Soten korjaaminen (1): Kapitaatio ja asiakkaiden valinta

28 vastausta artikkeliin “Soten korjaaminen (1): Kapitaatio ja asiakkaiden valinta”

1. “Kun poti­laan käyn­nistä ja tälle tehdy­istä tutkimuk­sista ei mak­se­ta mitään, on ilmeinen ali­hoidon ris­ki. Ei tutki­ta riit­tävästi ja lääkäri­aiko­ja joutuu jonottamaan”

   1) Kap­i­taa­tiomak­su on 2/3‑osaa koko kom­pen­saa­tios­ta. Lop­ut tule­vat suorite- tai kan­nustin­mak­su­ista. Nykyulkois­tuk­sis­sa on mon­es­sa paikkaa käytössä cost-trans­fe­ria estävä mak­su eli kan­nustin hoitaa hoidot itse. Ja ali­hoidon riskiä kom­pen­soi myös mah­dolisu­us vai­h­taa palvelun­tuot­ta­jaa. Jos ali­hoidon ris­ki pitäisi kutin­sa, pitäisi nyky­i­sis­sä ulkois­tuk­sis­sa olla hillit­tömät jonot — niis­sähän ei edes valin­nan­va­paut­ta ole. Näin ei ole käynyt, ks. esimerkik­si https://www.attendo.fi/sites/attendo.fi/files/users/user-134/kuntaturva-selvitys_final.pdf

   Sote-keskuk­selle on elämän ja kuole­man kysymys, että saa asi­akkaik­seen vähän palvelu­ja tarvit­se­via. Tämä on aivan ylivoimainen asia niiden taloudel­lisen men­estyk­sen kannal­ta. Sen rin­nal­la oman toimin­nan suju­vu­us ei ole oikeas­t­aan mitään.

   Poti­laista ei kuitenkaan mak­se­ta kaik­ista samaa hin­taa vaan hin­ta perus­tuu tarvetek­i­jöi­hin, joi­ta ovat asi­akkaiden ikä, sukupuoli, sairas­tavu­us, työssäkäyn­ti ja muut sosio-ekonomiset tek­i­jät. Ymmärtääk­seni tämä luet­te­lo on tyh­jen­tävä, eli mitään infor­maa­tio­ta tämän ulkop­uolelta maakun­ta ei saa käyt­tää. Toiv­ot­tavasti ymmär­rän tämän väärin, mut­ta tässä luet­telos­sa ei ole mukana sitä, saako poti­las samat palve­lut Kelan mak­samana työter­veyshuol­lon kaut­ta. Toiv­ot­tavasti se on jos­sain toises­sa pykälässä. 

   Kyl­lä se on siinä ihan samas­sa pykälässä — yksi tarvetek­i­jä on työl­lisyys. Eli työssäkäyvistä mak­se­taan vähem­män. Muiden tarvetek­i­jöi­den aja­tus on mak­saa enem­män niistä jot­ka käyt­tävät palvelui­ta — ja onhan siel­lä myös se suoritekom­po­nent­ti mukana. 

   “Minä tak­laisin tämän ali­hoito-ongel­man ja liial­lisen kiin­nos­tuk­sen poti­laiden val­in­taan höl­len­tämäl­lä tuo­ta ehdo­ton­ta kap­i­taa­tiope­rustet­ta. Mak­se­taan osa kap­i­taa­tiona ja osa suorite­pe­rusteis­es­ti, siis käytet­ty­jen palvelu­jen perusteella”

   Näin­hän on siis tehty. 

   “Eri­tyis­es­ti min­ua ihme­tyt­ti laki­in tul­lut tiukan keskit­tävä ote. Ruot­sis­sa on pidet­ty hyvänä, että maakun­nat kokeil­e­vat kaik­ki vähän omaa maksumalliaan”

   Tämä on ihan totta.

   Vastaa

   1. Tarvetek­i­jöinä on työl­lisyys vaan ei se, onko sel­l­aises­sa työ­paikas­sa, jos­sa tar­jo­taan vapaae­htoista työter­veyshuoltoa. Sel­l­ais­es­ta poti­laas­ta, jos­ta mak­se­taan joa työter­veyshuoloon kaut­ta, ei pitäisi mak­saa juuri mitään. Kyl­lä. On lupa mak­saa muyös suoritei­den mukaan, mut­ta kuitenkin korkein­taan 33% eikä niistä suorit­teis­takaan saa mak­saa niin kuin parhaak­si näkee, vaan koko maas­sa samal­la taval­la. Tässä on aivan tolkut­tomasti ase­tuk­sel­la kahlit­tavaa. Rin­nakkaiset kokeilut voisi­vat tuo­da infor­maa­tio­ta eri keino­jen toimin­nas­ta. Huo­maan, että min­ul­ta puut­tuu tuo mah­dol­lisu­us 33% suorite­pe­rustei­sista mak­su­ista. Leikkasin ja liimasin vähän huoli­mat­tomasti. Käyn lisäämässä.
      Nykyiset ulkois­tuk­set ovat aivan eri­laisia, kos­ka niis­sä on tämä poti­laiden valikoin­timah­dol­lisu­us. Lisäk­si VM kaavailee, että Uudel­la­maal­la koko jär­fjw­ste­olmän pitää tul­la tomeen 300 M€ vähem­mäl­lä rahal­la eti ensim­mäise­na vuotane. Tämä tarkoit­taa noin 5 000 henkilö­työvuot­ta. Tar­jkoituk­se­na on syn­nyt­tää jonoja.

