Mistä kuntauudistuksessa olikaan kyse

Kun­tau­ud­is­tus ja sen ohes­sa tehtävä sote-uud­is­tus ovat men­neet niin pahasti junt­turaan, että syytä pysähtyä pohti­maan, mik­si niitä tehdään.

Hal­li­tus­neu­vot­teluis­sa kun­tau­ud­is­tus­ta hah­mot­tanut työryh­mä oli yksimieli­nen siitä, että kun­ta­jaon ongel­mat keskit­tyvät kas­vav­ille kaupunkiseuduille, jois­sa kun­tien osaop­ti­moin­ti ja kil­pailu veron­mak­sajista tuot­taa huonoa jälkeä ja kalli­ita virheitä. Kaupunkiseuduil­la kun­nat yleen­sä pystyvät huole­hti­maan palveluista omin voimin, joten palvelu­jen takia kun­tau­ud­is­tus­ta ei kaupunkiseuduil­la tehdä. Aika laiskasti hal­li­tus­puoluei­den poli­itikot ovat tätä pääkysymys­tä pitäneet esillä.

Syr­jäisel­lä maaseudul­la ongel­mat ovat hupenevas­sa ja ikään­tyvässä väestössä. Kun­tien kyky huole­htia palveluista sekä ennen kaikkea rahoit­taa kalli­ita ja sat­un­nais­es­ti vai­htele­via meno­ja on uhat­tuna. Sik­si tarvit­taisi­in lev­eämpiä har­tioi­ta. Kir­joitin ennen eduskun­tavaale­ja, että pienet kun­nat voivat jatkaa, jos niiltä ote­taan ter­vey­den­huolto pois. Edelleen olen sitä mieltä, että sosi­aali- ja ter­vey­den­huoltoa luku­un otta­mat­ta ei ole esteitä ylläpitää pieniä kun­tia, jos niiden asukkaat ovat halukkai­ta tästä luk­suk­ses­ta mak­samaan. Joil­lakin pie­nil­lä kun­nil­la on vaikeuk­sia ylläpitää myöskään koulua, kos­ka kun­nas­sa ei syn­ny lap­sia. Sosi­aali- ja ter­vey­den­hoito vie yli puo­let kun­tien bud­jeteista, joten voidaan aiheel­lis­es­ti kysyä, mitä ne tehtävistään riisu­tut kun­nat sit­ten enää tekevät, jos lap­si­akaan ei riitä kouluun.

Maaseudun vähäväk­isten kun­tien yhdis­tämisel­lä ei ole kiire. Jos jokin syr­jäi­nen kun­ta aikoo pär­jätä omil­laan, se ei ole muil­ta pois. Puut­tua tietysti pitää, jos jokin kun­ta ei selviä lakimääräi­sistä palveluis­taan. Kovin suuria säästöjä pien­ten kun­tien lakkaut­tamis­es­ta ei syn­ny. Voi olla, ettei syn­ny lainkaan, kos­ka nyt niitä pide­tään yllä melkein talkoohen­gel­lä. Kun­ta­lais­ten saa­mat palve­lut ovat aika vaa­ti­mat­to­mia, mut­ta jos he itse sen hyväksyvät, en ymmär­rä, mik­si muiden pitäisi siihen puuttua.

Kiire on kaupunkiseuduil­la, kos­ka varakas­ta väkeä keskuskaupungista imuroi­vat kehyskun­nat ovat ongel­ma koko alueen tas­apain­oiselle kehi­tyk­selle. Tästä esimerkik­si johtuu se, etteivät pääkaupunkiseudun kun­nat pidä lupauk­si­aan sosi­aalis­es­ta asun­to­tuotan­nos­ta. Kaupunke­ja raken­netaan mil­jardeil­la euroil­la vuosit­tain. Nämä investoin­nit menevät huo­mat­taval­ta osaltaan vikaan tuot­taen huonoa yhdyskun­taraken­net­ta ja toim­i­mat­to­mia kaupunkeja.

Suurten kaupunkiseu­tu­jen yhdis­tämi­nen yhdek­si kun­naksi tuot­taisi kovin iso­ja yksiköitä, jois­sa kansan vaiku­tus­mah­dol­lisuuten­sa vaikka­pa lähipuis­toon­sa jäi­sivät etäisik­si. Sik­si tarvi­taan suurkun­nan sisälle lähidemokra­ti­aa niin, että isot asi­at päätetään isois­sa yksiköis­sä ja pienet pienis­sä. Isoa yksikköä voidaan kut­sua kun­naksi tai seu­tuhallinnok­si ja pien­tä yksikköä vas­taavasti kun­nan osak­si (pitäjä) tai kun­naksi. Ihan sama, kun­han on kak­si tasoa. Yksinker­tais­in­ta olisi säätää kaupunkiseu­tu­jen seu­tuhallinnos­ta lail­la, ja antaa merkit­tävä osa kun­tien nyky­i­sistä tehtävistä ja vero­tus kokon­aan seutuhallinnolle.

