Moni on pyytänyt minua arvioimaan Sote-rahoitusmallia. Olenhan ollut joskus peruspalveluministeri sekä pitkään HUS:n ja HYKSin hallituksissa. En pysty perehtymään asiaan niin hyvin kuin pitäisi, koska minulla ei ole pääsyä sen olennaisiin tietoihin ja koska laiskottaa.
Julkisten tietojen perustella esitän kolme huomautusta nykyisen rahoitusmallin ongelmista.
Rahoitusmallissa on virheitä, jotka kannustavat kuntia ja hyvinvointialueita toimimaan väärin. On luotettu siihen, että valtaa käyttävät eivät toimi rahankiilto silmissä, vaan suhtautuvat vinoihin kannusteisiin suurpiirteisesti ja tekevät eettisesti oikeita ja kokonaisuuden kannalta järkeviä päätöksiä, vaikka siitä joutuukin vähän maksamaan. Ehkä tekisivätkin, jos heillä olisi varaa suurpiirteisyyteen, mutta kun rahoitus on ajettu niin tiukaksi, että päättäjät joutuvat joka tapauksessa rikkomaan lakia hoitoaikojen suhteen, heillä ei ole varaa suurpiirteisyyteen ja eettisesti motivoituun harkintaan.
1. Kannustus ennaltaehkäisyn laiminlyöntiin
Pitkäaikainen viisaus sano, että on kannattavampaa ehkäistä sairauksia kuin hoitaa niitä. Ennenkin oli kunnanvaltuustoissa vaikeata saada rahoituksesta vastaavat uskomaan, että jos panostamme nyt ennaltaehkäisyyn, kymmenen vuoden kuluttua säästämme sairaanhoidossa. Kymmenen vuotta oli aivan liian kaukana akuuttien talousongelmien kanssa painivalle kunnalle.
Nyt ennaltaehkäisy on kunnan asia ja sairauksien hoito hyvinvointialueen ja viime kädessä valtion vastuulla. On entistä vaikeampaa motivoida kunnan talousjohtoa panostamaan ennaltaehkäisyyn, kun kaukana siintävä säästö ei kohdistu enää kunnan vaan hyvinvointialueen ja valtion menoihin.
On ollut onnetonta laittaa ennaltaehkäisy ja sairaanhoito eri maksajan vastuulle.
Voisi tietysti ajatella, että hyvinvointialueen kunnat sopisivat keskenään ennaltaehkäisystä, koska koko alue hyötyy siitä. Voisi ajatella, jos alue hyötyisi, mutta alue ei hyödy. Jos ennaltaehkäisy onnistuu, sairastavuus alueella vähenee ja valtio vähentää hyvinvointialueen rahoitusta. Tämä on aivan hölmöä. Vaikka ennaltaehkäisy olisi hyvinvointialueen eikä kuntien vastuulla, hyvinvointialueenkaan ei kannattaisi panostaa ennaltaehkäisyyn, koska se ei hyötyisi siitä mitään vaan valtio hyötyisi.
Tietysti alueen asukkaat hyötyisivät parempana terveytenä. Jos kaikkien talous ei olisi niin kireällä, tämä voitaisiin ottaa huomioon, mutta nyt ei voida.
Tarkkailuun suunnitellut indikaattorit on muutettu tavoitteiksi
On olemassa indikaattoreita, joilla voidaan hyvin tarkkailla toimintaa ilman, että tämä indikaattori olisi sellaisenaan toiminnan tavoite. Helsingissä esimerkiksi pyöräilyn määriä mitataan muutamassa pisteessä ympäri kaupunkia. Joka kohdassa ei mitata vaan oletetaan, että pyöräilymäärät kehittyvät kaikkialla kaupungissa suunnilleen noiden mittauspisteiden keskiarvon mukaan.
Olisi aivan eri asia panna pyöräilyinvestointien määrä riippuvaiseksi noista mittaustuloksista ja vain niistä. Silloin kannattaisi manipuloida pyöräilijöiden reittejä niin, että mittaustulokset paranisivat.
THL mittaa ihmisten sairastavuutta alueilla indikaattoreilla, jotka ovat hyviä niin kauan kuin niitä käytetään vain tiedon keräämiseen. Jos rahoitus pannaan riippuvaiseksi noista indikaattoreista, kyseiset indikaattorit muuttuvatkin tavoitteiksi eli aletaan maksaa tiettyjen diagnoosien tekemisestä enemmän kuin toisten diagnoosien tekemisestä. Tämä jos mikä vääristää käyttäytymistä.
