Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon työnjako

Pääsään­tö maail­mal­la on, että julki­nen verora­hoit­teinen ter­vey­den­huolto tulee halvem­mak­si kuin yksi­tyi­nen vaku­u­tuk­si­in perus­tu­va ter­vey­den­huolto. Kun kauan sit­ten olin perus­palve­lu­min­is­teri, sain kir­jeen Maail­man­pankil­ta, jota on har­voin syytet­ty vasem­mis­to­laisu­ud­es­ta. Kir­jeessä san­ot­ti­in, ettei Pohjo­is­maid­en pidä mis­sään tapauk­ses­sa siir­tyä verora­hoit­teis­es­ta julkises­ta ter­vey­den­huol­losta keskieu­roop­palaiseen vaku­u­tus­muo­toiseen ter­vey­den­huoltoon, kos­ka se tulisi val­tavasti kalliimmaksi.

Omas­sa mielessäni pääsään­tö on, että yksi­tyi­nen tekee useim­mat asi­at halvem­mal­la, mut­ta julki­nen tekee oikei­ta asioi­ta. Sik­si julki­nen on järkevämpi.

Kysymys on, voisiko julki­nen oppia jotain yksi­tyisen tehokku­ud­es­ta ja voisiko yksi­ty­istä kan­nus­taa tekemään oikei­ta asioita.

Työterveyshuolto on eriarvoista ja kallista

Moni on vähän ten­denssi­no­mais­es­ti ver­ran­nut työter­veyshuoltoa ter­veyskeskuk­si­in ja ker­tonut, kuin­ka kaik­ki on työter­veyshuol­los­sa parem­min. Var­masti onkin, mut­ta kyl­lä se jär­jestelmä käyt­tää val­tavasti rahaa nuorten ja ter­vei­den hoita­miseen. On suo­ranaista tilas­toil­la vale­htelemista ver­ra­ta kus­tan­nuk­sia, joi­ta työter­veyshuolto käyt­tää nuori­in ja ter­veisi­in siihen, mitä julki­nen käyt­tää van­hoi­hin ja sairaisi­in. Oikea ver­tailuko­h­ta on, paljonko julki­nen käyt­tää rahaa nuori­in ja ter­veisin. Työter­veyshuolto käyt­tää var­masti enem­män. Jostakin syys­tä en ole kuitenkaan tör­män­nyt yhteenkään oikein tehtyyn tutkimuk­seen tästä aiheesta.

Se, että meil­lä käytetään niin paljon rahaa ter­veimpi­en kansalais­ten ter­vey­den­huoltoon, on tietysti ter­vey­den­huol­lon kokon­aisu­ut­ta ajatellen teho­ton­ta, mut­ta asi­aa voi ajatel­la toisinkin. Työtäteke­vien ter­veys on tärkeää kansan­taloudelle. Se, että hei­hin kohdis­te­taan ylim­i­toitet­tu­ja lääkärin­palvelu­ja, tulee kansan­taloudelle edullisek­si ja ehkä jopa mak­saa tätä kaut­ta nuo panos­tuk­set. En tiedä. Silmi­i­ni ei ole osunut yhtään tutkimus­ta tästäkään asiasta.

Sitä nyt ei vain uskalleta sanoa ääneen, että työssä ole­vien ter­veys on arvokkaampi asia, vaik­ka mitenkään muuten ei voi perustel­la kah­ta rin­nakkaista jär­jestelmää, jot­ka ovat tehneet eräil­lä mittareil­la Suomen ter­vey­den­huol­losta yhden OECD-maid­en eri­ar­voisim­mista. Mit­ta­ri­na on täl­löin käytet­ty sitä, kuin­ka usein eri tulota­sol­la ole­vat pää­sevät lääkärin vastaanotolle.

Miten tehostaa julkista terveydenhuoltoa?

Olen ollut eri­lai­sis­sa tehtävis­sä HUS:n ja muinaisen HYKS:in hallintoe­limis­sä. Niis­sä olen usein turhau­tunut siitä, ettei luot­ta­mus­miehillä ole oikein keino­ja paran­taa sairaalan toim­intaa. En sano, että sairaala toimii huonos­ti, vaan että se voisi toimia paremmin.

Ongel­mana on jäykkä hier­ark­isu­us sekä ammat­tiryh­mien kateus ja vas­takkainaset­telu. Lääkärit kohtel­e­vat sairaan­hoita­jia huonos­ti niin, ettei näi­den ammat­tiosaami­nen pääse hyödyt­tämää niin paljon kun voisi. Sairaan­hoita­jat kohtel­e­vat aivan samoin perushoita­jia. Hupaisa oli käytän­tö eräässä uus­maalaises­sa sairaalas­sa, jos­sa perushoita­jat eivät saa­neet annos­tel­la lääkkeitä, vaan se kuu­lui sairaan­hoita­jille – pait­si öisin. Ammat­tikun­tien revi­iri­ra­jat ja niiden mus­ta­sukkainen vah­timi­nen on jär­jestelmälle suuri taakka.

