Soten korjaaminen (3) Erikoissairaanhoidon maksaminen

Nykyjär­jestelmässä kun­ta on vas­tu­us­sa asukkaiden­sa erikois­sairaan­hoidon palveluista. Kalli­iden kus­tan­nusten tapauk­ses­sa menot tasa­taan sairaan­hoitopi­irin kun­tien välil­lä, jot­ta yksi mak­san­si­ir­topoti­las ei kaataisi pienen kun­nan bud­jet­tia. Tasaus­ra­ja vai­htelee sairaan­hoitopi­irien välil­lä. Esimerkik­si HUS:ssa se on 60 000 euroa poti­las­ta kohden vuodessa. Yksi kallis poti­las voi mak­saa kuitenkin yhtä paljon kuin opet­ta­jan palkkaami­nen vuodeksi.

Nor­jan iso moka: erikois­sairaan­hoito val­tion vastuulle

Ennakoimat­tomat erikois­sairaan­hoidon kus­tan­nuk­set ovat kun­nille harmilli­nen seik­ka. Nor­jalaiset kek­sivät joskus vajaat parikym­men­tä vuot­ta sit­ten siirtää erikois­sairaan­hoidon val­tion vas­tu­ulle. He markki­noi­vat tätä nerokkaana uud­is­tuk­se­na. Jo sil­loin olin sitä mieltä, että mikä ei toi­mi teo­ri­as­sa, ei ennen pitkää toi­mi myöskään käytän­nössä. Nyt nor­jalaiset kiertävät varoit­ta­mas­sa, että älkää tehkö niin kuin me teimme.

Me olemme kuitenkin tekemässä samaa virhettä.

Kun kun­nat eivät olleet Nor­jas­sa enää vas­tu­us­sa erikois­sairaan­hoidon menoista, ne innos­tu­i­v­at lähet­tämään poti­lai­ta sairaaloi­hin oikein kun­nol­la. Raja peruster­vey­den­hoidon ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä on häi­lyvä. Jos näil­lä on eri mak­sa­ja, kan­nat­taa tuo­ta rajaa vyöryt­tää niin, että oma­lle puolelle jää mak­set­tavaa mah­dol­lisim­man vähän.

Kos­ka kun­nat ovat Suomes­sa vas­tu­us­sa erikois­sairaan­hoidon menoista, niil­lä on peri­aat­teessa kan­nustin hoitaa asi­at peruster­vey­den puolel­la niin hyvin, ettei turhia meno­ja syn­ny. Kun­tien taloushallinto ei kuitenkaan toi­mi ratio­naalis­es­ti, kos­ka se on lukuis­ten bud­jet­ti­ra­joi­tusten alaista. (Tästä lisää myöhem­mässä postauk­ses­sa) Niin­pä moni kun­ta on säästänyt peruster­vey­den­huol­los­sa ja aiheut­tanut näin itselleen paljon isom­man laskun sairaan­hoitopi­ir­iltä. Ter­veyskeskus on kuitenkin pysynyt bud­jetis­saan ja se riit­tää terveyskeskukselle.

Yri­tyk­set opti­moi­vat tämän paremmin

Jois­sain kokon­aisulkois­tuk­sis­sa on ulkois­tet­tu vas­tuu myös erikois­sairaan­hoi­dos­ta. Se on saanut yri­tyk­sen opti­moimaan parem­min, ja ainakin jois­sakin tutus­tu­mis­sani tapauk­sis­sa erikois­sairaan­hoidon menot ovat pienen­tyneet. Näis­sä asiois­sa yri­tyk­set ovat kun­tia parempia.

On myös kokon­aisulkois­tuk­sia, jois­sa vas­tu­u­ta erikois­sairaan­hoidon menoista ei ole siir­ret­ty mukana. Minä en tiedä, onko kukaan tutk­in­ut jär­jestelmäl­lis­es­ti sitä, onko tämä vaikut­tanut lop­putu­lok­seen. Kaiken jär­jen mukaan täl­laises­sa tapauk­ses­sa yri­tys toimisi kuin nor­jalainen kunta.

Huo­mat­takoon, että myös työter­veyslääkäri voi lähet­tää liian tiuhaan vas­taan­otol­la ramp­paa­van keskus­sairaalan riesak­si mak­samat­ta tästä mitään. Jotkut HUS:n lääkärit esit­tivät min­ulle turhau­tu­misen­sa jois­takin heikko­ta­soi­sista tai täysin aiheet­tomista lähet­teistä ja oli­si­vat halun­neet lähet­tää niistä laskun lähet­teen kir­joit­ta­jalle, mut­ta tähän laki ei veny, vaik­ka pitäisi venyä.  En ole näh­nyt kun­nol­lista tutkimus­ta siitä, onko työter­veyslääkäreil­lä mui­ta ”kalli­impi kynä”. Työter­veysvä­ki kuitenkin julisti, että ei ole, kos­ka työter­vey­destä tulee poti­las­ta kohden vähem­män lähet­teitä kuin julkises­ta ter­vey­den­huol­losta. Näin ääliömäi­nen peruste melkein­pä osoit­taa syyl­lisyyt­tä. Työter­veyshuol­lon asi­akkaat ovat ter­veitä työssä käyviä kun taas ter­veyskeskuk­set hoita­vat pitkäaikais­sairai­ta ja vanhuksia.

