Soten korjaaminen (1): Kapitaatio ja asiakkaiden valinta

Lakiehdo­tuk­sen mukaan sote-keskuk­sille mak­se­taan kir­jau­tunei­den poti­laiden määrän mukaan ns. kap­i­taa­tiomak­sua. Puh­taas­sa kap­i­taa­tiope­ri­aat­teessa sote-keskuk­set ei saisi tulo­ja siitä, että poti­las saa hoitoa ja hänelle tehdään nor­maale­ja lab­o­ra­to­riokokei­ta. Tähän on sinän­sä perus­teen­sa, kos­ka jos tulo­ja saisi sen mukaan, paljonko poti­lai­ta käy ja paljonko niitä tutk­i­taan, menoille ei olisi ylära­jaa. Tämä tiede­tään hyvin vaku­u­tus­muo­tois­es­ta ter­vey­den­huol­losta. Täysin ter­vet­tä poti­las­ta voidaan tutkia vaik­ka kuin­ka paljon. Vaku­u­tusy­htiöt koki­vat tämän kar­vaasti myön­täessään vaku­u­tuk­sia maail­man ter­veim­mille ihmisille eli suo­ma­laisille lap­sille. Vaku­u­tus­mak­sut piti nopeasti kym­menker­tais­taa. Muun muas­sa korvien putk­i­tuk­sia tehti­in yhdek­sän ker­taa enem­män kuin vakuuttamattomille.

Kun poti­laan käyn­nistä ja tälle tehdy­istä tutkimuk­sista ei mak­se­ta mitään tai ainakin selvästi alle kus­tan­nusten, on ilmeinen ali­hoidon ris­ki. Ei tutki­ta riit­tävästi ja lääkäri­aiko­ja joutuu jonot­ta­maan. Jokainen lab­o­ra­to­ri­o­tutkimushan on pois yri­tyk­sen tulok­ses­ta. Jotkut kokoomus­poli­itikot ovat sanoneet julkises­ti, ettei yksi­ty­isille voi tul­la jono­ja, kos­ka niiden kan­nat­taa lisätä kap­a­siteet­tia kysyn­nän mukana, eivät ilmeis­es­ti ole tutus­tuneet esi­tyk­seen, jota puolustavat.

Jono­ja nimit­täin kyl­lä tulee, vaik­ka kokoomus­laiset ja myös Juha Sip­ilä väit­tävät, että jonot katoa­vat samal­la kun kus­tan­nuk­sia säästyy. Maakun­nat eivät voi mak­saa sote-keskuk­sille poti­las­ta kohden yhtään sen enem­pää kuin nyt mak­se­taan kun­tien ter­veyskeskuk­sille, kos­ka raha­hano­ja tiuken­netaan. Lääkäre­itä ei tule ole­maan yksi­ty­isil­lä sotekeskuk­sil­la sen enem­pää eikä lääkäri­aiko­ja tule siten ole­maan sen enem­pää. Jos ne osaa­vat organ­isoidan toim­intansa parem­min, ne voivat hoitaa enem­män. Toiv­otaan tätä. 

Toiset käyt­tävät ja tarvit­se­vat ter­vey­den­huoltoa selvästi enem­män kuin toiset. 10 % poti­laista tuot­taa noin 90 % kuluista. (Tässä on mukana erikois­sairaan­hoito.) Sote-keskuk­selle on elämän ja kuole­man kysymys, että se saa asi­akkaik­seen vähän palvelu­ja tarvit­se­via. Tämä on aivan ylivoimainen asia niiden taloudel­lisen men­estyk­sen kannal­ta. Sen rin­nal­la oman toimin­nan suju­vu­us ei ole oikeas­t­aan mitään.

Poti­laista ei kuitenkaan mak­se­ta kaik­ista samaa hin­taa, vaan hin­ta perus­tuu tarvetek­i­jöi­hin, joi­ta ovat asi­akkaiden ikä, sukupuoli, sairas­tavu­us, työssäkäyn­ti ja muut sosio-ekonomiset tek­i­jät. Ymmärtääk­seni tämä luet­te­lo on tyh­jen­tävä, eli mitään infor­maa­tio­ta tämän ulkop­uolelta maakun­ta ei saa käyt­tää. Toiv­ot­tavasti ymmär­rän tämän väärin, mut­ta tässä luet­telos­sa ei ole mukana sitä, saako poti­las samat palve­lut Kelan mak­samana työter­veyshuol­lon kaut­ta. Toiv­ot­tavasti se on jos­sain toises­sa pykälässä. Julk­isten varo­jen varas­tamista ei saa tehdä liian helpok­si. Siitä menee kek­simisen ilo!

