Terveydenhuollon kannustimilla on väliä

Osana meneil­lään ole­vaa sote-uud­is­tus­ta on tarkoi­tus uud­is­taa myös ter­vey­den­huol­lon rahoi­tus. Rahoi­tustapa vaikut­taa huo­mat­tavasti jär­jestelmän tehokku­u­teen ja kustannuksiin.

Yleinen käsi­tys on, että verora­hoit­teinen ter­vey­den­huolto on vaku­u­tus­po­h­jaista kus­tan­nuste­hokkaam­paa. Verora­hoit­teises­sa jär­jestelmässä ter­vey­den­huolto pyrkii kiin­teän määrära­han puit­teis­sa kohdis­ta­maan eurot sinne, mis­tä saa parhaan ter­veyshyö­dyn. Näin toim­i­taan Pohjo­is­mais­sa ja Britanniassa.

Suurim­mas­sa osas­sa Euroop­paa ter­vey­den­huol­lon rahoi­tus perus­tuu pakol­lisi­in vaku­u­tuk­si­in. Per­helääkärit ovat yleen­sä ammat­in­har­joit­ta­jia ja sairaalat yri­tyk­siä. Tämä toimisi moit­teet­ta, jos olisi aina kiis­ta­ton­ta, paljonko poti­las­ta pitää hoitaa ja mitä tutkimuk­sia kan­nat­taa tehdä. Jos sairaala on voit­toa tuot­ta­va yri­tys, sen ansain­ta­logi­ikan kannal­ta mikään hoito tai tutkimus ei ole turha. On myös poti­laan edun mukaista, että kaik­ki mah­dolli­nen tutk­i­taan. Vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­huol­los­sa on houku­tus tehdä tutkimuk­sia ja antaa hoito­ja, jot­ka verora­hoit­teises­sa jär­jestelmässä jätet­täisi­in vähäis­ten ter­veyshyö­ty­jen vuok­si tekemättä.

Monis­sa mais­sa vaku­u­tusy­htiöt ovat perus­ta­neet omia sairaaloi­ta hillitäk­seen mielestään aihee­ton­ta rahanmenoa.

Suomes­sa vaku­u­tusy­htiöt koki­vat hoit­o­m­ah­dol­lisuuk­sien rajat­to­muu­den kar­vaasti tar­jotes­saan aikanaan sairaan­hoito­vaku­u­tus­ta maail­man ter­veim­mille ihmisille eli suo­ma­laisille lap­sille. Vaku­u­tus­mak­sut oli nos­tet­ta­va nopeasti yli kymmenkertaisiksi.

Kes­ki-Euroopas­sa vaku­u­tusy­htiöt ovat kehit­täneet raskaista kon­trol­loin­ti­tapo­ja valvoak­seen sopimus­sairaaloiden toim­intaa. Silti kulut nou­se­vat selvästi suurem­mik­si kuin mais­sa, jois­sa ter­vey­den­huolto saa tulon­sa verorahoista.

Ei verora­hoit­teinen jär­jestelmäkään ole ongel­ma­ton. Rahat pitäisi kohden­taa olete­tun ter­veyshyö­dyn kannal­ta mah­dol­lisim­man tehokkaasti. Eri puo­lil­la maa­ta se tarkoit­taa kuitenkin kovin eri­laista kohdentamista.

Suo­ma­lainen rahoituk­sen monikanavaisu­us tuot­taa lisäku­lu­ja. Kun­ta mak­saa ter­veyskeskuk­set ja erikois­sairaan­hoidon. Kela mak­saa kor­vauk­set apteek­ista oste­tu­ista lääkkeistä, kun­ta sairaalois­sa tai ter­veyskeskuk­sis­sa annos­tel­lut lääk­keet. Kela mak­saa matkako­r­vauk­set ja sairaus­päivära­hat. Työ­nan­ta­jat mak­sa­vat työter­veyshuoltona anne­tu­ista lääkäri­palveluista osan suo­raan ja osan kollek­ti­ivis­es­ti. Poti­las mak­saa tilapäis­es­tä sairaan­hoi­dos­ta kohta­laisen vähän, mut­ta pitkäaikaishoi­dos­ta melkein kaik­ki tulonsa.

Jokaisel­la rahoit­ta­jal­la on houku­tus min­i­moi­da menon­sa, vaik­ka siitä aiheu­tu­isi paljon suurem­pia kus­tan­nuk­sia toisaal­la. Kansaneläke­laitos valit­ti joskus sairaus­päivära­hoista, jot­ka se joutuu mak­samaan poti­laan odot­taes­sa yksinker­taista ja hal­paa leikkaus­ta. Kelalle olisi tul­lut halvem­mak­si ostaa leikkaus yksityissektorilta.

