Soten korjaaminen (2) Terveydenhuollon kannustimien lyhyt historia

12 vastausta artikkeliin “Soten korjaaminen (2) Terveydenhuollon kannustimien lyhyt historia”

1. Jos jonot­tamisen hin­ta otet­taisi­in huomioon, jär­jestelmämme ei olisi ehkä niin edullisen kuin miltä se näyt­tää, kun tarkastel­laan vain rahal­lisia menoja. 

   Saman­ta­painen ongel­ma on mon­es­sa muus­sakin asi­as­sa: esim. asevelvol­lisu­us näyt­tää edulliselta taval­ta jär­jestää puo­lus­tus, kos­ka varushenkilöiltä muus­ta toimin­nas­ta pois ote­tun ajan vai­h­toe­htoiskus­tan­nus­ta ei huomioi­da; kaupunki­rak­en­tamises­sa maanalais­ten pysäköin­tipaikko­jen tai väestö­suo­jien rak­en­t­a­mi­nen “ei mak­sa mitään” jne.

   Vastaa

   1. Ville: Saman­ta­painen ongel­ma on mon­es­sa muus­sakin asi­as­sa: esim. asevelvol­lisu­us näyt­tää edulliselta taval­ta jär­jestää puo­lus­tus, kos­ka varushenkilöiltä muus­ta toimin­nas­ta pois ote­tun ajan vai­h­toe­htoiskus­tan­nus­ta ei huomioi­da; kaupunki­rak­en­tamises­sa maanalais­ten pysäköin­tipaikko­jen tai väestö­suo­jien rak­en­t­a­mi­nen “ei mak­sa mitään” jne.

      Asevelvol­lisu­u­den halpu­us ei perus­tu tuo­hon, vaan siihen että jär­jestelmässä on mah­dol­lista tehdä paljon laa­jem­pi mobil­isaa­tio poikkeusti­lanteessa kuin mil­lään palk­ka-armei­jaan perus­tu­val­la järjestelmällä.

      Mut­ta on tot­ta että noin yleis­es­ti on taipumus kat­sel­la vain ‘näkyviä’ kulu­ja ja tulo­ja. Hal­li­tuk­sen esit­tämät tei­den käyt­tö­mak­sut näyt­tävät var­maan kus­tan­nuste­hokkail­ta jos ei ote­ta huomioon käyt­tö­mak­su­jen keräämis­es­tä aiheutu­via kus­tan­nuk­sia ja tieli­iken­teeseen aiheutu­vaa ‘kitkaa’.

      Vastaa

      1. Jos asevelvolisille mak­set­taisi­in vaikka­pa keskipalkkaa päivära­hoi­neen, saataisi­in asevelvolisu­u­den tosi­asialli­nen hin­ta — melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuo­den tyh­men­tämis­jak­son vuok­si, vaikut­taa tule­vaisu­u­teen samal­la taval­la kuin pitkät van­hempainva­paat nais­ten urakehitykseen.

      2. Osmo Soin­in­vaara:
         Jos asevelvolisille mak­set­taisi­in vaikka­pa keskipalkkaa päivära­hoi­neen, saataisi­in asevelvolisu­u­den tosi­asialli­nen hin­ta – melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuo­den tyh­men­tämis­jak­son vuok­si, vaikut­taa tule­vaisu­u­teen samal­la taval­la kuin pitkät van­hempainva­paat nais­ten urakehitykseen.

         Se että maa­ta ei voi­da puo­lus­taa vaikut­taa tule­vaisu­u­teen vielä huo­mat­tavasti vakavam­mal­la tavalla.

      3. Osmo Soin­in­vaara:
         Jos asevelvolisille mak­set­taisi­in vaikka­pa keskipalkkaa päivära­hoi­neen, saataisi­in asevelvolisu­u­den tosi­asialli­nen hin­ta – melkien. Se, että nuorten miesten ura viivästyy vuo­den tyh­men­tämis­jak­son vuok­si, vaikut­taa tule­vaisu­u­teen samal­la taval­la kuin pitkät van­hempainva­paat nais­ten urakehitykseen.

         Pääe­sikun­nas­ta saat var­maan kysymäl­lä tiedon, paljonko varus­mies vuo­den tai puolen aikana mak­saa. Majoi­tus, ruo­ka, ter­vey­den­huolto, vaat­teet, lit­ter­at ym. tekee vuodessa aika paljon. Kos­ka suurel­la osal­la varus­miehistä ei ole ammat­tia tai valmista koulu­tus­ta, 9 euroa päivä + toimeen­tu­lo­tu­ki tai työ­markki­natu­ki olisi oikeampi ver­tailuko­hde. Keskipalkkaa ei ole mielekästä käyt­tää, kos­ka nuorisol­la ei ole työkoke­mus­ta tarpeeksi.

