Valinnanvapauden sudenkuopat

Yksi­ty­is­ten sote-palvelu­jen tuomi­nen julk­isten rin­nalle tar­joaa mah­dol­lisu­u­den suurin laadullisi­in paran­nuk­si­in ja toimin­nan tehostamiseen, mut­ta siihen sisäl­tyy myös ris­ki kus­tan­nusten karkaamis­es­ta. Olemme otta­mas­sa aimo harp­pauk­sen kohti vaku­u­tus­muo­toista ter­vey­den­huoltoa kuitenkin niin, että maakun­ta toimii vakuutusyhtiönä.

Usei­den tutkimusten mukaan yksi­tyiset sote-yksiköt ovat kun­nal­lisia vastineitaan edullisem­pia. Poikkeuk­se­na tästä on erikois­sairaan­hoito. Suomes­sa julkiset keskus­sairaalat ovat halpo­ja ja hyviä.

Suurim­mas­sa osas­sa Euroop­paa palve­lut ter­vey­den­huolto nojaa yksi­ty­isi­in yri­tyk­si­in ja sairaus­vaku­u­tuk­seen. Luulisi siis ter­vey­den­huol­lon meno­jen ole­van niis­sä alem­pia kuin Suomen kaltai­sis­sa julkisen ter­vey­den­huol­lon maissa.

Kuitenkin vaku­u­tus­muo­toinen ter­vey­den­huolto yksi­ty­i­sine palveluineen on selvästi kalli­im­paa kuin julk­isi­in palvelui­hin perus­tu­va. Poikkeuk­se­na tästä sään­nöstä on vain verora­hoit­teisi­in kuu­lu­va Ruotsin, jos­sa menot ovat viime aikoina nousseet vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon maid­en tasolle.

Tämän paradoksin selit­tää Mart­ti Kekomäen laki, jota pidän ter­veystalousti­eteen perus­lak­i­na: Kaik­ki ihmiset ovat sairai­ta; jos joku ei ole sairas, hän­tä ei ole vain tutkit­tu tarpeeksi.

Yksi­tyisen palvelun­tuot­ta­jan ansain­ta­logi­ikan kannal­ta ei ole turhaa hoitoa tai tutkimus­ta, kun­han joku sen mak­saa. Tietois­es­ti tuskin annetaan hyödyt­tömiä hoito­ja, mut­ta kus­tan­nuste­hot­to­mia annetaan. Se näkyy vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon kalleutena.

Estääk­seen kus­tan­nusten karkaamisen vaku­u­tusy­htiöt ovat kehit­täneet tehokkai­ta tapo­ja valvoa sopimus­sairaaloi­ta tilas­tol­lis­es­ti. Jos yli­hoitoa esi­in­tyy, sopimus sairaalan kanssa lop­puu. Tämä pääsi uno­h­tu­maan suo­ma­laisil­ta vaku­u­tusy­htiöiltä, jot­ka 30 vuot­ta sit­ten alkoi­vat tar­jo­ta sairaus­vaku­u­tuk­sia maail­man ter­veim­mille ihmisille eli suo­ma­laisille lap­sille. Kor­vaus­menot ylit­tivät odotuk­set moninkertaisesti.

Uusin suun­taus on, että vaku­u­tusy­htiöt han­kki­vat sairaaloista voidak­seen itse valvoa rahan käyt­töä. Ne pyrkivät siis siihen ase­maan, jos­ta julki­nen sek­tori on pyrkimässä pois: joka mak­saa, se päättää.

Valin­nan­va­paus merk­it­see, että jatkos­sa voi vali­ta ter­veyskeskuk­sen sijaan yksi­tyisen lääkäri­ase­man. Poti­laan kannal­ta mak­sut ovat samat, mut­ta mis­tä maakun­ta mak­saa lääkäri­ase­malle? Jos jokaises­ta käyn­nistä ja toimen­piteestä mak­set­taisi­in taulukko­hin­nan mukaan erik­seen, kävisi niin kuin kävi lap­si­vaku­u­tuk­sen kanssa: kulut kas­vaisi­vat moninkertaisiksi.

Ruot­sis­sa ollaan kokeilu­jen jäl­keen päädyt­ty siihen, että lääkäri­ase­ma saa noin 60 % tulois­taan kiin­teänä kor­vauk­se­na kir­jau­tunei­den poti­laiden määrän (kap­i­taa­tion) mukaan ja 40 % suorit­tei­den eli poti­laskäyn­tien ja tehty­jen toimen­pitei­den mukaan. Tämä pois­taa kan­nus­teen yli­hoitoon. Silti valin­nan­va­paus on kas­vat­tanut Ruot­sis­sa meno­ja merkittävästi.

Tuo kap­i­taa­tiokaan ei ole aivan yksinker­tainen asia. Oulus­sa teh­dyn tutkimuk­sen mukaan 10 % kun­ta­lai­sista aiheut­ti 81 % sote-menoista. Tämä tarkoit­taa, että nämä 10 pros­ent­tia mak­soi­vat keskimäärin 38 ker­taa niin paljon kuin lop­ut 90 pros­ent­tia. Aika hyvin menee lääkäri­ase­mal­la, joka saa poti­laik­seen vain noi­ta hal­paan enem­mistöön kuu­lu­via, mut­ta mak­sun keskiar­von mukaan.

Onkin kek­sit­ty ter­mi ”pain­otet­tu kap­i­taa­tio”, mikä tarkoit­taa, että paljon palvelu­ja tarvit­se­vista poti­laista saa suurem­man vuosiko­r­vauk­sen. Sama pain­otet­tu kap­i­taa­tio esi­in­tyy myös siinä, miten val­tio antaa rahaa maakunnille.

Entisenä tilas­toti­eteil­i­jänä en usko, että löy­tyy tapo­ja arva­ta poti­laan tuot­ta­mat kus­tan­nuk­set kovinkaan tarkasti; eri­tyis­es­ti ei, kos­ka tärkeim­mät tähän tarvit­ta­vat tiedot ovat sel­l­aisia, joi­ta ei saa rek­isteröidä. Pain­otet­tu kap­i­taa­tio on hyvin epä­tark­ka väline.

Ruot­sis­sa palvelu­jen suurkäyt­täjät hoide­taan yhä julkisen sek­torin puolel­la. Näin kan­nat­taa tehdä meil­läkin, mut­ta ei sit­ten pidä tul­la osoit­tele­maan sormel­la, kuin­ka paljon kalli­im­paa on hoito maakun­nan omis­sa yksiköis­sä. Kun näin kuitenkin käy, en ymmär­rä, mitä läpinäkyvyyt­tä sisältää palvelu­jen yhtiöit­tämiseen. Julkisen sek­torin vaikei­ta poti­lai­ta ei voi kus­tan­nuk­sil­taan mitenkään ver­ra­ta yksi­ty­is­ten ter­veisi­in keskilu­okkaisi­in. Yhtiö­muo­to voi olla hyvä tapa hallinnoi­da julk­isia organ­isaa­tioi­ta, mut­ta pitääkö vaikeaan muu­tos­ti­lanteeseen kasa­ta lisää vaikeuksia?

On kovasti korostet­tu, etteivät lääkäri­ase­mat saisi vali­ta poti­laitaan. Sitä ei voi­da estää mitenkään. Aina­han kalli­ik­si tule­vaa voi kohdel­la vähän tylysti niin, että tämä vai­h­taa toisen yksikön riesaksi.

Ehkä poti­laiden val­in­taa ei edes kan­na­ta estää. Ker­mankuor­in­ta toden­näköis­es­ti vähen­täisi kokon­aiskus­tan­nuk­sia, kun help­po­ja poti­lai­ta hoidet­taisi­in kevyel­lä organ­isaa­ti­ol­la. Ei yhden olutko­rinkaan kul­jet­tamiseen kan­na­ta tila­ta rek­ka-autoa. Olen­naista on mak­saa helpoista poti­laista vähän ja vaikeista paljon – mit­taamisongelmista huolimatta.

Ter­vey­den­huol­lon kallein väline on lääkärin kynä. Jokin vas­tuu pitäisi lääkäri­ase­mal­la olla lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon tai vaikka­pa fys­ioter­api­aan. Muuten jotkut lääkäri­ase­mat voivat houkutel­la asi­akkai­ta sil­lä, että meiltä saa lähet­teen hel­posti. Tätä tapah­tuu jo nyt. HYKS:in poti­laista kol­ma­sosa tulee yksi­ty­is­lääkärien lähet­teil­lä, vaik­ka yksi­ty­is­lääkäre­itä käyt­tää ter­vein osa kansas­ta. Bri­tann­ian per­helääkäreil­lä on kiin­tiöt lähetteille.

Tämän uud­is­tuk­sen pitäisi säästää kolme mil­jar­dia. Aluk­si se kyl­lä lisää kus­tan­nuk­sia. Menot voivat nous­ta todel­la paljon, ellei taloudel­lisia pelisään­töjä laa­di­ta hyvin. Pelisään­nöistä tiede­tään kuitenkin vain yksi asia: ne ovat eri­laisia kuin Ruot­sis­sa, kos­ka Ruot­sis­sa kus­tan­nuk­set nousi­vat. Ruot­sia nerokkaam­man jär­jestelmän suun­nit­telul­la alkaa olla kiire. Aloit­tamista vaille valmis?

Min­un on vaikea ymmärtää halua rysäyt­tää jär­jestelmän muu­tos ker­ral­la kokeilemat­ta. Sen seu­rauk­se­na voi olla ”ryöstökap­i­tal­is­min” aikakausi, jol­loin markki­na­pu­utei­den avul­la voi kerätä val­tavia voit­to­ja – vähän samaan tapaan kuin 1980-luvun Suomes­sa rahamarkki­noiden vapaudut­tua ja 1990-luvun Venäjällä.

Tässä yhtey­dessä halu­taan ter­veyspalvelu­jen tar­joami­nen kieltää kun­nil­ta kokon­aan, kos­ka se ei kuu­lu enää kun­tien tehtävi­in. Tämä ei voi olla todel­li­nen syy, sil­lä kun­nil­la on yleinen toimi­val­ta. Ei sähkölaitos, sata­ma, del­fi­naario tai huvipuis­tokaan kuu­lu kun­nan tehtävi­in. Tarkoituk­se­na on myllertää kaik­ki, jot­ta van­has­ta ei jäisi rasit­tei­ta, mut­ta haukataanko liian suur­ta palaa?

Valin­nan­va­paut­ta kan­nat­taisi ensin kokeil­la. Hel­poin­ta olisi aloit­taa yksi­ty­is­ten palvelu­jen käyt­tö elek­ti­ivis­es­tä hoi­dos­ta, siis vaik­ka lonk­ka- tai kai­hileikkauk­sis­sa. Niis­sä yksi­tyisen sek­torin parem­mat organ­isaa­tio­taidot voivat johtaa hyvään lop­putu­lok­seen, eikä turhien hoito­jen riskiä olisi, kos­ka lähete kuitenkin tarvittaisiin.

= = =

Kir­joi­tus on julka­istu hiemen lyhen­net­tynä Suomen Kuvale­hden Näkökulma-artikkelina.

57 vastausta artikkeliin “Valinnanvapauden sudenkuopat”

  1. Tarkoit­taako tämä nyt sitä että edulliset ja muka­vat yksi­tyiset palve­lut stadis­sa pilataan jol­lain vatun ilmaispotilailla?

    Kun viimek­si kävin ter­veyskeskuk­ses­sa, niin poti­laista puo­let oli mor­bi­ide­ja läske­jä ja toinen puoli viihdekäyt­täjiä, eli kaik­ki “sairaudet” siel­lä oli­vat itsehankittuja. 

    Toiv­ot­tavasti syn­tyykin pian ter­vey­den­huol­lon “kol­mas sek­tori”, jos­sa käyvät vain itsemaksavat. 

    Mehiläisen kus­tan­nuk­set niis­sä sat­un­nais­vam­moissa, joi­ta meikäläisel­lä ker­ran vuodessa on, ovat samaa luokkaa kuin ham­maslääkäri, mut­ta vaa­ti­vat yleen­sä väl­itön­tä säätöä eikä mitään terkkarimui­jan kanssa jonopaikas­ta tappelua.

  2. Ruotsin jär­jestelmästä puut­tuu työter­veys ja siihen liit­tyvä ennal­taehkäisy. Luulisin suo­ma­laises­sa jär­jestelmässä tk-tasoiseen työter­veyshuol­lon ole­van kaikkien etu.

