Koronaviruksen kanssa on vain huonoja ja vielä huonompia vaihtoehtoja.

Suomes­sa ei käy­dä edessä ole­vista koron­aviruk­sen pakot­tamista valin­noista avoin­ta keskustelua, vaik­ka edessä on todel­la merkit­täviä val­in­to­ja. Poli­ti­ikas­sa on tapana ampua ikävän viestin tuo­jaa. Ehkä sik­si kukaan ei oikein uskalla sanoa ikäviä asioi­ta julki.

On vain huono­ja vai­h­toe­hto­ja, mut­ta juuri sik­si on tärkeätä osa­ta erot­taa huonot vielä huonom­mista. Vai­h­toe­hto voi olla järkyt­tävän huono, mut­ta silti paras mahdollinen.

Uskallan puhua epi­demi­olo­gias­ta ilman lääketi­eteen koulu­tus­ta,  kos­ka epi­demi­olo­gia on itseasi­as­sa paljon enem­män tilas­totiedet­tä kuin lääketiedet­tä. Tilas­toti­eteenä se on aika triv­i­aalia — tai siis pää­mallit ovat yksinker­taisia. Sofistikoidum­mat mallit taas ovat niin mon­imutkaisia, että niitä ei edes kan­na­ta yrit­tää ratkaista ana­lyyt­tis­es­ti. Simu­loin­ti on paljon tehokkaam­paa. Sofistikoidumpia malle­ja tarvi­taan vain hienosäätöön, ei suurten lin­jo­jen vetämiseen.

Tilas­toti­eteil­i­jänä en ole tot­tunut näin hyvin käyt­täy­tyvi­in aineis­toi­hin. Havain­not nou­dat­ta­vat mallia niin tarkasti, että jos joltain toiselta empi­irisen tilas­toti­eteen alal­ta joku toisi tarkastet­tavak­si opin­näyte­työn, jos­sa havain­not vas­taisi­vat noin hyvin mallia, epäil­isin aineis­toa väären­netyk­si. Kir­joitin kuukausi sit­ten, että koron­avirus lev­iää Yhdys­val­lois­sa kuin epi­demi­olo­gian oppikir­jas­sa. https://www.soininvaara.fi/2020/03/13/koronavirus-leviaa-yhdysvalloissa-kuin-epidemiologian-oppikirjassa/

Epi­demi­olo­gien perus­malli menee niin, että tau­ti lev­iää ensin ekspo­nen­ti­aalis­es­ti. Jos yksi sairas­tunut tar­tut­taa keskimäärin kolme muu­ta, ja nämä taas kolme muu­ta, tau­ti ete­nee sar­jas­sa 3, 9, 27, 81 ja niin edelleen. Tämän vuok­si sairas­tunei­den ja kuollei­den määrä esitetään log­a­r­it­mi­asteikol­la, jol­la ekspo­nen­ti­aa­li­nen kasvu näyt­täy­tyy suo­rana viivana.

Epi­demia laan­tuu vas­ta, kun riit­tävän moni on sairas­tunut niin, ettei tar­tutet­tavia enää löy­dy. Jos tuo ker­roin on kolme, kasvu lop­puu, kun kak­si kolmes­ta on tar­tun­nan jo saanut niin, että yksi sairas­tunut löytää keskimäärin vain yhden tar­tutet­ta­van. Täl­löin on saavutet­tu lau­maim­mu­ni­teet­ti. Lau­maim­mu­ni­teet­ti voidaan saavut­taa myös rokot­ta­mal­la, jol­loin puhutaan yleen­sä lau­ma­suo­jas­ta. Nämä ovat matemaat­tis­es­ti sama asia.

Epi­demi­aan voidaan suh­tau­tua kolmel­la pääasial­lisel­la strate­gial­la: antaa men­nä, hidas­t­a­mi­nen tai kään­tö säästöliekille.