      Vastaa

      1. Osmo Soin­in­vaara:
         Tarvetek­i­jöinä on työl­lisyys vaan ei se, onko sel­l­aises­sa työ­paikas­sa, jos­sa tar­jo­taan vapaae­htoista työter­veyshuoltoa. Sel­l­ais­es­ta poti­laas­ta, jos­ta mak­se­taan joa työter­veyshuoloon kaut­ta, ei pitäisi mak­saa juuri mitään. Kyl­lä. On lupa mak­saa muyös suoritei­den mukaan, mut­ta kuitenkin korkein­taan 33% eikä niistä suorit­teis­takaan saa mak­saa niin kuin parhaak­si näkee, vaan koko maas­sa samal­la taval­la. Tässä on aivan tolkut­tomasti ase­tuk­sel­la kahlit­tavaa. Rin­nakkaiset kokeilut voisi­vat tuo­da infor­maa­tio­ta eri keino­jen toimin­nas­ta. Huo­maan, että min­ul­ta puut­tuu tuo mah­dol­lisu­us 33% suorite­pe­rustei­sista mak­su­ista. Leikkasin ja liimasin vähän huoli­mat­tomasti. Käyn lisäämässä.
         Nykyiset ulkois­tuk­set ovat aivan eri­laisia, kos­ka niis­sä on tämä poti­laiden valikoin­timah­dol­lisu­us. Lisäk­si VM kaavailee, että Uudel­la­maal­la koko jär­fjw­ste­olmän pitää tul­la tomeen 300 M€ vähem­mäl­lä rahal­la eti ensim­mäise­na vuotane. Tämä tarkoit­taa noin 5 000 henkilö­työvuot­ta. Tar­jkoituk­se­na on syn­nyt­tää jonoja.

         Ei kap­i­taa­tio ole, eikä sen pidä olla, eksak­ti kor­vaus asi­akkaan menoista — riit­tää kun se approksi­moi riit­täväl­lä tarkku­udel­la asi­akas­ryh­män kulu­tus­ta. Melkein jokaisel­la työl­lisel­lä on työter­veyshuolto (pl. yrit­täjät) ja niistä melkein jokaisel­la työter­veyshuol­lon sairaan­hoito — ja toki hekin palvelu­ja käyt­tävät, eivät kuitenkaan luul­tavam­min yhtä paljoa. Jos työl­lisyys-kom­po­nent­ti esimerkik­si painaa tämän ryh­män kap­i­taa­tion noin puoleen vas­taa­van työl­lisen kap­i­taa­tios­ta, niin virhe ei liene merkitsevä?

         Suorite- ja kan­nustin­pe­rus­taiset mak­sut ovat ymmärtääk­seni maakun­nan suvereenisti päätet­tävis­sä, myös tarvetek­i­jöistä voi hyvästä syys­tä poike­ta. “Maakun­ta voi päät­tää toimen­piteistä tai palveluista, joista palvelun­tuot­ta­jalle mak­se­taan suoriteperusteinen
         kor­vaus, jos tämä on perustel­tua 63 §:ssä mainit­tu­jen peri­aat­tei­den kannal­ta” (§67). Suun­hoidon suorite­pe­rus­taiset kor­vauk­set ovat valtakunnallisia. 

         Poti­laiden valikoin­tia ei saa tehdä, olen­naisin point­ti tässä kuitenkin on, että kun on 1) tarvepe­rus­tainen kap­i­taa­tio ja 2) yksikkö vas­taa ain­oas­taan perus­ta­sos­ta, valikoin­nin hyö­ty jää rajal­lisek­si. Liitän alle sormi­har­joituk­sen sote-keskuk­sen menoista, joista voi vetää johtopäätök­sen, että asi­akaskäyn­nin mar­gin­aa­likus­tan­nus jää pienek­si. Jos palvelun­tuot­ta­ja jou­tu­isi vas­taa­maan kaik­ista menoista, tilanne olisi toki toinen. Kun vas­tataan ain­oas­taan perus­ta­sos­ta, asi­akaskäyn­nin tai asi­akkaan hoidon mar­gin­aa­likus­tan­nus ei nouse järin korkeak­si. Perus­ta­sol­la kalleim­mat hoidot ovat rönt­geneitä ja labroja. 

         Tämän vuok­si markki­noin­tia ei kap­i­taa­tiomak­su­jen vuok­si liene kovin järkevää kohden­taa, asi­akasku­lu­jen ja kap­i­taa­tion vai­htelu ei ole järin suur­ta — ts. kallis poti­las ei ole kovin kallis. Toki sitä luul­tavasti jonkin ver­ran tapah­tuu, mut­ta en usko, että merk­i­tys on järin suuri. 

