Soten markkinaehtoistamisen ongelmat

Soten ”valin­nan­va­paus­mall­ia”, jota pitäisi kut­sua markki­nae­htois­tamis­mallik­si, vas­taan on esitet­ty kah­den­laista, toi­sis­taan täysin eroavaa kritiikkiä.

Näkyvin kri­ti­ik­ki on dog­maat­tisen vasem­mis­to­laista. Markki­nat ovat aina väärin jo peri­aat­teessa. Tyyp­illi­nen kri­ti­ik­ki kuu­luu, että yksi­tyiset yhtiöt myyvät liian hal­val­la ja siirtävät vielä voitot veroparati­i­sei­hin. Alem­mat hin­nat ja silti voittoa?

Vielä yleisem­min käytet­ty argu­ment­ti on, että julki­nen ter­vey­den­hoito on niin teho­ton­ta, ettei sitä voi nyt alis­taa kil­pailulle, kos­ka se ei siinä pär­jää. Aivan näin sitä ei muo­toil­la, mut­ta tämä on sen sisältö.

Joku voisi peräti ajatel­la, että molem­mat näistä argu­menteista kel­paisi­vat parem­minkin kil­pailun avaamisen kan­nat­ta­jille kuin sen vastustajille.

Tämä demar­i­uli­na on sikäli harmil­lista, että se peit­tää näkyvistä sen, että tähän malli­in liit­tyy vakavia ongelmia.

[LISÄYS 5.7.-17 Kos­ka jotkut demar­it ovat pahoit­ta­neet mie­len­sä tästä, tarken­nan tarkoit­ta­vani, että nämä ovat keskustelus­sa näkyviä vasem­mis­to­laisia argu­ment­te­ja, en sitä, etteikö joku demari olisi esit­tänyt ihan kelvol­lisi­akin argumentteja.]

Aivan toista kri­ti­ikkiä on edus­tanut lausun­to, jon­ka antoi eduskun­nas­sa Aal­to Insti­tute of Eco­nom­ics. Eduskun­nas­ta saamieni tieto­jen mukaan tämä lausun­to oli painavin hal­li­tuk­sen esi­tys­tä vas­taan esite­ty­istä. Lähin­nä mikro­taloustiedet­tä edus­ta­vat prof­fat pani­vat esite­tyt pelisään­nöt aivan palasiksi.

Yksi­tyiset yri­tyk­set toimi­vat yleen­sä (eivät aina) tehokkaam­min kuin usein vähän kankeat julkiset organ­isaa­tiot, mut­ta samal­la ne nou­dat­ta­vat saa­maansa hin­tao­h­jaus­ta. Noin suomek­si san­ot­tuna sitä saa, mis­tä mak­saa ja jos mak­saa vääristä asioista, saa vääriä asioi­ta. Nyt mak­se­taan aivan vääristä asioista.

Myös Eli­na Lep­omä­ki, jota on syytet­ty kaikesta muus­ta mut­ta ei kuitenkaan vasem­mis­to­laisu­ud­es­ta, ker­toi min­ulle pitävän­sä tätä valin­nan­va­paus­mall­ia tuhoon tuomit­tuna juuri sen markki­na­t­aloudel­lis­ten puut­tei­den takia. Esite­tyt markki­nat eivät toi­mi, ne tule­vat kartel­loi­tu­maan ja paljon rahaa menee vääri­in käsi­in. Todet­takoon kuitenkin rehellisyy­den nimis­sä, että hän piti julk­isten palvelu­jen yhtiöit­tämistä tarpeellisena.

Vajaa parikym­men­tä vuot­ta sit­ten Maail­man­pank­ki, jota sitäkään har­va syyt­tää vasem­mis­to­laisu­ud­es­ta, varoit­ti Pohjo­is­mai­ta siir­tymästä verora­hoit­teis­es­ta julkises­ta ter­vey­den­huol­losta markki­nae­htoiseen vaku­u­tus­po­h­jaiseen malli­in, kos­ka se on aina paljon kalli­impi ja tehottomampi.