Ter­vey­den­huolto menisi tälle suurkun­nalle, joten lähde­tään siitä, että meil­lä on tule­vaisu­udessa kaupunkiseuduil­la yht­enäi­nen ”kun­ta”, joka voi ottaa vas­tu­ulleen kaupunkiseudun ter­vey­den­huol­lon. Kut­su­taan sitä maakun­nan keskuskaupungik­si, joka voi siis olla joko kun­ta tai seutuhallinto.

Sosi­aali- ja ter­vey­den­huol­lon uud­is­tuk­ses­sa on kyse yhdis­tää peruster­vey­den­huolto ja alue­sairaalata­son erikois­sairaan­hoito samaan organ­isaa­tioon, kos­ka nyt jyrkkä raja kansan­ter­veystyön ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä aiheut­taa paljon hait­taa ja harmia. Yliopis­tol­lis­ten sairaaloiden hoitoa edel­lyt­tävä vaa­ti­va erikois­sairaan­hoito olkoon oma jut­tun­sa, johon ei muuten paljon tarvit­taisi poli­itikko­ja hääräämään. Tätä varten on kek­sit­ty muodikas ter­mi ERVA. Sopii hyvin ELY­jen ja AVIen jatkoksi.

Keskuskaupunkien osalta asia on help­po. Ne hoita­vat ter­vey­den­huol­lon kokon­aisu­udessaan omas­sa organ­isaa­tios­saan sitä yliopis­to­ta­soista hoitoa luku­unot­ta­mat­ta. Pääosa ongel­mas­ta on ratkaistu täl­lä, sil­lä keskuskaupungeis­sa asuu enem­mistö suomalaisista.

Ne muut kun­nat voivat joko ostaa tältä maakun­tansa keskuskaupungilta koko ter­vey­den­huolton­sa tai vain erikois­sairaan­hoidon. Kun­ta voi niin halutes­saan jär­jestää ter­veyskeskuk­sen­sa niin kuin nytkin yksin tai naa­purien kanssa yhdessä. Sil­loin ne menet­tävät tavoitel­lun syn­er­giae­dun erikois­sairaan­hoidon ja peruster­vey­den­hoidon välil­lä, mut­ta säi­lyt­tävät päätös­val­lan ter­veyskeskuk­si­in­sa. Tästä työn­jaos­ta ei minus­ta pitäisi säätää kovin tarkasti, kos­ka tilanne vai­htelee niin paljon maan eri puolilla.

Sor­si­taanko maalaiskun­tia, jos ne joutu­vat osta­maan erikois­sairaan­hoidon kaupungeil­ta? Vai­h­toe­htona on esitet­ty, että ter­vey­den­huolto siir­retään kokon­aisu­udessaan val­ti­olle. Tähän näh­den se maakun­nan keskuskaupun­ki on aika läheinen kump­pani. Toinen esitet­ty vai­h­toe­hto on, että ter­vey­den­hoito annetaan maakun­nalle. Kos­ka keskuskaupungilla on joka tapauk­ses­sa selvä enem­mistö maakun­nas­sa, maakun­tavai­h­toe­hto ei noin päätös­val­lan osalta eroa siitä, että sen toteut­taa se keskuskaupun­ki suo­raan. Keskuskaupunki­vai­h­toe­hdos­sa on etu­na se, että se on saman kun­taor­gan­isaa­tion sisäl­lä kuin kun­nan muukin toim­inta ja sen hallinto on sik­si yksinkertaista.

Jos maalaiskun­nat osta­vat ter­vey­den­huol­lon keskuskaupungilta, paljonko ne mak­sa­vat ja mistä?

Kah­ta peri­aatet­ta ei saisi rikkoa:

1)    Se joka päät­tää menoista myös mak­saa ne, kos­ka kalli­ik­si tulee, jos pääsee päät­tämään muiden rahoista.

2)    Erikois­sairaan­hoidol­la ja peruster­vey­den­huol­lol­la on olta­va sama mak­sa­ja, kos­ka muuten peruster­vey­den­huolto kan­nat­taa hoitaa huonos­ti ja siirtää poti­laat erikois­sairaan­hoitoon sen toisen maksettavaksi.

Olisi hyvä, että maalaiskun­nat mak­saisi­vat kap­i­taa­tion mukaan, siis kiin­teän sum­man suh­teessa väestön­sä määrään ja ikään, ja vaku­u­tus­matemaat­ti­nen vas­tuu sat­un­nais­vai­htelus­ta olisi keskuskaupungilla eikä pienel­lä kun­nal­la, joka voi joutua vaikeuk­si­in yhden kalli­in poti­laan takia. Tämä toimii kuitenkin vain, jos ne osta­vat ter­vey­den­huol­lon kokon­aan. Jos ne hoita­vat ter­veyskeskuk­set itse, kap­i­taa­tioma­lli johtaisi siihen, että ter­veyskeskuk­sil­la ja erikois­sairaan­hoidol­la olisi tosi­asi­as­sa eri mak­sa­ja, ja se taas ei käy. Pienen kun­nan kan­nat­taa ostaa ter­vey­den­huolto kokonaisuudessaan.