Soten rahoituksessa ongelmana ei ole vain rahoitusmalli vaan se, että köyhtyvän Suomen rahat eivät riitä terveydenhuollon implisiittiseen palvelulupaukseen – implisiittiseen, sillä eksplisiittistä palvelulupausta ei ole.
Kun rahat loppuvat, on joko tehtävä niin kuin nyt on tehty eli heikennettävä hoidon tasoa kautta linjan ja pidennettävä jonoja tai on uskallettava priorisoida ja keskittää rahoitus vaikuttavampiin hoitoihin sekä karsia hyödyttömiä tai vähemmän vaikuttavia hoitoja.
Priorisointi kannattaa. Sen ansiosta samalla rahalla saa enemmän terveyttä verrattuna siihen, että hoitoa heikennetään karsimalla juustohöylällä tasaisesti kaikesta. Saman asian voi ilmaista niin, että on tähdättävä kustannustehokkuuteen.
Yleisesti hyväksytty kriteeri hoidon kustannustehokkuudelle on, kuinka paljon euroa kohden saadaan lisää terveitä elinvuosia. Useimpien hoitojen osalta laskelmaa ei tarvitse tehdä lainkaan. Jos käsi katkeaa tapaturmaisesti, on selvää, että se kannattaa hoitaa kuntoon. Se on joka tapauksessa hyvin kustannustehokasta: halpa hinta ja suuri vaikutus.
Säästetyt terveet elinvuodet sisältävät joidenkin mielestä ikärasismia, koska minun ikäiseni kohdalla elinvuosia ylipäänsä on säästettävissä vähemmän kuin vaikkapa lapsenlapseni kohdalla.
Miettikää asiaa itsenne kohdalla ja kuvitelkaa itsenne nuoreksi. Jos saat jostain jumalallisena ilmoituksena tiedon, että sinua kohtaa sairaus 20-vuotiaana ja 80-vuotiaana, joka hoitamattomana tappaa sinut 10 prosentin todennäköisyydellä. Saat valita vain yhden hoitokerran. Kumman otat? Hoidon 20-vuotiaana vai hoidon 80-vuotiaana? Olisiko vaikea päättää, kumman valitsisit? Jos elät muuten 90-vuotiaaksi, ensimmäisellä kerralla hoito tuottaa sinulle odotusarvomielessä seitsemän lisävuotta ja jälkimmäisessä tapauksessa yhden lisävuoden, eikä tässä tarvinnut edes arvottaa elämän arvoa eri ikäisenä.
Hankalampi asia on säästettyjen elinvuosien painottaminen terveydellä, mutta jos näin ei tehtäisi, vammoja ei kannattaisi hoitaa lainkaan, elleivät ne olisi tappavia. Se katkennut käsikin jäisi hoitamatta.
Minulla ei ole riittävää lääketieteellistä tietoa siitä, mitkä hoidot ovat enemmän ja mitkä vähemmän vaikuttavia. Hoidon vaikuttavuutta kannattaa tutkia isolla rahalla, jotta järkevälle priorisoinnille olisi tiedollista pohjaa.
Esitän kuitenkin yhden matalalla roikkuvan hedelmän: meillä käytetään yhä huomattavan paljon rahaa kuoleman pitkittämiseen. Tilanne ei ole niin huono kuin ennen, jolloin käytettiin järjettömiä rahasummia elämän aivan loppuvaiheen hoitoihin. Erään tuttavani isältä vaihdettiin veri kolme kertaa hänen viimeisen elinviikkonsa aikana. Sitä sentään tuskin enää tapahtuisi. On hyvä, että tilanne on nyt parempi, mutta olisi parempi, jos se olisi hyvä.
Nykyihminen ei ole ainoa, jolla on vaikeuksia hyväksyä sitä, että ihmisen elinaika on rajallinen. Ajatelkaa vain pyramideja, jotka rakennettiin faaraoiden kuoleman jälkeistä elämään varten.