  3. Ruot­sis­sa ollaan kokeilu­jen jäl­keen päädyt­ty siihen, että lääkäri­ase­ma saa noin 60 % tulois­taan kiin­teänä kor­vauk­se­na kir­jau­tunei­den poti­laiden määrän (kap­i­taa­tion) mukaan ja 40 % suorit­tei­den eli poti­laskäyn­tien ja tehty­jen toimen­pitei­den mukaan.

    Van­has­sa suo­ma­laises­sa menetelmässä kuukausi­palkkainen lääkäri arvioi lääkärin­valan poh­jal­ta hoidon tarvet­ta. Hoitoa ei opti­moi­da kap­i­taa­tion tai tehty­jen toimen­pitei­den tuot­ta­man taloudelisen hyö­dyn mukaan, vaan poti­laan ter­pei­den ja hoito­henkilökun­nan mah­dol­lisuuk­sien mukaan.

    Ruot­sia nerokkaam­man jär­jestelmän suun­nit­telul­la alkaa olla kiire. Aloit­tamista vaille valmis?

    Tuo mainit­se­mani klassi­nen tapa olisi hyvä. Ter­veys on ihmisille tärkeä ja perus­tur­val­lisu­u­teen vah­vasti vaikut­ta­va asia. Vapai­ta markki­noi­ta ja kil­pailut­tamisia voi käyt­tää renkeinä, mut­ta niitä ei pitäisi käyt­tää sotes­sa isäntinä tai palvelu­iden ohjaamiseen. Yksi­tyiset vapaat täy­den­tävät palve­lut ovat ok, mut­ta perus­tur­val­lisu­us­palvelu­iden tulisi olla perus­tur­val­lis­es­ti toteutet­tu­ja. Näin mm. sik­si, että heikoim­matkin voisi­vat luot­taa saa­vansa hyvää palvelua. Sydänko­htauk­sen saanut tapaa mielu­um­min aidon lääkärin kuin tulos­vas­tu­ullisen tuot­to­jen maksimoijan.

    Min­un on vaikea ymmärtää halua rysäyt­tää jär­jestelmän muu­tos ker­ral­la kokeilematta.

    Tässä yhtey­dessä halu­taan ter­veyspalvelu­jen tar­joami­nen kieltää kun­nil­ta kokon­aan, kos­ka se ei kuu­lu enää kun­tien tehtäviin.

    Uusi jär­jestelmä ei halua kil­pail­i­joi­ta. Olisi noloa jos uud­is­tuk­selta säästyvät kun­nat tuot­taisi­vat edullisem­pia, parem­pia ja asi­akkaiden hyv­inä pitämiä palveluita.

    Itse asi­as­sa luulen, että meil­lä päin usko­taan yleis­es­ti, että palve­lut tule­vat var­masti huonone­maan, ja aika toden­näköis­es­ti myös kallis­tu­maan. Kun­nat ovatkin otta­neet ohjat omi­in käsi­in­sä, ja yrit­täneet betonoi­da oman hyvän ja hal­van jär­jestelmän­sä tekemäl­lä sitovia sopimuk­sia palvelu­iden jär­jestämis­es­tä, ennen kuin poli­itikko­jen kehit­tämä ihmis­ten vaiku­tus­val­lan vievä sote saapuu.

    Hyvä tapa toteut­taa sote olisi aloit­taa kokeilul­la, vaikka­pa yhdessä maakun­nas­sa. Samal­la pitäisi tehdä mui­ta kokeilui­ta, jot­ka perus­tu­isi­vat nykyiseen malli­in, jos­sa kun­nil­la on mah­dol­lisu­us vaikut­taa omi­in palvelui­hin­sa. Ihmisil­lä on intres­si paran­taa palveluitaan. Sures­sa pakol­la leiv­o­tus­sa sote-byrokra­ti­as­sa voi käy­dä toisin. Hal­li­tuk­sen yhtä ja oikeaa arvaus­ta ei pitäisi julis­taa ennakol­ta voit­ta­jak­si, vaan eri­lai­sista koke­muk­sista pitäisi ottaa oppia, ja antaa sit­ten asiakkaiden/kuntien vali­ta parhaak­si koke­masa mallit käyt­töön. Näin malli voisi säi­lyä jous­ta­vana ja kehit­tyä, ylhäältä sanel­lun ratkaisun varsin toden­näköisen jäyk­istävän vaiku­tuk­sen, ja jär­jestelmän kri­ti­ikin kiistämisen / huomiotta jät­tämisen sijaan.

  4. Yksi­tyisen palve­lu­tuotan­non suosimisen aja­tus on, että täl­löin euro toimii kon­sult­ti­na, joka ohjaa toimin­nan tehostamiseen.

    Julkisen puolen haasteina ovat se kuukausi­palkkainen lääkäri, jon­ka kan­nat­taa teet­tää kaik­ki tutkimuk­set, jot­ta ei tule tehneek­si virhet­tä, ja se päät­täjäpoli­itikko, joka halu­aa luva­ta äänestäjilleen kaikkea kivaa muiden rahoilla.

    Kun nyt mietitään, miten valin­nan­va­paus toteutetaan, niin näi­den poh­ja-aja­tusten pitää olla toimin­nan taustal­la. Palve­lu­tuot­ta­jalle pitää luo­da insen­ti­ivi toimia tehokkaasti (kapi­o­taa­tiomak­su ja mah­dol­lis­es­ti veloi­tus lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon?) ja laadukkaasti (bonus kun poti­las jatkaa asi­akkaana vuodes­ta toiseen?).

    Kun­nat voivat toki yhtiöit­tää omat ter­veyskeskuk­sen­sa ja kil­pail­la samal­la markki­nal­la, ihan niin kuin ener­gia­puolel­la on tehty. Ja muutenkin poli­itikoil­la säi­lyy val­ta ohjail­la resurssien käyt­töä erikois­sairaan­hoi­dos­sa ja siten päät­tää annet­ta­van hoidon painopisteistä.

    Vaku­u­tusy­htiöi­den sairaaloi­ta ei voi suo­raan ver­ra­ta julkiseen ter­vey­den­huoltoon. Vaku­u­tusy­htiöt kil­pail­e­vat toisia vaku­u­tusy­htiöitä vas­taan, julki­nen ter­vey­den­huolto rahoite­taan veroil­la. Tämä luo eri­laisen dynami­ikan päätöksentekoon.

  5. Sote-palvelu­jen avaami­nen kil­pailulle yhtiöit­tämis­sekoiluineen on kyl­lä kaikkien aiko­jen Pan­do­ran lipas. Ruot­sis­sa on havait­tu, että useim­mil­la ter­vey­den­huol­lon aloil­la kus­tan­nuk­set ovat nousseet 50–100 % (!) valin­nan­va­pau­den toteut­tamisen jäl­keen. Soten kus­tan­nuk­set voivat siis kas­vaa räjähdys­mäis­es­ti. Tämän luulisi kiin­nos­ta­van kaikkia kokoomus­laisia ja keskusta­laisia kam­reere­ja, näitä yliv­er­taisia talousosaa­jia jot­ka toitot­ta­vat talouskurista naa­ma punaise­na. Tosin oikeis­tol­la on sokea piste aina siinä kohtaa kun yhteistä rahaa val­uu ämpärikau­pal­la yksi­ty­is­ten omis­ta­jien tasku­un. Se kun vain lisää talouden dynaamisuutta.

    Kus­tan­nusten val­ta­van kasvun lisäk­si sote-uud­is­tuk­seen on leiv­ot­tuna vieläkin pelot­tavampi pom­mi. Keskus­ta vetäisi temp­pu­pus­sis­taan esi­in vakio­ratkaisun­sa kaik­keen eli julkisen palvelun yhtiöit­tämisen. Tämän asian äärelle kan­nat­taa nyt jokaisen pysähtyä ja miet­tiä het­ki, mitä se tarkoit­taa. Huikean merkit­tävä kokon­aisu­us yhteistä päätök­sen­tekoa sul­jet­taisi­in piiloon yhtiöi­hin kansan val­it­semien edus­ta­jien ulot­tumat­tomi­in! Tämä on täysin nau­ret­tavaa. Samaan aikaan kun kansalais­ten edus­ta­jien päätös­val­las­ta aio­taan pois­taa niin ikään val­ta­va väyläin­fra, mitä asioi­ta tässä jää enää avoimen demokra­t­ian piiriin?

    Jokaisen, jol­la on oman­tun­non rippeitä vähänkään jäl­jel­lä, pitää nyt yhtyä samaan rin­ta­maan vas­tus­ta­maan julk­isten sote-palvelu­jen yhtiöit­tämistä sekä koko kil­pailulle avaamista.

    Kil­pailulle avaami­nen on äärim­mäisen vaar­alli­nen pro­jek­ti. SDP:n San­na Marinin mukaan kil­pailulle avaamista ei voi enää myöhem­min perua. Dema­ri­na hän var­maan tietää asian tarkkaan. Vasem­mis­to (kuten myös vihreät) ovat olleet mukana EU:ssa rak­en­ta­mas­sa usei­ta miino­ja julk­isille palveluille. SDP kan­nat­taa myös vapaakaup­pa­sopimuk­sia, jot­ka niin ikään voivat estää yksi­ty­is­te­tyn palaut­tamisen julkiseksi.

    Sote-uud­is­tuk­ses­sa voi tuh­laan­tua ylimääräistä rahaa ja mihin se raha katoaa, on myös mie­lenki­in­toinen kysymys. Ruot­sis­sa 8 kymmen­estä hyv­in­voin­tialan yri­tyk­ses­tä on riskisi­joit­ta­jien omis­tuk­ses­sa. Yri­tyk­set tekevät voitot alim­i­toitet­tu­jen henkilöstöresurssien avul­la ja mak­sa­vat hyvin vähän vero­ja Ruot­si­in, vaik­ka elävät käytän­nössä verovaroil­la. Yhteiset varat siis katoa­vat kon­serniketjua pitkin piiloon veroparati­i­sei­hin. 2014 Suomen ter­veysalan yksi­tyiset fir­mat mak­soi­vat myös hälyt­tävän vähän vero­ja Suomeen. Sama meno taku­ul­la jatkuu, kun nämä por­saat pää­sevät käsik­si valin­nan­va­pau­den tuomi­in miljardeihin.

    Hoidon inte­graa­tio piti olla kova sana ja tuo­da iso­ja kus­tan­nussäästöjä. Nyt yksi­ty­istämisel­lä räjäytetään inte­graa­tio­tavoite taivaan tuuli­in. Soten tärkein tavoite näyt­tääkin ole­van yksi­tyisen pääo­man asian edis­tämi­nen. Hyvä ja suju­va hoito tai kus­tan­nusten kuris­sa pitämi­nen tai demokra­t­ian puo­lus­t­a­mi­nen eivät ole tämän tavoit­teen rin­nal­la mitään. Sote on ain­oas­taan ja vain ryöstökap­i­tal­is­min edis­tämisen väline. Yksi pöyristyt­tävä yksi­tyisko­h­ta uud­is­tuk­ses­sa on laki­in kir­jat­tu pakko ostaa tiet­ty pros­ent­timäärä palvelui­ta yksi­ty­isiltä! Siis mitä hiton tekemistä täl­lä on kansan ter­vey­destä ja sosi­aali­palveluista huole­htimisen kanssa?

    Kauan sit­ten aikana jol­loin kokoomus­ta ei päästet­ty hal­li­tus­vas­tu­useen eikä keskus­ta ollut vielä karsea koti­mainen ver­sio USA:n repub­likaa­nipuolueesta, tästä maas­ta yritet­ti­in tehdä tasa-arvoinen paik­ka kaikille. Siihen kuu­lui myös hoidon saatavu­us asuin­paikas­ta tai var­al­lisu­ud­es­ta riip­pumat­ta. Kansan­ter­veystyö oli keskiössä. Nyt ketään ei pätkääkään kiin­nos­ta valin­nan­va­pau­den aiheut­ta­ma sote-palvelu­jen eri­ar­vois­tu­mi­nen. Ruot­sis­sa on todet­tu, että eniten palvelu­ja tarvit­seville niitä on huonoim­min saatavil­la. Kansan­ter­veystyön kannal­ta julkiset varat kan­nat­taisi suurelta osin kohdis­taa näi­hin ryh­mi­in. Palvelu­ja tarpeen, ei kysyn­nän mukaan.

  6. Hyvä uud­is­tus. Julki­nen sek­tori piene­nee, vero­tus ei ainakaan kevene ja ter­veys­bisnes kan­nat­taa. Tähän pitää saa­da vielä yksi talousti­eteelli­nen tutkimus, että kulut­ta­jan valin­nat blää blää blää, niin asi­at menevät niin kuin pitääkin. Pirukin on kateelli­nen tästä tehokkuudesta.

