Valinnanvapauden sudenkuopat

Yksi­ty­is­ten sote-palvelu­jen tuomi­nen julk­isten rin­nalle tar­joaa mah­dol­lisu­u­den suurin laadullisi­in paran­nuk­si­in ja toimin­nan tehostamiseen, mut­ta siihen sisäl­tyy myös ris­ki kus­tan­nusten karkaamis­es­ta. Olemme otta­mas­sa aimo harp­pauk­sen kohti vaku­u­tus­muo­toista ter­vey­den­huoltoa kuitenkin niin, että maakun­ta toimii vakuutusyhtiönä.

Usei­den tutkimusten mukaan yksi­tyiset sote-yksiköt ovat kun­nal­lisia vastineitaan edullisem­pia. Poikkeuk­se­na tästä on erikois­sairaan­hoito. Suomes­sa julkiset keskus­sairaalat ovat halpo­ja ja hyviä.

Suurim­mas­sa osas­sa Euroop­paa palve­lut ter­vey­den­huolto nojaa yksi­ty­isi­in yri­tyk­si­in ja sairaus­vaku­u­tuk­seen. Luulisi siis ter­vey­den­huol­lon meno­jen ole­van niis­sä alem­pia kuin Suomen kaltai­sis­sa julkisen ter­vey­den­huol­lon maissa.

Kuitenkin vaku­u­tus­muo­toinen ter­vey­den­huolto yksi­ty­i­sine palveluineen on selvästi kalli­im­paa kuin julk­isi­in palvelui­hin perus­tu­va. Poikkeuk­se­na tästä sään­nöstä on vain verora­hoit­teisi­in kuu­lu­va Ruotsin, jos­sa menot ovat viime aikoina nousseet vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon maid­en tasolle.

Tämän paradoksin selit­tää Mart­ti Kekomäen laki, jota pidän ter­veystalousti­eteen perus­lak­i­na: Kaik­ki ihmiset ovat sairai­ta; jos joku ei ole sairas, hän­tä ei ole vain tutkit­tu tarpeeksi.

Yksi­tyisen palvelun­tuot­ta­jan ansain­ta­logi­ikan kannal­ta ei ole turhaa hoitoa tai tutkimus­ta, kun­han joku sen mak­saa. Tietois­es­ti tuskin annetaan hyödyt­tömiä hoito­ja, mut­ta kus­tan­nuste­hot­to­mia annetaan. Se näkyy vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon kalleutena.

Estääk­seen kus­tan­nusten karkaamisen vaku­u­tusy­htiöt ovat kehit­täneet tehokkai­ta tapo­ja valvoa sopimus­sairaaloi­ta tilas­tol­lis­es­ti. Jos yli­hoitoa esi­in­tyy, sopimus sairaalan kanssa lop­puu. Tämä pääsi uno­h­tu­maan suo­ma­laisil­ta vaku­u­tusy­htiöiltä, jot­ka 30 vuot­ta sit­ten alkoi­vat tar­jo­ta sairaus­vaku­u­tuk­sia maail­man ter­veim­mille ihmisille eli suo­ma­laisille lap­sille. Kor­vaus­menot ylit­tivät odotuk­set moninkertaisesti.

Uusin suun­taus on, että vaku­u­tusy­htiöt han­kki­vat sairaaloista voidak­seen itse valvoa rahan käyt­töä. Ne pyrkivät siis siihen ase­maan, jos­ta julki­nen sek­tori on pyrkimässä pois: joka mak­saa, se päättää.

Valin­nan­va­paus merk­it­see, että jatkos­sa voi vali­ta ter­veyskeskuk­sen sijaan yksi­tyisen lääkäri­ase­man. Poti­laan kannal­ta mak­sut ovat samat, mut­ta mis­tä maakun­ta mak­saa lääkäri­ase­malle? Jos jokaises­ta käyn­nistä ja toimen­piteestä mak­set­taisi­in taulukko­hin­nan mukaan erik­seen, kävisi niin kuin kävi lap­si­vaku­u­tuk­sen kanssa: kulut kas­vaisi­vat moninkertaisiksi.

Ruot­sis­sa ollaan kokeilu­jen jäl­keen päädyt­ty siihen, että lääkäri­ase­ma saa noin 60 % tulois­taan kiin­teänä kor­vauk­se­na kir­jau­tunei­den poti­laiden määrän (kap­i­taa­tion) mukaan ja 40 % suorit­tei­den eli poti­laskäyn­tien ja tehty­jen toimen­pitei­den mukaan. Tämä pois­taa kan­nus­teen yli­hoitoon. Silti valin­nan­va­paus on kas­vat­tanut Ruot­sis­sa meno­ja merkittävästi.

Tuo kap­i­taa­tiokaan ei ole aivan yksinker­tainen asia. Oulus­sa teh­dyn tutkimuk­sen mukaan 10 % kun­ta­lai­sista aiheut­ti 81 % sote-menoista. Tämä tarkoit­taa, että nämä 10 pros­ent­tia mak­soi­vat keskimäärin 38 ker­taa niin paljon kuin lop­ut 90 pros­ent­tia. Aika hyvin menee lääkäri­ase­mal­la, joka saa poti­laik­seen vain noi­ta hal­paan enem­mistöön kuu­lu­via, mut­ta mak­sun keskiar­von mukaan.

Onkin kek­sit­ty ter­mi ”pain­otet­tu kap­i­taa­tio”, mikä tarkoit­taa, että paljon palvelu­ja tarvit­se­vista poti­laista saa suurem­man vuosiko­r­vauk­sen. Sama pain­otet­tu kap­i­taa­tio esi­in­tyy myös siinä, miten val­tio antaa rahaa maakunnille.