         Asi­akkaas­ta ei ole oikeut­ta kieltäy­tyä, eikä aja­tus siitä, että palvelun­tuot­ta­ja määräisi lääkärin anta­maan jollekin huonoa palvelua, jot­ta tämä vai­h­taisi palvelun­tuot­ta­jaa, ole realistinen. 

         Sote keskuk­sen kustannukset
         Henkilöstökus­tan­nuk­set 650000
         Diag­nos­ti­ik­ka ja mate­ri­aalit 140000
         ICT ja muut 50000
         Vuokrat ja ylläpi­to 120000
         Hallinnon yleiskus­tan­nuk­set 40000
         Yhteen­sä 1000000

         Kap­i­taa­tiopain­ot­teinen jär­jestelmä ei kan­nus­ta suorit­tei­den tekemiseen, mut­ta mikäli se kan­nus­taisi ali­hoitoon, on toki asi­akkaal­la mah­dol­lisu­us vai­h­taa palvelun­tuot­ta­jaa. Suo­ran valin­nan palvelun­tuot­ta­jan on myös ilmoitet­ta­va julkises­sa tietoverkos­sa ajan­ta­sais­es­ti palvelu­un pääsyn tosi­asial­liset odotusa­jat (§55)

      2. Jokaisel­la työssäkäyväl­lä (melkein) on lak­isääteinen työter­veyshuolto, mut­ta vapaa, ehtoinen, se joka sisältää oikeu­den yleis­lääkärin vas­taan­ot­toon, ei ole kuin joil­lakin. Niin­pä tässä mak­se­taanb näistä työter­veyshuiol­lol­la siu­na­tu­ista yli­hin­taa tai sit­ten mak­se­taan selvää ali­hin­taa niistä joil­la työter­veyslääkärin palvelu­ja ei ole.
         Kun lakia kir­joit­ta­vat ovat tähdän­neet vahin­gos­sa tai tahal­laa duop­o­li­in, mah­dol­lisu­us vai­h­taa on vähän saman­lainen kuin tämä S- ja K‑kaupan väli­nen kil­pailu. (Sor­ry Lau­ri, ei kestä kauan, kun jom­pikumpi ostaa Attendon)
         Tuo laskel­masi osoit­taa, että pitkän ajan mar­gin­aa­likus­tan­nus on lähel­lä 80 % kokon­aisku­js­tan­nuk­sista, eli aika paljon enem­män kuin 1/3. Niin­pä asikkaiden valikoin­ti kyl­lä kannattaa.
         Se, että sote-keskuk­set eivät ole vas­tu­us­sa aiheut­tamis­taan erikois­sairaan­hoidon kus­tan­nuk­sista, on sit­ten taas oma ongel­mansa. Kir­joi­tan siitä myöhemmin. 

      3. Osmo Soin­in­vaara:
         Tarvetek­i­jöinä on työl­lisyys vaan ei se, onko sel­l­aises­sa työ­paikas­sa, jos­sa tar­jo­taan vapaae­htoista työter­veyshuoltoa. Sel­l­ais­es­ta poti­laas­ta, jos­ta mak­se­taan joa työter­veyshuoloon kaut­ta, ei pitäisi mak­saa juuri mitään. Kyl­lä. On lupa mak­saa muyös suoritei­den mukaan, mut­ta kuitenkin korkein­taan 33% eikä niistä suorit­teis­takaan saa mak­saa niin kuin parhaak­si näkee, vaan koko maas­sa samal­la taval­la. Tässä on aivan tolkut­tomasti ase­tuk­sel­la kahlit­tavaa. Rin­nakkaiset kokeilut voisi­vat tuo­da infor­maa­tio­ta eri keino­jen toimin­nas­ta. Huo­maan, että min­ul­ta puut­tuu tuo mah­dol­lisu­us 33% suorite­pe­rustei­sista mak­su­ista. Leikkasin ja liimasin vähän huoli­mat­tomasti. Käyn lisäämässä.
         Nykyiset ulkois­tuk­set ovat aivan eri­laisia, kos­ka niis­sä on tämä poti­laiden valikoin­timah­dol­lisu­us. Lisäk­si VM kaavailee, että Uudel­la­maal­la koko jär­fjw­ste­olmän pitää tul­la tomeen 300 M€ vähem­mäl­lä rahal­la eti ensim­mäise­na vuotane. Tämä tarkoit­taa noin 5 000 henkilö­työvuot­ta. Tar­jkoituk­se­na on syn­nyt­tää jonoja.

         Tarvetek­i­jät ovat val­takun­nal­lisia, mut­ta kor­vaus ei vält­tämät­tä perus­tu tilas­toti­etoi­hin vaan pain­ok­er­toimia las­ket­taes­sa käytetään myös yksilö­ta­son tieto­ja. Kun näin tehdään, luulisi ole­van mah­dol­lista ottaa työter­veyshuol­lon piiri­in kuu­lu­mi­nen huomioon. 

         Mut­ta miten tämä sopii yhteen kor­vausten yhteis­mi­tallisu­u­den kanssa? Pykälis­sä ja niiden perusteluis­sa on paljon sti­ik­na­fu­u­li­aa, mut­ta niistä ei tah­do näi­den kor­vaus­pe­rustei­den lasken­ta oikein aueta.