Potilastietojärjestelmiä ei ole suunniteltu tähän tarkoitukseen
Sain viestiä Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueelta, jonka edustajat olivat käyneet eduskunnassa kuultavina. He lähettivät minullekin kalvonsa, joissa oli vakavia huomautuksia hyvinvointialueiden rahoituksen pohjana käytettyjen tietojen laadusta.
Taloudellisesti isoin juttu on, onko tapana merkitä sairaus pitkäaikaiseksi vai ei. Potilastietojärjestelmät ovat tässä vähintäänkin epätarkkoja, koska ne on suunniteltu hoidon ohjeeksi eikä laskutuksen perusteeksi. Potilastietojärjestelmiä taas on useita rinnakkain. Niiden erilaiset periaatteet tuottavat eroja huvinvointialueiden rahoitukseen.
Yhtenä esimerkkinä käytettiin raskauskomplikaatiota. Jotkut hyvinvointialueet määrittelevät nekin pitkäaikaiseksi sairaudeksi, vaikka raskaus tuskin voi olla kovin pitkäaikainen. Hoidon kannalta merkintä pitkäaikaisuudesta voi olla perusteltu, jotta lääkäri osaisi ottaa riskin huomioon mahdollisen seuraavan raskauden sattuessa, mutta ei tämä ole syy lisätä hyvinvointialueen rahoitusta.
Jotkin hyvinvointialueet määrittävät sairauksia pitkäaikaisiksi selvästi virheellisesti, mutta niillä ei tietenkään ole intoa korjata virhettä.
Lisäksi on selviä virheitä, joista on ollut juttua lehdistössä, kuten Pohjois-Pohjanmaalla virheellisesti kirjatut krooniset hengitysvajaustapaukset. Ne varmaankin korjataan, mutta tämä perusvika on vaikeasti korjattavissa. Hoitotietojärjestelmää ei ole suunniteltu rahanjaon perustaksi.
= = =
Laitan tähän perään lupauksen seuraavasta jutusta aiheen tiimoilta, jotta joskus tarttuisin vaikeaan aiheeseen, jota olen kiertänyt kuin kissa kuumaa puuroa.
Aion kirjoittaa siitä, että järkevin tapa priorisoida terveydenhuoltoa on vähentää rahan käyttöä kuoleman venyttämiseen.
Työterveyshuollolla on intressi ennaltaehkäistä sairauksia. Työnantaja on osin tai täysin vastuussa työkyvyttömyyseläkkeiden aiheuttamista kuluista. Kuitenkin nyt työterveyshuolto on katsottu pahikseksi, joka tuhoaa soten rahoituksen, vaikka työterveyshuoltoa ei rahoiteta hyvinvointialueiden rahoilla, vaan suurelta osin työnantajien sairasvakuutusmaksuilla ja KELan rahoituskaton ylittyessä täysin työnantajien rahoilla
Lakisääteistä työterveydenhuoltoa ei kukaan pidä pahiksena. Sen sijaan sen yhteydessä tarjottava (vapaaehtoinen) sairaanhoito vääristää terveydenhoitoa ja suuntaa kansallisia raha- ja henkilöresursseja epätarkoituksenmukaisesti ja tehottomasti, kansanterveyden ja kansantalouden tappioksi.
Mitä lakisääteisessä työterveyshuollossa tehdään oikeasti? Tiedän kyllä, että lakisääteiseen työterveyshuoltoon kuuluvat työn ja työolosuhteiden terveydelliset vaikutukset, ennaltaehkäisevä työterveyshuolto ja työkyvyn tukeminen. Tähän voivat sisältyä työpaikkaselvitykset, neuvonta, ohjaus sekä työyhteisön hyvinvoinnin edistäminen.
Firmoille kaupataan lakisääteistä työterveyshuoltoa tyypillisesti noin 10–11 eurolla per kuukausi per työntekijä. Siihen ei taida sisältyä edes yhtään havainnointikäyntiä työpaikalla, vaan lähinnä vain muillakin työpaikoilla käytössä olevien asiakirjojen kopiotuotantoa, ja puhelinnumero sekä sähköpostiosoite, joista voi tarvittaessa kysyä jos on kysyttävää.
Käytännön kokemus työelämästä on se, että en ole nähnyt lakisääteistä työterveyshuoltoa oikein missään käytännössä. Ainoa sen näkyvä muoto ovat olleet netissä tehtävät terveyskyselyt, joista niistäkään ei kuitenkaan tuloksia ole koskaan raportoitu tietoon. Työterveyshenkilökuntaa en ole ikinä työurallani nähnyt työpaikalla. Ehkä sellainen henkilökunta ei ole taruolentoja, mutta aika moni muukaan ei kuulemani mukaan ole lakisääteisen työterveyshuollon toteuttajia koskaan tavannut työpaikallaan. Vapaaehtoisen työterveyshuollon toteuttajia sen sijaan on tullut nähtyä.
