Soten korjaaminen (4) Maakunnalle verotusoikeus

On epäilty, että siir­ryt­täessä per­in­teis­es­tä verora­hoit­teis­es­ta ter­vey­den­huol­losta toim­inta­logi­ikaltaan vaku­u­tus­muo­toiseen ter­vey­den­huoltoon menot kas­va­vat. Ruot­sis­sa vas­taa­va uud­is­tus merk­it­si ter­vey­den­hoidon meno­jen nousua nousua liki 25 %:lla. Tähän suun­nitel­man edis­täjät sanovat, että vaik­ka ne kasvoivat Ruot­sis­sa, Suomes­sa ne eivät voi kas­vaa, kos­ka VM ei anna maakun­nille enem­pää rahaa eikä maakun­nil­la ole verotusoikeutta.

Pehmeä bud­jet­ti­ra­joi­tus lisää menoja

Mon­en muun mukana Eli­na Lep­omä­ki on sanonut, että täl­lainen bud­jet­ti­ra­joi­tus ei toi­mi. Se on luon­teeltaan pehmeä bud­jet­ti­ra­joi­tus, kos­ka sen voi huo­let­ta rikkoa. Perus­tus­la­ki tar­joaa kansalaisille ehdot­toman oikeu­den saa­da tarpeel­lista ter­vey­den­huoltoa ihan siitä riip­pumat­ta, paljonko hoitoon on bud­je­toitu rahaa. Syn­ny­tys­sairaalaa ei voi­da pan­na kiin­ni lokaku­us­sa ja sanoa, että syn­nyt­täkää kotona naa­purien avustamana.

Tähänkin on ole­mas­sa vas­taus. Jos joku maakun­nista ei pär­jää sille myön­netyl­lä rahal­la vaan alkaa velka­an­tua, se pakkoli­itetään naa­puri­maakun­taan. Kyse on kaksinker­tais­es­ta pakos­ta, kos­ka vas­taan­ot­ta­va maakun­ta ei ehkä ole niin innos­tunut mak­samaan naa­purin velko­ja. Jos siis Kokkolan maakun­ta menee kant­tuvei, Oulun maakun­ta pan­naan mak­samaan sen viu­lut, halusi Oulu tahi ei. Kun Uusi­maa haaskaa rahansa, var­maankin piskuinen Päi­jät-Häme pan­naan mak­samaan sen velat.  Ter­veisiä Lahteen!

Per­in­teinen virkamiehen ohje on ylibud­je­toi­da ei-vält­tämät­tömät menot ja alibud­je­toi­da vält­tämät­tömät menot, kos­ka vält­tämät­tömi­in menoi­hin on pakko myön­tää yli­tysoikeus. Maakun­nil­la on suuri houku­tus menetel­lä näin, kos­ka tietävät, että vält­tämät­tömi­in ter­veys­menoi­hin val­tion on pakko antaa lisää rahaa. Jos raho­jen lop­pues­sa olisi korotet­ta­va veroa, harkit­taisi­in ei-vält­tämät­tömien meno­jen ylibud­je­toin­tia pidempään.

Jos bud­jet­ti­ra­joi­tus ei vuo­taisi, se lisäisi kustannustehottomuutta

Leik­itään nyt kuitenkin ajatuk­sel­la, että bud­jet­ti­ra­joi­tus toimisi. Se tarkoit­taisi ter­veyspalvelu­jen merkit­tävää heikken­e­mistä. Kulu­ja pitäisi leika­ta samal­la kun kus­tan­nuste­hokku­us heikke­nee. Kus­tan­nuste­hokku­us heikke­nee, koska

1. Vaku­u­tus­muo­toinen ter­vey­den­huolto on kus­tan­nuste­hot­tomam­paa kuin verora­hoit­teinen. Juuri sik­si kus­tan­nuk­set nousi­vat Ruotsissa.
2. Palkat vai­htel­e­vat nyt kun­tien välil­lä. Maakun­tien on har­mon­isoita­va palkat, kos­ka samas­ta työstä ei saa saman organ­isaa­tion sisäl­lä mak­saa eri palkkaa. Toisaal­ta tuomiois­tuimet ovat lin­jan­neet, ettei kenenkään palkkaa saa har­mon­isoitaes­sa alen­taa, joten palkat on har­mon­isoita­va ylöspäin.
3. Hin­nal­la kil­pailu on kiel­let­ty, jol­loin hin­nat eivät alene. Syn­tyy saman­laista haaskaus­ta kuin apteekki­laitok­ses­sa tai aikanaan 1980-luvul­la Helsin­gin julkisen liiken­teen ostopalveluissa.
4. Bud­jet­ti­ra­joi­tusten käyt­tö itsessään ruokkii tehottomuutta.
5. On myös san­ot­tu, että työter­vey­den­huol­lon ja yksi­tyis­sek­torin asi­akkaat siir­tyvät maakun­nan vas­tu­ulle. Mik­si mak­saa palveluista Mehiläisessä, jos voi vali­ta omak­si sote-keskuk­sek­seen Mehiläisen? Tähän uhkaan en usko, kos­ka Mehiläisessäkin tulee ole­maan tämä maakun­nan rahoit­ta­ma puoli, jos­sa on pitkät jonot ja yksi­ty­is­puoli, jos­sa ei ole jonoja.

