Milloin kannattaa ostaa yksityisiltä?
Milloin julkisen terveydenhoidon kannattaa ostaa yksityisiltä esimerkiksi lonkkaleikkauksia? Aiemmassa postauksessa sanoin, että tämä pitäisi tapahtua palvelusetelillä sen jälkeen, kun maksaja, siis julkinen terveydenhoito, on todennut toimenpiteen tarpeelliseksi. Kalliiksi tulisi, jos yksityiset sairaalat saisivat haalia toimenpiteisiin oman kriteeristönsä mukaan, koska niiden kannalta kaikki hoito on kannattavaa, jos vain joku sen maksaa.
Kokoomus on vaatinut, että julkinen terveydenhoito julkistaa hoitotoimenpiteiden kustannukset, jotta yksityiset voisivat tarjota samaan hintaan. En ole nähnyt selkeätä määritelmää, millaisista kustannuksista on kyse, mutta pelkään pahoin, että kokoomus tarkoittaa apparaatin kaikkien kustannusten jakamista jollain periaatteilla eri tuotteille. Jos yksityinen pystyy alittamaan tämän kustannuksen, julkisen on oman tuottamisen sijasta ostettava yksityisiltä.
Jos tätä todella tarkoitetaan, ajatus on typerä ja kallis.
Kokoomuksen taka-ajatuksena olisi ilmeisesti, että pelin on oltava reilu yksityisille. Minun lähtökohtani on, ettei terveydenhuollon markkinoissa ole kyse olympiaurheilusta, vaan siitä, miten alennetaan terveydenhuollon kustannuksia veronmaksajille.
Oikea periaate olisi, että julkisen on ostettava yksityisiltä, jos tämä tulee edullisemmaksi eli alentaa kustannuksia. Voi kuulostaa jonkun korvissa samalta, mutta on aivan eri asia. Kokoomuksen esityksessä tunnutaan puhuttavan kokonaiskustannuksista, kun pitäisi puhua marginaalikustannuksista – tarkemmin sanottuna marginaalikustannuksista jollain relevantilla aikajänteellä. Nämä ovat aivan eri asioita.
Jonkin toimenpiteen kokonaiskustannukset jakautuvat keskimääräisiin kustannuksiin ja muuttuviin kustannuksiin. Jos ostetaan yksityisiltä sen sijaan, että tehdään itse, säästöä syntyy vain marginaalikustannuksissa. Jos yksityisten tarjoama hinta ylittää julkisen marginaalikustannukset, ostaminen lisää julkisen sektorin menoja ja veronmaksajien taakkaa.
Tähän voi tietysti sanoa, että kiinteät kustannukset ovat kiinteitä vain lyhyellä aikavälillä, mutta pitkällä aikavälillä nekin voivat sopeutua toiminnan volyymiin. Esimerkiksi sairaalan kiinteät kustannukset poistuvat, kun sairaala aikanaan puretaan vanhentuneena tai sen tiloille löytyy muuta käyttöä.
Kiinteiden kustannusten muuttumien pitkällä aikavälillä muuttuviksi koskee kuitenkin vain osaa kiinteistä kustannuksista. Julkisen terveydenhuollon velvollisuuksiin kuuluu varautuminen suuronnettomuuksiin ja jopa sotiin. Tämä näkyi viime viikolla kävelysillan romahdettua Espoossa. 24 sairaalaan joutunutta potilasta hulahtivat HUS:iin vaivoitta.
Jos leikkausaleja on pidettävä yllä suuronnettomuuksia varalta, onnettomuutta odotellessa olisi typerään pitää niitä tyhjinä ja henkilökuntaa pelaamassa flipperiä. Se kapasiteetti kannattaa käyttää täysitehoisesti – muu olisi haaskausta. Niiden käyttö pitää siis hinnoitella muuttuvien kustannusten mukaan. Sen ansiosta toisaalta julkinen pystyy tuottamaan halvemmalla kuin ilman tätä ylimääräistä kapasiteettia.
Marginaalihinnoittelua käyttävät myös yritykset pohtiessaan, tehdäänkö itse vai ostetaanko alihankkijalta. Muu olisi yritysjohdolta silkkaa taitamattomuutta. Näin markkinatalous toimii ja niin kannattaa toimia myös terveydenhuollossa.