• Antaa men­nä. Kun emme tälle kuitenkaan mitään voi, ei auta kuin hyväksyä uhrit. Bri­tan­nia aloit­ti täl­lä strate­gial­la, mut­ta her­mot pet­tivät. Ruot­sis­sa her­mot kestivät vähän pidem­pään, mut­ta nyt sekin on kään­tymässä hidas­tamisen kannalle.
• Hidas­t­a­mi­nen. Hidas­ta­mal­la tau­ti lev­iää huo­mat­tavasti hitaam­min, mut­ta lop­ul­ta aivan yhtä moni sairas­tuu. Tässä on se hyvä puoli, että sairaaloiden kap­a­siteet­ti kestää pidem­pään, mut­ta se huono puoli, että epi­demi­an läpi käymi­nen kestää olen­nais­es­ti pidempään.
• Säästöliek­ki. Etelä-Kore­as­sa tar­tun­to­jen määrä on onnis­tut­tu paina­maan hyvin alas kansalais­ten mas­si­ivisel­la valvon­nal­la, joka mah­dol­lis­taa tar­tun­nan saanei­den kaikkien kon­tak­tien kar­toit­tamisen. Etelä-Kore­an ihme ei perus­tu suureen tes­timäärään – Islannis­sa tes­tataan enem­män suh­teessa asukasluku­un ­­– vaan tuo­hon kon­tak­tien kar­toit­tamiseen, jol­loin testit onnis­tu­taan suun­taa­maan tehokkaammin.

Etelä-Kore­an huono puoli on, ettei väestö saavu­ta siinä koskaan vas­tus­tuskykyä viruk­selle, joten tätä pitää jatkaa ikuis­es­ti – tai siis rokot­teen kehit­tämiseen saak­ka, minkä ennuste­taan ole­van käytössä joskus syksyl­lä 2021.

Vai­h­toe­hto­jen hyvät ja huonot puolet

Jos ver­rataan keskenään hidas­tamista ja antaa men­nä ‑poli­ti­ikkaa, ne eivät eroa toi­sis­taan sairas­tunei­den määrässä pitkäl­lä aikavälil­lä, mut­ta voivat ero­ta kuollei­den määrässä, kos­ka hidas­ta­mal­la sairaaloiden kap­a­siteet­ti kestää parem­min. Sairas­tunei­den määrässä ne eroa­vat vain, jos rajoituk­sia jatke­teen niin kauan, että kansa saadaan rokote­tuk­si tau­tia vas­taan, mihin arvioidaan menevän puoli­toista vuotta.

Nyt seu­raa inho­re­al­is­mia. Ero kuollei­den määrässä ei ehkä kuitenkaan ole niin suuri kuin kuvit­telemme, kos­ka huo­mat­tavaa osaa kuole­vista ei kuitenkaan pystytä aut­ta­maan. Tau­ti­in ei ole ole­mas­sa paran­tavaa hoitoa. Sodan aikana lääkärit jou­tu­i­v­at jaka­maan poti­laat niihin, jot­ka selviävät omin voimin, niihin, joi­ta ei voi aut­taa ja niihin, joiden elämä on kiin­ni lääkärin anta­mas­ta hoi­dos­ta. Erään uutisen mukaan Kiinas­sa teho­hoitoon (=hen­gi­tyskoneeseen?) joutuneista poti­laista kuoli kak­si kolmes­ta. Hei­dän osaltaan hoi­dos­ta oli vain hait­taa, kos­ka viimeiset elin­päivät hen­gi­tyskoneessa eivät ole todel­lakaan mitään laat­u­aikaa. Ruot­sista tosin on huo­matavasti lohdullisem­paa tietoa.

Hidas­t­a­mi­nen ei ehkä säästä kovinkaan mon­ta ihmishenkeä, mut­ta vapaut­taa lääkärit hyvin ikävästä poti­laiden luokit­telus­ta.  Lääkärin on helpom­pi sanoa omaisille, että teimme kaikkemme, mut­ta van­ha isänne kuoli kuin sanoa, että arvioin, ettei isäänne olisi voitu pelas­taa, joten emme kytke­neet hän­tä hen­gi­tyskoneeseen. Tämä luokit­telu on sinän­sä sairaalois­sa arkipäivää. Joka päivä kym­meniä poti­lai­ta siir­retään parane­miseen tähtäävästä hoi­dos­ta pal­li­ati­iviseen hoitoon. On eril­lisiä saat­to­hoitoyk­siköitä, joiden tehtävänä on tehdä kuol­e­van poti­laan osas­ta parem­pi, mut­ta ei enää estää kuolemaa.