  7. Her­bert Havu:
    Yksi­tyisen palve­lu­tuotan­non suosimisen aja­tus on, että täl­löin euro toimii kon­sult­ti­na, joka ohjaa toimin­nan tehostamiseen.

    Näin kai. Tosin tehost­a­mi­nen kos­kee aika vah­vasti rahan­tu­lon opti­moin­ta, ja ehkä vain sekundääris­es­ti ter­vey­den ja hyvän palvelun optimointia.

    Julkisen puolen haasteina ovat se kuukausi­palkkainen lääkäri, jon­ka kan­nat­taa teet­tää kaik­ki tutkimuk­set, jot­ta ei tule tehneek­si virhet­tä, ja se päät­täjäpoli­itikko, joka halu­aa luva­ta äänestäjilleen kaikkea kivaa muiden rahoilla.

    Ei kuukausi­palk­ka aja kaikkien tutkimusten teet­tämiseen var­muussy­istä. Kaikil­la lääkäreil­lä on tämä ongle­ma, tai sit­ten ei, jos itse­var­muut­ta piisaa.

    Päät­täjäpoli­itikko voi peri­aat­teessa tuh­lail­la kaikil­la aloil­la tois­t­en rahaa, mut­ta aika yleis­es­ti hallinnos­sa pyritään kuitenkin taloudel­lisu­u­teen — eri­tyis­es­ti kun­nis­sa, jois­sa rahaa ei ole tuh­lail­tavak­si asti.

    Kun nyt mietitään, miten valin­nan­va­paus toteutetaan, niin näi­den poh­ja-aja­tusten pitää olla toimin­nan taustal­la. Palve­lu­tuot­ta­jalle pitää luo­da insen­ti­ivi toimia tehokkaasti (kapi­o­taa­tiomak­su ja mah­dol­lis­es­ti veloi­tus lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon?) ja laadukkaasti (bonus kun poti­las jatkaa asi­akkaana vuodes­ta toiseen?).

    Valitet­tavasti yksinker­taiset rahal­liset insen­ti­iv­it johta­vat hel­posti lip­sumiseen muis­sa ehkä oleel­lisem­mis­sa asiois­sa. Erikois­sairaan­hoitoon lähet­tämistä ei esimerkik­si kan­nat­taisi väl­tel­lä sil­loin, kun siitä voi olla selvää ter­vey­del­listä hyötyä.

    Kun­nat voivat toki yhtiöit­tää omat ter­veyskeskuk­sen­sa ja kil­pail­la samal­la markki­nal­la, ihan niin kuin ener­gia­puolel­la on tehty. Ja muutenkin poli­itikoil­la säi­lyy val­ta ohjail­la resurssien käyt­töä erikois­sairaan­hoi­dos­sa ja siten päät­tää annet­ta­van hoidon painopisteistä.

    Mon­et kun­nat kamp­pail­e­vat pien­ten asi­akas­määrien tuomien ongelmien kanssa. Use­am­man toim­i­jan kil­pailu johtaisi siihen, että kaik­ki toim­i­jat oli­si­vat vielä paljon pienem­piä tuos­sa kun­nas­sa. Lop­putu­lok­se­na kukaan ei voisi tuot­taa edes entisen tasoisia palvelui­ta tuol­lai­sis­sa pikkukun­nis­sa. Palve­lut kaikkoaisi­vat nopeasti jon­nekin kauas, isom­pi­in keskusksiin.

    Hal­li­tus on vih­jail­lut siihen suun­taan, että kun­tien ei annet­taisi osal­lis­tua tähän peli­in lainkaan.

    Vaku­u­tusy­htiöi­den sairaaloi­ta ei voi suo­raan ver­ra­ta julkiseen ter­vey­den­huoltoon. Vaku­u­tusy­htiöt kil­pail­e­vat toisia vaku­u­tusy­htiöitä vas­taan, julki­nen ter­vey­den­huolto rahoite­taan veroil­la. Tämä luo eri­laisen dynami­ikan päätöksentekoon.

  8. Kiitos Omolle hyvästä artikke­lista. Vaikea kuvitel­la säästöjä tule­van, jos ter­vey­destään huolis­saAn ole­va poti­las ja voit­toa tavoit­tel­e­va yksi­tyi­nen toim­i­ja yhdessä miet­tivät mitä jonkun muun (sotealue) mak­samia toimen­piteitä tarvi­taan. Itse toimen­pitei­den suorit­ta­mi­nen voi sen sijaan olla yksi­tyisel­lä tehokkaampaa.

  9. Sep­po Ryväs:
    Tarkoit­taako tämä nyt sitä että edulliset ja muka­vat yksi­tyiset palve­lut stadis­sa pilataan jol­lain vatun ilmaispotilailla?

    Kun viimek­si kävin ter­veyskeskuk­ses­sa, niin poti­laista puo­let oli mor­bi­ide­ja läske­jä ja toinen puoli viihdekäyt­täjiä, eli kaik­ki “sairaudet” siel­lä oli­vat itsehankittuja. 

    Toiv­ot­tavasti syn­tyykin pian ter­vey­den­huol­lon “kol­mas sek­tori”, jos­sa käyvät vain itsemaksavat. 

    Mehiläisen kus­tan­nuk­set niis­sä sat­un­nais­vam­moissa, joi­ta meikäläisel­lä ker­ran vuodessa on, ovat samaa luokkaa kuin ham­maslääkäri, mut­ta vaa­ti­vat yleen­sä väl­itön­tä säätöä eikä mitään terkkarimui­jan kanssa jonopaikas­ta tappelua.

    Hohhoi­jaa.. Tuskin mitkään soter­atkaisut yksi­ty­isiä kovan rahan palvelu­ja pois­taa. Jatkos­sakin rahal­la saa ja ferrar­il­la pääsee.

  10. Tätä pyy­de­tään: “Valin­nan­va­paut­ta kan­nat­taisi ensin kokeilla. ”
    Mut­ta ei tarvitse men­nä mer­ta edem­mäs kalaan. Sen kun ensin kat­so­taan kuin­ka työter­veys toimii. Siel­lä on valin­nan­va­paus joka on poti­laalle ilmainen.

    Onko siel­lä kaik­ki karan­nut men­neinä vuosikym­meninä käsistä?
    Ei varmaan.
    Nyt on nousua ja siihen on syynä toimen­pide­lasku­tus, ei minkään­laista kap­i­taa­tio­ta. Työter­veys on siir­tynyt ulko­maisille pääo­masi­joit­ta­jille viime vuosi­na ja ovat var­masti fik­sumpia kuin taval­liset firmat/KELA?

    Sikäli työter­veys on hyvä kos­ka kyse on saman tason sairaan­hoi­dos­ta eli primääri­hoi­dos­ta. Ei kai sen­tään sairaala puolelle ole lupail­tu ihan vapai­ta markkinoita.

    Vai?

    1. Työter­veyshuol­los­sa hoide­taan lähin­nä peruster­veitä ihmisiä. Jos kaikkia hoidet­taisi­in ter­vey­den­ti­la vakioitu­na yhtä inten­si­ivis­es­ti, kulut kas­vaisi­vat. Ja aika hep­poisin perustein saa lähet­teen kun­nan mak­samaan erikoissairaanhoitoon.

  11. Pieni kor­jaus.

    Ihan haus­ka Mart­ti Kekomä­ki laki nim­i­tys ja osoit­taa arvostusta.

    Se on kuitenkin perua ajas­ta jol­loin­ka MRI tuli ja alkoi näkyä paljon kaiken­laista mitä ei ennen oltu nähty. Oli vaikea arvioi­da mitä sanoa lausunnossa.
    Siihen tuo sanon­ta kek­sit­ti­in vähän lohdut­ta­maan niitä onnet­to­mia jot­ka yrit­ti saa­da järke­viä lausun­to­ja. Eikä se ole Suomes­ta alunperin.

  12. Taas hyvää analyysia.

    OS: “Ruot­sis­sa palvelu­jen suurkäyt­täjät hoide­taan yhä julkisen sek­torin puolel­la. Näin kan­nat­taa tehdä meil­läkin, mut­ta ei sit­ten pidä tul­la osoit­tele­maan sormel­la, kuin­ka paljon kalli­im­paa on hoito maakun­nan omis­sa yksiköissä.”

    En näe tätä ongel­mak­si, sil­lä yksi­tyiset toim­i­jat tuskin halu­a­vat näitä vaikei­ta, palvelu­jen suurkäyt­täjiä asi­akkaik­seen. Julkisen puolen täy­tyy vain vain sietää poli­ti­ikan oikeal­ta laidal­ta tule­vaa urpu­tus­ta. Järkevät ihmiset ovat siel­läkin hiljaa.

    OS: “Ehkä poti­laiden val­in­taa ei edes kan­na­ta estää. Ker­mankuor­in­ta toden­näköis­es­ti vähen­täisi kokon­aiskus­tan­nuk­sia, kun help­po­ja poti­lai­ta hoidet­taisi­in kevyel­lä organisaatiolla.”

    Juuri näin!

    OS: “Jokin vas­tuu pitäisi lääkäri­ase­mal­la olla lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon tai vaikka­pa fys­ioter­api­aan. Muuten jotkut lääkäri­ase­mat voivat houkutel­la asi­akkai­ta sil­lä, että meiltä saa lähet­teen hel­posti. Tätä tapah­tuu jo nyt. HYKS:in poti­laista kol­ma­sosa tulee yksi­ty­is­lääkärien lähet­teil­lä, vaik­ka yksi­ty­is­lääkäre­itä käyt­tää ter­vein osa kansasta.”

    Tämä on oleelli­nen asia etenkin tuo­hon ker­mankuor­in­taan liittyen. 

    Vas­taa­va ilmiö on enem­mänkin kuin tut­tu työter­veysasemille. Jos ase­man vas­taa­va lääkäri on yhtään tehtävästään kiin­nos­tunut, hän huo­maa nopeasti, miltä omil­ta tai yksi­ty­isiltä lääkäreiltä saa ylen hel­posti sairaslo­maa. Ainakin takavu­osi­na työter­vey­del­lä oli tarvit­taes­sa mah­dol­lisu­us saa­da poti­laas­ta “sec­ond opinion”.

  13. Her­bert Havu: Palve­lu­tuot­ta­jalle pitää luo­da insen­ti­ivi toimia tehokkaasti (kapi­o­taa­tiomak­su ja mah­dol­lis­es­ti veloi­tus lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon?) ja laadukkaasti (bonus kun poti­las jatkaa asi­akkaana vuodes­ta toiseen?).

    Juuri näin. Tuo: “…laadukkaasti (bonus kun poti­las jatkaa asi­akkaana vuodes­ta toiseen?).” on hyvä oival­lus, sil­lä se siirtää laadunarvioin­nin asi­akkaan velvol­lisu­udek­si ja automaat­tis­es­ti palk­it­see palvelun­tuot­ta­jaa hyväk­si koe­tus­ta laadusta. 

    Toimi­ak­seen se toki tarvit­see stan­dadis­oitua julk­ista tietoa yksikkö­jen hoito­tu­lok­sista. Nythän tuo arvio tulok­sista on suus­ta suuhun tari­naa. Joitakin lääkäre­itä ja sairaaloi­ta pelätään kuin rut­toa, toisille jonote­taan tarpeet­toman kauan.

  14. Toiv­ot­tavasti sen­tään huo­mataan yksiselit­teis­es­ti kieltää lähet­teet sel­l­aisen yksi­tyisen palvelun­tar­joa­jan tutkimuk­si­in tai hoitoi­hin, jos­sa lähet­teen kir­joit­ta­ja on osakkaana tai muuten työsken­telee: tämä kar­sisi suurim­man osan rahas­tuk­ses­ta. Tämä johtaisi var­maan yksi­ty­is­puolen yleis­lääkärei­den (*) toim­imiseen riip­pumat­tom­i­na ammat­in­har­joit­ta­ji­na, joille mak­set­taisi­in lähin­nä käyn­timäärän perus­teel­la (so. eri­laiseen sys­teemi­in kuin Ruot­sis­sa, mut­ta sitä ei kai muutenkaan halu­ta, kalli­ik­sikin on osoittautunut (?)).

    (*) yleis­lääkärit kir­joit­tanevat enim­mät (käytän­nössä kaik­ki?) lähetteet

  15. Todel­la tärkeä ja mie­lenki­in­toinen aihe. OS esit­tää usei­ta osit­tain tut­tu­ja ja uusia näkökul­mia mah­dol­lisi­in ongelmiin. 