Mutta tämähän on epistä! Yksityinen joutuu ottamaan hinnoittelussa huomioon kokonaiskustannukset. Miksi julkinen voi tuijottaa vain marginaalikustannuksiin? Yksityistä ei niin tarvita, jos julkisen terveydenhuollon kapasiteetti riittää. Silloin yksityinen tuo mukanaan vain lisää kiinteitä kustannuksia järjestelmään. Jos julkinen joutuu päättämään, ostaako yksityisiltä vai lisääkö omaa kapasiteettiaan, julkinenkin joutuu ottamaan huomioon lisäyksen tuomat kiinteät kustannukset — tai ne tulevat kiinteät kustannukset ovat päätöksentekohetkellä muuttuvia, miten sen vain haluaa sanoa.
LISÄYS 17.5.: Kokoomuslaiset, ainakin osa heistä, haluavat kehittää hyvinvointialueille pakon ostaa toimintoja yksityisiltä. Alueet ovat taloudellisesti niin ahtaalla, että varmasti ostavat, jos se säästää rahaa. Pakkoa tarvitaan vain ostamiseen, joka lisää kustannuksia.
Anteeksi, jos kuulosti monimutkaiselta. Pääsääntö on, että julkisen kannattaa ostaa silloin ja vain silloin , jos se tulee halvemmaksi kuin itse tuottaminen.
Joskus 40 vuotta sitten teollisessa tuotannossa kustannuslaskenta oli tosiaan niin yksinkertaista, että riitti, kun erotettiin kiinteät ja muuttuvat kustannukset. Silloin suorat muuttuvat kustannukset olivat leijonanosa kaikista kustannuksista. Erilaisten kiinteiden kustannusten ja eri tuotteille/palveluille yhteisten kustannuserien suhteellisten kustannuserien kasvaessa jo 1980-luvun lopulla kehitettiin aktiviteettipohjainen laskenta ottamaan tämä huomioon. 1990-luvulla kasvoivat palvelut, joiden tuottamisen marginaalikustannukset ovat olemattomat, esimerkiksi matkapuhelut. Syntyi niin sanottu LRAIC-laskenta, jossa kiinteitä kustannuksia muutettiin virtuaalisiksi marginaalikustannuksiksi. Mutta sen soveltaminen johtaa helposti keskusteluun tulkinnoista ja tulkintojen perusteella tulokset voivat vaihdella suuresti. Kustannuslaskennan maailma on hyvin paljon monimutkaisempi kuin antiikkinen kiinteät kustannukset vs. marginaalikustannukset ‑malli.
Kaiken kaikkiaan kustannuslaskenta on organisaatioiden sisäinen työkalu ja sen käyttöä organisaation ulkopuolisten tekemässä päätöksenteossa olisi vältettävä.
Kaik
O.S:“Jos yksityinen pystyy alittamaan tämän kustannuksen, julkisen on oman tuottamisen sijasta ostettava yksityisiltä.”
Tottakai kokoomus pyrkii yksityisen terveysbisneksen voiton maksimointiin ja laajentumiseen. Julkisella puolella on lakivelvoitteet kuten O.S. kuvaa, mutta yksityisellä vain oman bisneksen lainalaisuudet.
Kun kilpailutuksen hinnat ovat etukäteen selvillä, niin yksityisen on helppo hinnoitella palvelunsa halvemmaksi. Ja sitten laki määrää, että halvin tarjous on otettava.
Rakennusalalla on jo karvaasti koettu, että halvin tajous on myös laadun suhteen heikoin. Sama tulisi eteen terveyssektorillakin. Terveydenhuolto on kansalliseen hyvinvointiin ja globaaliin selvitymiseen liittyvä oleellinen palvelu. Siinä on oltava mukana vahva valtion ohjaus, markkinatalousohjaus poimii vain rusinat pullasta.
Kilpailutus on hyvä renki, mutta huono isäntä.
amen.
jos kilpailutukseen mennään, niin mitään halvinta sääntöä ei saa olla. pitää ottaa huomioon myös hintalaatu suhde. sekin on mahdollista että yrityksessä on jotain ongelmia, eli onko luotettava, meneekö konkurssiin tai vastaavaa.
lyhyesti, asiantuntijoiden pitää valita ns. paras ja valvoa että on myös jatkossa hyvä.