      4. Kun näin tehdään, luulisi ole­van mah­dol­lista ottaa työter­veyshuol­lon piiri­in kuu­lu­mi­nen huomioon. 

         Lais­sa on luetel­tu ne seikat, jot­ka saa ottaa huomioon, eikä työter­veyshuol­lon asi­akku­us kuu­lu niihin. Työssä käymi­nen kuu­luu, mut­ta se on eri asia.

      5. Osmo Soin­in­vaara: Lais­sa on luetel­tu ne seikat, jot­ka saa ottaa huomioon, eikä työter­veyshuol­lon asi­akku­us kuu­lu niihin. Työssä käymi­nen kuu­luu, mut­ta se on eri asia.

         Tot­ta, tämä työter­veys on ongel­ma. Lohdut­tavaa kuitenkin on, etteivät veron­mak­sa­jat tässä tapauk­ses­sa pör­riäisiä rikas­tu­ta, vaan anteliaat työnantajat 😊

2. Onko­han tuo alueuudistus.fi ihan pihal­la, kun siel­lä lukee: ”Kap­i­taa­tioko­r­vauk­sel­la eli kiin­teäl­lä kor­vauk­sel­la tarkoite­taan sitä rahamäärää, jon­ka maakun­ta mak­saa sote-keskuk­selle ja suun­hoidon yksikölle kus­takin niiden asi­akkaak­si lis­tau­tuneesta henkilöstä.

   Kor­vauk­sen määrään vaikut­ta­vat esimerkik­si asi­akkaan ikä, sukupuoli, sosioekonomiset tek­i­jät ja hoidon tarve. Nämä ovat niin san­ot­tu­ja kansal­lisia tarvetek­i­jöitä, joil­la pain­ote­taan kus­takin asi­akkaas­ta mak­set­tavaa korvausta.

   Sote-keskuk­sen kor­vauk­sista vähin­tään 2/3 perus­tuu kap­i­taa­tioko­r­vauk­seen. Suun ter­vey­den­huol­los­sa (ham­mashoi­dos­sa) kap­i­taa­tioko­r­vauk­sen osu­us on vähin­tään puo­let. Kap­i­taa­tioko­r­vauk­sen lisäk­si sote-keskuk­selle ja suun­hoidon yksilölle voidaan mak­saa myös mui­ta, esim. suorit­teisi­in perus­tu­via kor­vauk­sia (ks. suorite­pe­rusteinen kor­vaus). Kukin maakun­ta päät­tää oma­l­ta osaltaan kap­i­taa­tioko­r­vauk­sen ja muiden kor­vausten tarkem­man käytön.

   Ks. myös suorite­pe­rusteinen korvaus

   Vastaa

   1. Min­ul­ta oli jäänyt pois tuo kap­pale sal­li­tus­ta suorite­pe­rusteis­es­ta kor­vauyk­ses­ta. Liikaa ran­skalaisia viivo­ja luon­nos­tek­sis­sä. Lisäsin sitä koske­van kap­paleen. Parem­pi, mut­ta ei hyvä.

      Vastaa

3. Ohes­sa tari­naa Ruåt­tin ham­mashuol­lon poti­las­mak­su­ista. Ilmeis­es­ti poti­las mak­saa osan ja land­stinget osan. Poti­laan kap­i­tal­isaa­tio on kiinnostava.

   http://www.terve.fi/terveydenhuolto/84455-haluaisitko-maksaa-konttasumman-hammashoidostasi-nayttaa-toimivan-ruotsissa

   Vastaa

4. On jäänyt hie­man epä­selväk­si, joutuuko palvelu­ja sotekek­suk­ses­sa käyt­tävä mak­samaan käyn­nistä esim. “toimis­tom­ak­sun” tai jotain muu­ta varsi­naiseen ter­vey­den­hoitoon kuulumatonta?

   Oma malli­ni on sel­l­ainen, että kap­i­taa­tiomak­su mak­se­taan “henkilöko­htaiselle ter­veystilille” ja sieltä veloit­taisi­in vain aidot käyn­nit ja hoidot. 

   Sote ei ilmeis­es­ti poista työter­veyshuoltoa, miten on, määrätäänkö myös nämä kansalaiset jonkun soteil­i­jan kap­i­taa­tioasi­akkaik­si? Työter­veyshuoltoa koske­vat sopimuk­set ovat eri­laisia, esim. itsel­läni ei työa­jan ulkop­uolel­la saadut vam­mat tai loukkaan­tu­mi­nen kuu­lu työter­vey­dessä hoidettavaksi.

   Käytän sotepalvelu­ja hyvin niukasti, vain pakol­liset lääkärikäyn­nin mm. ajoko­rt­tia varten. Olenko plus-asi­akas iästäni (yli 50) huolimatta?