Malli, jota hal­li­tus esit­tää, vas­taa rak­en­teeltaan vaku­u­tus­muo­toista. On 18 vaku­u­tusy­htiötä, joi­ta ei saa vali­ta, mut­ta asi­akas saa vali­ta hoita­vat sairaalat. Yleen­sä vaku­u­tus­muo­toinen ter­vey­den­huolto jär­jestetään niin, että asi­akas val­it­see vaku­u­tusy­htiön ja vaku­u­tusy­htiö hoidon anta­jat. Niin­pä ulko­mail­takaan ei saa neu­voa. Täl­laista jär­jestelmää ei ole muualla.

Ter­vey­den­huolto on vaikeasti markki­na­t­alouden ehtoi­hin taipu­vainen, kos­ka asi­akas ei mak­sa itse kulu­jaan, vaan ne mak­saa joko vaku­u­tusy­htiö tai veron­mak­sa­jat. Näin syn­tyville ”markki­noille” on vaikea tehdä toimivia taloudel­lisia pelisään­töjä. Parhait­en siinä muuten on onnis­tunut Sin­ga­pore, mut­ta se olisikin kokon­aan oman artikke­lin­sa aihe.

Huonot sään­nöt sen sijaan on help­po tehdä, mitä voi käy­dä todis­ta­mas­sa Yhdys­val­lois­sa. Ter­vey­den­huolto mak­saa siel­lä tuplas­ti sen minkä Suomes­sa ja kuolleisu­us sairauk­si­in, jot­ka olisi voitu hoitaa, on hyvää kehitysmaatasoa.

Kun kuun­telee johtavia min­is­tere­itä saa sen vaikutel­man, ettei vaikeut­ta ole edes hah­motet­tu. Jos ei hah­mo­ta ongel­maa, tuskin löytää siihen myöskään ratkaisua.

Min­is­ter­it eivät näytä myöskään tun­te­van malli­aan. Sekä Sip­ilä että Orpo ovat sanoneet, että valin­nan­va­paus tarkoit­taa, että jos julkisel­la puolel­la on jonoa, köy­häkin voi päät­tää men­nä yksi­tyiselle sen sijaan. Ei se näin ole. Jokaisen pitää kir­jau­tua yhden sote-keskuk­sen asi­akkaak­si ja jonot­taa siel­lä, ellei halua men­nä aidosti yksi­tyiselle ja mak­saa koko lystiä itse. Kos­ka rahaa on tarkoi­tus käyt­tää vähem­män kuin aiem­min eikä enem­män, kyl­lä niis­sä yksi­ty­i­sis­säkin tul­laan käyt­tämään jono­tus­ta kysyn­nän säätelemiseksi.

Poli­it­tiset lin­jauk­set valin­nan­va­paud­es­ta on tehty virkamiehiä kuun­telemat­ta, ja jäl­ki on sen näköistä. Tosin ei virkamiehillä ole vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon osaamis­takaan, kos­ka meil­lä ei sel­l­aista jär­jestelmää ole ennen ollut.

Min­un kri­ti­ikki­ni pakkoy­htiöit­tämiseen kohdis­tui hirveäl­lä kiireel­lä tehtävään yhtiöit­tämiseen. Yhtiöit­tämi­nen toimisi, jos talouden pelisään­nöt oli­si­vat kun­nos­sa. Sil­loin minäkin puhuisin yhtiöit­tämisen puoles­ta, kos­ka sil­lä on toim­intayk­sikkönä monia hyviä puolia.

Jos talouden insen­ti­iv­it ovat aivan remp­sal­laan, olisi hyvä, että edes julki­nen ter­vey­den­hoito voisi kuitenkin järkevästi eikä sitä pakotet­taisi nou­dat­ta­maan väärän hin­tao­h­jauk­sen vinout­tavia kan­nus­timia ja tekemään älyt­tömyyk­siä met­sästääk­seen pikavoit­to­ja markkinavirheistä.