    Itselle uud­is­tuk­sen mieltämi­nen siir­tymisenä vaku­u­tus­muo­toiseen jär­jestelmään antaa
    mah­dol­lisu­u­den hah­mot­taa tätä laa­jaa kokonaisuutta. 

    Yksinker­tais­es­ti, miten on mah­dol­lista toteut­taa markki­nae­htois­es­ti jär­jestelmä, jos­sa a) kansalaisil­la on todel­liset ja uskotel­lut tarpeet, b) joi­ta tarpei­ta tyy­dyt­tää taloudel­lista men­estys­tä tavoit­tel­e­vat yri­tyk­set, ja c) joiden yri­tys­ten tulo­rahoituk­ses­ta vas­taa merkit­tävältä osalta yhteiskun­ta. Markki­nae­htoinen jär­jestelmä, jos­sa asi­akkaan saa­ma palvelu ja todel­li­nen kus­tan­nus eivät kohtaa, vaatii toimi­ak­seen merkit­tävän suunnittelu‑, valvonta‑, kan­nustin- ja sääntelyjärjestelmän.

    Kuten OS, odotan suurel­la mie­lenki­in­nol­la suun­nitelmia toteutuksesta.

  16. Sep­po Ryväs:
    Tarkoit­taako tämä nyt sitä että edulliset ja muka­vat yksi­tyiset palve­lut stadis­sa pilataan jol­lain vatun ilmaispotilailla?

    Kun viimek­si kävin ter­veyskeskuk­ses­sa, niin poti­laista puo­let oli mor­bi­ide­ja läske­jä ja toinen puoli viihdekäyt­täjiä, eli kaik­ki “sairaudet” siel­lä oli­vat itsehankittuja. 

    Palkataan tämä maag­isia kykyjä omaa­va kaveri diag­nosoimaan poti­lai­ta pelkän kat­seen voimal­la, niin säästämme val­tavasti lääkärien palkkakuluissa.

  17. JTS: “Luulisin suo­ma­laises­sa jär­jestelmässä tk-tasoisen työter­veyshuol­lon ole­van kaikkien etu.”

    Min­is­teri Rehu­la taisi äsken ilmoit­taa, että työter­veyshuoltoon ei tässä vai­heessa kos­ke­ta, vaik­ka se nyky­muo­dos­saan tun­netusti pahiten heilut­taa kansalais­ten yhden­ver­taisu­ut­ta ter­vey­den­huol­los­sa (http://www.hs.fi/kotimaa/a1464149890317).

    Muu­ta­ma vuosi sit­ten työsken­telin yleis­lääkärinä sairaanhoito-tth:ssa ja totesin arvioivani läh­es pelkästään työy­hteisöön liit­tyviä ongelmia tai itses­tään paranevia taute­ja. Synkkä todiste “yksi­tyisen” sek­torin toimin­nas­ta on tuo OS:n main­in­ta: “HYKS:in poti­laista kol­ma­sosa tulee yksi­ty­is­lääkärien lähet­teil­lä, vaik­ka yksi­ty­is­lääkäre­itä käyt­tää ter­vein osa kansasta.” 

    Sote-keskustelus­sa jankute­taan lääkärille pääsys­tä, kun peruster­vey­den­huol­lon keskiössä pitäisi olla sairaan­hoita­ja. Tämän lienevät oival­ta­ne­et ne yhtiöt, jot­ka tuot­ta­vat kun­nille ter­veyskeskus­palvelu­ja. Ongel­ma on, että hoitotiede-mafi­an ansios­ta perusk­oulu­tus antaa sairaan­hoita­jalle vain aut­ta­vat valmi­udet lääketi­eteen perusasiois­sa. Sit­ten lisäk­oulute­taan arvioimaan “taval­lisimpia” taute­ja ja määräämään niihin lääkkeitä, vaik­ka perus­ta on hut­tua. Makeim­min sairaan­hoita­jien perusk­oulu­tuk­selle nau­raa kokenut sairaanhoitaja.

  18. Juho Laatu: Sydänko­htauk­sen saanut tapaa mielu­um­min aidon lääkärin kuin tulos­vas­tu­ullisen tuot­to­jen maksimoijan.

    Pidät­pä sinä kylmäveris­inä yksi­tyisel­lä puolel­la lääkäreinä toimivia ihmisiä. Aivan saman Hip­pokra­teen valan nekin ovat van­noneet kuin julkisel­la puolel­la työsken­televät ja en ainakaan itse epäile yhtään ettenkö saisi heiltä sydänko­htauk­sen edessä aivan yhtäläistä hoitoa kuin julkisel­lakin puolella.

    Puhu­mat­takaan siitä, että miten nyky­isin julkisel­lakin puolel­la on tulos­vas­tu­ullisia tuot­to­jen mak­si­moi­jia, kun HYKSin on olemassa.

  19. Eikö KELA ole vaku­u­tusy­htiö? Meil­lä oli jo hyvin vaku­u­tus­po­h­jainen ja kus­tan­nuste­hokas jär­jestelmä, jota on rapautet­tu anta­mal­la kulu­jen nous­ta taivaisi­in. Yli 70 % yhteiskun­nan menoista on nyt sosi­aali- ja ter­veys­meno­ja. Pysymme pystyssä vain, jos kyken­emme leikkaa­maan tuos­ta kakusta.

  20. >Tuskin mitkään soter­atkaisut yksi­ty­isiä kovan rahan palvelu­ja poistaa.

    Pitää muis­taa, että lääkärei­den monop­o­li on lain­säätäjän luo­mus ja sel­l­aise­na muutet­tavis­sa; yleisen edun näkövinkke­listä ei ole hyvä, jos tätä käytetään myntin lyömiseen, rajoituk­sia tälle voi ja pitää olla. 

    Itse olisin sil­lä kan­nal­la, että julkisen val­lan jär­jestämä ja toteut­ta­ma ter­vey­den­hoito on käytän­nössä paras jär­jeste­ly, edel­liseen viitat­en tässä sopisi olla sel­l­ainen sys­tee­mi, että yksi­ty­is­lääkäri­toim­inta vaatii määräaikaisen, henkilöko­htaisen lisenssin, joi­ta myön­netään pienehkö määrä vain sel­l­aisi­na vuosi­na, jol­loin lääkärin­virko­ja ei ole mis­sään päin maa­ta täyttämättä.

  21. Osmo Soin­in­vaara:
    Työter­veyshuol­los­sa hoide­taan lähin­nä peruster­veitä ihmisiä. Jos kaikkia hoidet­taisi­in tedr­vey­den­ti­la vakioitu­na yhtä inten­si­ivis­es­ti, kulut kas­vaisi­vaty. Ja aika ghep­poisin perustein saa lähet­teen kun­nan mak­samaan erikoissairaanhoitoon. 

    Työter­veyshuol­los­sa hoide­taan toki pääosin peruster­veitä, mut­ta kan­nat­taa huomioi­da, että he ovat kaik­ki töis­sä ja mak­sa­vat veroja.

    Työssäkäyvän aika taas on käytän­nössä selvästi kalli­im­paa kuin ei-työssäkäyvän. Minus­ta on sekä yhteiskun­nan että työ­nan­ta­jan intres­sis­sä saa­da sairas­tuneet työn­tek­i­jät nopeasti hoidet­tua ja tien­aa­maan. Työl­lä kaik­ki palve­lut kuitenkin maksetaan.

  22. PIA-PETRI PAMPULA jne, ole hyvä ja vai­h­da nim­imerkkisi asialliseen.

  23. Jukkis: Pidät­pä sinä kylmäveris­inä yksi­tyisel­lä puolel­la lääkäreinä toimivia ihmisiä. Aivan saman Hip­pokra­teen valan nekin ovat van­noneet kuin julkisel­la puolel­la työsken­televät ja en ainakaan itse epäile yhtään ettenkö saisi heiltä sydänko­htauk­sen edessä aivan yhtäläistä hoitoa kuin julkisel­lakin puolella.

    En sanonut, että oli­si­vat kylmäverisiä tms. Uskon että ovat pääsään­töis­es­ti aika saman­laisia kuin julkisen puolen lääkärit. Ero tulee siitä, että taustal­la las­ke­taan kulu­ja, ja mah­dol­lis­es­ti tämä hei­jas­tuu myös lääketi­eteel­lisi­in päätöksiin.

    Jos käytössä on kak­si vai­h­toe­htoista hoit­o­menetelmää, joista toinen on parem­pi poti­laan kannal­ta ja toinen on halvem­pi, kuukausi­palkkainen julkisen puolen lääkäri val­it­see toden­näköisem­min sen poti­laan kannal­ta parem­man hoidon. Tietenkin hänenkin tulee käyt­tää työ­nan­ta­jansa raho­ja säästeliäästi, mut­ta ehkä vain niin opti­moiden, että joku vielä kipeäm­min hoitoa tarvit­se­va poti­las saa hoitoa, jos yhden kohdal­la kuluis­sa vähän säästetään.

    Liike­taloudel­lisin perustein toimi­vas­sa yri­tyk­sessä saat­taa, yri­tyskult­tuurista riip­puen, tulok­sen tekem­i­nen hei­jas­tua vahvem­min lääkärin työhön. Kuka tietää, vaik­ka lääkärille mak­set­taisi­in bonuk­sia hänen tekemän­sä taloudel­lisen tulok­sen mukaan. Tai on mah­doll­s­ta, että lääkäri saa haukut, jos val­it­see kalli­im­man hoit­o­muodon, vaik­ka halvem­pikin olisi kat­sot­tavis­sa riittäväksi.

    Sydän­poti­laan kohdal­la ongel­ma on siinä, että hän ei tiedä, mil­lä kri­teereil­lä hoita­va lääkäri hän­tä hoitaa. Jos makaa tajut­tomana polik­linikalla, se on muka­va tunne, jos tietää, että lääkäri on töis­sä pääasi­as­sa lääkärin­valansa ohjaa­mana, eikä taustal­la vaikut­tavien säästö­vaa­timusten ohjaa­mana (joi­ta voi olla julkisel­lakin puolel­la, mut­ta toden­näköis­es­ti vähem­män, ja toden­näköis­es­ti julkises­ti keskustel­tu­ina, koko yhteisön hyväksyminä).

    Puhu­mat­takaan siitä, että miten nyky­isin julkisel­lakin puolel­la on tulos­vas­tu­ullisia tuot­to­jen mak­si­moi­jia, kun HYKSin on olemassa.

    Julkisel­lakin puolel­la on säästö­painei­ta, mut­ta säästöt tehdään yleen­sä avoimesti keskustel­luin kri­teere­in niin, että käytet­tävis­sä ole­vat varat käytetään tehokkaim­mal­la mah­dolisel­la taval­la kaikkien poti­laiden hyödyk­si. Näin siis teo­ri­as­sa. Ja teo­ri­as­sa yksi­tyisel­lä puolel­la säästöt _voivat_ ohjau­tua niin, että ovat kaik­il­ta poti­lail­ta pois, ja tähdät­ty fir­man omis­ta­jlle ohjatun tulok­sen kasvattamiseen.

    Suh­taudun asi­aan niin, että pidän mielel­läni kaik­ki ihmis­ten perus­tur­val­lisu­u­teen liit­tyvät perus­palve­lut yhteiskun­nan ajam­i­na (siis ilman voiton­tavoit­telua). Eri­tyis­es­ti sil­loin kun käsitel­lään puo­lus­tuskyvyt­tömien ihmis­tan asioi­ta (esim. sydänko­htaus­poti­laan). On hyvä että poli­isi sakot­taa virheistä, ei itselleen rahaa saadak­seen jne.

  24. Juho Laatu: Sydän­poti­laan kohdal­la ongel­ma on siinä, että hän ei tiedä, mil­lä kri­teereil­lä hoita­va lääkäri hän­tä hoitaa. Jos makaa tajut­tomana polik­linikalla, se on muka­va tunne, jos tietää, että lääkäri on töis­sä pääasi­as­sa lääkärin­valansa ohjaa­mana, eikä taustal­la vaikut­tavien säästö­vaa­timusten ohjaa­mana (joi­ta voi olla julkisel­lakin puolel­la, mut­ta toden­näköis­es­ti vähem­män, ja toden­näköis­es­ti julkises­ti keskustel­tu­ina, koko yhteisön hyväksyminä). 