Hidas­tamisen huono puoli on, että se mak­saa val­tavasti. Jos tätä nyky­istä lock dow­n­ia jatke­taan vaikka­pa vain puoli vuot­ta, lasku kansan­taloudelle on kym­meniä mil­jarde­ja. Puoli vuot­ta tuskin riit­tää alkuunkaan.

Las­ke­taan­pa vähän. Suomes­sa rek­isteröidään viikos­sa noin tuhat tar­tun­taa. Lau­maim­mu­ni­teet­ti­in tarvi­taan noin kolme miljoon­aa tar­tun­taa. Todel­lisu­udessa tar­tun­to­ja on paljon enem­män kuin tuhat, kos­ka lieväoireisia ja oireet­to­mia ei tes­ta­ta.  Arvataan siis, että tar­tun­to­ja on viikos­sa 10 000. Kestäisi siis 300 viikkoa eli kuusi vuot­ta, ennen kuin epi­demia pysähtyy ja rajoituk­set voidaan purkaa. Kaik­ki nämä määrät ovat arvailua ennen kuin vas­ta-ainetestit pal­jas­ta­vat tar­tun­nan saanei­den määrän.

Hidas­t­a­mi­nen aiheut­taa sekin kuolemia. Kotei­hin­sa sul­jet­tu­jen van­hus­ten kun­to rom­ah­taa. Kun kansan­talous sor­tuu, ei pystytä pitämään yllä nykyisen­laista sairaan­hoitoa, jol­loin sydän­poti­lai­ta ja syöpäpoti­lai­ta alkaa kuol­la ylimääräis­es­ti. Ja niin edelleen.

Julk­isu­udessa ei ole oikein hah­motet­tu, että valit­tu strate­gia merk­it­see tilanteen jatku­mista todel­la pitkään, ehkä jopa puoli­toista vuot­ta. Sen jäl­keen olemme hyvin köyhiä.

Voi olla, että kun kah­den vuo­den päästä tehdään tilin­päätöstä, Suomes­sa ja Ruot­sis­sa on kuol­lut suh­teessa yhtä moni, Ruot­sis­sa ne ovat vain tulleet nopeam­min, mut­ta mei­dän taloutemme on rau­nioina kuin sodan jäljiltä ja Ruotsin talous on Euroopan vahvin.

Kun rajoi­tus­toimet pure­taan, epi­demia ryöp­sähtää uudestaan

HUS:n diag­nos­ti­ikka­jo­hta­ja Lasse Lehto­nen vaati Uudel­la­maal­la tiukem­pia rajoi­tus­toimia, kos­ka jos rajoituk­set ovat liian löysiä, niitä joudu­taan jatka­maan lop­pu­vuo­den ajan. Jos epi­demia onnis­tu­taan paina­maan alas, rajoi­tus­toimet voidaan hänen mukaansa purkaa muu­ta­man viikon päästä.

Tämä on kaikkea sitä vas­taan, mitä minä olen epi­demi­olo­gias­ta ymmärtänyt. Kun rajoituk­sia höl­len­netään, epi­demia ryöp­sähtää uud­estaan liik­keelle, ellei virus­ta ole hävitet­ty täy­del­lis­es­ti – ei hävitet­ty vain Suomes­ta vaan koko maailmasta.

Päin­vas­toin mitä tiukem­pia ovat rajoituk­set, sitä kauem­min epi­demia kestää ja sitä pidem­pään rajoituk­set on pidet­tävä voimassa.

Sik­si moni maa suun­nit­telee epi­demi­an sään­nöste­lyä. Ensin kovat rajoituk­set ja jos epi­demia laime­nee liikaa, rajoituk­sia höl­len­netään ja jos se kiihtyy liikaa, tiuken­netaan uudestaan.