Pakote­taan, kos­ka jos maakun­nan yhtiön on pär­jät­tävä kil­pailus­sa yksi­ty­is­ten kanssa, sen on tehtävä samo­ja jekku­ja kuin nekin. Kun hin­tata­so sääde­tään niukak­si, jokaisen yhtiön on pakko met­sästää näitä pikavoit­to­ja vält­tääk­seen konkurssin.

Minä näen tuos­sa valin­nan­va­pausarkkite­htu­uris­sa kak­si ongel­maa, toinen on väärä kan­nustin valikoi­da poti­lai­ta ja toista kut­sun lääkärin kynäksi.

Poti­laiden valikointi

Sote-keskuk­set saa­vat pääosan tulois­taan kap­i­taa­tiomak­suna kir­jau­tuneista poti­laista. Alun perin oli tarkoi­tus, että itse hoi­dos­ta ei mak­set­taisi mitään, jol­loin tietysti paras asi­akas olisi sel­l­ainen, jos­ta mak­se­taan, mut­ta joka ei käytä palvelu­ja lainkaan. Tätä on nyt vähän kor­jat­tu niin, että pieni osa tulee hoit­o­mak­suina. Tätä osu­ut­ta ei voi kas­vat­taa paljon, kos­ka sit­ten taas tulee houku­tus jär­jestää turhia lääkärissäkäyntejä.

Toim­i­mal­la kus­tan­nuste­hokkaasti sote-keskus voi jonkin ver­ran paran­taa tulostaan, mut­ta paljon tätä tärkeäm­pää on vali­ta poti­laat oikein.

On monia tapo­ja vali­ta asi­akkaik­si ter­veitä poti­lai­ta. Yksi on vas­taan­oton sijain­ti ja toinen on suo­ra­markki­noin­ti, jos­sa voi käyt­tää esimerkik­si työter­veyshuol­lon tieto­ja. Haku­ni­las­sa on aivan toisen­laisia asukkai­ta kuin Töölössä. Tätä on yritet­ty kor­ja­ta sil­lä, että asi­akaskun­nan tilas­tol­lis­ten omi­naisuuk­sien perus­teel­la saa lisää rahaa.

En tiedä, miten tämä tarkkaan ottaen tehdään, mut­ta jotain regres­sio­ana­lyysin kaltaista tul­ta­ne­en käyt­tämään. Olkoon poti­laan i omi­naisuuk­sien joukko X_i ja tästä esti­moitu seli­tys­malli kustannuksille

C_i = f(X_i) + e_i

Regres­sio­funk­tio f(X) selit­tää kus­tan­nusten vai­htelus­ta vain pienen osan, parhaim­mil­laankin korkein­taan 50 %. Lop­pu jää sat­un­nais­ter­mi­in e_i.  Malli pystyy tuskin ennus­ta­maan ne uusavut­tomat, jot­ka kiikut­ta­vat lapsen­sa lääkärille aina kun tämä saa nuhan.

Jos sote-keskus onnis­tuu saa­maan poti­laista enem­män infor­maa­tio­ta, se pystyy suun­taa­maan asi­akashank­in­nan itsen­sä kannal­ta edullis­es­ti. Eri­tyisen kan­nat­tavaa on vali­ta sel­l­aisia poti­lai­ta, joista saata­va kor­vaus f(X_i) on eri­tyisen suuri, mut­ta jot­ka tästä huoli­mat­ta eivät käytä palvelu­ja juuri lainkaan. Peruster­ve miespuo­li­nen 55 ‑vuo­tias duu­nari nyt esimerkiksi.

Jos sote-keskus hyvistä pon­nis­teluis­taan huoli­mat­ta saa poti­lai­ta, jot­ka käyt­tävät palvelu­ja enem­män kuin niistä saa kor­vauk­sia, aina voi yrit­tää saa­da tämän vai­h­ta­maan toiseen sote-keskuk­seen. Jär­jestelmä, joka kan­nus­taa hoita­maan sairai­ta huonos­ti (ja kohtele­maan epäys­täväl­lis­es­ti) ja yli­hoita­maan ter­veitä, ei voi olla kovin tehokas.

