sote

Soten korjaaminen (2) Terveydenhuollon kannustimien lyhyt historia

Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on perinteisesti ollut verorahoitteinen, kun taas Keski-Euroopassa se perustuu pakollisiin ja siten solidaarisiin vakuutuksiin ja niillä rahoitettuihin yksityisiin palveluihin.

Verorahoitteisessa järjestelmässä terveyskeskukset ja sairaalat saivat kukin oman kiinteän budjettinsa ja hoitivat sen varassa potilaita niin kuin parhaaksi näkivät. Kun järjestelmässä ei ollut kilpailullisia kannusteita, siihen pesiytyi kaikkea sisäistä painolastia. Tästä huolimatta se oli ainakin ennen selvästi kustannustehokkaampi kuin yksityisiin palveluihin ja vakuutuksiin perustuvat. Joskus 1990-luvulla Maailmanpankki varoitti pohjoismaita siirtymästä haaskaavaan keskieurooppalaiseen vakuutusmalliin.

Vakuutusmuotoiseen järjestelmään ei kuulu jonoja, koska yksityisen yhtiön kannattaa lisätä kapasiteettia, jos kysyntää on. Verorahoitteisessa kysyntää säädellään jonoilla. Jos jonottamisen hinta otettaisiin huomioon, järjestelmämme ei olisi ehkä niin edullisen kuin miltä se näyttää, kun tarkastellaan vain rahallisia menoja.

1990-luvun alussa erikoissairaanhoidossa siirryttiin toimenpidelaskutukseen. Jokaisesta potilaalle tehdystä toimenpiteestä lähetettiin lasku potilaan kotikuntaan. Sillä oli dramaattinen vaikutus sairaaloiden toimintaan. Toimenpiteiden määrällä mitattuna sairaaloiden tuottavuus nousi noin 30 %. (Muistinvarainen tieto). Potilaat olivat tyytyväisiä, mutta kunnat eivät olleet, koska lisääntynyt hoito piti maksaa. Osa tuottavuuden kasvusta oli terveyden kannalta hyödytöntä, koska sairaalat innostuivat tekemään myös turhia tai ainakin kustannustehottomia tutkimuksia.

Tästä opimme sen, että taloudelliset kannustimet vaikuttavat myös julkisten organisaatioiden toimintaan.

Kunnat pyrkivät omistajina suitsimaan sairaaloiden toimintaa määräämällä sulkemaan osastoja, jotta ei hoidettaisi ja laskutettaisi liikaa. Tämä aivan avuton yritys johti siihen, että osa potilaista makasi sängyissään sairaalan käytävillä samalla kun huoneita oli tyhjillään. Olisi ehkä kannattanut mieluummin sormeilla hinnastoa.

Toimenpidekohtaisesta laskutuksesta siirryttiin Nord DRG -laskutukseen. Ei maksettu hoitotoimenpiteistä vaan hoitokokonaisuuksista, esimerkiksi ohitusleikkauksesta. Jokaisen siihen liittyvän toimenpiteen tai laboratoriokokeen sairaala joutui maksamaan omasta pussistaan.

Nord DRG lievensi ongelmaa, mutta ei poistanut sitä. Kun kunnat joutuivat maksamaan kasvavat erikoissairaanhoidon laskunsa ja niillä oli kiinteä budjetin mukainen määrä rahaa terveydenhoitoon, raha, joka valui erikoissairaanhoitoon, oli pakko ottaa pois terveyskeskuksista.

Suomessa on ollut pysyvä epäsuhta sen välillä, kuinka ylellisen hyvää on erikoissairaanhoito ja kuinka aliresursoitu on perusterveydenhoito. Tilannetta on vain pahentanut, että parempi väki saa kevyet lääkärin palvelut työterveyshuollosta, jolloin terveyskeskusten toiminnasta huolehtiminen ei kiinnosta.

Suomen ranking terveydenhoidon eriarvoisuudessa häilyy jossain Meksikon ja Yhdysvaltain tasolla. Tämä mittari on Suomea kohtaan täysin epäoikeudenmukainen, koska siinä mitataan lähinnä sitä, kuinka monta kertaa on ollut yleislääkärin vastaanotolla. Siinä me todella olemme hyvin eriarvoisia, koska terveyskeskuksen toiminta on monin paikoin heikkoa. Asemamme paranisi huomattavasti, jos otettaisiin huomioon se, että erikoissairaanhoidossa (kun sinne on päässyt) suomalaiset ovat jokseenkin täysin tasa-arvoisia.