Yksi iso ongel­ma on sairaaloiden johdon lääkärikeskeisyys. Lääkäreil­lä ei ole koulu­tus­ta mon­imutkaisi­in tuotan­to­taloudel­lisi­in kysymyk­si­in, joi­ta sairaalan johtamises­sa tarvittaisiin.

Nyt julki­nen ter­vey­den­huolto on väärien kan­nus­timien ansas­sa. Minkään yksikön ei kan­na­ta löytää säästömah­dol­lisuuk­sia omas­ta toimin­nas­taan, kos­ka siitä seu­raisi vain rahan ja vakanssien mene­tys­tä ja kiireen lisääntymistä.

Johtamisongelmista on kyse, kun ulkois­te­tut ter­veysase­mat toimi­vat Helsingis­sä paljon parem­min kuin kaupun­gin omat ter­veysase­mat. Oliko se Espoos­sa, jos­sa tuotan­to­talouden kel­lokallet tutus­tu­i­v­at ter­veysasemien toim­intaan ja tekivät yksinker­taisen ehdo­tuk­sen: kun poti­lai­ta on maanan­taisin enem­män kuin muina viikon­päiv­inä, kan­nat­taisi maanan­taisin olla enem­män henkilökun­taa paikalla kuin muina viikonpäivinä.

Min­ul­la olisi har­ras­tuneisu­ut­ta yhtiöit­tää joitakin yksiköitä raha seu­raa poti­las­ta ‑peri­aat­teil­la. Ajatuk­se­na on tuo­da niihin vähän saman­laista henkeä kuin on yksi­ty­i­sis­sä yrityksissä.

Yksi­tyiset eivät ole mitenkään itses­tään­selvästi parem­pia kuin julkiset organ­isaa­tiot, mut­ta niil­lä on yksi evoluu­tios­ta opit­tu vahvu­us. Jos yksi­tyi­nen yri­tys toimii mui­ta huonom­min, se kar­si­u­tuu pois kil­pailun mukana. Huonos­ti toimi­va julki­nen organ­isaa­tio sen kun porskut­taa eteen­päin ja saa käyt­töön­sä aina vain lisää rahaa. Huonos­ti toimi­vaa pomoa on vaikea vai­h­taa, vaik­ka numerot sanois­i­vat mitä hänen onnistumisestaan.

Perhelääkärit ovat pääsääntö Euroopassa

Olen varsin vaku­ut­tunut, että olisi hyvä siir­tyä oma­lääkäri­jär­jestelmään Suomes­sakin ja vielä mielu­um­min per­helääkärei­hin. Lääkärit voisi­vat myös toimia ammatinharjoittajina.

Muodol­lis­es­ti oma­lääkäri on tehot­tomampi, kos­ka päivit­täin poti­laat eivät hakeudu ter­veysase­man lääkäreille tasais­es­ti. Vier­aal­la lääkäril­lä voisi olla vapaa­ta, mut­ta vieras lääkäri joutuu paneu­tu­maan itselleen tun­tem­at­toman poti­laan tilanteeseen aivan toisel­la taval­la kun oma­lääkäri joutuisi.

Oma­lääkäriä vielä paljon parem­pi olisi per­helääkäri, mut­ta siitä ei tule mitään työter­veyshuol­lon takia. Niin­pä isän alko­holis­mia, äidin mustelmia ja tyt­tären masen­nus­ta hoide­taan kutakin eri jär­jestelmässä, jot­ka eivät edes saa tietää tois­t­en­sa havain­noista mitään.

Yksityiset voivat toimia alihankkijoina

Yksi­tyi­nen vaku­u­tuksin rahoitet­tu ter­vey­den­huolto tulisi val­ta­van kalli­ik­si, kos­ka sairaaloiden kannal­ta mikään hoito ei ole turhaa, jos vain joku siitä mak­saa. Poti­laan ja sairaalan kan­nat­taa liit­toutua vaku­u­tusy­htiötä vas­taan, kos­ka kallis yli­hoito on molem­pi­en etu, eikä vaku­u­tusy­htiö­par­ka voi kuin mak­saa. Mais­sa, jois­sa ter­vey­den­hoito perus­tuu yksi­ty­isi­in palvelui­hin ja vaku­u­tuk­si­in, on kehitet­ty suuri ja hyvin kallis koneis­to puo­lus­ta­maan vaku­u­tusy­htiöi­den etu­ja turhia tai kus­tan­nuste­hot­to­mia hoito­ja vas­taan. Eri­tyis­es­ti Yhdys­val­lois­sa tämä lisää ter­vey­den­huol­lon kokon­aiskus­tan­nuk­sia merkittävästi.