Tämän jälkikäteis­va­likoin­nin paino kas­vaa, kun valikoimisen ongel­maa päätet­ti­in tak­la­ta siten, että vira­nomaiset jaka­vat poti­laat ensin sote-keskusten kesken osoit­teen perus­teel­la. (osoit­teen sote-keskus saa kuitenkin vali­ta itse.)

Lääkärin kynä

Yleis­lääkärin vas­taan­oton kus­tan­nuk­set ovat muis­taak­seni noin neljä pros­ent­tia ter­vey­den­huol­lon kokon­aiskus­tan­nuk­sista, siis jotain 800 M€. Tämä ei voi nous­ta mil­jardi­tolkul­la, oli jär­jestelmä kuin­ka huono tahansa, mut­ta sit­ten tulee ongel­ma nimeltä lääkärin kynä. Se on nimit­täin koko ter­vey­den­hoito­jär­jestelmän kallein intru­ment­ti. Yleis­lääkäri kir­joit­taa lähet­teitä esimerkik­si erikois­sairaan­hoitoon ja määrää lääkkeitä.

Kun­nal­lises­sa jär­jestelmässä kun­ta mak­saa myös erikois­sairaan­hoidon, joten sil­lä on kan­nustin vält­tää turhia lähet­teitä. Työter­veyslääkäreil­lä tätä kan­nustin­ta ei ole, mikä on näkynyt selvästi mata­lam­pana kyn­nyk­senä. Ter­veyskeskus­lääkärit voivat sen sijaan Suomes­sa kir­joit­taa kuin­ka kalli­ita lääkkeitä hyvän­sä, kos­ka ne mak­saa kela eikä kun­ta. Tämän uud­is­tuk­sen lähtöko­hdak­si otet­ti­in, että sama maakun­ta mak­saa myös lääk­keet, juuri tästä syystä.

Yksi­ty­isil­lä sotey­htiöille ei ole mitään kan­nus­in­ta käyt­tää lääkärin kynää vas­tu­ullis­es­ti. Päin­vas­toin, yhdek­si kil­pailu­valtik­si voi tul­la maine hävelinä kynän käyt­täjänä – lähet­teen saa minne vain halu­aa ja lääke val­i­taan aina kalli­im­mas­ta päästä, kun­han se on täysin kor­vat­ta­va. Vaik­ka ei suo­ras­taan kil­pail­taisi herkkäkynäisen lääkäri maineel­la, poti­laan lähet­tämi­nen keskus­sairaalaan voi joskus olla kätevä tapaa päästä rauhaan vaa­ti­vas­ta asiakkaasta.

Tämän hövelin lähetekäytän­nön ansaan on reagoitu niin, että lääkäril­lä ei enää olisikaan läheteoikeut­ta vaan ain­oas­taan ehdo­tu­soikeus ja maakun­nan ”vaku­u­tus­lääkäri” tarkas­taa kaik­ki lähet­teet. Anteek­si vain, mut­ta esi­tys on avu­ton. Joko tämä maakun­nan lääkäri toimii vain kumileimasi­me­na tai sit­ten poti­las pitää tutkia kah­teen ker­taan, vaikkakin tämä jälkim­mäi­nen ker­ta tapah­tunee poti­las­ta näkemät­tä pape­rien perus­teel­la. Sote-keskuk­sen lähetekäytän­töjä pitää tarkkail­la tilas­tol­lis­es­ti (niin vaku­u­tusy­htiöt tekevät vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­hoi­dos­sa) ja sank­tioi­da huonot käytän­nöt taloudellisesti.