Entisenä tilas­toti­eteil­i­jänä en usko, että löy­tyy tapo­ja arva­ta poti­laan tuot­ta­mat kus­tan­nuk­set kovinkaan tarkasti; eri­tyis­es­ti ei, kos­ka tärkeim­mät tähän tarvit­ta­vat tiedot ovat sel­l­aisia, joi­ta ei saa rek­isteröidä. Pain­otet­tu kap­i­taa­tio on hyvin epä­tark­ka väline.

Ruot­sis­sa palvelu­jen suurkäyt­täjät hoide­taan yhä julkisen sek­torin puolel­la. Näin kan­nat­taa tehdä meil­läkin, mut­ta ei sit­ten pidä tul­la osoit­tele­maan sormel­la, kuin­ka paljon kalli­im­paa on hoito maakun­nan omis­sa yksiköis­sä. Kun näin kuitenkin käy, en ymmär­rä, mitä läpinäkyvyyt­tä sisältää palvelu­jen yhtiöit­tämiseen. Julkisen sek­torin vaikei­ta poti­lai­ta ei voi kus­tan­nuk­sil­taan mitenkään ver­ra­ta yksi­ty­is­ten ter­veisi­in keskilu­okkaisi­in. Yhtiö­muo­to voi olla hyvä tapa hallinnoi­da julk­isia organ­isaa­tioi­ta, mut­ta pitääkö vaikeaan muu­tos­ti­lanteeseen kasa­ta lisää vaikeuksia?

On kovasti korostet­tu, etteivät lääkäri­ase­mat saisi vali­ta poti­laitaan. Sitä ei voi­da estää mitenkään. Aina­han kalli­ik­si tule­vaa voi kohdel­la vähän tylysti niin, että tämä vai­h­taa toisen yksikön riesaksi.

Ehkä poti­laiden val­in­taa ei edes kan­na­ta estää. Ker­mankuor­in­ta toden­näköis­es­ti vähen­täisi kokon­aiskus­tan­nuk­sia, kun help­po­ja poti­lai­ta hoidet­taisi­in kevyel­lä organ­isaa­ti­ol­la. Ei yhden olutko­rinkaan kul­jet­tamiseen kan­na­ta tila­ta rek­ka-autoa. Olen­naista on mak­saa helpoista poti­laista vähän ja vaikeista paljon – mit­taamisongelmista huolimatta.

Ter­vey­den­huol­lon kallein väline on lääkärin kynä. Jokin vas­tuu pitäisi lääkäri­ase­mal­la olla lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon tai vaikka­pa fys­ioter­api­aan. Muuten jotkut lääkäri­ase­mat voivat houkutel­la asi­akkai­ta sil­lä, että meiltä saa lähet­teen hel­posti. Tätä tapah­tuu jo nyt. HYKS:in poti­laista kol­ma­sosa tulee yksi­ty­is­lääkärien lähet­teil­lä, vaik­ka yksi­ty­is­lääkäre­itä käyt­tää ter­vein osa kansas­ta. Bri­tann­ian per­helääkäreil­lä on kiin­tiöt lähetteille.

Tämän uud­is­tuk­sen pitäisi säästää kolme mil­jar­dia. Aluk­si se kyl­lä lisää kus­tan­nuk­sia. Menot voivat nous­ta todel­la paljon, ellei taloudel­lisia pelisään­töjä laa­di­ta hyvin. Pelisään­nöistä tiede­tään kuitenkin vain yksi asia: ne ovat eri­laisia kuin Ruot­sis­sa, kos­ka Ruot­sis­sa kus­tan­nuk­set nousi­vat. Ruot­sia nerokkaam­man jär­jestelmän suun­nit­telul­la alkaa olla kiire. Aloit­tamista vaille valmis?

Min­un on vaikea ymmärtää halua rysäyt­tää jär­jestelmän muu­tos ker­ral­la kokeilemat­ta. Sen seu­rauk­se­na voi olla ”ryöstökap­i­tal­is­min” aikakausi, jol­loin markki­na­pu­utei­den avul­la voi kerätä val­tavia voit­to­ja – vähän samaan tapaan kuin 1980-luvun Suomes­sa rahamarkki­noiden vapaudut­tua ja 1990-luvun Venäjällä.

Tässä yhtey­dessä halu­taan ter­veyspalvelu­jen tar­joami­nen kieltää kun­nil­ta kokon­aan, kos­ka se ei kuu­lu enää kun­tien tehtävi­in. Tämä ei voi olla todel­li­nen syy, sil­lä kun­nil­la on yleinen toimi­val­ta. Ei sähkölaitos, sata­ma, del­fi­naario tai huvipuis­tokaan kuu­lu kun­nan tehtävi­in. Tarkoituk­se­na on myllertää kaik­ki, jot­ta van­has­ta ei jäisi rasit­tei­ta, mut­ta haukataanko liian suur­ta palaa?

Valin­nan­va­paut­ta kan­nat­taisi ensin kokeil­la. Hel­poin­ta olisi aloit­taa yksi­ty­is­ten palvelu­jen käyt­tö elek­ti­ivis­es­tä hoi­dos­ta, siis vaik­ka lonk­ka- tai kai­hileikkauk­sis­sa. Niis­sä yksi­tyisen sek­torin parem­mat organ­isaa­tio­taidot voivat johtaa hyvään lop­putu­lok­seen, eikä turhien hoito­jen riskiä olisi, kos­ka lähete kuitenkin tarvittaisiin.

= = =

Kir­joi­tus on julka­istu hiemen lyhen­net­tynä Suomen Kuvale­hden Näkökulma-artikkelina.