Yksi vai­h­toe­hto olisi, että yksi­tyi­nen ter­vey­den­huolto ei saa päät­tää, mitä hoito­ja millekin poti­laalle annetaan, vaan tämä päätetään julkises­sa ter­vey­den­huol­los­sa, joka voi sit­ten tila­ta toimen­piteen, vaikka­pa lonkkaleikkauk­sen yksi­tyiseltä yhtiöltä ja kil­pailut­taa sen. Tämä vähen­täisi kus­tan­nuk­sia, JOS yksi­tyiset tekevät nämä toimen­piteet halvem­mal­la. Aina eivät tee.

Vähän hölmöltä tun­tuu peri­aate, että vaikka­pa lonkkaleikkauk­seen poti­las saa hakeu­tua mihin sairaalaan halu­aa ja esimerkik­si helsinkiläis­ten osalta lasku lähetetään HUS:lle. Tuo toisen sairaalan tar­joa­ma toimen­pide voi mak­saa paljon enem­män kun sama toimen­pide HUS:ssa. Olisi kohtu­ullista, että HUS mak­saisi siitä vain sen, mitä se olisi tul­lut itse tehtynä mak­samaan ja sairaalaa vai­h­ta­va poti­las mak­saisi ero­tuk­sen itse .

HUS ostaa jonkin ver­ran toimen­piteitä yksi­ty­isiltä. Minäkin olin kai­hileikkauk­ses­sa yksi­tyisel­lä HUS:n myön­tämän palvelusetelin turvin. On tosin havait­tu, että itse tehtynä moni toimen­pide tulee HUS:ssa halvem­mak­si kuin ostet­tuna, mut­ta oma kap­a­siteet­ti ei riitä, eikä kap­a­siteet­tia voi bud­jet­ti­ra­joi­tusten vuok­si lisätä.

Eri­tyis­es­ti lab­o­ra­to­ri­opalve­lut ovat HUS:ssa merkit­tävästi yksi­ty­isiä halvem­pia. Se tietysti johtuu suures­ta volyymista mut­ta myös yksi­ty­is­ten halus­ta rahas­taa yli­hin­noitel­luil­la lab­o­ra­to­ri­opalveluil­la. HUSLAB:illa olisi kap­a­siteet­tia myy­dä palveluitaan ulos. Se voisi siis myy­dä lab­o­ra­to­ri­opalvelu­ja yksi­ty­isille huo­mat­tavasti halvem­mal­la, mut­ta nämä eivät halua ostaa, kos­ka lab­o­ra­to­rio on niille merkit­tävä tulon­lähde. Kela kor­vaa kiltisti nämä aivan yli­hin­taiset lab­o­ra­to­rioko­keet. Lääkkei­den Kela-kor­vauk­sis­sa on otet­tu peri­aat­teek­si kor­va­ta vain halvim­man lääk­keen mukaan, vaik­ka poti­las halu­aisi käyt­tää tietyn merkkistä ja kalli­im­paa lääket­tä. Lab­o­ra­to­ri­opalvelu­jen Kela-kor­vauk­sis­sa voisi olla sama periaate.

Kiireisen aika on kallista

Nor­maaleille helpoille lääkäris­säkäyn­neille yksi­tyisen puolel­la on tiet­ty peruste. Kiireisen aika on kallista. Moni mak­saa jonos­sa ohit­tamis­es­ta, eikä siinä ole mitään vikaa, kun­han mak­saa itse. Minäkin kään­nyn pikku­vaivo­jen vuok­si yksi­tyisen ter­veysase­man puoleen, vaik­ka isom­mis­sa ongelmis­sa käytän julk­ista. En tosin ymmär­rä, mik­si Kelan pitää sitä tukea.

= = = =

Jos en olisi jo eläkeiässä, tar­joaisin STM:lle (tai VM:lle) kon­sult­ti­työnä sairaan­hoidon taloudel­lis­ten pelisään­tö­jen suurimpi­en älyt­tömyyk­sien läpikäyn­tiä. Siinä olisi säästöpo­ten­ti­aalia valtavasti.

On myös niin, että Suomes­ta puut­tuu kun­nol­lista tutkimus­ta ter­vey­den­huol­losta sen jär­jestelmä­ta­sol­la. Tässä kir­joituk­ses­sa olen viitan­nut kah­teen otteeseen tiedonpu­ut­teeseen työter­veyshuol­lon kalleud­es­ta suh­teessa julkiseen ter­vey­den­huoltoon (poti­la­saine vakioitu­na) ja siihen liit­tyvän eri­ar­voisu­u­den mah­dol­lis­es­ta kansan­taloudel­lis­es­ta kannattavuudesta.