Paljon on vedot­tu siihen, kuin­ka onnis­tunei­ta jotkin kokon­aisulkois­tuk­set ovat olleet. Kokon­aisulkois­tus on aivan eri asia. Yleen­sä niihin liit­tyy taloudelli­nen vas­tuu myös erikois­sairaan­hoidon menoista eikä sote-keskus pääse val­it­se­maan poti­lai­ta yksilöl­lis­es­ti. Kumpikaan näistä valin­nan­va­pau­den ongelmista ei siis koske kokonaisulkoistuksia.

= = = =

Uud­is­tus­ta kyl­lä tarvi­taan, kos­ka julki­nen ter­vey­den­hoito on joil­takin osin aika heikos­sa hapes­sa. Yksi­tyiset voisi­vat kil­pailul­la saa­da sen paran­ta­maan otet­ta ja saa­da muu­ta­man surkean julkisen organ­isaa­tion kaatumaan.

Muu­tos kun­nal­lis­es­ta jär­jestelmästä maakun­nal­lisek­si on niin suuri ja vaikea, että se olisi pitänyt tehdä ensin ja sen jäl­keen alkaa tuot­taa markki­nae­htoisu­ut­ta vaiheittain.

Elek­ti­ivi­nen hoito, suun­nitel­lut leikkauk­set esimerkik­si, ovat asia, jos­ta Ruot­sis­sa on saatu hyviä koke­muk­sia. Olisi aloitet­tu niistä, kos­ka elek­ti­ivi­nen hoito perus­tuu lähet­teeseen, eikä sairaala voi oma­l­la päätök­sel­lään haalia itselleen poti­lai­ta. (Pait­si pirkan­maalais­ten omis­ta­ma sydän­sairaala näköjään voi tehdä sitäkin.)

Yleis­lääkärin­palvelu­ja eli ter­veyskeskus­palvelu­ja olisi voitu ottaa käyt­töön ostope­rusteis­es­ti pikkuhil­jaa niin, että maakun­ta hyväksyy palvelun­tar­joa­jat. Demar­i­jo­htoi­sis­sa maakun­nis­sa ei taph­tu­isi mitään ja kokoomusjo­htoi­sis­sa tapah­tu­isi vähän liikaakin. Sit­ten nähtäisi­in, miten siinä kävisi.

Niin, ja se yhtiöit­tämi­nen. Olen sitä edis­tämässä heti, kun pelisään­nöt ovat sel­l­aisia, että on real­is­tista ajatel­la itsenäisen yhtiön toimi­van vas­tu­ullis­es­ti – siis kun ahneus johtaa oikeaan eikä väärään käyt­täy­tymiseen. Julkisen jrä­jestelmän iso­ja ongelmia on, ettei se selviä mon­imutkai­sista organ­isaa­tioista. Sik­si on järkevää pilkkoa palve­lut eril­lisik­si yhtiöik­si tai taseyk­siköik­si, joka tapauk­ses­sa autonomisik­si yksiköiksi.

Ongel­mana tässä tietysti on vaa­likau­den lyhyys ja se, että kokoomus ja kepu eivät luo­ta toisi­in­sa. Sik­si maakun­tau­ud­is­tus ja yksi­ty­istämi­nen piti sitoa ajal­lis­es­ti toisi­in­sa ja tehdä tämä yksi­ty­istämi­nen aikataulus­sa, joka ei voi kuin epäonnistua.

= = = =

Joku voi pitää yllä ole­vaa kir­joi­tustapaa liioit­tel­e­vana ja sel­l­aise­na, että siinä pide­tään ter­vey­den­huol­lon päät­täjiä yleis­es­ti vain ahneina pask­i­aisi­na. Tyyli on tietois­es­ti valit­tu vähän krikatyyri­maisek­si, jot­ta jär­jestelmän rak­en­teel­liset ongel­mat tuli­si­vat näkyvi­in. Opete­taan­han kouluis­sa läm­pöti­lan vaiku­tus­ta kaa­sun tilavuuteen/paineeseen ihan­nekaa­sumallin avulla.

Olen kir­joit­tanut asi­as­ta ennenkin

Valin­nan­va­pau­den sudenkuopat 31.5.2016