   Vastaa

5. Ainakin minä olen aina mak­sanut vähän myös itse kun käytän palvelu­ja. Välil­lä pääosan mak­saa Kela tms välil­lä minä itse. Onko uudessa Sotes­sa tarkoi­tus käyt­tää tätä nerokas­ta mekanis­mia yli­hoita­misen estämiseen vai onko tarkoi­tus vapaut­taa kansalaiset kaik­ista pienistäkin itsesuorite­tu­ista maksuista.

   Vastaa

6. Kan­nat­taako kiihkoil­la ja maalail­la seinäl­lä sel­l­aisia mörköjä, jot­ka voidaan mil­loin tahansa THL:n ja tilas­tokeskuk­sen tiedoil­la muut­taa koke­muk­sen karttuessa?

   Vastaa

7. Näyt­tää todel­lakin ole­van, että val­tio määrit­telee yksinään nuo tarvetek­i­jät yms. Tämä ei nyt ole vält­tämät­tä väärin, sil­lä val­tio­han myös mak­saa viu­lut, tosin könt­tä­sum­mana. Ver­taus Ruot­si­in ontuu, sil­lä maakun­nat ovat siel­lä mak­sum­iehiä. Suomes­sakin maakun­nille pitäisi antaa vero­tu­soikeus jonkin jär­jel­lisen ajan sisäl­lä. Jonkin­laista tulon­tasaus­ta tarvit­taisi­in senkin jälkeen.

   Vastaa

8. Täysin ter­vet­tä poti­las­ta voidaan tutkia vaik­ka kuin­ka paljon. Vaku­u­tusy­htiöt koki­vat tämän kar­vaasti myön­täessään vaku­u­tuk­sia maail­man ter­veim­mille ihmisille eli suo­ma­laisille lap­sille. Vaku­u­tus­mak­sut piti nopeasti kymmenkertaistaa.

   Eri­tyis­es­ti min­ua ihme­tyt­ti laki­in tul­lut tiukan keskit­tävä ote. Ruot­sis­sa on pidet­ty hyvänä, että maakun­nat kokeil­e­vat kaik­ki vähän omaa mak­sumalli­aan. Näin saadaan koke­muk­sia siitä, mikä toimii. 

   Tästä poh­jat­tomas­ta luot­ta­muk­ses­ta lääkärien ammat­ti­eti­ikkaan ja poli­itikko­jen kykyyn päästä suo­raan parhaaseen lop­putu­lok­seen tulee jotenkin mieleen Eppu Nor­maalin Suomi-Ilmiö. 

   “…On ere­htymät­tömyyt­tä meil­lä melko valikoima…”

   Vastaa

9. Min­ua ihme­tyt­tää aivan alkeisa­s­ia, johon täy­tyy olla ratkaisu, mut­ta mikä se on? Nyt mon­et käyvät yksi­ty­isil­lä lääkäri­asemil­la vaivo­jen­sa vuok­si ja mak­sa­vat sen pääosin itse. Uud­is­tuk­sen jäl­keen he voivat jatkaa saman laitok­sen käyt­töä, mut­ta pääosin val­tion lasku­un. Tästä seu­raa val­tion meno­jen huo­mat­ta­va lisäys. Kuitenkin uud­is­tuk­sen san­o­taan hillit­sevän kus­tan­nusten kasvua. Kuin­ka se on mahdollista?

   Vastaa

   1. Kei­jo Perälä:
      Min­ua ihme­tyt­tää aivan alkeisa­s­ia, johon täy­tyy olla ratkaisu, mut­ta mikä se on? Nyt mon­et käyvät yksi­ty­isil­lä lääkäri­asemil­la vaivo­jen­sa vuok­si ja mak­sa­vat sen pääosin itse. Uud­is­tuk­sen jäl­keen he voivat jatkaa saman laitok­sen käyt­töä, mut­ta pääosin val­tion lasku­un. Tästä seu­raa val­tion meno­jen huo­mat­ta­va lisäys. Kuitenkin uud­is­tuk­sen san­o­taan hillit­sevän kus­tan­nusten kasvua. Kuin­ka se on mahdollista?

      Tässä on kuvat­tu selkeästi yksi Eli­na Lep­omäen esi­in nos­tamista ongelmista. Tuo mil­jardilu­okan julk­isten meno­jen ker­tal­isäys ilmeis­es­ti puut­tuu VM:n tekemistä koe­laskelmista, Lep­omäen sanoin “lähtöluku on väärä”. Selvää vas­taus­ta ei nähdäk­seni ole annet­tu, mut­ta var­maan eduskun­takäsit­telyssä se on annettava.

      Vastaa

10. Jos puh­das kap­i­taa­tioko­r­vaus johtaa väärisymi­in kau­pal­lis­ten toim­i­joiden opti­moidessa talout­taan, kai myös lisä­para­me­treil­la täy­den­net­tyyn kap­i­taa­tioma­lli­in jää vas­taavia ongelmia. Sama kos­kee täy­del­listä tai osit­taista suorite­pe­rusteista mallia. Mik­si ihmeessä ptäisi siir­tyä rahal­la ohjat­tuun soteen, kun ker­ran ole­tamme, että tuol­laiseen malli­in jää aina myös val­u­viko­ja? Luulem­meko että ihmiset saa­vat tarvit­se­mansa palve­lut oikeu­den­mukaises­ti tilanteesa, jos­sa palvelu­iden saami­nen perus­tuu muu­tamien sään­tö­jen muo­dosta­maan algo­rit­mi­in, jota ohjaa taloudelli­nen optimointi?