Nyt kannattaisi tehdä uudistus, jossa perusterveydenhoidon tasoa parannettaisiin vaikka vähän erikoissairaanhoidon kustannuksella. Siksi en pidä valinnanvapausmalliin suunnitellusta perusterveydenhoidon alihoidon insentiivistä, joka kulminoituu siihen, että vähintään 2/3 sote-keskuksen saamasta maksusta perustuu kapitaatioon. Samalla se siis kannustaa valikoimaan potilaita. Myönnän, olen aikojen kuluessa muuttanut tästä mieltäni. Kun tämä yhdistetään VM:n esittämiin brutaaleihin toiminnan supistamisaikeisiin, voi käydä niin, että perusterveydenhoito tulee jatkossakin olemaan aliresursoitua, minkä seurauksena kalliin erikoissairaanhoidon tarve vain kasvaa.

12 thoughts on “Soten korjaaminen (2) Terveydenhuollon kannustimien lyhyt historia

  1. Jos jonottamisen hinta otettaisiin huomioon, järjestelmämme ei olisi ehkä niin edullisen kuin miltä se näyttää, kun tarkastellaan vain rahallisia menoja.

    Samantapainen ongelma on monessa muussakin asiassa: esim. asevelvollisuus näyttää edulliselta tavalta järjestää puolustus, koska varushenkilöiltä muusta toiminnasta pois otetun ajan vaihtoehtoiskustannusta ei huomioida; kaupunkirakentamisessa maanalaisten pysäköintipaikkojen tai väestösuojien rakentaminen “ei maksa mitään” jne.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. Ville: Samantapainen ongelma on monessa muussakin asiassa: esim. asevelvollisuus näyttää edulliselta tavalta järjestää puolustus, koska varushenkilöiltä muusta toiminnasta pois otetun ajan vaihtoehtoiskustannusta ei huomioida; kaupunkirakentamisessa maanalaisten pysäköintipaikkojen tai väestösuojien rakentaminen “ei maksa mitään” jne.

      Asevelvollisuuden halpuus ei perustu tuohon, vaan siihen että järjestelmässä on mahdollista tehdä paljon laajempi mobilisaatio poikkeustilanteessa kuin millään palkka-armeijaan perustuvalla järjestelmällä.

      Mutta on totta että noin yleisesti on taipumus katsella vain ‘näkyviä’ kuluja ja tuloja. Hallituksen esittämät teiden käyttömaksut näyttävät varmaan kustannustehokkailta jos ei oteta huomioon käyttömaksujen keräämisestä aiheutuvia kustannuksia ja tieliikenteeseen aiheutuvaa ‘kitkaa’.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      1. Jos asevelvolisille maksettaisiin vaikkapa keskipalkkaa päivärahoineen, saataisiin asevelvolisuuden tosiasiallinen hinta – melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuoden tyhmentämisjakson vuoksi, vaikuttaa tulevaisuuteen samalla tavalla kuin pitkät vanhempainvapaat naisten urakehitykseen.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      2. Osmo Soininvaara:
        Jos asevelvolisille maksettaisiin vaikkapa keskipalkkaa päivärahoineen, saataisiin asevelvolisuuden tosiasiallinen hinta – melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuoden tyhmentämisjakson vuoksi, vaikuttaa tulevaisuuteen samalla tavalla kuin pitkät vanhempainvapaat naisten urakehitykseen.

        Se että maata ei voida puolustaa vaikuttaa tulevaisuuteen vielä huomattavasti vakavammalla tavalla.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      3. Osmo Soininvaara:
        Jos asevelvolisille maksettaisiin vaikkapa keskipalkkaa päivärahoineen, saataisiin asevelvolisuuden tosiasiallinen hinta – melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuoden tyhmentämisjakson vuoksi, vaikuttaa tulevaisuuteen samalla tavalla kuin pitkät vanhempainvapaat naisten urakehitykseen.

        Pääesikunnasta saat varmaan kysymällä tiedon, paljonko varusmies vuoden tai puolen aikana maksaa. Majoitus, ruoka, terveydenhuolto, vaatteet, litterat ym. tekee vuodessa aika paljon. Koska suurella osalla varusmiehistä ei ole ammattia tai valmista koulutusta, 9 euroa päivä + toimeentulotuki tai työmarkkinatuki olisi oikeampi vertailukohde. Keskipalkkaa ei ole mielekästä käyttää, koska nuorisolla ei ole työkokemusta tarpeeksi.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      4. Koska suurella osalla varusmiehistä ei ole ammattia tai valmista koulutusta, 9 euroa päivä + toimeentulotuki tai työmarkkinatuki olisi oikeampi vertailukohde.

        No ei todellakaan ole. Moni niistä, erityisesti nuo 12 kk miehet, ovat tulevia hyväpalkkaisia, joiden hyväpalkkaisuus viivästyy vuodella. Siksi heidän kustannuksensa on tuo vuodella viivästynyt hyvä palkka.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  2. Vakuutusmuotoiseen järjestelmään ei kuulu jonoja, koska yksityisen yhtiön kannattaa lisätä kapasiteettia, jos kysyntää on. Verorahoitteisessa kysyntää säädellään jonoilla.