Minä luen pykälät niin, ettei maakun­nal­la ole mitään harkin­nan­varaa näi­den pain­ok­er­roin­ten suh­teen, vaan niistä päät­tää THL ja samal­la taval­la koko maas­sa. Tätä nyt ainakin pitäisi väljentää.

THL käyt­tää paras­ta mah­dol­lista lail­lis­es­ti saatavil­la ole­vaa tietoa poti­laiden yksilöl­lisen hin­nan määräämisek­si. Päädytään regres­sio­ana­lyysi­in, jos­sa kus­tan­nus k las­ke­taan tarvetek­i­jöistä X (vek­tori) regressioyhtälöllä

y = f(X) + Ꜫ

Toiv­otan onnea THL:n tutk­i­joille. Ovat tosi hyviä, jos saisi­vat 70 % var­i­anssista selite­tyk­si. Lop­ut var­i­anssista jää jään­nöster­mi­in Ꜫ, mikä tarkoit­taa, että jäl­jelle jäävä keski­ha­jon­ta on puo­let alkuperäisestä.

Van­hoista huonos­ti koulute­tu­ista saa siis parem­man kor­vauk­sen kuin nuorista koulute­tu­ista, joten ei kan­na­ta valikoi­da poti­laik­si vain jälkimmäisiä.

Tämän jäl­keen toiset poti­laat tuot­ta­vat sotekeskuk­selle voit­toa ja toiset ehkä hyvinkin paljon tap­pi­o­ta. Tämän tiedon sotekeskus saa aika nopeasti. Lääkäri­aiko­ja joutuu joka tapauk­ses­sa jonot­ta­maan, kos­ka VM on luvan­nut alen­taa käytet­tävis­sä ole­van rahan määrää todel­la bru­taal­isti. Aiko­ja jaet­taes­sa on aika suuri houku­tus antaa aiko­ja höve­lim­min voit­toa tuot­taville poti­laille, jot­ta nämä eivät vai­h­taisi puolen vuo­den kulut­tua kil­pail­i­jalle ja antaa aiko­ja niukasti niille liikaa sairasteleville, jot­ka tuot­ta­vat tap­pi­o­ta, jot­ta nämä vaihtaisivat.

Kan­nat­taa siis hoitaa ter­veitä hyvin ja sairai­ta huonos­ti. Tämä kan­nustin valikoi­da poti­lai­ta ei ole aivan vähäi­nen. Se on sote-keskuk­selle elämän ja kuole­man kysymys, kos­ka niiden bud­jet­ti tulee joka tapauk­ses­sa ole­maan hyvin tiuk­ka. Eri­tyisen vält­tämät­tömäk­si tämä muo­dos­tuu, jos kil­pail­i­ja ryhtyy tässä akti­ivisek­si ja pyrkii hätistämään tap­pi­o­ta tuot­ta­vat poti­laat muiden riesaksi.

Minä tak­laisin tämän ali­hoito-ongel­man ja liial­lisen kiin­nos­tuk­sen poti­laiden val­in­taan höl­len­tämäl­lä kap­i­taa­tiope­rustet­ta. Mak­se­taan esitet­tyä pienem­pi osa kap­i­taa­tiona ja suurem­pi suorite­pe­rusteis­es­ti, siis käytet­ty­jen palvelu­jen perus­teel­la tai annetaan siihen edes lupa. Ruo­tis­sa jokaisel­la maakun­nal­la on oma mallinsa, mut­ta lop­putu­los näyt­tää kon­ver­goivan kohden sitä, että kap­i­taa­ti­ol­la mak­se­taan 60 % ja suorit­tei­den perus­teel­la 40 %.  Kan­nustin valikoi­da poti­lai­ta vähe­nee dra­maat­tis­es­ti, vaan ei poistu.

Tästä ehdot­tomas­ta kap­i­taa­tio­vaa­timuk­ses­ta onkin matkan var­rel­la joustet­tu.  Ensin sal­lit­ti­in suorite­pe­rusteiset kor­vauk­set 20 %:n pain­ol­la. Nyt mak­si­mi näyt­tää nousseen 33 %:iin. Tämä on edelleen alle sen opti­min, johon Ruot­sis­sa on päädyt­ty. Eniten min­ua hiertää se, että tarkoituk­se­na on määrätä tästäkin yksi­tyisko­htais­es­ti ase­tuk­sel­la sen sijaan, että maakun­nat saisi­vat kokeil­la kukin omia malle­jaan ja ottaa huomioon myös paikallisia olo­suhtei­ta. Jos laki­in kir­joite­taan ase­tuk­senan­to-oikeus, sitä yleen­sä myös käytetään. Toiv­ot­tavasti tuo­ta ase­tuk­senan­to-oikeut­ta käytetään säästeliäästi.

