Miksi Soten rahat eivät riitä

Hyv­in­voin­tialueil­ta puut­tuu noin puoli­toista mil­jar­dia euroa. Miten tämä voi men­nä noin huonosti?

Keski­tyn tässä ter­vey­den­huoltoon, kos­ka tun­nen sen parem­min. Sosi­aalipuoli on aivan oma tarinansa.

Suomi yrittää taloudellista ihmettä

Suomen ter­vey­den­huoltomenot ovat suh­teessa BKT:hen selvästi alem­mat kuin ver­tailukelpoi­sis­sa mais­sa. Meitä halvem­mal­la selviävät ovat meitä köy­hempiä. Yleen­sä on niin, että maan vaurastues­sa ter­vey­den­huoltoa arvoste­taan enem­män ja siihen käytetään enem­män rahaa. Tästä sään­nöstä poiketen Irlan­ti selviää ter­vey­den­huol­lostaan huo­mat­ta­van halvalla.

Aiem­min oli erit­täin selvää, että ter­vey­den­huolto tulee selvästi kalli­im­mak­si mais­sa, jois­sa ter­vey­den­huolto perus­tuu vaku­u­tuk­si­in ja yksi­tyiseen ter­vey­den­huoltoon. Tämä ero on viimeisen 20 vuo­den aikana lieven­tynyt selvästi.

Aikamoisia faki­ire­ja mei­dän on olta­va, jos yritämme nyky­i­sistä menoista vielä kar­sia pois 1,5 mil­jar­dia, eli BKT-osuute­na 0,5 % yksikköä. Tästä muuten puo­let johtuu hoita­jien palkkaratkais­us­ta.  Hal­li­tus näyt­tää ajat­tel­e­van, että hoita­jien palkanko­ro­tuk­set rahoite­taan vähen­tämäl­lä hoitoa.

Tähän on san­ot­tu, että Suomes­sa on selvit­tävä ter­vey­den­hoi­dos­ta halvem­mal­la, kos­ka meil­lä hoita­jat suos­tu­vat tekemään töitä niin huonol­la pal­ka­lla.  Tämä etu on häviämään päin.

Suomes­sa on van­husväestöä suh­teessa työikäiseen väestöön enem­män kuin melkein kaikissa muis­sa mais­sa. Tämän mukaan olisi siis luon­nol­lista, että meil­lä ter­vey­den­huoltoon käytet­täisi­in suh­teessa enem­män eikä vähem­män rahaa suh­teessa BKT:hen kuin muis­sa maissa.

Palkkojen harmonisointi

Hyv­in­voin­tialuei­den syn­nyt­tämisen yhtey­dessä har­mon­isoiti­in palkat kunkin hyv­in­voin­tialueen sisäl­lä. Se oli kuulem­ma juridi­nen vält­tämät­tömyys. Samas­ta työstä saman  työ­nan­ta­jan on mak­set­ta­va samaa palkkaa. Palkat vai­hte­liv­at sitä ennen suuresti niin, että alueil­la, joil­la asum­i­nen oli kalli­im­paa mak­set­ti­in enem­män. Tämän jäl­keen kalli­ista asumis­es­ta pitää kor­va­ta siel­läkin, mis­sä asum­i­nen ei ollut kallista. Sitä en tiedä, har­mon­isoiti­inko myös lääkärien palkat. Mak­set­ti­in­han lääkäreille syr­jäseu­tulisää kor­vauk­sek­si syr­jäseudul­la asumisesta.

Tämä palkko­jen har­mon­isoin­ti tuli varsin kalli­ik­si, mut­ta toisaal­ta hoita­jien palkois­sa oli kor­jat­tavaa. Nyt syn­tyi kuitenkin uusi ongel­ma. Hoita­jien palkat oli­vat nyt samat siitä riip­pumat­ta, mitä asum­i­nen alueel­la mak­soi. Siitä on epä­selvyyt­tä, voiko tämän jäl­keen palkko­ja nos­taa kallin asumiskus­tanusten alueil­la nos­ta­mat­ta niitä kaikkial­la. Super sanoo, että toki heille saa mak­saa kalli­in­paikan lisää, mut­ta mikä juridi­nen vält­tämät­tömyys sel­l­ainen on, joka on vält­tämätön­tä vain 1.1.2023, mut­ta ei päivääkään sen jälkeen.