      4. Kos­ka suurel­la osal­la varus­miehistä ei ole ammat­tia tai valmista koulu­tus­ta, 9 euroa päivä + toimeen­tu­lo­tu­ki tai työ­markki­natu­ki olisi oikeampi vertailukohde.

         No ei todel­lakaan ole. Moni niistä, eri­tyis­es­ti nuo 12 kk miehet, ovat tule­via hyvä­palkkaisia, joiden hyvä­palkkaisu­us viivästyy vuodel­la. Sik­si hei­dän kus­tan­nuk­sen­sa on tuo vuodel­la viivästynyt hyvä palkka.

2. Vaku­u­tus­muo­toiseen jär­jestelmään ei kuu­lu jono­ja, kos­ka yksi­tyisen yhtiön kan­nat­taa lisätä kap­a­siteet­tia, jos kysyn­tää on. Verora­hoit­teises­sa kysyn­tää säädel­lään jonoilla.

   Mik­si verora­hoit­teises­sa jär­jestelmässä ei voi­da lisätä kap­a­siteet­tia? Joko nos­ta­mal­la vero­ja / asi­akas­mak­su­ja tms. tai lainara­hal­la — varsinkin jos kansan­taloudel­lis­es­ti on kan­nat­tavaa pois­taa jonot. Jos jono­jen kar­simi­nen ei ole kansan­taloudel­lis­es­ti järkevää, onko siihen syytä pyrkiä?

   Vastaa

3. Kom­men­toin jo edel­listä blogikr­joi­tus­ta siihen suun­taan, että hoito­jen kohdis­t­a­mi­nen oikein rahal­lisia insen­tive­jä käyt­tämäl­lä on turhan vaikea tehtävä. Sama kom­ment­ti tähän. Yksi­tyi­nen puoli ja kun­natkin opti­moi­vat luon­nol­lis­es­ti rahat­alout­taan, ja näin rahoi­tus­mall­in insen­ti­iv­it tule­vat näkymään vas­taav­ina vinoumi­na hoitop­uolel­la. Jos mak­se­taan per kapi­ta, kaik­ki haali­vat paljon ter­veitä asi­akkai­ta jne. jne.

   Viisaampi tapa olisi per­in­teisem­pi lääketi­eteel­lisi­in kri­teerei­hin perus­tu­va hoitoono­h­jaus. Tämä tarkoit­taa sitä, että rahoi­tus pitäisi jär­jestää peri­aat­teessa yhdestä pus­sista, lääketi­etell­sten tarpei­den mukaan. Ter­vey­den­huolto on kai perus­palvelu, jon­ka halu­amme tur­va­ta kaikille kansalaisille jok­seenkin saman­ta­soise­na. Voi ver­ra­ta vaikka­pa oikeuslaitok­seen, joka tiet­tävästi suun­nit­telee itse, minne resurssit kan­nat­taa sijoit­taa palvelu­iden tasaisen kat­tavu­u­den nimissä.

   THL:llä on tilas­tot esimerkik­si sairas­tavu­ud­es­ta eri kun­nis­sa, joten jär­jestelmää ei tarvitse edes keskit­tää, vaan peri­aat­teessa kaikille kun­nille voi antaa käteen sen tarvit­se­man sum­man perus­ta­son palvelu­iden jär­jestämisek­si, ja keskus­sairaaloille vas­taavasti rahaa ylem­män tason palvelu­iden toteuttamiseen.

   P.S. Jono­tuk­sen määrä riip­puu siitä, miten pitk­inä halu­amme jonot pitää. Kyse on lähin­nä siitä, paljonko bud­jet­ti­in varataan rahaa aut­tavien käsien palkkaamiseen. Jos yksi­tyisel­lä puolel­la ei ole jono­ja, sen täy­tyy johtua siitä, että niil­lä on piik­ki auki johonkin suuntaan.

   Vastaa

4. Ter­vey­den­huoltoon liit­tyy lievä paradok­si siinä, että jokainen huolto on itsessään poten­ti­aalis­es­ti ter­vey­delle vaar­alli­nen toimen­pide — kos­ka jos ter­vey­den hoit­a­mi­nen olisi täysin riskitön­tä, sen voisi tehdä kuka tahansa.