Teo­reet­tis­es­ti tämä menee niin, että jos sotekeskuk­sen kus­tan­nuk­set jae­taan kiin­teisi­in ja muut­tuvi­in, suorite­pe­rusteis­es­ti mak­se­taan vähän vähem­män kuin muut­tuvat kus­tan­nuk­set. Tarpeel­lis­ten tutkimuk­set tekemistä ei kan­na­ta voimakkaasti väl­tel­lä, mut­ta turhia ei kan­na­ta tehdä. Tämä on help­po sanoa, mut­ta vaikea muut­taa selkeäk­si hin­nas­tok­si, kos­ka tietoa kus­tan­nus­rak­en­teesta ei ole. Hyvä arvaus on, että mar­gin­aa­likus­tan­nus on luokkaa 2/3, joten tuo laki­in kir­joitet­tu mak­si­mi pois­taa poti­laiden valikoin­nin hyödys­tä puo­let. Kovin korkeak­si toimen­pideko­r­vaus­ta ei voi nos­taa, jos ker­ran on tarkoi­tus säästää rahaa vähen­tämäl­lä annet­tua hoitoa.

Kam­ree­rien aja­tus­maail­maa tietysti vähän hiertää se, että suorite­pe­rusteises­sa mallis­sa ei voi­da tietää kus­tan­nuk­sia etukä­teen. Nehän riip­pu­vat myös tehdy­istä suoritteista.

Eri­tyis­es­ti min­ua ihme­tyt­ti laki­in tul­lut tiukan keskit­tävä ote. Ruot­sis­sa on pidet­ty hyvänä, että maakun­nat kokeil­e­vat kaik­ki vähän omaa mak­sumalli­aan. Näin saadaan koke­muk­sia siitä, mikä toimii. Tukhol­man lääni esimerkik­si jou­tui muut­ta­maan omaa malli­aan, jos­sa suorite­pe­rusteis­es­ti mak­set­ti­in 60 %, kos­ka se kan­nusti yli­hoitoon samal­la kun se poisti tarpeen valikoi­da poti­lai­ta melkein kokon­aan. Lisäk­si Tukhol­ma meni type­r­ästi mak­samaan nimeno­maan lääkärin vas­taan­oto­s­ta ja vain siitä, jol­loin lääkäreille siir­tyivät myös sairaan­hoita­jien aiem­min hoita­mat käyn­nit. Sitä saa mis­tä maksaa.

Minus­ta jokaisen maakun­nan pitäisi saa­da kokeil­la omaa malli­aan myös niin, että nuo THL:n mallit tarvetek­i­jöistä oli­si­vat vain ohjeel­lisia. Tässäkin pitäisi pykäliä väljentää.

Jos todel­la on niin, että sote-keskus saa saman mak­sun niistä töis­sä ole­vista, joil­la on kevyt lääkärin vas­taan­ot­to jär­jestet­ty työter­vey­den yhtey­dessä ja niistä joil­la ei ole, työter­veyshuoltoa tar­joa­vat lääkäri­ase­mat ovat val­tavas­sa etu­lyön­ti­ase­mas­sa, kos­ka ne lähet­tävät työter­veysasi­akkailleen tietysti main­oskir­jeen ja ker­to­vat, kuin­ka kätevää on saa­da kaik­ki palve­lut saman katon alta. Samoista poti­laista mak­su kah­teen ker­taan. Vähän liian help­poa rahantekoa. Tämä antaa niille niin suuren kil­pailue­dun, että se pitää muut kokon­aan pois­sa markkinoilta.TÄMÄ PITÄÄ KORJATA!

Mitä siis pitäisi tehdä?

• Pois­takaa tuo suorite­pe­rustei­den mak­sun ylära­ja tai nos­takan sitä selvästi ja sal­likaa se, että maakun­nat kokeil­e­vat eri vai­h­toe­hto­ja. Ei vain pros­entin osalta vaan myös sen osalta, mis­tä suorit­teista mak­se­taan ja kuin­ka paljon. Onhan poti­lail­la esimerkik­si eri puo­lil­la maa­ta aivan eri­laiset valmi­udet käyt­tää asioidessaan nettiä.
• Pois­takaa mah­dol­lisu­us saa­da kaksinker­tainen kor­vaus työter­vey­den­huol­lon asiakkaista.

[Olen päivit­tänyt kiireessä kir­joitet­tua tek­stiä. Olen pahoil­lani, että alku­peräis­es­tä tek­stistä oli tek­stiä lyhen­net­täessä jäänyt se kuva, että kap­i­taa­tioko­r­vaus olisi ain­oa kor­vaus, kos­ka tätä koske­va kap­pale oli jäänyt tek­stistä pois.]