Epä­selvyys asi­as­ta on tuot­tanut vuokratyövoimaon­gel­man, tai on ainakin osa sitä. Jos Tapi­o­laan ei voi houkutel­la hoita­jia korkeam­mal­la pal­ka­lla mak­samat­ta sitä myös Hang­os­sa, ongel­man voi kiert­tää vuokraa­mal­la työvoimaa. Vaik­ka tämä ei olisi seu­raus­ta juridis­es­ta pakos­ta har­mon­isoi­da palkat, har­mon­isoin­tipainet­ta on myös saman sairaalan sisäl­lä, jos työvoima­pu­laa yritetään tak­la­ta mak­samal­la uusille tulokkaille enem­män kuin van­hoille. Kan­nat­taa mak­saa huikeasti enem­män vuokratyövoimalle kuin mak­saa vähän enem­män kaikille.

Nyt olemme joka tapauk­ses­sa tilanteessa, jos­sa yksi­tyiset houkut­tel­e­vat henkilökun­taa helpom­mil­la työoloil­la julk­i­sista sairaaloista ja vuokraa­vat sen sit­ten kiskuri­hin­nal­la takaisin. Jostain syys­tä hal­li­tus halu­aa antaa yksi­ty­isille vielä taloudel­lista avus­tus­ta tähän ter­vey­den­huol­lon meno­ja kas­vat­tavaan toim­intaan. Tyh­miä vai paho­ja? Kokoomus­laisia en pidä tyh­minä, perus­suo­ma­laisia en tunne riittävästi.

Säästöt eivät onnistu pehmeällä budjettirajoituksella

Aja­tus bud­jet­tikurin käytöstä säästökeinona on huono. Kun val­tio jakaa ensin rahat jonkin peri­aat­teen mukaan hyv­in­voin­tialueille, nämä jaka­vat sitä edelleen pienem­mil­lä rahamo­menteil­la ja ne taas pienem­mille, kaikil­la osa­puo­lil­la on tarve kek­siä syitä siihen, mik­si nämä juuri tarvit­se­vat rahaa enem­män, eikä mis­sään ole moti­vaa­tio­ta kek­siä tapo­ja selvitä pienem­mäl­lä rahal­la. Säästömah­dol­lisu­udet on hel­poin­ta havai­ta ruo­hon­ju­u­ri­ta­sol­la, mut­ta kuka on niin hölmö, että nos­taa käten­sä, kun kysytään kuka tulisi toimeen vähem­mäl­lä rahal­la? Siitä saa palkin­nok­si vain oman bud­jetin pienen­tymisen ja asioiden muut­tumi­nen ankeammiksi.

Tämän vuok­si koko organ­isaa­tio pitäisi muut­taa net­to­bud­je­toiduik­si yhtiöik­si, ellei peräti osakey­htiöik­si. Joku voisi ajatel­la, että luovu­taan julk­i­sista organ­isaa­toista, ja ale­taan ostaa palvelu­ja yksi­ty­isiltä, mut­ta koke­mus ei puo­lus­ta tätä. Mis­sä näin on tehty, lop­putu­los on ollut hyvin kallis. Sitä saa mis­tä mak­saa, eikä mis­sään ole kek­sit­ty, miten mak­saa ter­vey­den­huol­losta järkevästi. Jotain voidaan kyl­lä tehdä, mut­ta en mene tässä kir­joituk­ses­sa tähän aiheeseen tätä selvemmin.

