Jäähyväiset HUS:lle (1) Menokehys

Eilen maanan­taina olin elämäni viimeisen ker­ran HUS:in hal­li­tuk­ses­sa – toden­näköis­es­ti. Se varaus on tehtävä, että jos yhtymäkok­ous ei saa vahvis­te­tuk­si seu­raa­jani val­in­taa eikä nykyi­nen vara­jäse­neni pääse kok­ouk­seen, ei sitä paikkaa voi tyhjäk­sikään jättää.

Jätin paikkani protestik­si yhtymäkok­ouk­sen päätök­ses­tä HUS:n meno­raamik­si. Tämä asetel­ma vaatii sel­ven­tämistä niille, jot­ka eivät tunne ter­vey­den­huol­lon rahoitusta.

Hyv­in­voin­tialueet saa­vat rahoituk­sen­sa val­ti­ol­ta könt­tä­sum­mana. Sil­lä rahal­la niiden on huole­hdit­ta­va sekä peruster­vey­den­huol­loista että erikois­sairaan­hoi­dos­ta. Rahaa niiltä menee myös sosi­aal­i­huoltoon ja palo- ja pelastustoimeen.

Uudel­la­maal­la raken­nel­ma on toinen. Uusi­maa jakau­tuu viiteen hyv­in­voin­tialueeseen, joista Helsin­ki muo­dostaa yhden. Helsingis­sä ei ole erik­seen alue­val­tu­us­toa, vaan kaupung­in­val­tu­us­to huole­htii sen tehtävistä, mut­ta sote-rahat tule­vat Helsingillekin valtiolta.

HUS ei saa rahaa val­ti­ol­ta, vaan hyv­in­voin­tialueet jaka­va val­ti­ol­ta saamis­taan rahoi­ta tarpeel­lisek­si kat­so­mansa osan HUS:ille. Alun­perinkin oli uhka, että hyv­in­voin­tialueet koke­vat omat tarpeen­sa tärkeäm­mik­si, eikä HUS:lle oikein riitä rahaa. Se on nyt toteutunut.

Hyv­in­voin­tialuei­den menot kasvoivat merkit­tävästi siitä, mitä samo­jen tehtävien hoito mak­soi kun­nal­lise­na toim­intana. Esimerkik­si Van­taa-Ker­a­va kulut­ti rahaa 16 pros­ent­tia enem­män yhdessä toimien kuin nuo kak­si kun­taa kulut­ti­vat erik­seen toimien. Vain Helsin­ki pystyi pitämään nimel­lis­meno­ja kasvun inflaa­tion puit­teis­sa, kasvua run­saat neljä pros­ent­tia. Tämä vähän viit­taa siihn, että jotenkin tuo meno­jen raju kasvu liit­tyy kun­nal­lisen toimin­nan muut­tumiseen ylikun­nal­lisek­si, kos­ka hoitoalan palkat ja väestön ikään­tymi­nen vaikut­ta­vat Helsingis­sä samal­la taval­la kuin muual­la Uudel­la­maal­la. Tosin vähän hölmö palkko­jen har­mon­isoin­ti ei tietenkään koskenut Helsinkiä, kos­ka siihen ei liit­tynyt uusia alueita.

Kun omat menot ovat kas­va­neet, hyv­in­voin­tialueil­ta ei oikein riitä rahaa HUS:lle. Kävi siis juuri niin kuin pelättiin.

HUS oli jo aiem­pi­en päätösten vuok­si joutunut säästämään todel­la rajusti niin, että esimerkik­si eläk­keelle siir­tynei­den tilalle ei saa palkata uut­ta väkeä kuin eri­ty­is­lu­val­la. Nämä säästöt oli­vat todel­la epä­tarkoituk­sen­mukaisia. Kir­joitin tästä blogillani. Vuodelle 2025 oli määrä tehdä vielä 55 miljoon­aa lisää säästöjä, joiden kohtei­ta alkoi olla jo vaikea kek­siä. Jo se tun­tui mahdottomalta.

Sit­ten tuli pom­mi. Yhtymäkok­ous, siis nuo hyv­in­voin­tialueet, päät­tivät, että HUS:n on tämän jäl­keen säästet­tävä vuon­na 2025 vielä 43,6 miljoon­aa euroa lisää. Suu­ru­us­lu­okas­ta ker­too jotain se, että sum­ma vas­taa noin 900 hoita­jan palkka­meno­ja. Tiet­tävästi hyväksyt­ti­in Län­si-Uuden­maan ehdo­tus, Helsin­ki olisi ollut valmis varaa­maan HUS:lle sen bud­jetin mukaisen sum­man. Van­taa-Ker­a­va olisi halun­nut leika­ta HUS:lta vielä enemmän.

Tämä oli aivan tolku­ton­ta. Jo aiem­pi säästö­vaa­timus tarkoit­ti, ettei HUS:illa ollut mitään mah­dol­lisuuk­sia saa­da hoito­jono­ja lain tarkoit­ta­malle tasolle. Tämän jäl­keen jonot tuli­si­vat vain kas­va­maan. Suuri määrä hoita­jia joutuu hakeu­tu­maan ulko­maille, ja sinne he jäävät.

Päätös merk­it­see myös, että HUS joutuu rikko­maan räikeästi lakia hoito­taku­us­ta. En halun­nut kan­taa juridista vas­tu­u­ta päätök­ses­tä, jota vas­tustin ja ilmoitin eroavani.