    Minus­ta nykyi­nen malli, joka perus­tuu siihen, että tar­jot­ta­van hoidon määrästä päät­tää kuukausi­palkkainen yhteiskun­nan palkkaa­ma lääkäri, on paljon ter­veem­pi. Tämäkään malli ei estä palvelu­iden ostamista kau­pal­lisil­ta yri­tyk­siltä aina siel­lä, mis­sä se on järkevää. Ero on siis siinä, toimi­iko raha sotes­sa renk­inä vai isäntänä.

    Vastaa

    1. Juho Laatu:
       Mik­si ihmeessä ptäisi siir­tyä rahal­la ohjat­tuun soteen, kun ker­ran ole­tamme, että tuol­laiseen malli­in jää aina myös valuvikoja? 

       Tämä onkin aivan keskeisimpiä kysymyk­siä. Ymmärtääk­seni blo­gis­timme uskoo — sote-arkkite­htien tapaan — markki­noiden hoita­van melkein kaiken parhain päin, kun­han para­metrit sääde­tään kohdalleen.

       Vastaa

       1. Aika ajatel­la: Tämä onkin aivan keskeisimpiä kysymyk­siä. Ymmärtääk­seni blo­gis­timme uskoo — sote-arkkite­htien tapaan — markki­noiden hoita­van melkein kaiken parhain päin, kun­han para­metrit sääde­tään kohdalleen.

          Blo­gis­timme on kiin­nos­tunut eri­lais­ten yhteiskun­nal­lis­ten mallien viilailus­ta. Olisi muka­va kuul­la, uskooko hän oikeasti, että sote-palve­lut voitaisi­in jakaa oikeille kohteille jonkin palvelun­tar­joa­jien voiton­tavoit­telu­un perus­tu­van menetelmän avul­la. Minä pidän nyky­istä lääketi­eteel­lisi­in (tai sosi­aal­isin soten toises­sa puoliskos­sa) kri­teerei­hin perus­tu­vaa hoidon ohjaamista uskot­tavam­pana mekanismina.

    2. Malli voisi perus­tua peruster­vey­den­huol­los­sa itse mak­samiseen ja verovähen­nyk­si­in (tiet­tyyn rajaan asti, jon­ka jäl­keen maakun­nan lääkäri alka­isi arvioi­da tarvet­ta tms, var­maan pitäisi myös olla pieni asi­akas­mak­su, jos­ta vähen­nys­tä ei saisi), 

       Tuol­lainen kai johtaisi markki­nae­htoiseen kil­pailu­un ja kaik­keen siihen hyvään mitä siitä seu­raa hin­noille ja tehokku­udelle. Tot­ta kai siinäkin jäisi jäl­jelle joitakin vääriä kan­nus­timia, mut­ta äkkiä miet­tien sen ver­ran vähän, että niitä olisi suh­teel­lisen help­po säädel­lä. Pääa­sia olisi, että enem­mistö ihmi­sistä ei pyrk­isi sen parem­min yli- kuin ali­hoita­mankaan, eivätkä fir­mat pysty­isi houkut­tele­maan enem­mistöä turhi­in tutkimuksin ja hoitoi­hin. Raha­han lähtisi asi­akkaan oma­l­ta tililtä vaik­ka sen suurelta osin takaisin joskus saisikin.

       Sys­teemin byrokra­ti­akin tun­tuu aika kevyeltä. Tuol­laista jär­jestelmää olisi myös help­po hienosäätää yhä parem­mak­si vuosien myötä. Esimerkik­si elinikäi­nen ter­veystili jokaiselle kansalaiselle voisi kor­va­ta sys­teemin hyvin hel­posti, jos se joskus tun­tu­isi parem­mal­ta idealta.

       Var­maan en nyt vain ymmär­rä jotain, kos­ka googlaa­mal­lakaan en löytänyt ketään, joka olisi moista ehdottanut.

       Vastaa

       1. Atom­isti:
          maakun­nan lääkäri alka­isi arvioi­da tarvet­ta tms 

          Tämä tun­tuu järkevältä. Minus­ta hoidon tasoa koske­vat päätök­set olisi hyvä tehdä lääketi­eteel­lisin kri­teere­in, yhteiskun­nan palkkaamien lääkärei­den tekem­inä. Jos tämä peruslin­ja pitää, palvelu­iden toteu­tuk­sen voi kyl­lä tarvit­taes­sa ostaa ulkopuoleltakin.

          var­maan pitäisi myös olla pieni asiakasmaksu

          Asi­akas­mak­sut voisi­vat olla hyvä tapa mah­dol­lis­taa asi­akkaille palvelu­iden han­k­in­ta tarvittes­sa myös muual­ta kuin omas­ta terveyskeskuksesta.