Pahim­mil­laan tämä bud­jet­ti­ra­joite on kuitenkin hyv­in­voin­tialuei­den tasol­la, kos­ka siinä tule­vat mukaan vielä alueen työ­paikat. Jos jokin Lai­ta-Suomen hyv­in­voin­tialue ker­toisi, että me pär­jäämme vähem­mäl­lä, tulok­se­na olisi työ­paikko­jen ja vero­tu­lo­jen vähen­e­m­i­nen. On jokaisen isän­maalli­nen velvol­lisu­us osoit­taa, että me tarvit­semme tänne lisää rahaa. Niin­hän saa alueelleenkin lisää elinvoimaa.

Tätä ongel­malli­nen malli on nimeltään pehmeä bud­jet­ti­ra­joi­tus: ensin annetaan tiet­ty määrä rahaa, mut­ta kun se ei riitä, val­tion on annet­ta­va lisää rahaa. Näin on jopa eduskun­ta päättänyt.

Kaik­ki hyv­in­voin­tialueet ja lisäk­si HUS ovat ilmoit­ta­neet, etteivät ne tule annetul­la rahal­la toimeen. Käsi ylös kuka on yllättynyt?

Tämän takia kan­natan maakun­taveroa. Nyt kun hyv­in­voin­tialue ei pär­jää annetul­la rahal­la, sil­lä on annet­ta­va lisää ja alueen elin­voima kas­vaa. Kaik­ki alueel­la hur­raa­vat. Jos pitäisikin nos­taa maakun­taveroa, enää ei raho­ja tuh­laavia päät­täjiä hurrattaisikaan.

Ymmär­rän, että Keskus­ta kan­nat­taa täl­laista manku­mis­mall­ia, mut­ta miten kokoomuk­ses­sa ollaan näin hölmöjä?

Tehotonta käyttöä

Käytetäänkö meil­lä henkilökun­taa tehot­tomasti? Vähän tun­tuu oudol­ta, että meil­lä on pulaa hoita­jista, vaik­ka heitä on paljon enem­män kuin useim­mis­sa muis­sa mais­sa suh­teessa asukasluku­un. Toinen ryh­mä, joi­ta on paljon, on psyki­a­trit, vaik­ka juuri hei­dän pulas­taan huude­taan kovimmin.

Kysyin tätä HUS:n hal­li­tuk­ses­sa, kun psyki­a­tri­an alaa esitelti­in hal­li­tuk­selle. Vas­taus oli, että psyki­a­trin työa­jas­ta menee 75 % kir­jelmöin­ti­in Kelan kanssa.

Hallinnol­lista työtä lisätään eri­laisil­la määräyk­sil­lä jatku­vasti. Osa siitä liit­tyy kela-kor­vauk­si­in, sairauseläkkeisi­in ja sairaus­lomi­in, mut­ta kas­va­va osa sen varmis­tamiseen, että syylli­nen löy­tyy hoitovirheen sattues­sa. Hoitovirheitä tietysti tulee enem­män, kun hoita­miseen jää aikaa vähem­män.  Tätä hallinnol­lista työtä pitäisi yksinker­tais­es­ti vain vähentää.

Hallinnos­ta on kyl­lä säästet­ty, mikä tarkoit­taa, että lääkärit tekevät työt, jot­ka kuu­luisi­vat sih­teereille. Ei hyvä.

”Ratio­nal­isoin­nin” nimis­sä samaa poti­las­ta hoitaa saman sairau­den takia use­ampi lääkäri, mikä tarkoit­taa, että he joutu­vat kaik­ki paneu­tu­maan saman poti­laan tilanteeseen. Kan­natan voimakkaasti peruster­vey­den­huol­los­sa oma­lääkäri­jär­jestelmää, vaik­ka se tarkoit­taa, että lääkäri ei ole koko ajan mak­si­maalis­es­ti työllistetty.