    Miksi verorahoitteisessa järjestelmässä ei voida lisätä kapasiteettia? Joko nostamalla veroja / asiakasmaksuja tms. tai lainarahalla – varsinkin jos kansantaloudellisesti on kannattavaa poistaa jonot. Jos jonojen karsiminen ei ole kansantaloudellisesti järkevää, onko siihen syytä pyrkiä?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  3. Kommentoin jo edellistä blogikrjoitusta siihen suuntaan, että hoitojen kohdistaminen oikein rahallisia insentivejä käyttämällä on turhan vaikea tehtävä. Sama kommentti tähän. Yksityinen puoli ja kunnatkin optimoivat luonnollisesti rahatalouttaan, ja näin rahoitusmallin insentiivit tulevat näkymään vastaavina vinoumina hoitopuolella. Jos maksetaan per kapita, kaikki haalivat paljon terveitä asiakkaita jne. jne.

    Viisaampi tapa olisi perinteisempi lääketieteellisiin kriteereihin perustuva hoitoonohjaus. Tämä tarkoittaa sitä, että rahoitus pitäisi järjestää periaatteessa yhdestä pussista, lääketietellsten tarpeiden mukaan. Terveydenhuolto on kai peruspalvelu, jonka haluamme turvata kaikille kansalaisille jokseenkin samantasoisena. Voi verrata vaikkapa oikeuslaitokseen, joka tiettävästi suunnittelee itse, minne resurssit kannattaa sijoittaa palveluiden tasaisen kattavuuden nimissä.

    THL:llä on tilastot esimerkiksi sairastavuudesta eri kunnissa, joten järjestelmää ei tarvitse edes keskittää, vaan periaatteessa kaikille kunnille voi antaa käteen sen tarvitseman summan perustason palveluiden järjestämiseksi, ja keskussairaaloille vastaavasti rahaa ylemmän tason palveluiden toteuttamiseen.

    P.S. Jonotuksen määrä riippuu siitä, miten pitkinä haluamme jonot pitää. Kyse on lähinnä siitä, paljonko budjettiin varataan rahaa auttavien käsien palkkaamiseen. Jos yksityisellä puolella ei ole jonoja, sen täytyy johtua siitä, että niillä on piikki auki johonkin suuntaan.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  4. Terveydenhuoltoon liittyy lievä paradoksi siinä, että jokainen huolto on itsessään potentiaalisesti terveydelle vaarallinen toimenpide – koska jos terveyden hoitaminen olisi täysin riskitöntä, sen voisi tehdä kuka tahansa.

    Näinpä siis lisäämällä toimenpiteitä ei välttämättä saavuteta parempaa terveyttä, koska jokaiseen toimenpiteeseen liittyy aina sen oma riski joka lopulta sekin realisoituu. Edelleen, mikäli riskiå ei olisi, ei tarvittaisi lääkäreitä eikä hoitajia kouluttaa vuosia tehtäviinsä.

    Niinpä se ajatus, että koitetaan lisätä terveydenhuollon määrää tai tarjontaa ei tarkoita suoraan sitä, että se lisäisi ihmisten terveyttä – monet operaatiot ja lääkkeet ovat terveyden kannalta lähes merkityksettömiä, mutta lisäävät itsessään joko ihmisen omaa sairastumisriskiä ja voivat aiheuttaa välillisiä riskejä muille, esimerkiksi turhat antibioottikuurit tai resurssien käyttö muilta.

    Kun puhutaan näistä “kipailullisista kannusteista” tämä terveydenhuollon vaaramomentti ikäänkuin jää täysin huomiotta. Vaikka polvi olisi kipeä, sitä ei välttämättä kannata leikata, koska hoidon onnistumisen odotusarvo on ihan sama ilman leikkausta. Jos ihminen on sairastunut viruksen aiheuttamaan tavalliseen virusflunssaan, usein oikea hoito on vain lepo. Lääkärillä käyminen voi olla täysin turha toimenpide ja vie vain resursseja muilta hoitoa tarvitsevilta. Harmittomalta tuntuvat antibiootti tai tulehduskipulääke voi aiheuttaa ongelmia vastsassa, joita ei niitäkään välttämättä tarvitse mitenkään erityisesti tutkia tai leikata – suuri osa näistäkin oireista on ohimeneviä.

    Sitä paljonko rahaa laitetaan plaseboon pitäisi jotenkin rajoittaa. Helpointa on pitää yksityinen hoito vain yksityisenä – jos ihminen kokee tarvitsevansa tutkimuksia, antaa hänen vain maksaa se omasta lompakostaan, ei yhteiskunnan tarvitse ottaa vastuuta ihan kaikesta.