>“LISÄYS 17.5.: Kokoomuslaiset, ainakin osa heistä, haluavat kehittää hyvinvointialueille pakon ostaa toimintoja yksityisiltä. Alueet ovat taloudellisesti niin ahtaalla, että varmasti ostavat, jos se säästää rahaa. Pakkoa tarvitaan vain ostamiseen, joka lisää kustannuksia.”
lyhyesti, tuo pakkokilpailutus on tapa lapioida veronmaksajien rahaa yksityiselle sektorille. aina pitäisi olla vaihtoehtona itse toteutukselle, eli on mahdollisuus olla valitsematta mitään yksityistä ja toteutetaan itse.
“Anteeksi, jos kuulosti monimutkaiselta. Pääsääntö on, että julkisen kannattaa ostaa silloin ja vain silloin , jos se tulee halvemmaksi kuin itse tuottaminen.”
Olen hyvin skeptinen sen halvemmuuden toteamisen osalta kun olen työssäni nähnyt sitä julkisen puolen taloushallintoa esim. budjetointia, toteumien seurantaa, tiliöintejä hankintoja jne.
Eräällä julkisyhteisön sektorilla jonka budjetti on merkittävä jossa olen nyt töissä, toi saloushallinnon raportointi toimii aivan liian korkealla “abstraktiotasolla”. Hieman epäilen, että tilanne on niin, että esimerkiksi jonkun lonkkaleikkauksen todellisia kustannuksia ei julkisella puolella oikeasti pystytä laskemaan, koska kirjapidollisesti sellaista tarkkuustasoa ei ole. Ehkä se tehdään kin niin, että mennään johonkin leikkaussaliin katsomaan mitä välineitä siellä on ja paljonko on porukkaa töissä leikkauksessa, sitten tehdään sama koko hoitoprosessissa tietyn potilaan osalta, katsotaan paljonko sen tilan käytön kulut voisi olla kyseisen potilaan osalta ja siitä tehdään joku ekselitaulukko. 😀 Ai niin ne hallintokulut tohon vielä.
Julkinen taloushallinto on huonoa. Voitteko kuvitella, että meillä on merkittäviä julkisen hallinnon toimijoita joiden budjetti on luokkaa miljardeja ja siellä voidaan palvelualueittain tyyliin itse päättää joka vuosi miten tiliöinnit menevät. Siitä ei ole edes keskushallinnossa oleva taloushallinto kovin tarkasti kiinnostunut. Sellaisessa taloushallinnon raportointi on kyllä melkoinen sekasotku. Hämmästyneenä ihmettelin tätä kun kuulin, että keskushallinnon taloushallinnosta annettiin vastaus, että päättäkää ne tiliöintinumerot itse. Siinä hiljaa mielessäni ihmettelin, että mitä hel… Tämä oli vuonna 2018 ja edelleen on sama tilanne. En tarkalleen käytä organisaation osista oikeita nimiä, ettei käy selväksi mistä on kyse.
Mitenköhän sairaalamailmassa huonon hankintaosaamisen seurauksena huonosti kilpailutettujen hankintojen kustannukset upotetaan noin ns. lonkkaleikkauksiin ym. 😀 Hus on ollut valitettava esimerkki huonosta hankintaosaamisesta.
Tässä on juuri se Leanissa mainittu tehokkuusparadoksi. Luullaan, että resurssitehokas organisaatio on tehokas ja sillä luodaan todella huono virtaustehokkuus. Tyypiesimerkki on terveydenhuolto, jossa resurssitehokkaasti pyritään aina pitämään henkilökunta työn touhussa ja se taas edellyttää jonottamista joka taas tarkoittaa huonoa virtaustehokkuutta.
Todellisuudessa virtaustehokkuus on tehokkuutta, eikä suinkaan se resurssitehokkuus, jolla pyritään siihen, että henkilökunta ei pelaisi flipperiä. Tähän on Leanissa perustelunsa ja juuri sitä ajatusta on alkanut pikkuhiljaa tulemaan julkishallintoon. Kannattaa lukea kirja Tätä on Lean. Siinä on esimerkeissä käytetty terveydenhuoltoa. Muistaakseeni esimerkkinä oli syöpäpotilas ja julkishallinnon terveydenhuollon prosessia tarkastellaan alkaen siitä kun on varaus ensimmäisen kerran lääkärille.