Meil­lä käytetään paljon resursse­ja kuolin­syyn selvit­tämiseen. Monis­sa mais­sa van­hu­u­teen kuol­e­van lop­ullista kuolin­syytä ei selvitetä, ei edes kuningattaren kohdal­la. Ihmi­nen voi kuol­la myös vanhuuteen.

Objetiivisia menopaineita

Ter­vey­den­huol­lon menopainei­ta kas­vat­taa kak­si vääjäämätön­tä trendiä, joista väestön van­hen­e­m­i­nen on selkein, mut­ta näistä kahdes­ta pienempi.

Lääketi­eteen kehit­tymi­nen lisää meno­ja paljon enem­män. Nyt voidaan hoitaa suurin kus­tan­nuksin monia sel­l­aisia, joille ei aiem­min voitu tar­jo­ta kuin lohtua. Tälle val­tio­varan­min­is­teri ei voi oikein mitään.

Entä jos hoidettaisiin vähemmän?

Lista ter­vey­den­huoltomenoista osoit­taa, että paljon halvem­mal­la voi päästä. Turk­ki esimerkik­si selviää puol­ta halvem­mal­la Suomeen näh­den. Tämä ei seli­ty tehokku­udel­la eikä edes pienel­lä van­hus­ten määräl­lä, vaan sil­lä, että vain rikkaat saa­vat kallista hoitoa.

Jos ollaan oikeasti sitä mieltä, että Suomes­sa tulee käyt­tää rahaa ter­vey­den­huoltoon selvästi vähem­män kuin ver­tailukelpoi­sis­sa mais­sa, ain­oa tapa tehdä tämä on päät­tää, että kovin kalli­ita hoitoa ei anneta – tai siis ei anneta kuin itse mak­sav­ille, sil­lä ei niitä tietenkään kieltää voi.

Tämä kuu­lostaa mon­en korvis­sa karmeal­ta, mut­ta tietoinen kalli­iden hoito­jen pois pri­or­isoin­ti on parem­pi kuin irra­tionaa­li­nen poti­laiden tap­pamien jonoi­hin. Sil­loin jää anta­mat­ta myös hyvin kus­tan­nuste­hokas­ta hoitoa.

Ratio­naalisen pri­or­isoin­nin kri­teer­inä suosi­tu­in on säästyneen (ter­veen) elin­vuo­den hin­ta.  Jos tätä käytet­täisi­in kri­teer­inä, se osu­isi kovim­min min­un ikäisi­i­ni, joiden hen­gen kallis hoito voisi kyl­lä sil­lä ker­taa pelas­taa, mut­ta elin­vuodet eivät siitä niin paljon lisääntyisi.

Tästä pitäisi kuitenkin rahoit­ta­jan ottaa vas­tuu. On kohtu­u­ton tilanne ter­vey­den­huol­lon päät­täjien kannal­ta, että lain­säädän­nöl­lä luvataan hyvää ja kallista hoitoa kaikille, mut­ta tosi­asi­as­sa sitä ei voi­da annetun bud­jetin puit­teis­sa toteut­taa. Type­r­in­tä on toimia niin kuin nyt toim­i­taan: kas­vavien jono­jen kaut­ta hoidon epäämi­nen sujuu täysin sat­tuman­varais­es­ti ja tuot­taa siten paljon enem­män menetet­tyjä elin­vu­osia kuin saman säästön tekem­i­nen kus­tan­nuste­hot­tomista hoidoista.

Kaikessa hil­jaisu­udessa näin on jo alet­tu toimia. Esimerkik­si uusimpia ja kalleimpia syöpähoito­ja ei julki­nen ter­vey­den­huolto enää takaa, vaan ne on mak­set­ta­va itse.

Minä koen oloni epä­mukavak­si HUS:in hal­li­tuk­ses­sa. Laki vaatii paljon sel­l­aista, jon­ka rahakirstun var­ti­jat epäävät.