Bud­jet­ti­ra­joi­tus on aivan vihon­vi­imeinen tapa toteut­taa säästöjä. Koko maakun­taa koske­va sito­va bud­jet­ti­ra­joi­tus on jaet­ta­va luke­mat­tomik­si pienem­mik­si bud­jet­ti­ra­joituk­sik­si. Tämän jäl­keen on suuri määrä yksiköitä, var­maankin tuhan­sia, joil­la on jokaisel­la on kiin­teä määrära­hansa. Joillekin tuo määrära­ha on liian tiuk­ka ja siihen on pakko myön­tää yli­tysoikeuk­sia. Toisille taas tuo määrära­ha on turhan väljä, mut­ta se on pakko käyt­tää vuo­den lop­pu­un men­nessä eurolleen, kos­ka muuten­han raha menisi ”hukkaan”. Bud­jet­ti­ra­joi­tus­maail­mas­sa jokaisen organ­isaa­tion on insen­ti­ivi sala­ta säästömah­dol­lisu­udet, kos­ka niiden pal­jas­t­a­mi­nen merk­it­sisi määrära­han menet­tämistä. Sel­l­ainen koet­taisi­in pet­turu­udek­si. Tämän min­ulle on todis­tanut yli 35 vuo­den koke­mus kun­nal­lispoli­ti­ikas­sa. Tämä on keskeinen syy siihen, että julkisen organ­isaa­tiot toimi­vat yksi­ty­isiä usein tehottomammin.

Entä maakun­nan muut tehtävät

Asia muut­tuu vielä han­kalam­mak­si, kun ajat­telemme maakun­nan mui­ta tehtäviä, esimerkik­si elin­voima­palvelu­ja, joi­hin sisäl­tyvät mm. työvoima­palve­lut ja maakun­takaavoitus­ta. Min­ulle ei ole val­jen­nut, aikooko VM määrätä näille oman bud­jet­tin­sa, vai saako maakun­ta yhden könt­tä­sum­man, jol­la rahoite­taan sekä sote että nämä muut tehtävät.

Jos muut tehtävät kil­pail­e­vat soten kanssa ja VM on päät­tänyt alibud­je­toi­da soten räikeästi, maakun­nan on pakko ajaa nuo muut tehtävät niin alas kuin laki sal­lii. Tästä ei voi tehdä kuin yhden johtopäätök­sen. Maakun­nille ei pidä antaa mitään mui­ta tehtäviä, kos­ka ne eivät pysty niistä huolehtimaan.

Näin kaupunki­laise­na näen myös myön­teisiä puo­lia siinä, jos maakun­nal­la ei ole varaa ostaa edes mustet­ta maakun­takaavoit­ta­jan kynään, mut­ta se on taas toinen juttu.

Jos taas VM bud­je­toi yksi­tyisko­htais­es­ti maakun­nalle määrära­han jokaiseen tehtävän erik­seen, tulee mieleen ilmeinen säätöko­hde: maakun­taval­tu­us­toa vaalei­neen tuskin tarvi­taan mihinkään, jos maakun­tien paik­ka hallinnos­sa on toimia VM:n osastona.

Uuden­maan raju alibudjetointi

Soten alibud­je­toin­nista hyvä esimerk­ki on Uudelle­maalle suun­nitel­tu talous­raa­mi. Sen mukaan Uudel­la­maal­la on supis­tet­ta­va sote-palvelu­ja 300 miljoon­al­la eurol­la. Suuri osa tästä johtuu yllä maini­tus­ta lak­isääteis­es­tä pakos­ta har­mon­isoi­da palkat ylöspäin, jota VM ei ole laskelmis­saan suos­tunut otta­maan huomioon.

300 miljoon­aa tarkoit­taa noin 5 000 tai 6 000 henkilön vähen­nys­tä. Joku vas­tasi tähän, että ei tarvitse olla huolis­saan irti­sanomi­sista, kos­ka vas­taavasti yksi­tyiset palkkaa­vat saman määrän väkeä. Eivät palkkaa. Jos olen ymmärtänyt muu­tosjo­hta­ja Sovalan laskel­mat oikein, tuo 300 M€ vähen­netään koko toimin­nas­ta yksi­tyiset mukaan luet­tuna. Se tarkoit­taa, että sotepalveluis­sa on yhteen las­ket­tuna väkeä yli 5 000 vähem­män. Jos väkeä on kaiken kaikki­aan 5 000 vähem­män ja yksi­ty­isil­lä on 4 000 enem­män, julkiselta puolelta on vähen­net­tävä 9 000 henkeä.

Uuden­maan sotepalve­lut tule­vat heikken­emään niin rajusti, että veikkaan tämän merk­it­sevän kokoomuk­selle suuria poli­it­tisia vaikeuksia.

Ilmankos Jan Vapaavuori vähän yrit­tää irtiot­toa kokoomuk­sen val­takun­nal­lis­es­ta linjasta.

Vuo­den 2020 bud­jet­tia ei tietysti ole vielä ole­mas­sa muual­la kuin alus­tavina kaavailuina. Vaikea uskoa, että noin bru­taalia palvelu­jen leikkaamista kukaan vakavis­saan suunnittelisi.

Luu­len­pa, että tule­vis­sa eduskun­nan kyse­ly­tun­neis­sa val­taosa kysymyk­sistä tul­laan esit­tämään kun­t­a­min­is­ter­ille ja niiden aiheena on saa­da lisää rahaa kysyjän maakun­nalle. Sote-bud­je­toin­nis­sa siir­ry­tään mankumismenettelyyn.

= = = =

Kaik­ki var­maankin arvaa­vat, mihin täl­lä pitkäl­lä tek­stil­lä tähtään.

Maakun­nille on annet­ta­va verotusoikeus.