   Näin­pä siis lisäämäl­lä toimen­piteitä ei vält­tämät­tä saavute­ta parem­paa ter­veyt­tä, kos­ka jokaiseen toimen­piteeseen liit­tyy aina sen oma ris­ki joka lop­ul­ta sekin real­isoituu. Edelleen, mikäli riskiå ei olisi, ei tarvit­taisi lääkäre­itä eikä hoita­jia koulut­taa vuosia tehtäviinsä.

   Niin­pä se aja­tus, että koite­taan lisätä ter­vey­den­huol­lon määrää tai tar­jon­taa ei tarkoi­ta suo­raan sitä, että se lisäisi ihmis­ten ter­veyt­tä — mon­et oper­aa­tiot ja lääk­keet ovat ter­vey­den kannal­ta läh­es merk­i­tyk­set­tömiä, mut­ta lisäävät itsessään joko ihmisen omaa sairas­tu­mis­riskiä ja voivat aiheut­taa välil­lisiä riske­jä muille, esimerkik­si turhat antibioot­tiku­u­rit tai resurssien käyt­tö muilta.

   Kun puhutaan näistä “kipailulli­sista kan­nusteista” tämä ter­vey­den­huol­lon vaaramo­ment­ti ikäänkuin jää täysin huomiotta. Vaik­ka polvi olisi kipeä, sitä ei vält­tämät­tä kan­na­ta leika­ta, kos­ka hoidon onnis­tu­misen odotusar­vo on ihan sama ilman leikkaus­ta. Jos ihmi­nen on sairas­tunut viruk­sen aiheut­ta­maan taval­liseen virus­flun­ssaan, usein oikea hoito on vain lepo. Lääkäril­lä käymi­nen voi olla täysin turha toimen­pide ja vie vain resursse­ja muil­ta hoitoa tarvit­sevil­ta. Har­mit­toma­l­ta tun­tu­vat antibioot­ti tai tule­hduskip­ulääke voi aiheut­taa ongelmia vast­sas­sa, joi­ta ei niitäkään vält­tämät­tä tarvitse mitenkään eri­tyis­es­ti tutkia tai leika­ta — suuri osa näistäkin oireista on ohimeneviä.

   Sitä paljonko rahaa laite­taan plase­boon pitäisi jotenkin rajoit­taa. Hel­poin­ta on pitää yksi­tyi­nen hoito vain yksi­tyisenä — jos ihmi­nen kokee tarvit­se­vansa tutkimuk­sia, antaa hänen vain mak­saa se omas­ta lom­pakostaan, ei yhteiskun­nan tarvitse ottaa vas­tu­u­ta ihan kaikesta. 

   Rahan ei pidä seu­ra­ta poti­las­ta, kos­ka poti­las on usein väärässä.

   Vastaa

5. “Vaku­u­tus­muo­toiseen jär­jestelmään ei kuu­lu jono­ja, kos­ka yksi­tyisen yhtiön kan­nat­taa lisätä kap­a­siteet­tia, jos kysyn­tää on.”

   Itse olen käynyt lääkäris­sä edel­lisen kah­den vuo­den aikana ker­ran. Tai siis yhden palve­lu­ta­pah­tu­man ver­ran eli käytän­nössä vain yhden ker­ran, vaik­ka tähän kyl­lä liit­tyy use­ampi käynti.

   Aloitin varaa­mal­la ajan työter­vey­teen. Ajan­va­raus ohjasi sairaan­hoita­jalle, joka ker­toi, että lääkäriä ei nyt löy­dy. Työ­nan­ta­jal­la on kuitenkin sopimus työter­vey­den kanssa ja työter­vey­den tulee jär­jestää hoito, joten he osta­vat tämän ulkop­uolelta ja tässä on kouraasi mak­susi­toumus toiselle yksityiselle. 

   Ei muu­ta kuin jonot­ta­maan aikaa tälle suomen suurim­malle tai toisek­si suurim­malle yksi­tyiselle toim­i­jalle. Palvelu oli kohtelias­ta ja hyvää. Tar­jol­la oli rajat­tomasti sairaus­lo­maa ja ne lääk­keet, mitä pyysi. Eli oman koke­muk­seni mukaan juuri se, mil­lä yksi­tyiset elävät. Asian hoit­a­mi­nen? Valitet­tavasti täl­laiseen meil­lä ei ole mahdollisuutta.