    Niin. Mon­et ekon­o­mistit tois­ta­vat kone­mais­es­ti, ikään kuin jostain uno­htuneesta muis­tut­tavaan sävyyn, että uskokaa nyt jumalau­ta, ter­vey­den­huolto ei ole julk­ishyödyke. He eivät täl­löin hah­mo­ta, että se, että julki­nen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on julki­nen, on itsessään monille ihmisille hyödyke. Ja kos­ka ter­vey­den­huolto­jär­jestelmän julk­isu­u­den rajakus­tan­nus on nol­la (ero­tuk­se­na jär­jestelmän tekemien lääketi­eteel­lis­ten toimen­pitei­den rajakus­tan­nuk­ses­ta), tämä julk­isu­us on sil­loin julk­ishyödyke, vaik­ka itse ter­vey­den­huolto ei olekaan.

    Tun­te­mani ekon­o­mistit ovat oikein mukavia ihmisiä ja halu­a­vat Suomen kansalle var­masti vil­pit­tömästi kaikkea hyvää. Mut­ta kun heti keskustelu siir­tyy kohti tätä tem­ati­ikkaa, henk­i­nen kuilu hei­dän ja min­un välil­lä kas­vaa joka ker­ta niin suurek­si, että olen epä­toivoinen, saanko koskaan kuro­tuk­si sitä umpeen vaik­ka mitä keino­ja kokeilisin.

    1. Ter­vey­den­hoito ei ole julk­ishyödyke, mitä ei pidä sekoit­taa siihen, että sopi­iko se julkises­ti tuotet­tavak­si. Julk­ishyödyke on sel­l­ainen kuin vaikka­pa majak­ka, joka on kaikkien nähtävänä. Jos lääkäri hoitaa min­un vaivo­jani, hoito ei lev­iä kaikkien hyödyk­si, kuten vaikka­pa majakas­sa tai puistossa.

  25. Näyt­tää siltä että yksi­tyisen puolen lääkärit käyt­tävät yhtäaikaa sekä liikaa että liian vähän rahaa hoitoi­hin. Eiköhän sosial­isoi­da koko ter­vey­den­huoltosek­tori apteekke­ja myöten. 

    Laas­tarien myyn­ti myös päivit­täis­tavarakau­pal­ta pois val­tion apteekkei­hin. Näin saadaan niillekin opti­maa­li­nen hinta.

  26. Sylt­ty: Näyt­tää siltä että yksi­tyisen puolen lääkärit käyt­tävät yhtäaikaa sekä liikaa että liian vähän rahaa hoitoihin. 

    On mah­dol­lista käyt­tää liian vähän rahaa hoitoi­hin ja silti samaan aikaan liikaa rahaa johonkin muuhun kuin hoitoi­hin. Näi­den kah­den välil­lä voi vieläpä olla syy-seuraussuhde.

    Osmo Soin­in­vaara: Ter­vey­den­hoito ei ole julk­ishyödyke, mitä ei pidä sekoit­taa siihen, että sopi­iko se julkises­ti tuotet­tavak­si. Julk­ishyödyke on sel­l­ainen kuin vaikka­pa majak­ka, joka on kaikkien nähtävänä. Jos lääkäri hoitaa min­un vaivo­jani, hoito ei lev­iä kaikkien hyödyk­si, kuten vaikka­pa majakas­sa tai puistossa. 

    Tämä on oikein hyvä esimerk­ki siitä, mitä yllä tarkoitin kom­mu­nikaa­tiokuilul­la…! Kom­ment­ti­ni täy­den­nyk­sek­si san­o­taan asia, jon­ka luulin sanoneeni jo itse siinä samas­sa kom­men­tis­sa, joskaan en näil­lä sanoilla.

  27. Ongel­ma talousti­eteel­lisessä mielessä ter­vey­den­huol­los­sa ei ole julk­ishyödyk­keel­lisyys (mitä ter­vey­den­huol­los­sa ei ole kuin korkein­taan rokot­teis­sa tai joidenkin tar­tun­tatau­tien hoi­dos­sa), vaan asym­metri­nen infor­maa­tio.

    Ensin­näkin, ter­vey­den­huol­lon henkilökun­nal­la on paljon tietoa hyvistä hoidoista, tutkimuk­sista ja muista toimen­piteistä ja näi­den tarkoituk­sen­mukaisu­ud­es­ta; tätä tietoa ei ole poti­laal­la. Tämä on ensim­mäi­nen asym­metrisyy­den ongel­ma. Kos­ka poti­las on lääkärin luona haavoit­tuvaises­sa tilas­sa niin fyy­sis­es­ti kuin emo­tion­aalis­es­tikin, tämä altistaa poti­laan sille että hän­tä rahaste­taan turhas­ta. Sanomat­takin selvää on se, että jos joku muu kuin poti­las itse mak­saa hoi­dos­ta, niin tilanne on vielä pahempi kos­ka sen parem­min lääkäril­lä kuin poti­laal­lakaan ei ole mitään syytä olla käyt­tämät­tä kalli­ita ja hyödyltään mar­gin­aal­isia keino­ja. Tämä johtaa siihen että vaku­u­tus­po­h­jainen sys­tee­mi tulee kalliiksi. 

    Toisek­seen, poti­laal­la on parem­pi tieto ter­vey­den­ti­laansa vaikut­tavista tek­i­jöistä kuin lääkäril­lä, vaku­u­tusy­htiöl­lä, tms. Tämä johtaa siihen että vaku­u­tusy­htiön ei mis­sään nimessä kan­na­ta suos­tua otta­maan asi­akkaak­seen yhtään sel­l­aista ihmistä joka vapaae­htois­es­ti halu­aa vaku­u­tuk­sen. Tämä on syy siihen mik­si vapaae­htoiseen vaku­ut­tamiseen perus­tu­va sys­tee­mi ei tuo­ta kat­tavaa vaku­u­tus­tur­vaa kaikille. USA:ssa ja monis­sa muis­sa vas­taavis­sa ter­veysku­lu­vaku­u­tuk­sia tar­jo­taan useim­miten työ­suhde-etu­ina. Kos­ka työ­nan­ta­jan intres­seis­sä on palkata ter­veitä työn­tek­i­jöitä, ja varsinkin jos pitkäaikais­sairaan työn­tek­i­jän voi potkia pois työstä, vaku­u­tusy­htiö kyl­lä mielel­lään myy kohtu­ulliseen hin­taan työ­suhteisi­in koplat­tu­ja vaku­u­tuk­sia. Tämä on yksi syy siihen että USA:n jär­jestelmä on koet­tu epäonnistuneeksi. 

    Ero tässä on huima. Esimerkik­si työ­nan­ta­jani Sin­ga­pores­sa jär­jesti min­ulle ter­veysku­lu­vaku­u­tuk­sen, ja sen hin­ta oli ehkä 20 euroa kuus­sa koko per­heeltä. Ennen kuin tiesin tästä mah­dol­lisu­ud­es­ta, kyselin vaku­u­tusy­htiöistä vaku­u­tus­ta joka kat­taisi ter­veysku­lut vas­taavasti, sen hin­ta olisi ollut usei­ta tuhan­sia euro­ja vuodessa. 

    Ratkaisu­ja näi­hin löy­tyy markki­noil­ta paljonkin. Vaku­u­tusy­htiöt voivat esimerkik­si perus­taa omia sairaaloitaan ja/tai vaku­u­tus voidaan tehdä kaikille pakol­lisek­si mut­ta ihmisille oikeus ostaa vaku­u­tus mis­tä halu­a­vat. Voidaan tuot­taa julkises­ti vain niitä osia ter­vey­den­huol­losta jois­sa on suuri ris­ki että niihin laite­taan turhaan rahaa, kuten kalli­it tutkimuk­set ja kalli­it leikkauk­set, sal­lien yksi­ty­is­ten palvelu­iden tuot­ta­jien tehdä niitä myös mut­ta niin että julki­nen sek­tori ei mak­sa niistä mitään tai mak­saa vain oman tuotan­tokus­tan­nush­in­tansa ja senkin sil­lä ehdol­la että sen oma kri­teeri toteu­tuu. Jne. 

    Minus­ta näyt­tää siltä että hom­man voisi hoitaa ilman isoa julk­ista inter­ven­tio­ta ja tuotan­toa, mut­ta jos ja kun julk­ista tuotan­toa on, siinä paukut kan­nat­taisi lait­taa siihen että nämä hom­mat jot­ka voivat rikkoa ihan taval­lisen ihmisen talouden täysin, taataan kansalaisille jotenkin. Jos ump­isuolen leikkaus mak­saa 200 000, niin aika moni voi men­nä vararikkoon ter­veysku­lu­jen takia.

  28. Tom­mi Uschanov: He eivät täl­löin hah­mo­ta, että se, että julki­nen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on julki­nen, on itsessään monille ihmisille hyödyke.

    Min­ua ehkä yksi eniten “kansantaloustieteessä”[1] ärsyt­tävä asia on se, että siinä jokeenkin tau­tol­o­gis­es­ti toim­i­jat tekevät oma­l­ta kannal­ta opti­maaliset valin­nat. Kun tosielämässä val­in­to­jen tekemiseen on tutkitusti[2] rajalli­nen kap­a­siteet­ti, jon­ka jäl­keen päätök­set kaiken maalaisjär­jen mukaan huononevat, mut­ta tämä taloustiede pitää niitä täs­mälleen yhtä opti­maalise­na kuin kaikkia muitakin valintoja. 

    Niiden koke­muk­sien val­os­sa, joi­ta min­ul­la on vaku­u­tusy­htiöi­den kanssa, toden­näköis­es­ti viimeinen palvelu, jon­ka halu­aisin itse yksi­ty­is­tet­täväk­siper­in­teiseen tapaan, on ter­vey­den­huol­lon rahoitus[3]. Pelkkä aja­tus siitä, että min­un pitäisi kahla­ta eri vaku­u­tusy­htiöi­den ehto­ja jot­ta löytäisin min­un tarpeisi­i­ni sopi­van reiät­tömän vaku­u­tus­tur­van saa min­ut miet­timään mai­ta mis­sä tuol­laiseen älyt­tömyy­teen ei mennä. 

    [1]En nyt puhu aka­teemisen tutkimuk­sen neu­lanterävästä kär­jestä, vaan siitä, mitä käytetään jokapäiväiseen poli­ti­ikan­tekoon ja keskusteluun. 

    [2]https://en.wikipedia.org/wiki/Decision_fatigue

    [3]Terveydenhuollon tuotan­to on eri asia ja olisin hyvinkin valmis rahoituk­ses­sa hark­it­se­maan jonkin­laista ter­veystil­i­mallia, jos­sa osa tuos­ta rahoituk­ses­ta yksityistetään.

  29. Osmo Soin­in­vaara:
    Työter­veyshuol­los­sa hoide­taan lähin­nä peruster­veitä ihmisiä. Jos kaikkia hoidet­taisi­in ter­vey­den­ti­la vakioitu­na yhtä inten­si­ivis­es­ti, kulut kas­vaisi­vat. Ja aika hep­poisin perustein saa lähet­teen kun­nan mak­samaan erikoissairaanhoitoon.

    Miten vankko­ja perustei­ta käyt­täen määritel­lään lähet­teen “hep­poisu­us”?

  30. Eino K:
    Toiv­ot­tavasti sen­tään huo­mataan yksiselit­teis­es­ti kieltää lähet­teet sel­l­aisen yksi­tyisen palvelun­tar­joa­jan tutkimuk­si­in tai hoitoi­hin, jos­sa lähet­teen kir­joit­ta­ja on osakkaana tai muuten työskentelee

    Tämä ei ole automaat­tis­es­ti hyvä aja­tus. Olen työsken­nel­lyt paikas­sa, jos­sa johta­va lääkäri teki myös skopi­at ostopalvelu­na. Sitä jous­tavu­ut­ta, nopeut­ta ja asioiden järjestymistä voi vain ihaillen kai­va­ta. Tarvit­taes­sa skopia saat­toi järjestyä jopa samalle iltapäivälle, kun vaan kysyi, jos tun­tui siltä, että oli kiire.

  31. Tom­mi Uschanov: Niin. Mon­et ekon­o­mistit tois­ta­vat kone­mais­es­ti, ikään kuin jostain uno­htuneesta muis­tut­tavaan sävyyn, että uskokaa nyt jumalau­ta, ter­vey­den­huolto ei ole julk­ishyödyke. He eivät täl­löin hah­mo­ta, että se, että julki­nen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on julki­nen, on itsessään monille ihmisille hyödyke. Ja kos­ka ter­vey­den­huolto­jär­jestelmän julk­isu­u­den rajakus­tan­nus on nol­la (ero­tuk­se­na jär­jestelmän tekemien lääketi­eteel­lis­ten toimen­pitei­den rajakus­tan­nuk­ses­ta), tämä julk­isu­us on sil­loin julk­ishyödyke, vaik­ka itse ter­vey­den­huolto ei olekaan.