          Pien­ten paikkakun­tien ter­veyskeskusten elin­voimaisu­u­den säi­lymisen vuok­si olisi hyvä ohja­ta kaik­ki paikkakun­nan asukkaat ensisi­jais­es­ti sen käyt­täjik­si. Pienel­lä ulkopaikkakun­ta­laisil­ta perit­täväl­lä asi­akas­mak­sul­la voisi olla rooli tässä. Se mah­dol­lis­taisi vapaan liikku­vu­u­den, mut­ta säi­lyt­täisi silti ter­veyskeskusten elin­voimaisu­u­den myös haja-asu­tusalueil­la. Myös asioin­ti mökkipaikkkun­nan ter­veyskeskuk­ses­sa toimisi hyvin.

11. Soin­in­vaara kirjoitti:

    “Toiv­ot­tavasti ymmär­rän tämän väärin, mut­ta tässä luet­telos­sa ei ole mukana sitä, saako poti­las samat palve­lut Kelan mak­samana työter­veyshuol­lon kaut­ta. Toiv­ot­tavasti se on jos­sain toises­sa pykälässä. Julk­isten varo­jen varas­tamista ei saa tehdä liian helpok­si. Siitä menee kek­simisen ilo!”

    Miten vas­taavasti käsitel­lään sitä, onko sama poti­las YTHS:n palvelu­jen piiris­sä (jot­ka laa­jenevat jatkos­sa myös ammat­tiko­rkeak­oulu­opiske­li­joille). Työtä tekevät opiske­li­jat voivat olla sekä YTHS:n, työter­vey­den että valin­nan­va­pau­den piiris­sä. YTHS:ään kuu­lu­vat työter­vey­den asi­akkaat ovat nyky­isin monille työter­veysfir­moille jo varsin kan­nat­tavia asi­akkai­ta valikoitaviksi.

    Vastaa

12. Olet oikeil­la jäljil­lä sanoes­sasi, että yksi­tyisen jär­jestelmän inte­groin­nis­sa olen­naista on hin­ta. Jos tuo hin­ta kuitenkin määrätään hallinnol­lisel­la päätök­sel­lä, siltä puut­tuu kokon­aan yhteys todel­lisu­u­teen. Siihen todel­lisu­u­teen, jos­sa käyt­täjien yksilöl­liset pref­er­enssit aset­ta­vat saatavil­la ole­vat resurssit ja sairauk­sien aiheut­ta­man vaivan bal­anssi­in keskenään.

    1. Mak­se­taan vain onnis­tuneista tutkimuksista

    Tutkimuk­sista mak­se­taan vain sil­loin, kun ne löytävät hoidet­ta­van sairau­den. Jos tiet­ty vai­va löy­tyy vain 1/20 tapauk­ses­sa tehdys­tä tutkimuk­sista, mak­se­taan tuos­ta tulok­ses­ta 20 ker­tainen hin­ta. Epäon­nis­tuneista arvauk­sista ei mak­se­ta mitään. Ne mak­saa lähet­tävä lääkärikeskus. — Onnis­tuneesta tutkimuk­ses­ta mak­set­tavaa hin­taa säädel­lään poli­it­tisel­la päätöksellä.

    2. Poti­laalle tar­jo­taan mah­dol­lisu­us selviytymiseen

    Jos Henkilöl­lä havaitun vaivan hoito mak­saa esimerkik­si 100’000 euroa, tar­jo­taan hänelle mah­dol­lisu­us jät­tää hoito käyt­tämät­tä rahal­lista kor­vaus­ta vas­taan. Hin­ta määräy­tyy markki­noil­la; esimerkik­si van­hat ihmiset tyy­tyvät pienem­pään kor­vauk­seen kuo­let­tavas­ta sairaud­es­ta kuin nuoret. (Tätähän hallinnol­lisil­la hoita­mat­to­muus­päätök­sil­lä yritetään simu­loi­da, mut­ta yhteys todel­liseen elämään puu­tuu.) Täl­löin resursse­ja vapau­tuu tuon hoidon ver­ran muiden käyttöön.

    Joku saat­taa ottaa tuon kor­vauk­sen ja ostaa rahal­la itselleen saman hoidon Thaimaas­ta tai jostain muual­ta. Tässä tapauk­ses­sa saati­in samal­la (reaalisel­la) hoitoresurssil­la hoidet­tua kak­si potilasta.

    Vastaa

    1. K‑Veikko:
       Olet oikeil­la jäljil­lä sanoes­sasi, että yksi­tyisen jär­jestelmän inte­groin­nis­sa olen­naista on hin­ta. Jos tuo hin­ta kuitenkin määrätään hallinnol­lisel­la päätök­sel­lä, siltä puut­tuu kokon­aan yhteys todel­lisu­u­teen. Siihen todel­lisu­u­teen, jos­sa käyt­täjien yksilöl­liset pref­er­enssit aset­ta­vat saatavil­la ole­vat resurssit ja sairauk­sien aiheut­ta­man vaivan bal­anssi­in keskenään.