Kun on niin vaikea päättää rahan siirtämisestä kuoleman venyttämisestä elämän parantamiseen aktiivisina elinvuosina, kuvitelkaamme, että asian voisi siirtää ihmisten itsensä ratkaistavaksi. Jokainen saisi 20-vuotiaana valita kahden palvelulupauksen väliltä, joista toiseen sisältyisi vähän vaatimattomampi hoitolupaus aktiiviaikana mutta vastaavasti lupaus kuoleman pitkittämisestä maksoi mitä tahansa ja toiseen parempi hoito aktiivivuosina, mutta vääjäämättömän kuoleman lähestyessä vain oireen mukainen palliatiivinen hoito. Uskon, että useimmat valitsisivat jälkimäisen vaihtoehdon ja niin tekisin minäkin. Moni valitsisi tämän vaihtoehdon, vaikka toisessa vaakakupissa ei edes olisi lupausta paremmasta hoidosta aktiiviaikana. Emmekö siis voisi valita tätä myös kollektiivisesti?
Sinänsä pidän hyvää kuolemaa ihmisoikeutena. Kuolevan tuskia on lievitettävä kantamatta huolta siitä, että se saattaa tehdä hänestä narkomaanin tai että se voisi jopa lyhentää hänen elämäänsä.
Olen myös kannattanut eutanasiaa ainakin tapauksissa, joissa kuoleman tuskaisuutta ei voi välttää, esimerkiksi kun kuolema tulee tapahtumaan hitaasti tukehtumalla.
Tähän tuskallisen kuoleman uhkaan vastataan hyvässä hoidossa nukuttamalla potilas. En ymmärrä, miten tämä eroaa eutanasiasta, sillä päätetäänhän siinä ihmisen tietoinen elämä, vaikka sydän yhä lyökin.
Terveiden elinvuosien priorisoimisen suuri, melko lailla vältelty ongelma on se, että yhteiskunnassa on olemassa suuri määrä ihmisiä, joilla ei ole koskaan ollut yhtään tervettä elinvuotta eikä tule koskaan olemaankaan. Heille lähettää minusta aika kylmäävän viestin ajatus, että yhteiskunta on ensisijaisesti terveiden elinvuosien elämistä varten. Kannattaisi ehkä miettiä, miksi vammaisjärjestöt yhä vieläkin johdonmukaisesti vastustavat eutanasiaa. Tai, Suomen vihreiden kontekstissa, miksi Kalle Könkkölä vastusti sitä ja käytti useita julkisia puheenvuoroja sitä vastaan. Sanoen muun muassa, että jos se olisi ollut Suomessa laillista kun hän oli nuori, häneltä itseltään olisi jäänyt elämä elämättä.
Totta kai budjettirajoitus tulee sairaanhoidossa vastaan, mutta pointtini on lähinnä, että on eri asia huomioida sen tuleminen vastaan kuin institutionalisoida tietyt sen vastaan tulemisen huomioimisen tavat toisten tapojen kustannuksella. On myös Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen ratkaisu (Glass v. Yhdistynyt kuningaskunta, 2004), jonka mukaan Euroopan ihmisoikeussopimuksessa taattua oikeutta elämään oli loukattu, kun kriittisesti sairaan oikeustoimikelvottoman henkilön tietoihin oli merkitty elvytyskielto ilman hänen edunvalvojansa suostumusta. Niin kauan kuin oikeuskäytäntö on tämä (ihmisoikeustuomioistuimen päätös oli yksimielinen, 7&8211;0), meneminen tässä blogikirjoituksessa esitettyyn suuntaan nykyistä pidemmälle on mahdollista vain rajallisessa määrin.
Olen samoilla linjoilla Uschanovin kanssa erityisesti ensimmäisen kappaleen osalta.
Lisäksi jälleen kerran blogin esimerkki veren vaihtamisesta kolme kertaa viimeisen elinviikon aikana on provosoiva ja ehkä epätarkka. Raskasta maataloustyötä tehnyt enoni kuoli 2000-luvun alussa iäkkäänä akuuttiin leukemiaan sairastettuaan noin puoli vuotta. Ainoana hoitokeinona, jolla hän pysyi aina jonkin aikaa toimintakykyisenä, oli ”veren vaihtaminen”. Tämä tapahtui terveyskeskuksen vuodeosaston puitteissa, jossa myös ”saattohoito” empaattisen lähihoitajan läsnäollessa toteutui. Mielestäni nämä hoidot olivat perustellut ja asianmukaiset.