Min­ul­la on tiet­ty erikois­suhde hoito­taku­useen, kos­ka aikanaan perus­palve­lu­min­is­ter­inä vaikutin omas­ta mielestäni suuresti hoito­taku­u­lain syntymiseen.

 Painopiste perusterveydenhuoltoon

Yksi suo­ma­laisen ter­vey­den­huol­lon rak­en­teel­li­sista vioista on ollut liika erikois­sairaan­hoitopain­ot­teisu­us. Käyt­tämäl­lä enem­män rahaa peruster­vey­den­huoltoon säästetään erikois­sairaa­hoi­dos­sa. Suurem­pi osa poti­laista voidaan hoitaa ja tutkia yleis­lääkärin vas­taan­otol­la ja vähem­män pitää lähet­tää keskus­sairaalaan. Oliko siis oikein, että HUS:n rahoi­tus­ta leikat­ti­in rajusti hyv­in­voin­tialuei­den hyväksi?

Vaik­ka hyv­in­voin­tialueet ovat käyt­täneet paljon aiem­paa enem­män rahaa,  ne eivät ole paran­ta­neet peruster­vey­den­huoltoa. Ainakaan lähet­tei­den määrä ei ole vähen­tynyt, vaan on kas­vanut entiseen tahti­in. Jonot tietysti kas­va­vat, kun lähet­teitä tulee enem­män ja poti­lai­ta on varaa hoitaa vähemmän.

Rahat suoraan valtiolta?

On esitet­ty, että Uuden­maan eril­lis­ratkaisua muutet­taisi­in niin, että HUS saisi rahansa suo­raan val­ti­ol­ta, eivätkä hyv­in­voin­tialueet voisi vetää siitä välistä rahaa itselleen. Ratkaisu tun­tuu perustel­lul­ta, mut­ta johtaisi ojas­ta allikkoon.

Sen jäl­keen hyv­in­voin­tialueille ei mak­saisi mitään lähet­tää poti­lai­ta HUS:in. Se vas­ta kalli­ik­si tulisi. Tätä kokeilti­in Nor­jas­sa otta­mal­la erikois­sairaan­hoito val­tion vas­tu­ulle ja jät­tämäl­lä peruster­vey­den­huolto kun­nille. Lähet­tei­den määrä erikois­sairaan­hoitoon kasvoi ja jär­jestelmän kulut kasvoivat merkit­tävästi. Onnek­si Nor­jal­la oli se öljy.

Nytkään hyv­in­voin­tialueet eivät joudu mak­samaan siitä, että ne lähet­tävät enem­män poti­lai­ta HUS:iin. HUS saa nyt rahansa könt­tä­sum­mana eikä suorit­tei­den mukaan, kuten aiem­min. Täysin vail­la ohjaus­ta ei kuitenkaan olla. Jos yksi hyv­in­voin­tialue käyt­tää HUS:ia enem­män kuin muut, se joutuu mak­samaan vähem­män käyt­täville, mut­ta jos kaik­ki lisäävät käyt­töään yhtä paljon, se ei mak­sa niille mitään. Helsin­ki muuten sai palautusta.

Todet­takoon, että yksi­tyi­nen ter­vey­den­huolto voi lähet­tää kus­tan­nuk­sit­ta poti­lai­ta HUS:iin aivan mielin määrin. Jotkut, eivät kaik­ki, myös tun­tu­vat lähet­tävän aika herkästi. Tässä on meil­lä taas yksi iso kor­jaus­ta vaa­ti­va kan­nustin­virhe ter­vey­den­huolto­jär­jestelmässämme. Onnek­si ei ole enää min­un tehtäväni pohtia, miten tämä virhe kor­jataan. Jonkin­lainen sakko suures­ta määrästä turhia lähet­teitä pitäisi olla.

Suoritusperustainen maksu marginaalikustannusten mukaan

Sil­loin ennen kun kun­nat mak­soi­vat lähet­tämistään poti­laista erikois­sairaan­hoi­dos­ta suori­tus­pe­rustei­den mukaan, erikois­sairaan­hoidon laskut kasvoivat joka vuosi ja kun­nat jou­tu­i­v­at säästämään nekin rahat heiken­tämäl­lä peruster­vey­den­huoltoa. Tämä ei ollut tarkoituksenmukaista.

Tarkoituk­sen­mukainen ei ole tämäkään, että lähet­tämi­nen on taval­laan ilmaista. Esit­täisin, että palat­taisi­in suori­tus­pe­rusteiseen mak­samiseen niin, että lasku­tus perus­tu­isi mar­gin­aa­likus­tan­nuk­si­in ja kiin­teät kus­tan­nuk­set kor­vat­taisi­in könttäsummana.

Kun mak­sut perus­tu­i­v­at kokon­aiskus­tan­nuk­si­in, jokainen hoidet­tu poti­las tuot­ti HUS:lle yli­jäämää. Käyt­töä näin syn­tyville tuloille tietysti löy­tyi, mut­ta melkoisen menoau­tomaatin se tuot­ti. Mar­gin­aa­likus­tan­nuk­si­in perus­tu­va lasku­tus ei tuot­taisi yli­jäämää, mut­ta palk­it­sisi hyv­in­voin­tialuei­ta siitä, että nämä lähet­tävät poti­lai­ta mah­dol­lisim­man vähän. Jos lähet­teitä tulisi enem­män, HUS saisi mar­gin­aa­likus­tan­nusten ver­ran rahaa, jon­ka avul­la se voisi hoitaa poti­lai­ta enemmän.

Sar­ja jatkuu: seu­raavak­si priorisoinnista