Miten epi­demia voi vai­men­tua liikaa? Jos tarkoituk­se­na on hidas­taa epi­demi­aa niin paljon, että sairaan­hoitoka­p­a­siteet­ti ei yli­ty, epi­demi­an kesto pite­nee ja tämä tulee kalli­ik­si. Jos poti­lai­ta on hoitoka­p­a­siteet­ti­in näh­den liian vähän, epi­demi­aa pitkitetään turhaan, mikä mak­saa turhaan. Suomes­sa tar­tut­tavu­us­luku on saatu paine­tuk­si häm­mästyt­täväk­si yhden paikkeille niin, ettei epi­demia kas­va kiihtyvästi vaan lineaarisesti.

Rajoituk­set voidaan purkaa kokon­aan vas­ta, kun lau­maim­mu­ni­teet­ti on saavutet­tu joko sil­lä, että riit­tävän moni on taudin käynyt läpi tai rokotet­tu. Rokotet­ta odote­taan syksyl­lä 2021.

Etelä-Kore­an tie?

Alun­perin olin sitä mieltä, ettei Etelä-Kore­an strate­gia voi toimia, kos­ka suuri(n) osa tar­tun­nan saaneista on oireet­to­mia, mut­ta voivat kuitenkin levit­tää virus­ta. Näyt­tää kuitenkin toimi­van. Jotain tässä on sel­l­aista, jota en tiedä.

Sin­ga­pores­sa ei ole toimin­ut, vaik­ka ensin siltä näyt­ti. Maa onnis­tui paina­maan tar­tun­to­jen määrän viikoik­si hyvin pienek­si, mut­ta nyt niitä on yhtä paljon päivit­täin kuin Suomes­sa – siis rek­isteröi­tyjä tar­tun­to­ja. Voi olla, että todel­li­nen tar­tun­to­jen määrä on Suomes­sa selvästi Sin­ga­porea isom­pi, kos­ka olemme tois­taisek­si tes­tanneet vain vakavia oire­i­ta saanei­ta, eli (toivoak­seni) hyvin pien­tä vähem­mistöä tar­tun­nan saaneista.

En oikein vieläkään usko, että Etelä-Kore­an malli toimisi meil­lä niin hyvin kuin Etelä-Kore­as­sa, mut­ta se vaikut­taa silti parhaal­ta taval­ta toteut­taa epi­demi­an jar­ru­tus. Yhtä suureen jar­ru­tuste­hoon päästään yhdis­tämäl­lä tar­tun­to­jen jäljit­tämi­nen ja mas­si­ivi­nen tes­taami­nen nyky­istä olen­nais­es­ti lievem­pi­in sulku­toimen­piteisi­in. Se tulee paljon halvem­mak­si, kym­meniä mil­jarde­ja euro­ja halvemmaksi.

Tämä edel­lyt­tää, että tar­tun­nan saanei­den kaik­ki kon­tak­tit kar­toite­taan ja kaik­ki kon­tak­tis­sa olleet tes­tataan. Ihmiseltä tämä ei onnis­tu. Siihen tarvi­taan teknolo­giaa. Minä en esimerkik­si pysty­isi ker­tomaan kei­den kaikkien kanssa olen ollut samas­sa metrovaunus­sa. Tarvi­taan kän­nykkään asen­net­ta­va blue­toothi­in perus­tu­va sovel­lus, joka havait­see kaik­ki lähelle tule­vat kän­nykät ja muis­taa ne. Kun sairas­tut, sin­un on luovutet­ta­va kän­nykkäsi vira­nomaisille, jot­ka otta­vat yhteyt­tä kaikki­in, jot­ka ovat olleet viikon aikana lähel­läsi. Etelä-Kore­as­sa lähel­lä olleet saa­vat tarkan kuvauk­sen siitä, mis­sä olen liikkunut ja mihinkä aikaan. Ainakin salaiset seu­rustelusuh­teet pal­jas­tu­vat puolisolle.