Lähtöoletusten tulisi olla oikeat. Kannattaa tutustua Etenen linjauksiin eutanasiasta.
Muistan lukeneeni amerikkalaisen terveysvakuutusyhtiön ehdotuksesta uudesta tuotteesta, jossa vakavan sairauden kohdatessa vakuutettu saisi valita joko tavalliseen tapaan hoidot kaikkia modernin lääketieteen keinoja käyttäen tai vakuutettu voisi valita hyvän palliatiivisen hoidon ja saada lisäksi rahana 50% arvioiduista parhaan mahdollisen hoidon kustannuksista. USA:n kontekstissa tuo rahasumma voi olla hyvinkin merkittävä ja monelle voi olla arvokkaampaa vaikkapa tieto jälkikasvun taloudellisesta turvasta, kuin muutama lisäelinkuukausi. Ilmeisesti tuo rahat tai henki ‑asetelma oli kuitenkin liikaa, eikä tuote koskaan tullut markkinoille.
Ja paljonkohan sellaisen vakuutuksen vuosimaksut mahtaisivat olla?
Näin teoriassa.
Käytännössä vain vanhukset pyritään tappamaan sillä, että hoitoon ei pääse, eikä edes lääkäriin saa yhteyttä. Lääkäri vaihtuu joka kerta, yhteydenottobyrokratia ja hoitomalli vaihtuu puolen vuoden välein “tehostamisen” varjolla, jopa takaisinsoitot unohtuvat säännönmukaisesti — tai voihan olla, että jos vanhus ei saanutkaan käytyä taas uutta byrokraattista prosessia läpi täydellisesti ensimmäisellä yrittämällä, niin yhteydenotot menivätkin hiljaa mappi ö:hän…
Siinä sitten vanhukset kituvat ja vaivat pahenevat niin, että kun ne tulevat vihdoin esiin, tarvittava hoito on paljon kalliimpaa kuin ennen (yksinkertaisena esimerkkinä pallolaajennuksen sijasta tarvitaankin ohitusleikkaus).
Ja tässä vaiheessa tulee tämä perverssi insentiivi: eikö olisi parempi että vanhus kuolisi rauhassa. Siis kirjoitan tämän auki: parempi olla tekemättä mitään ennaltaehkäisevää hoitoa, koska se on turhan halpaa, ja sen joutuu siksi tekemään. Mutta jos on vakava ja kallis hoito, ja muutaman vuoden vanhempi potilas kuin edellä, voikin perustella, ettei elinikäodotteen mukaan kannata aloittaakaan tällaisia kalliita, kuolemaa pitkittäviä hoitoja. Eikä eläkettäkään tarvitse kohta enää maksaa kyseiselle potilaalle. Win-win sekä valtiolle että hyvinvointialueelle.
Kukaan ei pysty katsomaan parantumattomasti sairaan lemmikkinsä kärsimyksiä viikko tai kuukausitolkulla, eikä tarvitsekään, mutta lähiomaisen kohdalla on pakko katsoa.
Tähän vähän kauempaa liittyen yhä useammat maksavat nykyään tolkuttomia, tuhansien eurojen eläinlääkäripalkkioita ja lääkkeitä vakavasti sairaan eläimen pitämiseksi hengissä. Koirat syövät diabetes‑, sydän- ja masennuslääkkeitä. Ei siis ihme, että myös ihmisten kohdalla tuntuu vaikealta päästää irti.
vanhus ja todella huonokuntoinen — hoito Helsingissä:
Minulla on angiina (taas)
Mene labraan huomenna Vantaalle / Espooseen
tule sitten lääkäriin jonottamaan jos on angiina
Ok — huonokuntoinen ei kykene ja köyhä kärsii hoidotta.