    Rahan ei pidä seurata potilasta, koska potilas on usein väärässä.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  5. “Vakuutusmuotoiseen järjestelmään ei kuulu jonoja, koska yksityisen yhtiön kannattaa lisätä kapasiteettia, jos kysyntää on.”

    Itse olen käynyt lääkärissä edellisen kahden vuoden aikana kerran. Tai siis yhden palvelutapahtuman verran eli käytännössä vain yhden kerran, vaikka tähän kyllä liittyy useampi käynti.

    Aloitin varaamalla ajan työterveyteen. Ajanvaraus ohjasi sairaanhoitajalle, joka kertoi, että lääkäriä ei nyt löydy. Työnantajalla on kuitenkin sopimus työterveyden kanssa ja työterveyden tulee järjestää hoito, joten he ostavat tämän ulkopuolelta ja tässä on kouraasi maksusitoumus toiselle yksityiselle.

    Ei muuta kuin jonottamaan aikaa tälle suomen suurimmalle tai toiseksi suurimmalle yksityiselle toimijalle. Palvelu oli kohteliasta ja hyvää. Tarjolla oli rajattomasti sairauslomaa ja ne lääkkeet, mitä pyysi. Eli oman kokemukseni mukaan juuri se, millä yksityiset elävät. Asian hoitaminen? Valitettavasti tällaiseen meillä ei ole mahdollisuutta.

    Ja takaisin työterveyteen. Sairaanhoitaja ottaa yhteyttä tähän paikkaan, mihin alunperin siirsi maksusitoumuksella ja hetken keskustelun jälkeen suosittelee minulle, että otan yhteyttä julkiseen terveysasemaan. Muuten voi olla, että hommassa kestää pitkään. Soitto julkisen puolen terkkulaan perjantaina ja toimenpide maanantaina ja tiistaina töissä. Saikkua jäi kaksi viikkoa käyttämättä. Viikko tuli sitä ennen pyörittyä yksityisillä saamassa hyvää palvelua.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. potilas kokemus: Ja takaisin työterveyteen. Sairaanhoitaja ottaa yhteyttä tähän paikkaan, mihin alunperin siirsi maksusitoumuksella ja hetken keskustelun jälkeen suosittelee minulle, että otan yhteyttä julkiseen terveysasemaan. Muuten voi olla, että hommassa kestää pitkään. Soitto julkisen puolen terkkulaan perjantaina ja toimenpide maanantaina ja tiistaina töissä. Saikkua jäi kaksi viikkoa käyttämättä. Viikko tuli sitä ennen pyörittyä yksityisillä saamassa hyvää palvelua.

      Kapitaatio-keskustelussa huomautin, että nyt kaavaillussa sote-systeemissä nimenomaan anteliaat työnantajat noita pörriäisiä rikastuttavat, eivät veronmaksajat. Ehkä anteliaat työnantajat haluaisivat tulevaisuudessa neuvotella pörriäisten sopimuksia alemmalle tasolle, sillä uudessa systeemissä kela-korvaukset kai loppuvat. Tämän lisäksi myös maakunnan sotelaitokset voisivat hamuta samalle hillopurkille.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  6. Kiusaa tässä keskustelussa sellaisen yksinkertaisen asian sivuuttaminen, että lääkäri voi olla vastavalmistunut ja tarvitsee vielä pitkään seniorin taustatuen, lähete saattaa lähteä huonommin perusteltuna koska kokemusta puuttuu eikä kaikkiin toimenpiteisiin ole valmiutta: ensin on saatava seniori mukaan, jotta myöhemmin voi tehdä itse ja oppii sudenkuopat. (Koulutusresurssein niukkuus on johtanut riittämättömiin harjoittelumahdollisuuksiin!).

    Lääkäri on ihminen, ei kone eikä erehtymätön. Potilaiden tilanteet, oireet ja hoitoisuus vaihtelevat. Ei ole yhtä vain kaavaa saman asian tai oireen hoitoon. Työ on tuloksellisinta, kun aikaa on lääkäreiden keskinäiseen keskusteluun ja konsultointiin. Se parantaa hoitotuloksia ja vähentää lähetteitä.

    Ei ole mitenkään realistista, että toimintaa voitaisiin suunnitella, ohjata ja mitata vain suorittein, lähettein ja kuluin. Keinoa hyvään ja mahdollisimman kustannustehokkaaseen terveydenhuoltoon ei ole olemassa ilman näitä seikkoja: 1) hyvä koulutus 2) hyvä taustatuki nuorille lääkäreille 3) helppo mahdollisuus konsultointiin ja asioiden pohdintaan lääkäreiden kesken 4) lähete- ja hoitokäytännöt lääketieteelllisin ja yhdessä hyväksytyin perustein.

    Hetki voidaan toimia tehokkaasti, mutta kouluksen laiminlyöminen tai heikentäminen tai (jopa unohtaminen) kostautuu pian.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.