Jos sitä mieltä ollaan, voidaan päät­tää, että ter­vey­den­huol­lon tasoa alen­netaan säästö­jen aikaansaamisek­si, mut­ta siitä pitää päät­tää avoimesti eikä ver­ho­tusti bud­jet­ti­ra­joituk­sek­si naamioituna.

Sairaaloiden johtoon ammattihallitus?

Kun nyt tuli puheek­si jäsenyyteni HUS:in hal­li­tuk­ses­sa, se ahdis­taa min­ua myös tois­es­ta syys­tä. En koe voivani olla tosi­asial­lis­es­ti vas­tu­us­sa yliopis­tol­lisen keskus­sairaalan isoista lin­janve­doista. Olin kuusi vuot­ta Helen oy:n hal­li­tuk­sen puheen­jo­hta­ja ja koin varsinkin viimeis­inä vuosi­na, että yhtiö oli hyvin han­skas­sa. Osakey­htiön päätök­sen­teko­ma­lli vain on parem­pi kuin kun­nal­lisen toimie­li­men hallintomalli.

Osakey­htiön hal­li­tuk­ses­sa kaik­ki ovat yhtiön asial­la ja hei­dän välil­lään on työn­jako osaamisen suh­teen. Osakey­htiön hal­li­tuk­sen jäseniä valit­taes­sa käytetään osaamis­ma­tri­isia sen varmis­tamiseen, että osaamisen eri alueet on täytet­ty. Kun­nal­lises­sa elimessä jokainen edus­taa jotain intres­siryh­mää, eikä valit­taes­sa ole laa­dit­tu mitään osaamis­ma­tri­isia hal­li­tuk­sen jäsenistä. Se on iso ero.

Me päätämme HUS:ssa yksi­tyisko­hdista ja niistäkin sat­un­nais­es­ti, mut­ta meil­lä ei tosi­asi­as­sa ole mah­dol­lisu­ut­ta merkit­tävi­in lin­jan­ve­toi­hin, vaik­ka niitä kaivattaisiin.

Olen istunut aikoinaan myös HYKS:n hal­li­tuk­ses­sa. Sil­loin koin, että hal­li­tuk­ses­ta oli sairaalle pelkkää hait­taa. Sil­lä ei ollut edel­ly­tyk­siä ohja­ta toim­intaa, mut­ta kun hal­li­tus kuitenkin oli muodol­lis­es­ti vas­tu­us­sa, virkamiesjo­hto oli sekin vas­tu­us­ta vapaa ja vält­ti ikävät päätökset.

Tilanne on nyt paljon parem­pi kuin sil­loin, mut­ta ei silti hyvä. HUS:sta taval­laan puut­tuu hal­li­tus, joka pysty­isi ohjaa­maan ammat­ti­jo­htoa. Sitä voidaan aina sil­loin töl­löin tarvita.

Pitäisikö sairaala siis olla poli­it­tisen johdon sijas­ta ammat­ti­jo­hto? Ken­ties, mut­ta ammat­ti­jo­hto ei saisi koos­t­ua pelk­istä lääkäreistä samas­ta syys­tä kuin Finnairin hal­li­tus­takaan ei ole miehitet­ty lentäjil­lä. Lääkärei­den hal­lit­se­ma sairaala se vas­ta kalli­ik­si tulisi.

Lääkärit ovat sitä mieltä, että sairaan­hoitopi­irin johtoon kel­paa vain lääkäri, mut­ta kun lääkärit perus­ti­vat omil­la rahoil­laan Mehiläisen, sen johtoon kel­pasi ammat­ti­jo­hta­ja, ei-lääkäri. Siis ennen kuin se myytin ulos maasta.

Pyy­dän anteek­si, jos olen täl­lä loukan­nut HUS:n hal­li­tuk­sen mui­ta jäseniä, mut­ta nämä ajatuk­set min­ua kovasti vaivaavat.

= = =

Tästä tuli paljon pidem­pi kuin piti, mut­ta silti jäi paljon sanomat­ta. Voi olla, että jatkoa seuraa.