinä selkeästi esitetty, miten tutkimuksen tulos on seurausta marxilais-leniniläisestä aatekontekstista.
On asioita, joita ei yksinkertaisesti voida hallita poliittisesti. Yksi tällainen on terveydenhoidon käytännön menettelyt. Tällaiset kysymykset pitää jättää kokonaan poliittisen päätöksenteon ulkopuolelle.
– Esimerkiksi kysymys siitä, kenelle kuuluu valtion maksama (ei siis tuottama) terveydenhuolto, pitää ratkaista käyttäen asiantuntijoina äänestäjiä. Ei niitä, jotka saavat palkkansa ja palkankorotuksensa sen mukaan millaiseen päätökseen poliitikot päätyvät.
– Toinen, mutta toimiva esimerkki tästä ajatusmallista on vähittäiskauppa. Sen käytännön toiminta on suuressa määrin jätetty poliittisen ohjauksen ulkopuolelle ja seurauksena on ollut, että kauppaan pääsee jonottamatta ja jopa erikoismyymälöitä löytyy kohtuullisen matkan päästä. Tällä tavoin on säästytty lukemattomilta poliittisilta kiistoilta siitä saako venäläistä metvurstia myydä sotatilan aikana tai pitääkö lauantaimakkaran maksaa lauantaina 50% enemmän ja sunnuntaina 100% enemmän.
Ratkaisumalli:
– RAHA JAETAAN poliittisen päätöksen mukaisesti niille, jotka tarvitsevat hoitoa, mutta eivät halua sitä itse maksaa.
Silloin luonnollinen ihmisten välinen hierarkia määrää, että ensiksi [kansan]edustajat saavat ilmaisen hoidon itselleen ja perheelleen ja jos ylimääräistä sitten jää niin pennosia voidaan heittää myös köyhille ja ymmärtämättömille — kuitenkin sillä edellytyksellä, että terveydenhoitopiirin edustussaunan ilmainen, tai ainakin lääketehtaiden kustantama, käyttö jatkuu entiseen tapaan ja keskussairaaloiden ylin kerros varataan näille erikoistason hoitoa vaativille potilaille omine palvelijoineen ja ihmisravinnoksi kelpaavine ruokalistoineen.