Jyrki J
” Sen sijaan sen yhteydessä tarjottava (vapaaehtoinen) sairaanhoito vääristää terveydenhoitoa ja suuntaa kansallisia raha- ja henkilöresursseja epätarkoituksenmukaisesti ja tehottomasti,”
Lääkäriaikojen tasolla saa olla aika paljon tehottomuutta, jos järjestelmätasolla saadaan vähennettyä saikkupäiviä.
Ja oma arvaukseni on, että työterveydellä saadaan niitä vähennettyä, kun julkisen vastaus vaivaan kuin vaivaan on ”syö Buranaa ja saikuta kolmen päivää ja ala sitten harkita käyntiä”. Kyllä saa monta lääkäriaikaa jäädä käyttämättä, jos edes joskus saadaan muutama turha sairaslomapäivä väitettyä.
Kyllä julkinen pitää aina *ensin* kolme päivää saikulla vaivassa, jonka lääkäri ratkaisisi yhdellä käynnillä.
Ja aivan paraatiesimerkki julkisen puolen priorisoinnista on THL:n laskelmat koronarokotteiden kannattavuudesta. He eivät laskelmissaan huomioineet mitään muuta kuin sairaalapäivät! Heitä ei kiinnostanut pätkääkään, saako rokottamatta vähennettyä saikkupäiviä vai ei. Miksi ihmeessä muutakaan julkista sektoria kiinnostaisi työnantajien rahojen säästäminen tai ihmisten sairauspäivien minimointi?
Jos kyselet ja tutustut vähän tarkemmin työterveyshuollon toimintaan, niin siellä ennalta-ehkäisy on monesti hyvin huonosti toteutettua. Kummasti ainakin työperäiset ahdistukset ja masennukset ovat tainneet vain nousta kaikeasta työterveyden ennaltaehkäisystä huolimatta — tai sitten mitään todellista ja vaikuttavaa ennaltaehkäisyä tehdä. Monessa tapauksessa ennaltaehkäisy on vain luokkaa “lue nämä materiaalit jos sulla on asia X”, eli oletetaan, että kaikki harrastavat jatkuvaa itsetutkiskelua ja oman elämän virittämistä tehokkaamaksi liberaalin homo economicus ‑ideaalin mukaisesti.
Tässä ChatGPT:n ratkaisu Soten rahoitusongelmiin Ruotsin mallin mukaan:
1. Menojen kasvu > Tulot
Ruotsi-malli: Vahva perusterveydenhuolto ja varhainen puuttuminen.
→ Panostus terveyskeskuksiin, hoitoon pääsy alle 3 vrk, päivystyksen kuormituksen lasku.
2. Rahoitus ei vastaa palvelutarpeita
Ruotsi-malli: “Tarvepainotettu kapitaatiorahoitus” + alueellinen tasapainorahasto.
→ Jatkuvasti päivittyvät tarvekertoimet ja pitkäaikainen rahoituskehys alueille.
3. Hidas tuottavuuden kasvu
Ruotsi-malli: Yhdenmukaiset hoitopolut ja vahva digitalisaatio.
→ Kansallinen digitaalinen sisäänkäynti + standardoidut hoitokäytännöt.
4. Henkilöstöpula ja ostopalveluriippuvuus
Ruotsi-malli: Kunnalliset rekrytointikeskukset ja tiukat markkinasäännöt.
→ Vähentää keikkafirmariippuvuutta, parantaa pysyvyyttä ja alentaa kustannuksia.
Työnantaja maksaa työkyvyttömyydestä aina olipa sillä mitään tekemistä työn kanssa tai ei. Lisäksi ei kannusta palkkaamaan vanhempaa väkeä eikä ylipainoisia jne. Kaikki missä on terveysriskiä kannattaa välttää koska VIIMEINEN työnantaja on se maksaja
Ehkä kuntasoten rahanjakomalli olisi hyvä alku aluesoteenkin. Valtion raha jaettaisiin väestön tulotason, asukastiheyden yms. perusteella. Toki Kelan jakamat sairaspäivärahat ja matkakorvaukset pitäisi panna samaan pottiin. Mitä huonompi alue, sitä enemmän rahaa. Se korreloi jopa sairastavuuteenkin. Sillä tuotettasiin peruspalvelut. Lisäpalveluita sitten voitaisiin tehdä säästöillä ja jopa omalla verotuksella.
“Aion kirjoittaa siitä, että järkevin tapa priorisoida terveydenhuoltoa on vähentää rahan käyttöä kuoleman venyttämiseen.”
Hyvä idea, jään odottamaan.