    Tun­te­mani ekon­o­mistit ovat oikein mukavia ihmisiä ja halu­a­vat Suomen kansalle var­masti vil­pit­tömästi kaikkea hyvää. Mut­ta kun heti keskustelu siir­tyy kohti tätä tem­ati­ikkaa, henk­i­nen kuilu hei­dän ja min­un välil­lä kas­vaa joka ker­ta niin suurek­si, että olen epä­toivoinen, saanko koskaan kuro­tuk­si sitä umpeen vaik­ka mitä keino­ja kokeilisin.

    Luokit­te­len ter­vey­den­hoidon, van­hus­ten­hoidon, poli­isin, palokun­nan, puo­lus­tusvoimat, sosi­aal­i­toimen jne. kat­e­go­ri­aan, jos­sa halu­amme luot­taa palvelu­iden oikeel­lisu­u­teen, reilu­u­teen ja yhteiseen valvon­taan. Täl­lai­sis­sa tapauk­sis­sa on luon­te­vaa, että toteu­tamme palve­lut julkises­ti, kos­ka täl­lainen suo­ra kon­trol­li takaa parhaan mah­dol­lisen valvon­nan ja suo­ran ohjeis­tuk­sen. Jos palve­lut toteutetaan puh­taan kau­pal­lis­es­ti, toteu­tus tietenkin opti­moidaan noiden tavoit­tei­den mukaises­ti, ja kansalais­ten koke­ma luot­ta­mus jää tois­si­jaisek­si tavoitteeksi.

    Ter­vey­den­hoitokin voi hyö­dyn­tää kau­pal­lisia palvelui­ta, vaikka­pa lonkkaleikkauk­sia yksi­tyiseltä puolelta tilat­tuna. Täl­löin luo­ta­mus voi vielä säi­lyä, kos­ka julki­nen puoli tilaa leikkakuk­sen vain, jos uskoo sen ole­van omien kri­tee­rien­sä mukainen.

    Määritelmäni edel­lä ei ollut kovin tark­ka eikä selkeä, mut­ta tarkoi­tus tuli toiv­ot­tavasti läpi. Eli on luon­te­vaa, että ihmis­ten tur­val­lisu­u­den­tun­teen kannal­ta tärkeimpiä palvelui­ta ohjataan julkisen kon­trol­lin alla (poli­it­tisen jär­jestelmän läpi), kansalais­ten toiveet ja kansalais­ten etu (ei voit­to) ensisi­jaise­na tavoit­teena. Siel­lä mis­sä taloudelli­nen tehokku­us on tärkeäm­pää, voi käyt­tää puh­taasti kau­pal­lisia toteut­tamistapo­ja. Julk­i­sis­sa palveluis­sa taloudel­liseen tehokku­u­teen voi pyrk­iä julkisen ohjauk­sen kaut­ta (hyväksyen sen, että se ei vält­tämät­tä ole aina yhtä nopea reak­tiois­saan kuin kau­palli­nen puoli on).

    Min­ulle on ihan luon­te­vaa jaotel­la palve­lut niihin, joiden toivon ole­van yhteis­es­ti ohjat­tu­ja, ja niihin, joiden toivon ole­van vapai­ta toim­i­maan itselleen sopivim­mal­la taval­la. Toki ehdote­tuis­sa soteu­ud­is­tuk­sis­sakin vaku­ute­taan yhteiskun­nan kon­trol­lin säi­lyvän, mut­ta on hyvä olla tarkkana sen kanssa, mil­lä tasol­la se säi­lyy. Van­huk­set eivät ole opti­moitavia yksiköitä, vaan nor­maale­ja ihmisiä, joi­ta pitäisi kohdel­la ensisi­jas­sa ihmis­inä, joille tar­jo­taan peruselämi­nen mah­dol­lisim­man pitkälti hei­dän omien toivei­den­sa mukaises­ti, ottaen huomioon myös se, että he eivät itse usein kykene oman hoiton­sa tasoa valvo­maan ja paran­nuk­sia vaa­ti­maan, tai paikkaa vai­h­ta­maan. En usko tässä laki­in kir­jat­tui­hin mekaanisi­in tavoit­teisi­in, vaan hyvin motivoituneisi­in aut­tavi­in käsiin.

    1. Julk­ishyödyke ei ole sama kuin julkises­ti tuotet­tu hyödyke, vaan hyödyke, jos­ta koitu­vaa hyö­tyä ei voi tai ei ole järkeä raja­ta niihin, jot­ka ovat siitä mak­sa­neet. Oppikir­jaes­imerk­ki on majak­ka, jon­ka näkevät nekin, jot­ka eivät ole siitä mitään mak­sa­neet. Lonkkaleikkaus ei ole julk­ishyödyke, vaik­ka kuin­ka tuotet­taisi­in julkises­sa sairaalas­sa. Sin­un lonkkaleikkauk­sesi ei paran­nan min­un lonkkaani.

  32. tcrown: Pelkkä aja­tus siitä, että min­un pitäisi kahla­ta eri vaku­u­tusy­htiöi­den ehto­ja jot­ta löytäisin min­un tarpeisi­i­ni sopi­van reiät­tömän vaku­u­tus­tur­van saa min­ut miet­timään mai­ta mis­sä tuol­laiseen älyt­tömyy­teen ei mennä. 

    Tämä oli hyvä kuvaus siitä, mitä halusin sanoa tuos­sa edel­lä kansalais­ten tarpeesta luot­taa joi­hinkin keskeisi­in yleistä tur­val­lisu­ut­ta rak­en­tavi­in palveluihin.

  33. Osmo Soin­in­vaara:
    Julk­ishyödyke ei ole sama kuin julkises­ti tuotet­tu hyödyke, vaan hyödyke, jos­ta koitu­vaa hyö­tyä ei voi tai ei ole järkeä raja­ta niihin, jot­ka ovat siitä mak­sa­neet. Oppikir­jaes­imerk­ki on majak­ka, jon­ka näkevät nekin, jot­ka eivät ole siitä mitään mak­sa­neet. Lonkkaleikkaus ei ole julk­ishyödyke, vaik­ka kuin­ka tuotet­taisi­in julkises­sa sairaalas­sa. Sin­un lonkkaleikkauk­sesi ei paran­nan min­un lonkkaani.

    Yritin vali­ta sanani tarkoituk­sel­la niin, että en puhunut hie­man pieleen osu­vas­ta julk­ishyö­dyn käsit­teestä, vaan yritin selit­tää Tom­mi Uschanovin tavoit­tele­man käsit­teen toista kaut­ta. Puhuin siis niistä yhteiskun­nan tar­joamista palveluista, jois­sa kansalais­ten luottamus‑, oikeudenmukaisuus‑, valvon­ta- yms. vaa­timuk­set ovat niin korkei­ta, että nuo palve­lut kan­nat­taa toteut­ta yhteiskun­nan itsen­sä (eli välil­lis­es­ti kansalais­ten itsen­sä) ohjauk­ses­sa, eikä siirtää markki­noiden hoidettavaksi.

    Vaik­ka markki­noille asetet­taisi­in joitain ohjaavia sään­töjä (vaikka­pa tiet­ty hoita­jien lukumäärä­vaa­timus van­hus­ten­hoi­dos­sa), nuo sään­nöt eivät vält­tämät­tä tuo­ta kansalais­ten luot­ta­muk­sen näkökul­mas­ta saman­laisia palvelui­ta kuin suo­ra eojaus toisi. Voit­to­jen mak­si­mon­ti­in tähtäävä yri­tys voisi vaikka­pa syöt­tää van­huk­sille joka päivä kau­ra­pu­uroa ja jät­tää lääk­keet jakelemat­ta sun­nun­taisin, jos sään­nöt ja valvon­ta eivät sitä estäisi. Täl­lai­sis­sa tilanteis­sa van­hus­ten kannal­ta (oletet­tu tavoiteti­la) voisi olla parem­pi ratkaisu vaikka­pa yhteiskun­nan palkkaa­mat kuukausi­palkkaiset hoita­jat, joiden työn tehokku­ut­ta mitat­taisi­in van­hus­ten tyy­tyväisyy­den kautta.

    Minus­ta on siis ole­mas­sa eri tyylisiä yhteiskun­nan palvelui­ta, joista monien kohdal­la keskeisiä kri­teere­itä ovat nimeno­maan kansalais­ten koke­ma tas­a­puolisu­us, oikeu­den­mukaisu­us, tur­val­lisu­us jne. Ter­veys on yksi sel­l­ainen ala, jol­la tut­tu, tur­valli­nen ja luotet­tu palvelu voi olla parem­pi kuin toteut­ta­jan taloudel­lisen hyö­dyn mukaan opti­moitu palvelu. Mak­si­maa­li­nen kau­pal­lis­t­a­mi­nen ja markki­na­t­alouden lakien varaan jät­täy­tymi­nen ei tuo­ta kaikil­la aloil­la paras­ta lop­putu­losta. Poli­isin ja tuo­marin halu­taan ole­van ei-kau­pal­lisia, ja ehkä mon­en muunkin yhteiskun­taan perus­tur­val­lisu­ut­ta tuo­van elementin.

  34. Ymmär­rän keskustelijoiden määritelmien perus­teel­la väit­teen seu­raavasti: Julk­isu­us itsessään on julk­ishyödyke. Julk­isu­us on kuin majak­ka tai puisto.

  35. Ongel­mak­si tulee ‚miten jär­jestetään esim erikoislääkäripalvelut,joita julki­nen ei nykyään tuota.

    Esim gynekologi­palve­lut ovat olleet tähän saak­ka läh­es täysin yksityisiä.

    Ja nyt kun suo­ra pääsy estetään eikä kor­vaus­ta suo­ras­ta asioin­nista saa niin moni sairaus jää hoitamatta

    Sama kos­kee silmälääkäri­palvelu­ja. Min­ul­takin todet­ti­in silmäleikkauk­sen yhtey­dessä harv­inainen näköher­mon muunnos,joka vaatisi seu­ran­taa, mut­ta jon­ka tarvet­ta terkkari ei ymmär­rä, HUS spe­sial­isti kyllä.

    Eli syn­tyy uusia väliinputoajaryhmiä

  36. Eikä sote lisää valin­nan­va­paut­ta kuin ns hyvil­lä alueilla.

    West Endi­in var­maan tulee kil­paile­via terkkare­i­ta, Kon­tu­laan tuskin

    West End on tar­if­fi­ra­jan takana,joten köy­hä kon­tu­lalainen tuskin läh­tee wes­t­endi­in lääkäriin

  37. Osmo Soin­in­vaara:
    Julk­ishyödyke ei ole sama kuin julkises­ti tuotet­tu hyödyke, vaan hyödyke, jos­ta koitu­vaa hyö­tyä ei voi tai ei ole järkeä raja­ta niihin, jot­ka ovat siitä mak­sa­neet. Oppikir­jaes­imerk­ki on majak­ka, jon­ka näkevät nekin, jot­ka eivät ole siitä mitään mak­sa­neet. Lonkkaleikkaus ei ole julk­ishyödyke, vaik­ka kuin­ka tuotet­taisi­in julkises­sa sairaalas­sa. Sin­un lonkkaleikkauk­sesi ei paran­nan min­un lonkkaani.

    Onko laiva­mat­ka Suomen­lin­nan, Korkeasaaren tai tule­vaisu­udessa myös Laa­jasa­lon lau­tal­la julkishyödyke? 

    Joutu­uhan siitä mak­samaan ainakin lipun hin­nan, jos sil­lä lau­tal­la halu­aa joskus matkus­taa, mut­ta onhan sen menoa haus­ka kat­sel­la rannal­takin, jos­ta käsin voi vaik­ka vilkut­taa sen matkustajille.

  38. Ongel­mak­si nousee myös päivystys. Yksinker­tainen päivystys säi­lyy monil­la terkkar­i­alueil­la eikä kaikkea suinkaan keskitetä 12 keskussairaalaan

    Onko velvoite päivys­tää vain julkisel­la vai onko yksi­tyisen osal­lis­tut­ta­va siihen ? Ja miten ?

    Kil­pailute­taanko päivystys ? Miten huomioisaan vajaakäytöl­lä ole­van henkilöstön,laitteiston ja tilo­jen kulut ?

    Rak­en­taako voit­tanut aina uuden infran?