Sak­sas­sa tästä on kehit­teil­lä anonyy­mi ver­sio, joka estäisi maan hal­li­tus­ta käyt­tämään jär­jestelmää mui­hin tarkoituk­si­in (Ajatelkaa vaik­ka Putinia, Orba­nia ja Turkin Erdogania)

Min­is­teri Harak­ka onkin jo lupail­lut täl­laista sovel­lus­ta Suomeen, mut­ta esit­ti hempeämielis­es­ti, että käyt­tö olisi vapaae­htoista. Sor­ry nyt vaan, Timo. Tuo ei toi­mi, ellei se ole kaikkien käytössä.

Etelä-Kore­an malli­in pää­tymi­nen olisi kuitenkin todel­la huono uuti­nen van­huk­sille ja muille riskiryh­mi­in kuu­luville. Ulko­maail­ma ei olisi heille tur­valli­nen, kos­ka vaik­ka epi­demia pysyy aisois­sa, viruk­sia on kuitenkin tar­jol­la. Tähän viitat­en EU:n Ursu­la von der Leyen ennakoi, että van­huk­set joutu­vat ole­maan eristyk­sis­sä vuo­den lop­pu­un. Mis­tä hän sen vuo­den lop­un tähän tem­paisi? Rokot­teeseen saak­ka ymmärtääk­seni, siis paljon pidem­pään. Tämä ei ole täysin ongel­ma­ton­ta. Se on itse asi­as­sa aivan hirveää.

Kuin­ka kaukana on laumasuoja?

Kauanko lau­ma­suo­jan saavut­ta­mi­nen kestää ja kuin­ka moni ehtii sitä ennen kuol­la? Tätä ei tiede­tä vielä, mut­ta vap­pu­un men­nessä tiede­tään. Aivan olen­naista on tietää, kuin­ka moni tosi­asi­as­sa on saanut tar­tun­nan mut­ta jäänyt joko oireet­tomak­si tai saanut niin lieviä oire­i­ta, ettei tau­tia ole tun­nis­tet­tu koron­aksi. Jos­sain vai­heessa THL:n edus­ta­ja arveli, että Suomes­sa on todel­lisu­udessa tar­tun­nan saanei­ta 20 – 30 ker­ta enem­män kuin testeil­lä todennettuja.

Suomes­sa on tätä kir­joitet­taes­sa viral­lisia tar­tun­nan saanei­ta 3 000 ja kuollei­ta noin 60. Lau­ma­suo­jaan on siis matkaa, kos­ka vain puoli promil­lea olisi sairas­tunut. Toisaal­ta sairas­tuneista kak­si pros­ent­tia on kuol­lut. Tämän siinä vai­heessa kun lau­ma­suo­ja olisi saavutet­tu, kuollei­ta olisi 60 000. Aivan hirveätä.

Jos sairas­tunei­ta onkin 30-ker­tainen määrä eli 90 000, lau­ma­suo­jaan olisi vielä matkaa, mut­ta tar­tun­nan saaneista vain 0,6 promil­lea olisi kuol­lut. Kun sairas­tunei­ta on kolme miljoon­aa, tietäisi se 1 800 kuol­lut­ta. Se on paljon, mut­ta kuitenkin paljon vähem­män kuin 66 000. Kuolleista yli puo­let olisi yli 80-vuo­ti­ai­ta. Työikäisiä olisi kuol­lut suun­nilleen yhtä paljon kuin kuolee vuosit­tain liikenneonnettomuuksissa.

Olen aikani kuluk­si analysoin­ut saatavil­la ole­via tilas­to­ja. Voi olla, että kah­den viikon kulut­tua min­ut leimataan hölmök­si, mut­ta ker­ron kuitenkin, että arvioni mukaan Lom­bar­dias­sa epi­demi­aa hidas­taa jo osit­tainen lau­ma­suo­ja. Tar­tun­nan saanei­ta olisi jotain 20 – 35 % koko väestöstä.