   Ja takaisin työter­vey­teen. Sairaan­hoita­ja ottaa yhteyt­tä tähän paikkaan, mihin alun­perin siir­si mak­susi­toumuk­sel­la ja het­ken keskustelun jäl­keen suosit­telee min­ulle, että otan yhteyt­tä julkiseen ter­veysase­maan. Muuten voi olla, että hom­mas­sa kestää pitkään. Soit­to julkisen puolen terkku­laan per­jan­taina ja toimen­pide maanan­taina ja tiis­taina töis­sä. Saikkua jäi kak­si viikkoa käyt­tämät­tä. Viikko tuli sitä ennen pyörit­tyä yksi­ty­isil­lä saa­mas­sa hyvää palvelua.

   Vastaa

   1. poti­las koke­mus: Ja takaisin työter­vey­teen. Sairaan­hoita­ja ottaa yhteyt­tä tähän paikkaan, mihin alun­perin siir­si mak­susi­toumuk­sel­la ja het­ken keskustelun jäl­keen suosit­telee min­ulle, että otan yhteyt­tä julkiseen ter­veysase­maan. Muuten voi olla, että hom­mas­sa kestää pitkään. Soit­to julkisen puolen terkku­laan per­jan­taina ja toimen­pide maanan­taina ja tiis­taina töis­sä. Saikkua jäi kak­si viikkoa käyt­tämät­tä. Viikko tuli sitä ennen pyörit­tyä yksi­ty­isil­lä saa­mas­sa hyvää palvelua.

      Kap­i­taa­tio-keskustelus­sa huo­mautin, että nyt kaavail­lus­sa sote-sys­tee­mis­sä nimeno­maan anteliaat työ­nan­ta­jat noi­ta pör­riäisiä rikas­tut­ta­vat, eivät veron­mak­sa­jat. Ehkä anteliaat työ­nan­ta­jat halu­aisi­vat tule­vaisu­udessa neu­votel­la pör­riäis­ten sopimuk­sia alem­malle tasolle, sil­lä uudessa sys­tee­mis­sä kela-kor­vauk­set kai lop­pu­vat. Tämän lisäk­si myös maakun­nan sote­laitok­set voisi­vat hamu­ta samalle hillopurkille.

      Vastaa

6. Kiusaa tässä keskustelus­sa sel­l­aisen yksinker­taisen asian sivu­ut­ta­mi­nen, että lääkäri voi olla vas­tavalmis­tunut ja tarvit­see vielä pitkään senior­in taus­tat­uen, lähete saat­taa lähteä huonom­min perustel­tuna kos­ka koke­mus­ta puut­tuu eikä kaikki­in toimen­piteisi­in ole valmi­ut­ta: ensin on saata­va seniori mukaan, jot­ta myöhem­min voi tehdä itse ja oppii sudenkuopat. (Koulu­tus­resurs­sein niukku­us on johtanut riit­tämät­tömi­in harjoittelumahdollisuuksiin!). 

   Lääkäri on ihmi­nen, ei kone eikä ere­htymätön. Poti­laiden tilanteet, oireet ja hoitoisu­us vai­htel­e­vat. Ei ole yhtä vain kaavaa saman asian tai oireen hoitoon. Työ on tulok­sel­lis­in­ta, kun aikaa on lääkärei­den keskinäiseen keskustelu­un ja kon­sul­toin­ti­in. Se paran­taa hoito­tu­lok­sia ja vähen­tää lähetteitä.

   Ei ole mitenkään real­is­tista, että toim­intaa voitaisi­in suun­nitel­la, ohja­ta ja mita­ta vain suorit­tein, lähet­tein ja kuluin. Keinoa hyvään ja mah­dol­lisim­man kus­tan­nuste­hokkaaseen ter­vey­den­huoltoon ei ole ole­mas­sa ilman näitä seikko­ja: 1) hyvä koulu­tus 2) hyvä taus­tatu­ki nuo­rille lääkäreille 3) help­po mah­dol­lisu­us kon­sul­toin­ti­in ja asioiden pohd­in­taan lääkärei­den kesken 4) lähete- ja hoitokäytän­nöt lääketi­eteel­l­lisin ja yhdessä hyväksy­tyin perustein.

   Het­ki voidaan toimia tehokkaasti, mut­ta kouluk­sen laimin­lyömi­nen tai heiken­tämi­nen tai (jopa uno­ht­a­mi­nen) kostau­tuu pian.

   Vastaa