  39. Yksi ongel­ma ovat main­os- markkinointikulut.

    Ter­veyskaup­pa on mieliku­va­main­on­taa eikä esim palve­lu­ta­soti­las­toil­la ole suur­ta merk­i­tys­tä, sil­lä niitä on vaikea verrata.

    Erityisesti,kun et voi vali­ta paras­ta yksit­täistä palvelua vaan joudut ennus­ta­maan, mihin vaivaan tarvit­set apua seu­raa­van puolen vuo­den kuluessa

    Mieliku­va­markkin­nois­sa kulut voivat olla hel­posti 10% liikevaihdosta.

    Se kaik­ki on pois­sa ter­vey­den­hoi­dos­ta tai nos­taa hintaa

  40. > Valin­nan­va­paut­ta kan­nat­taisi ensin kokeilla
    > …
    > kos­ka lähete kuitenkin tarvittaisiin.

    Tässä ase­tat lääkärit toinen tois­taan vas­taan. Hyvä julki­nen lääkäri vas­taan paha yksi­tyi­nen. Mitä tapah­tuu, jos nuo kak­si lääkäriä vai­h­ta­vat keskenään paikkaa. Yksi­tyi­nen kai­hileikkaa­ja siir­tyy virkalääkärik­si kir­joit­ta­maan lähet­teitä ja virkalääkäri yksi­tyisek­si leikkaa­maan kai­he­ja. Ostet­ti­inko rahal­la paha hyväk­si ja hyvä pahaksi?

    – Tuo yksi­tyi­nen kai­hileikkaa­ja on aivan yhtä pätevä arvioimaan leikkauk­sen tarpeen kuin kun­nalli­nen virkalähettäjä.

    Lop­ul­takin kun­nalli­nen virkalähet­täjä arvioi vain sitä, miten paljon mak­sa­jal­la on rahaa. Ei mil­lään tavoin poti­laan ter­ve­htymistä. Sen toteamiseen onko tilil­lä rahaa ei tarvi­ta lääkärin koulu­tus­ta, halvem­pikin työn­tek­i­jä pystyy siihen ja lääkäri voi keskit­tyä omaan ydinosaamiseensa.

    Kokeilu pitää tehdä eri taval­la. Muuten päädytään vain van­han epäon­nis­tuneen kaa­van toistamiseen.

    Kokeil­laan­pa esimerkik­si “dri­ve in” kai­hileikkauk­sia yksi­tyisel­lä klinikalla. Kuka tahansa halukas saa kai­hileikkauk­sen. Siis lähetet­tä nimeno­maan ei tarvita. 

    Alka­vatko suo­ma­laiset lääkärit tekemään tarpeet­to­mia kai­hileikkauk­sia tai jopa leikkauk­sia täysin ter­veille henkilöille?

    – Eivät ala vaan näistä kai­hin leikkaa­jista tuleekin käytän­nössä lähet­tei­den kir­joit­ta­jia. Har­va­pa poti­las huvikseen menee tuonne kai­hileikkauk­seen. Hänel­lä on jokin vai­va. Tuo vai­va saat­taa olla muu kuin kai­hi, täl­löin hänet lähetetään pois klinikalta (lähete kouras­sa) hake­maan oikean­laista apua vaivaansa.

    Tämän seu­rauk­se­na silmälääkärien resurssit, jot­ka nyt tutki­vat ensisi­jais­es­ti sitä, onko mak­sa­jal­la varaa hoitaa poti­las, siir­tyvät hoita­maan itse potilasta.

    1. K‑Veikko
      Oletko nyt oikeasti sitä mieltä, että halu­at tule­vaisu­u­den, joss­da lääkäri­ase­mat main­os­ta­vat sil­lä, että kun tulet meille asi­akkaak­si, kir­joi­tan sin­ulle lähet­teen kuntout­tavaan kylpylä­jak­soon aina kun sin­ulle tulee mieli päästä kylpylälomalle?

  41. SOTE-yhtiöit­tämi­nen tuo melkoisen säästön — kun ainakin uudet työn­tek­i­jät pää­sevät eroon mam­mut­ti­mais­es­ta kunta-TES-sotkusta.

    Käytän­nössä jatkos­sa Pih­la­jalin­na, Mehiläi­nen ja muut toim­i­jat sovelta­vat samaa TES:iä. Palk­ka ja lomat ovat samaa tasoa kaikil­la, joten toimin­nan tulok­sel­lisu­ut­ta voidaan ver­ra­ta aiem­paa paremmin.

    Tämän rin­nal­la kiky-sopimus 6 min­uutista on lapsel­lista pelleilyä ja puskateatteria. 

    Sama TES-muu­tos on tapah­tunut aina ennenkin viras­to­jen muuttues­sa liike­laitok­sik­si ja yri­tyk­sik­si — eikä se ole aiheut­tanut kap­inaa eikä juuri nap­inaa. Samoin on oikeis­sa yri­tyk­sis­sä voitu tuotan­non organ­isoimisen perus­teel­la ava­ta kaik­ki tehtävät uudelleen haet­tavak­si, noin 10% palka­nalen­nuk­sel­la. Sekään ei ole ollut kovin suuren ihmette­lyn aihe.

  42. Sakke: Onko laiva­mat­ka Suomen­lin­nan, Korkeasaaren tai tule­vaisu­udessa myös Laa­jasa­lon lau­tal­la julkishyödyke? 

    Joutu­uhan siitä mak­samaan ainakin lipun hin­nan, jos sil­lä lau­tal­la halu­aa joskus matkus­taa, mut­ta onhan sen menoa haus­ka kat­sel­la rannal­takin, jos­ta käsin voi vaik­ka vilkut­taa sen matkustajille.

    New Yorkissa on kaupun­gin ylläpitämä laut­tal­in­ja “Stat­en Island Fer­ry”, joka kul­jet­taa (wikipedi­an mukaan) vuosit­tain noin 21 miljoon­aa matkus­ta­jaa. Se on siis aika suosit­tu. Suo­sio­ta saat­taa lisätä hie­man se, että sen käyt­tö on ollut matkus­ta­jilleen ilmaista vuodes­ta 1997. Laut­ta­mat­ka on siis siel­lä selkeästi julk­ishyödyke, rannal­ta vilkut­ta­jien lisäk­si myös tuol­laista väliä liiken­nöivän lau­tan matkustajille.

    Lau­toista suurin voi kul­jet­taa ker­ral­la jopa 6000 matkus­ta­jaa. Laa­jasa­lon kaikkien (tule­vienkin) asukkaiden lisäk­si jo aamun kolmelle ensim­mäiselle laut­tavuorolle mah­tu­isi tuon kokoiselle lau­talle siis mukaan myös melkoinen joukko mm. maaseudul­ta ja muista Suomen kun­nista sekä ulko­mail­takin tule­via turisteja.

    Tuol­laiset lau­tat ja kaik­ki mieltä kiehto­vat mer­i­matkat lisäävät var­masti New Yorkin vetovoimaa suurkaupunkina.

  43. 14% aiheut­taa 80% kuluista.
    80% rahas­ta seu­raa asiakasta.

    Helpoin 86% siir­tyy yksi­tyiselle ja se vie mukanaan 86% x0,8 rahasta.

    Vaikein 14% ja samal­la 80% kuluista jää julkiselle.

    Ensim­mäisen tarkastelu­jak­son jäl­keen kulu­rakenne määrit­tyy uudelleen sen vaikeim­man 14% mukaan. Se on uusi määrit­tävä nor­mi. Tästä vaikeim­min hoidet­tavas­ta 14% porukas­ta las­ke­taan keskiar­vo, jon­ka mukaan annetaan raha asi­akkaan matkaan.

    Toiv­ot­tavasti kansalaiset osaa­vat ulos­mi­ta­ta tätä rahaa ja kil­pailut­taa palveluista. Sopi­van dg:n kohdal­la löysää on rahoi­tus­mallil­la sen ver­ran, että pitäsi hyvin saa­da vaik­ka porsche, kak­sio keskus­tas­ta ja karib­ian loma jos päät­tää antaa omaisen­sa hoidet­tavak­si. Toden­näköistä on, että ei osa­ta. Se raha vain menee ulos suomesta.

  44. Uudet julkiset yhtiöt avaa­vat aivan uusia tehtäviä.

    Markkinointiin,brändäämiseen, tiedot­tamiseen, yhteiskun­ta­suhtei­den hoitoon, juris­te­ri­aan tarvi­taan lisää ja uusia resursseja.

    Säästöt hukku­vat näi­den uusien tehtävien hoitamiseen.

    Ja var­maan luovu­taan osas­ta terveydenhoitohenkiläkuntaa,jotta juridi­nen selus­ta on turvattu

    Har­va asi­akas osaa arvioi­da mihin sairas­tuu seu­raavien vuosien aikana eikä osaa vali­ta sato­jen tun­nus­luku­jen joukos­ta sitä oikeaa valikoimaa ase­man valintaan

    Ain­oak­si kri­te­riok­si jää mieliku­vat ja niiden luomi­nen on kallista

    Ja avaa­vathan nuo yhtiöt poli­ti­ikoille uuden hautausmaan,kuten Räty, ym ovat näyttäneet

  45. JTS:
    SOTE-yhtiöit­tämi­nen tuo melkoisen säästön – kun ainakin uudet työn­tek­i­jät pää­sevät eroon mam­mut­ti­mais­es­ta kunta-TES-sotkusta.

    Käytän­nössä jatkos­sa Pih­la­jalin­na, Mehiläi­nen ja muut toim­i­jat sovelta­vat samaa TES:iä. Palk­ka ja lomat ovat samaa tasoa kaikil­la, joten toimin­nan tulok­sel­lisu­ut­ta voidaan ver­ra­ta aiem­paa paremmin.

    Tämän rin­nal­la kiky-sopimus 6 min­uutista on lapsel­lista pelleilyä ja puskateatteria. 

    Sama TES-muu­tos on tapah­tunut aina ennenkin viras­to­jen muuttues­sa liike­laitok­sik­si ja yri­tyk­sik­si – eikä se ole aiheut­tanut kap­inaa eikä juuri nap­inaa. Samoin on oikeis­sa yri­tyk­sis­sä voitu tuotan­non organ­isoimisen perus­teel­la ava­ta kaik­ki tehtävät uudelleen haet­tavak­si, noin 10% palka­nalen­nuk­sel­la. Sekään ei ole ollut kovin suuren ihmette­lyn aihe.

    L

    Voin koke­muk­ses­ta ker­toa ‚että käy aivan toisin
    Tehy ja Lääkärili­it­to hääräävät niin yksi­tyisel­lä kuin julkisel­la sek­to­ril­la ‚joten ne hal­lit­se­vat molem­pi­en sek­tor­ei­den työmarkkinat.

    Niiden jäsenet ovat hyvä­tu­loisia ja niin­pä lääkärit voivat olla vaik­ka 7 kuukaut­ta lakossa.
    Sairaan­hoita­jat ovat vielä tärkeämpiä hoitoketjus­sa joten 1000 hoita­jan irti­sanou­tu­misuh­ka johti poikkeuslain säätämiseen

    Joten uhat­tuna voi olla muu­ta­man kont­torirotan palkka,mutta sil­lä ei ole merk­i­tys­tä kus­tan­nusten kannalta

    Päin­vas­toin, kun yri­tyk­sen johdon palkko­jen ain­oa raja on enää taivas ja lääkärit ulos­mit­taa­vat ase­mansa tuo­man etu­u­den niin kulut nousevat

    Ja kun tähän lisätään ns transak­tioku­lut eli sopimuskan­nan hoito, lasku­tuk­sen hoito, vas­tu­iden ja riskien hallinta, asi­akas­suhtei­den, yhteiskuntasuhteiden,mainonnan ja markki­noin­nin hoito vaku­u­tus­tur­van hoito etc nos­taa kulu­ja ja paljon

    Se johtaa siihen,että joudu­taan rajaa­maan lääkwti­eteel­listä osuutra.

    Itse olin 40 vuot­ta mukana pros­es­sis­sa ja seu­ran­nut mui­ta vas­taavia eivätkä ne ole olleet poikkeavia.

    Julkisen byrokra­t­ian vai­h­t­a­mi­nen yksi­tyiseen vain lisää kulu­ja, julkisel­la puhutaan byrokra­ti­as­ta mut­ta yksi­tyisel­lä käytetään hienom­pia termejä.

    Se on suurin muutos

  46. Olen nyt vai­h­teek­si Kreikas­sa. Vietin ensin muu­ta­man päivän Ateenas­sa ja nyt olen saarilla.

    Edel­lisen ker­ran olin kolme vuot­ta sit­ten ja muu­tos on aika suuri.