Eli juuri se ajattelu, ettei henkilökunta ollenkaan vaan joutuisi pyörittelemään peukaloita on ainakin Lean ajattelun vastaista.
“Jos leikkausaleja on pidettävä yllä suuronnettomuuksia varalta, onnettomuutta odotellessa olisi typerään pitää niitä tyhjinä ja henkilökuntaa pelaamassa flipperiä.!
Päätöksen ei pidä missään tapauksessa perustua marginaalikustannukseen, vaan vaihtoehtokustannukseen.
Nykyisin vaihtoehtoja on kaksi:
1) ihmisten hoitamatta jättäminen + sairauspäivärahojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden maksaminen
2) yksityisen palvelun ostaminen ja työntekijän palauttaminen sorvin ääreen
Ykkösvaihtoehto on käytännössä aina yhteiskunnalle absoluuttisesti kalliimpi + estää työntekijöitä työskentelemästä, koska he makaavat sängyssä välilevyongelmiensa kanssa buranaa ja panacodia rouskuttaen.
BKT putoaa, verotulot putoavat, sairauspäivärahat / työkyvyttömyyseläkkeet juoksevat… Mutta ainakaan terveydenhuollon budjetti ei paukkunut!
Silti se on nykyisin se vaihtoehto, joka on tietoisesti valittu ja jota Osmo täällä puolustaa keksien satuja siitä että kaikki kyllä olisi hyvin jos vaan kansa valitsisi vaaleissa jotenkin ihmeellisesti yli-ihmisiä eduskuntaan, maakuntaan ja kunnanvaltuustoon + nämä lopettaisivat poliittisen pelin ja ryhtyisivät oikeasti purkamaan järjestelmän itsestäänselviä virheitä.
En ole huomannut pienintäkään merkkiä siitä, että näitä ongelmia edes yritettäisiin korjata. Pikemminkin päinvastoin — ongelmia rakennetaan vaan lisää hallintohimmeliä monimutkaistamalla. Monen maksajan järjestelmä, budjettiraamitus, poliittiset broilerit ja ay-liikkeen sanelemat pomot tuotantoyksiköiden johtoportaissa. Kukaan ei edes ehdota mitään korjauksia. Lähinnä puhutaan siitä että miten voidaan lisätä regulaatiota (hoitajamitoitus) ja mistä kaadetaan lisää rahaa systeemiin.
Käytännössä kaikkien puolueiden ehdotukset ovat ihan mielipuolisen huonoja, eivätkä edes yritä korjata ongelmia.
–
Minusta tärkeimmäksi lähtökohdaksi pitäisi ottaa se, että jokainen maksaa 100% omista ja oman perheensä terveydenhoidon kustannuksista. Normaali ihminen tarvitsee niin vähän ja niin pieniä asioita, että suurimmalle osalle tämä ei aiheuta mitään ongelmia. Kalliitkin hoitotoimenpiteet voi maksaa itse jos sovitaan, että kaiken voi maksaa vuosien maksuajalla työeläkemaksusta / eläkekertymästä. Tämä toki vähentää tulevaa eläkettä, mutta kymppitonnien laskukin uppoaa sinne ilman että sitä edes huomaa. Ja vähentää eläkettä sekin, että makaa saikulla eikä tienaa…
Sen jälkeen julkisen regulaattorin hommaksi jää pakottaa hinnat + laatupisteytykset näkyviin ja jättää yleislääkärin hommaksi potilaan konsultointi niin, että tämä osaa tehdä itselleen sopivan valinnan. Eikö tämä ole suunnilleen miten Singaporessa hommat toimivat?
Vakuutukset kannattaa pyrkiä minimoimaan pois ja aina saada palvelusta hyötyjä ja maksaja samaksi tahoksi. Ehkä KELA voisi vakuuttaa onnettomuuksien hoitokuluja koko kansalle jne, toki liikennevakuutukset ovat olemassa.
Jotenkin pitäisi saada myös yksityiset tuottajat maksamaan komplikaatioidensa kustannukset. Nykyäänhän voidaan tehdä vaikka lihavuus- tai lonkkaleikkaus yksityisellä, mutta kun tulee tehohoitoa vaativa haavainfektio ja uusintaleikkaus, kiikutetaan potilas julkiselle puolelle hoidettavaksi ilman, että tämä kustantaa mitään alkuperäiselle hoitaneelle yksikölle.