Lau­ma­suo­ja nimit­täin alkaa hidas­taa epi­demi­aa paljon ennen kuin sen yksinker­taisen epi­demi­ol­o­gisen mallin mukaan pitäisi. Ihmiset eivät elä isos­sa laatikos­sa yhtä kaukana toi­sis­taan vaan pienis­sä ”huoneis­sa”, joiden välil­lä on ovia. Huone, esimerkik­si oma per­he, työ­paik­ka tai hoitokoti, voi täyt­tyä tar­tun­nan saaneista paljon nopeam­min. Vaik­ka koko kansas­sa olisi tar­tutet­tavia, sairas­tunei­den omas­sa lähipi­iris­sä niitä ei enää ole.

Tau­ti­in kuolleisu­us olisi Alp­pi­en pohjois­puolel­la arvioni mukaan noin neljä promil­lea. Luku on ymmär­ret­tävästi hyvin epä­tark­ka. Paljon vähem­män kuin WHO:n maalisku­us­sa arvioima 3,4 pros­ent­tia, mut­ta paljon enem­män kuin THL:n jos­sain vai­heessa arvioima yksi promille. Tästä enem­män blogikir­joituk­ses­sani Tes­tausharha ja koro­nan tap­pavu­us https://www.soininvaara.fi/2020/04/04/testausharha-ja-koronaviruksen-tappavuus/.

Aivan met­sässä arvioni ei ilmeis­es­ti ole. Sen jäl­keen olemme nimit­täin saa­neet lukea sak­salais­es­ta Gan­geltin kylästä, jos­sa on tes­tat­tu vas­ta-aineet läh­es kaik­il­ta. Kylän asukkaista 15 pros­ent­tia on saanut tar­tun­nan ja tar­tun­nan saaneista 3,7 promil­lea on kuol­lut. Epi­demia iski kylään helmiku­us­sa, joten arvio kuolleisu­ud­es­ta alkaa olla tarkka.

Alp­pi­en eteläpuolel­la kuolleisu­us tulee ole­maan merkit­tävästi suurem­pi samoista syistä kuin influ­enssakuolleisu­us on siel­lä suur­ta. Ital­ialaiset eivät jostain syys­tä oikein kuole mihinkään muuhun, joten heistä suurem­man osan on pakko kuol­la infek­tioon. (Kuolin­syi­den sum­ma on vakio.) Lisäk­si maas­sa antibioot­tien teho on suurelta osin haaskat­tu sikalois­sa. Virus­in­fek­tio johtaa usein bak­teeriperäiseen tule­hduk­seen, joka kuitenkin on hoidet­tavis­sa antibiootil­la. Ital­ias­sa antibiootit eivät kuitenkaan enää tehoa, mut­ta meil­lä tehoa­vat. Antibioot­tire­sistenssi tap­paa Ital­ias­sa vuosit­tain yli kymme­nen­tuhat­ta ihmistä.

(Mil­lainen muuten sikaloiden antibioot­tikäytän­tö on Suomes­sa? Se pitäisi kieltää kokon­aan ja säästää antibioot­tien teho ihmis­ten hoitamiseen.)

Täl­lainen laskel­moin­ti on älyl­lis­es­ti haas­tavaa, mut­ta täysin tarpee­ton­ta, kos­ka koh­ta on oikeaa tietoa tar­jol­la. Pääsiäisen jäl­keen moni maa aloit­taa väestön sat­un­naisen vas­ta-ainetes­tauk­sen. Näin tekee Suomes­sa myös THL. Sen jäl­keen tiedämme paljon enem­män mis­sä vai­heessa epi­demi­olo­gia on, kuin­ka tap­pa­va tau­ti on ja kuin­ka pitkä mat­ka on lau­ma­suo­jaan. Sil­loin on enem­män tiedol­lista poh­jaa arvioi­da eri strate­gioiden toimintaa.

Vas­ta-ainetestiä ei voi käyt­tää sen selvit­tämiseen, onko sin­ul­la koro­tatar­tun­ta, kos­ka vas­ta-aineet muo­dos­tu­vat vas­ta jonkin ajan päästä, mut­ta niistä näkee onko sin­ul­la ollut jo tauti..

(Tästä kir­joituk­ses­ta tuli niin pitkä, että jatkan sitä toisel­la kirjoituksella.)