    Kuitin saa läh­es joka puti­ik­ista, jopa aurinkovuo­teen vuokraa­jal­la on vyöl­lä kuit­tikone eikä man­u­aa­likuit­te­ja kir­joitel­la vaan ostok­set rek­isteröi­tyvät kassakoneeseen.

    Tak­seista löy­tyy mit­tari, kuskin tun­nis­tek­ilpi ja ser­ti­fikaatit ovat koje­taulus­sa ja mit­tari toimii.

    Tapasin kup­pi­las­sa Oxfordin entisen pro­fes­sorin, hän on taustal­taan kreikkalais- puo­lalainen ja hän oli hyvin surulli­nen. Hänen tun­te­mansa kor­rup­tio- Kreik­ka on tuhot­tu eikä tun­nu enää kotimaalta.
    Onnek­si toinen koti­maa, Puo­la on vielä tur­val­lisen korruptoitunut.
    Samoin kol­mas koti­maa Englanti.

    Paikallisen Esson baarin pap­at oli­vat sitä mieltä,ettei elämä saar­il­la ole juuri muut­tunut, köy­hää on ollut aina eivätkä velka­ra­hat ole koskaan pää­tyneet saarille.

    Köy­hyys pais­taa nykyään Ateenassa,kaduilla on asun­not­to­mia ja kerjäläisiä.

    Pako­laisongel­maa pide­tään suure­na, mut­ta kun paikalliset miehetkin ovat par­ta­lap­sia niin heitä ei ero­ta samal­la taval­la kuin Suomessa

    Raiskaa­ji­akaan tääl­lä ei pelätä kuten Suomes­sa. Naiset ja eri­tyis­es­ti nuoret tytöt kulke­vat mini­housu­is­sa — ja hameis­sa ja kevyis­sä topeis­sa ja mekois­sa. Ja vielä myöhään illallakin

    Ongeömia on ollut, mut­ta nekin ovat vähentyneet

    Taloudelle palo­laiset ovat val­ta­va rasite ja Kreikkaa pitäisi tukea ratkaise­maan ongelma

  47. Itse kan­natan vaku­u­tus­po­h­jaiseen ter­vey­den­huoltoon siirtymistä:

    Se lisää kysyn­tää data-ana­lyti­ikan käytölle ja sitä kaut­ta tämän markki­nan asiantun­ti­joiden palkko­ja. Mukaan lukien omaani… 🙂

    Kysyn­tä kas­vaa, kos­ka rahoit­ta­jien pitää pystyä jotenkin ver­taile­maan eri palvelun­tuot­ta­jien tuo­to­sta­soa per palvelu­iden ostoon käytet­ty euro. 

    Lop­putu­los:
    ‑Lisää kysyn­tää konsultti/asiantuntijapalveluille
    ‑Lisää kysyn­tää BI-välineille
    ‑Lisää kysyn­tää datan murskaus/jalostusprosessien välineille

    Veron­mak­sa­ja kiit­tää kaikesta tästä ana­lyyt­tis­es­ta tehokkuudesta…

  48. Ker­roit Kekomäen laista: “kaik­ki ihmiset ovat sairai­ta; jos joku ei ole sairas, hän­tä ei ole vain tutkit­tu tarpeek­si.” Aldous Hux­ley tote­si aikanaan, että “lääketiede on edis­tynyt niin val­tavasti, ettei ter­veitä ihmisiä oikeas­t­aan enää ole”. Ehkä Kekomä­ki oli Hux­leyn­sä lukenut.

    Arve­len markki­nal­ib­er­aalien ajatuk­sen sotepoluil­la juok­se­van niin, että julk­isin varoin ylläpi­de­tyssä ter­vey­den­huol­los­sa he joutu­vat veroina mak­samaan muiden sairastelus­ta, mut­ta yksi­ty­i­sistä ter­veysalan yri­tyk­sistä he saa­vat muiden sairastelus­ta osinko­tu­lo­ja. Voinko siis yksi­tyisen ter­veysase­man asi­akkaana luot­taa siihen, että min­ulle määrä­tyt toimen­piteet ovat eduk­si juuri min­ulle, eivätkä yhtiön osakkaille?

    Sairaudet ovat ehtymätön luon­non­va­ra. Siihen bis­nek­seen jokainen mielii mukaan. Mut­ta eikö markki­na­t­alouden mantraan kuu­lu myös aito kil­pailu? Mitä yhteiskun­ta tuki­neen siel­lä tekee? Kan­nat­taisiko raha seu­raa asi­akas­ta ‑mallia kokeil­la ensin vaikka­pa kir­jas­to­laitok­seen? Asi­akas saisi vapaasti vali­ta noutaako hän kir­jan kir­jas­tos­ta vai kir­jakau­pas­ta. Yhteiskun­ta mak­saisi erotuksen.

  49. Aslak Allinnie­mi: Kan­nat­taisiko raha seu­raa asi­akas­ta ‑mallia kokeil­la ensin vaikka­pa kir­jas­to­laitok­seen? Asi­akas saisi vapaasti vali­ta noutaako hän kir­jan kir­jas­tos­ta vai kir­jakau­pas­ta. Yhteiskun­ta mak­saisi erotuksen.

    Tuo voisi olla oikeasti kus­tan­nuste­hokas­ta, kun­han neu­votel­laan kus­tan­ta­jien kanssa kir­jas­toko­r­vausten kat­ta­van myös kir­jakaupoista haet­ta­vat kir­jat;) Kir­jan mar­gin­aa­likus­tan­nus (pain­okus­tan­nuk­set) on melko pieni ja pienet sar­jat voidaan tehdä print-on-demand-tyyppisesti.

  50. Muu­ta­ma jut­tu sote-uud­is­tuk­ses­sa on hymyilyttänyt. 

    Hesarin mielipi­de­pal­stal­la eräs lääkäri kir­joit­ti tuo­htuneena, ettei poti­las ole oikea henkilö arvioimaan, oliko saatu hoito hyvää. Hänen mielestään vain lääkäri voi tämän arvion tehdä. Samal­la perus­teel­la voisi väit­tää, että vain matka­toimis­to voi arvioi­da, oliko vietet­ty loma asi­akkaan odotusten mukainen.

    Poti­laan valin­nan­va­paut­ta poht­in­ut työryh­mä pää­tyi suosit­ta­maan ter­veyshube­ja, joiden asi­akkaak­si kansalais­ten pitäisi kir­jau­tua min. 6 kk:n jak­solle. Tämä hubi sit­ten arvoi, mil­laista hoitoa ja mis­sä lääkäris­sä poti­laalle annetaan. Sinne sit­ten kaik­ki soit­tele­maan ja ajan arvioi­jan (lääkärin?) vas­taan­otolle saa var­maan 3 kk:n jono­tuk­sel­la. Se siitä valinnanvapaudesta.

    Sote-uud­is­tuk­sen jäl­keen palve­lut pitäisi saa­da nopeam­min, halvem­mal­la ja laadukkaam­pana. Näi­den kol­men tavoit­teen saavut­ta­mi­nen samanaikaises­ti vaatii koko palveluketjun ja ‑pros­essin uud­is­tamista. Eri­tyi­nen huomio pitää kiin­nit­tää siihen 10%:iin asi­akkaista, jot­ka aiheut­ta­vat 80% kus­tan­nuk­sista. Tämän joukon hoi­dos­sa sosi­aali- ja ter­veyspalvelu­iden yhdis­tämi­nen tuo toiv­ot­tua tehokku­ut­ta. Usein ongel­mat ovat ihan mui­ta kuin mitä lääkäri pystyy vas­taan­otol­laan ratkaise­maan. Lopuille 90%:lle pitää rak­en­taa palvelukokon­aisu­us, jos­sa yhtey­det sote-palvelui­hin voidaan hoitaa muutenkin kuin varaa­mal­la aina aika lääkärille. Palvelukokon­aisu­u­den ja ‑ketjun rak­en­t­a­mi­nen tieto­jär­jestelmiä hyväk­sikäyt­täen on ain­oa mah­dol­lisu­us. Tässä muu­tok­ses­sa yksi­ty­isil­lä palvelun­toimit­ta­jil­la on suurem­pi kus­tan­nuk­sia säästävä merk­i­tys kuin yksi­tyisen lääkäri­ase­man julk­ista ter­vey­den­hoitoa tehokkaam­mal­la hoito­pros­es­sil­la. Sote-uud­is­tuk­sen vas­tus­t­a­mi­nen veroparati­isiy­htiöi­den ryöstöretkel­lä pelot­tele­mal­la on moraalitonta.

    Päämin­is­teri Sip­ilä jo ehti ehdot­taa, että sote-palvelu­iden tieto­jär­jestelmien muu­tos­ta varten pitäsi perus­taa uusi val­tiony­htiö http://yle.fi/uutiset/paaministeri_sipila_sote-uudistus_saattaa_vaatia_uuden_valtionyhtion/8832273. Tämä ehdo­tus on herät­tänyt yllät­tävän vähän keskustelua, vaik­ka suurin osa sote-uud­is­tuk­sen tuomista säästöistä saadaan tehokkaampi­en ja yhteen­sopivimpi­en tieto­jär­jestelmien kaut­ta. En kuitenkaan itse usko, että val­tiony­htiö tämän yhtälön kyke­nee ratkaise­maan. Sen ver­ran huonot koke­muk­set saati­in e‑reseptin yhteisen tietokan­nan rakentamisesta.

    Muis­tan hyvin käyneeni pankissa merkkaut­ta­mas­sa pankki­tili­ni tapah­tu­mat pankkikir­jaani. Samal­la nos­tin käteistä rahaa tililtä, jos sitä tilil­lä sat­tui ole­maan. Muu­ta asi­aa pankki­in ei oikeas­t­aan ollut. Nyt pankeil­la on tuskin enää kont­tor­e­i­ta, johon voisi men­nä, eikä sieltä enää saa nos­tet­tua ainakaan käteistä rahaa.

    Saman­laista palvelukon­septin muu­tos­ta tarvi­taan myös sote-palveluihin.

  51. “Hesarin mielipi­de­pal­stal­la eräs lääkäri kir­joit­ti tuo­htuneena, ettei poti­las ole oikea henkilö arvioimaan, oliko saatu hoito hyvää. Hänen mielestään vain lääkäri voi tämän arvion tehdä.”

    Ei poti­las usein , yleen­sä jopa, pystykään. Tämä on aivan tot­ta. Kyse ei ole sub­jek­ti­ivisen miek­i­hyvän tuot­tamis­es­ta. Hyvää hoitoa ei vält­tämät­tä ole se, että pääsee kaikki­in lait­teisi­in ja “ote­taan kaik­ki kokeet”, ja sen jäl­keen vielä ryhdytään muka kor­jaavi­in toimenpiteisiin.

  52. Osmo Soin­in­vaara

    > lääkäri­ase­mat main­os­ta­vat sil­lä, että kun
    > tulet meille asi­akkaak­si, kir­joi­tan sinulle
    > lähet­teen kuntout­tavaan kylpylä­jak­soon aina kun
    > sin­ulle tulee mieli päästä kylpylälomalle?

    Lähete (joka nyt on vain sivu­juonne, yksi arvaam­a­ton seu­raus pääasi­as­ta) ei saa olla mikään avoin sek­ki. Ja lääkärin ei pidä olla poli­it­tisen tah­don toimeen­pani­ja. Lähete olkoon koulute­tun ja ammat­ti­taitoisen lääketi­eteen toim­i­jan val­is­tunut arvaus tarvit­tavas­ta hoito­toimen­piteestä ja sen kiireellisyydestä.

    Se, että teille poli­itikoille ensim­mäisenä tulee mieleen kylpylälo­ma kun­nan lasku­un, ker­too jo paljon järjestelmästä.

    Jokainen menköön vaik­ka torille keräämään rahoi­tus­ta omaan kylpylälo­maan. On resurssien tuh­laamista palkata lääkäre­itä arvioimaan sitä kuin­ka paljon kun­nal­la on rahaa.

    – Pää­point­ti on, että epäon­nis­tunut­ta jär­jestelmää ei voi kor­ja­ta resursse­ja lisäämäl­lä. Se luo vain mas­si­ivisem­pia epäonnistumisia.
    – Ja toisek­seen inno­vaa­tioi­ta ei voi rahal­la ostaa. Ne voivat syn­tyä vain vapail­la markkinoilla.

    Esitin tuos­sa yhden inno­vati­ivisen ajatuk­sen. Näitä ajatuk­sia tarvi­taan noin tuhat eri­laista yhtä onnis­tu­mista kohden, mut­ta se on silti kannattavaa.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.