Kun val­tio mak­saa tak­sikyy­din ter­veyskeskuk­seen, kun­nan on liiankin edullista keskit­tää päivystyk­siä pitkien matko­jen päähän. Kipeän selän hoi­dos­sa val­tion mak­sama lääke­hoito on vai­h­toe­htona kun­nan anta­mal­la fysikaaliselle hoidolle. Tämä lisää toden­näköisyyt­tä pää­tyä lääke­hoidon kan­nalle. Yksit­täis­inä esimerkkeinä nämä ovat pieniä, mut­ta yhdessä lukuis­ten saman­lais­ten kanssa iso ongelma.

Vuosia sit­ten syn­tyi ongelmia kalli­iden biol­o­gis­ten reumalääkkei­den kohdal­la. Oli tar­jol­la suoneen pis­tet­tävää ja sik­si sairaalas­sa tai ter­veyskeskuk­ses­sa annos­teltavaa Rem­i­cade-lääket­tä, ja kalli­im­paa apteek­ista ostet­tavaa ja lääket­tä. Jälkim­mäi­nen tuli vuodessa kymme­nen tuhat­ta euroa kalli­im­mak­si, mut­ta sitä sairaalat mielel­lään määrä­sivät, jot­ta eivät jou­tu­isi mak­samaan Rem­i­cadea kun­nan bud­jetista. Tämä ohjausvirhe yksinään tuot­ti vuodessa ylimääräisiä meno­ja kymme­nen miljoon­aa euroa. Rem­i­cade-ongel­ma on pois päiväjärjestyk­ses­tä, mut­ta ongel­malli­nen rajan­ve­to sairaalalääkkei­den ja avo­hoitolääkkei­den välil­lä säilyy.

= = =

Jos poti­las joutuu sairaalaan, sairaan­hoitopi­iri laskut­taa hoi­dos­ta kotikun­taa. Vielä 1980-luvul­la kun­nat mak­soi­vat sairaan­hoitopi­ir­ille kiin­teän vuosi­mak­sun, jon­ka puit­teis­sa poti­lai­ta hoidet­ti­in niin paljon kuin rahal­la pystyi hoita­maan. Siir­tymi­nen poti­lasko­htaiseen lasku­tuk­seen tehosti huo­mat­tavasti sairaaloiden toim­intaa. Poti­lai­ta hoidet­ti­in paljon enem­män, mikä oli tietysti hyvä asia kaikkien muiden kuin kun­tien kannal­ta, jot­ka jou­tu­i­v­at kiltisti mak­samaan vuosit­tain nou­se­vat maksut.

Huo­mat­takoon, että sairaan­hoitopi­iri ja kun­ta ovat täs­mälleen samas­sa ase­mas­sa kuin sairaala ja vaku­u­tusy­htiö vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­huol­los­sa. Sairaan­hoitopi­ir­il­lä on varaa hoitaa poti­lai­ta kuin­ka hyvin tahansa, kos­ka laskun mak­saa kun­ta. Erikois­sairaan­hoito on meil­lä erit­täin hyvää, mut­ta siihen on vaikea päästä, kos­ka ter­veyskeskuk­set eivät toi­mi kunnolla.

Ter­veyskeskuk­set eivät toi­mi, kos­ka erikois­sairaan­hoidon kas­va­neet menot ovat vie­neet niiltä rahat. Sik­si nämä pitäisi saa­da samaan organisaatioon.

Moni on esit­tänyt, että val­tio ottaisi vas­tatak­seen erikois­sairaan­hoi­dos­ta, jot­ta sen kulut eivät heilut­taisi pien­ten kun­tien bud­jet­tia. Näin tehti­in Nor­jas­sa. Nyt nor­jalaiset varoit­ta­vat ketään seu­raa­mas­ta hei­dän esimerkkiään. Erikois­sairaan­hoidon poti­las­määrä kas­vaa käsistä, kun peruster­vey­den­hoi­dos­ta voi lähet­tää ilmaisek­si poti­lai­ta keskus­sairaalaan. Monikanavaisu­ut­ta pitää kar­sia, ei lisätä.

Huo­mat­takoon, että työter­veyslääkäri tai aito yksi­ty­is­lääkäri voivat lähet­tää poti­laansa keskus­sairaalaan jatko­tutkimuk­seen yhtä vapaasti tai jopa vapaam­min kuin peruster­vey­den­huolto Norjassa.

(Kir­joi­tus on julka­istu Näkökul­ma-artikke­li­na Suomen Kuvalehdessä)