MInä: vartti ja käyn yksityisellä ja saan reseptin, olen töissä monta päivää nopeammin. Kärsiikö kansantalous yksityislääkäreistä vai ei? Lääkärin aikaa tuhlaisin 5–10 min.
Tämä siis mulla muutaman kerran talvessa.
Uschanovin muistutus siitä, että on olemassa merkittävä joukko ihmisiä joilla ei koskaan ole ollut tervettä (tai valtakuttuurin olettaman toimintakyvyn mukaista) elinvuotta on erittäin arvokas.
Loppuosa hänen viestistään muistuttaa kuitenkin erittäin vahvasti hänen itsensä monesti (ja syystä) irvailemia oikeistosetiä joiden “ymmärrän rajoitteen x muttakun talouskasvu” tai “ymmärrän tavoitteen y muttakun maanpuolustus” juhlallisten lauseiden muttakun-osuus pitäisi aina (muka) ottaa syynä päättää keskustelu siihen.
Jos laki, kansainväliset sopimukset ja näistä päätetyt ennakkotapaukset johtavat siihen, että vaikkapa HUS:in hallituksella ei ole yhtään laillista allokointivaihtoehtoa tosiasiallisille resursseilleen, niin lakeja pitää muuttaa.
Virossa lapset ovat lain mukaan velvollisia huolehtimaan vanhustensa hoivan.
Yhä haluan mainostaa Gigerenzerin Riskitietoisuus-kirjaa.
Keskityn nyt kehittyneiden maiden yleisimpiin kuolinsyihin: sydän- ja verisuonitaudit, syövät ja dementiat. Näistä ensimmäinen on tehokkaimmin ehkäistävissä elintavoilla, ja on asennekysymys miten niiden kanssa diilataan. Sydämen ohitusleikkaukset ovat Yhdysvalloissa huomattavasti suositumpia kuin Saksassa, koska saksalaiset suhtautuvat sydämeen romanttisesti mutta amerikkalaisille se on pelkkä mekaaninen pumppu.
Syöpähoitojen kehittämiseen on käytetty tuhottomasti aikaa ja vaivaa sen jälkeen kun Nixon julisti sodan syöpää vastaan. Tulokset ovat olleet aika vaatimattomia ja ennaltaehkäisy on paljon hoitoa ratkaisevampaa. Siinäkään ei ole kyse mistään sen mullistavammasta kuin syö vihanneksia, liiku arjessa, älä polta ja niin edelleen. Aika valaiseva on myös Siddhartha Mukherjeen Sairauksien keisari ‑kirja.
Ymmärtääkseni dementiaakin voi elintavoilla ehkäistä, mutta toisaalta olen käsittänyt että dementioiden yleistyminen johtuu siitä, että muita kuolinsyitä osataan narrata paremmin. Siellä sitä maataan vuosia täysin määrärahoista riitelevien poliitikkojen ja uupuneiden hoitajien armoilla. Auschwitzistakin jotkut onnistuivat karkaamaan jänniteaidoista huolimatta, hoito“kodeista” ei kai kukaan kun ihan tavalliset lukot riittävät.
Sisyfoksen myytti ei ole vanhentunut.
Mutta asiaan: Gigerenzerin kirjassa vaaditaan terveydenhuoltoon avoimuutta ja demokratiaa. On myönnettävä, ettei kaikkea voi ratkaista ja annetaan potilaille välineet tehdä itse itseään koskevat päätökset sen puitteissa. Esimerkiksi rintasyöpäseulonta kyllä hieman laskee kuolleisuutta rintasyöpään, mutta hoidot tai itse seulontakaan eivät ole kivuttomia tai riskittömiä. Tällaisista asioista on kirjassa tosi rautalangasta vääntäviä kaavioita ja väite, että kuka vaan osaa niiden perusteella tällaiset asiat ratkaista, jos lääkärit nöyrtyvät antamaan tällaiset päätökset potilaiden käsiin.
Mihin tuo jonojen käyttö säästökeinona perustuu? Maalaisjärjellä siinä ei ole mitään järkeä. Sairaus vain etenee jonossa ollessa ja hoitaminen tulee aina vain kalliimmaksi.