       1. Mak­se­taan vain onnis­tuneista tutkimuksista

       Tutkimuk­sista mak­se­taan vain sil­loin, kun ne löytävät hoidet­ta­van sairau­den. Jos tiet­ty vai­va löy­tyy vain 1/20 tapauk­ses­sa tehdys­tä tutkimuk­sista, mak­se­taan tuos­ta tulok­ses­ta 20 ker­tainen hin­ta. Epäon­nis­tuneista arvauk­sista ei mak­se­ta mitään. Ne mak­saa lähet­tävä lääkärikeskus. — Onnis­tuneesta tutkimuk­ses­ta mak­set­tavaa hin­taa säädel­lään poli­it­tisel­la päätöksellä.

       Useim­mis­sa sairauk­sis­sa diag­nos­ti­ik­ka ei ole 0=tautia ei ole/1=tauti on, vaan siel­lä on suo­ranainen viidakko jatku­vasti tutkimuk­sen (ja lob­bauk­sen) perus­teel­la päivit­tyviä raja-arvo­ja, tulk­in­to­ja, mui­ta oire­i­ta jot­ka voidaan tulki­ta jo samaan tau­ti­in kuu­lu­viksi tai sit­ten ei, ennakolu­u­lo­ja, hyviä koke­muk­sia, huono­ja koke­muk­sia ym.ym.

       Toki sys­teemil­lä on joka tapauk­ses­sa ylivoimaiset kan­nus­teet löytää ihan mikä tahansa tau­ti, muuten­han ei päästä hoita­maan, mut­ta mak­samal­la vain jotain löytävistä tutkimuk­sista tul­laan huo­maa­maan että testien ja diag­nos­ti­ikan tarkku­us nousee yllättävästi.

       Vastaa

13. Vink­ki THL:n ja yliopis­to­jen suun­taan: Jäm­sässä, Parkanos­sa, Män­tässä ja muual­lakin on jo use­am­man vuo­den ajan ter­vey­den­huol­lon yksi­ty­istämistä. Ehkä ver­tailu Pal­jas­taa Pih­la­jalin­nan liike­salaisuuksi­na pitämiä asioi­ta ehkä ei, mut­ta siel­lä teem­i­nen viitoit­taa tule­vaa. Kiin­nos­tako edes ketään?

    Kun­nan kuluris­ki on pois­sa, kuten SOTE:ssa. Ohjauskeino­jakaan kun­nal­la ei ole.Poliitikoille hyvä asia, ei ole vastuuta.

    Tuot­tavu­ut­ta on paran­net­tu monin tavoin: perushoita­jat ja hoita­jat tekevät selvästi vaa­ti­vampia tehtäviä. Erikois­lääkäri käy paikkakun­nal­la kun käy. Tieto ei siir­ry koti­sairaan­hoitoon vieläkään mis­tään. Erikoi­sairaan­hoidon lähet­teitä väl­tetään viimeiseen asti (joskus hyvä, joskus huono asia). Kos­ka ketjun oma kap­a­siteet­ti optioidaan, Parkanos­ta lähetetään leikkauk­si­in Jäm­sään — ei Tam­pereelle, ei Coxaan.

    Ovatko ikään­tyvät paikkakun­ta­laiset tyy­tyväisiä? Aiem­pi malli oli tien­sä päässä, sil­lä ei saatu enää lääkäre­itä paikkakun­nalle. Tämäkään ei ole sitä mitä luvat­ti­in. Lääkärit vai­h­tu­vat ja hoito­suhdet­ta ei per­in­teisessä mielessä syn­ny. Yri­tyk­selle tule­vien kus­tan­nusten syn­tymisen vält­te­ly on pääl­lim­mäisenä edelleen, vaik­ka toim­inta on jo vakiintunutta.

    Vastaa
14. Paluuviite: Mona Mannevuon kolumni: Sotessa sairaiden päälle pitää ripotella kultahippuja, että joku hoitaisi – Uutislehti

15. Yksi osaratkaisu on sitoa kap­i­taa­tiomak­sun suu­ru­us siihen kuin­ka paljon hoide­taan alhaisen kap­i­taa­tion poti­lai­ta vs. korkean kap­i­taa­tion poti­lai­ta suh­teessa mui­hin (vas­taavi­in) sote-keskuk­sille. Näin voidaan kan­nus­taa siihen, että keskuk­set hoita­vat keskimäärin saman ver­ran kaikkia kap­i­taa­tio­ryh­miä. Vas­taavasti voidaan rajoit­taa ylimääräis­ten tutkimusten tekoa; eli keskimäärin — kap­i­taa­ti­ol­la kor­jat­tuna — paljon tutkimuk­sia tekevä keskus saisi vähem­män suorite­pe­rusteista palkkiota.

    Vai­h­toe­hto tai täy­den­tävä muu­tos on se, että asi­akkaan toteu­tunut hoitokus­tan­nus siir­to­hin­noitel­laan. Tämä saat­taa tietysti tör­mätä yksi­ty­isyy­den suojaan.

    Han­kalin­ta on hin­noitel­la tehtyä ehkäi­sevää hoitoa. Rima ei tosin liene korkeal­la, kun ajatel­laan siihen suun­nat­tua julk­ista resurssoin­tia. Tähän voisi ehkä käyt­tää asi­akasky­se­lyä tai ‑tutkimus­ta.

    Vastaa