Erikois­sairaan­hoitoon saa lähet­tää ilmaiseksi

Kokon­aisulkois­tuk­sis­sa on ollut mah­dol­lista saat­taa yri­tys vas­tu­useen myös erikois­sairaan­hoidon menoista, kos­ka poti­lai­ta ei voi vali­ta. Jos tässä valin­nan­va­paus­mallis­sa tehtäisi­in samal­la taval­la, syn­ty­isi aivan raivoisa poti­laiden valikoimi­nen, kos­ka 10 % poti­laista tuot­taa 90 % menoista, siis 80-ker­tais­es­ti henkeä kohden sen, mitä ne lop­ut 90 % poti­laista tuot­ta­vat. Lausun­nol­la ollut valin­nan­va­paus­la­ki herät­ti suur­ta kri­ti­ikkiä siitä, että meil­läkin men­nään Nor­jan malli­in ja kan­nuste­taan sote-keskuk­sia lähet­tämään mah­dol­lisim­man suuri osa poti­lais­taan erikois­sairaan­hoitoon, kos­ka se ei mak­sa niille  mitään. Kos­ka sote-keskuk­sille on pakko mak­saa aika kit­saasti, hou­tus siirtää meno­ja sairaaloille on iso.

Lakiesi­tyk­sessä oli alun­perin kovin köm­pelö ratkaisu, jon­ka mukaan maakun­nan ”vaku­u­tus­lääkäri” tutkii huolel­lis­es­ti kaik­ki lähet­teet ja myön­tää tai kieltää luvan. Jos tuo huolelli­nen paneu­tu­mi­nen lähet­teen perusteisi­in vie edes viisi min­u­ut­tia, tähän menisi noin satatuhat­ta kallista työ­tun­tia vuodessa.

Ratkaisulle on kek­sit­ty jo nimi: kannustinkorvaus. 

Nyt laki­in on pykälään 68 tul­lut mah­dol­lisu­us kan­nus­tavista mak­suko­r­vauk­sista. Sotekeskus­ta voidaan palki­ta siitä, jos se on onnis­tunut pitämään poti­laansa mui­ta ter­veemp­inä ja vält­tämään kus­tan­nusten vyöryt­tämistä muille toimijoille.

Tämä on sinän­sä hyvä asia, mut­ta erit­täin vaikea oper­a­tional­isoi­da eli  muut­taa järkevästi toimiviksi pykä­lik­si. Aika vaikea kuvitel­la, että kaik­ki tämä olisi valmista kahdessa vuodessa. Ratkaisulle on kek­sit­ty vas­ta nimi ”kan­nustin­pe­rusteiset kor­vauk­set”, mut­ta sisältö puut­tuu. Maakun­nat tarvit­se­vat tähän aikaa.

Kau­ni­in peri­aat­teen oper­a­tional­isoin­tia vaikeut­taa myös se, että vaikka­pa ennal­taehkäisy alkaa näkyä vähenevänä hoidon tarpeena vas­ta vuosien tai vuosikym­menten kuluttua.

On hyvin tärkeätä, että mukana ovat kun­nol­la myös ter­veyshyödyt eivätkä vain jär­jestelmälle koitu­vien kus­tan­nusten alen­e­m­i­nen. Onhan kuol­lut poti­las poti­laista halvin.

Ja taas ase­tuk­senan­to-oikeus. Onko todel­la tarkoi­tus, että lop­ul­ta nämä kan­nustin­pe­ri­aat­teet määrätään yksi­tyisko­htais­es­ti ase­tuk­sel­la? Eikö pikem­minkin kan­nat­taisi kan­nus­taa maakun­tia kokeile­maan vähän eri­laisia ratkaisu­ja eikä määrätä yhtä ja samaa mallia koko maa­han? Mik­si meil­lä ylipään­sä on maakun­tavaalit, jos val­tio määrää ter­vey­den­huol­losta yksi­tyisko­htaisen tarkasti asetuksilla?

Minä tek­isin niin, että lähet­tävä sote-keskus on taloudel­lis­es­ti vas­tu­us­sa tilaamis­taan tutkimuk­sista – esimerkik­si sydän­tutkimuk­ses­ta – mut­ta ei tutkimusten perus­teel­la määrä­tys­tä hoi­dos­ta, esimerkik­si sydänleikkauksesta.

 

Näin se laki on kirjoitettu:

 

68 §

Kan­nustin­pe­rusteiset kor­vauk­set suo­ran valin­nan palveluntuottajille

Maakun­ta voi mak­saa suo­ran valin­nan palvelun­tuot­ta­jille 65 ja 67 §:ssä tarkoitet­tu­jen kor­vausten­lisäk­si tuot­ta­jan suo­ri­u­tu­misen perus­teel­la kan­nustin­pe­rusteisia kor­vauk­sia etukä­teen määrit­telemien­sä perustei­den mukaises­ti. Kan­nustin­pe­rusteis­ten kor­vausten tulee määräy­tyä palvelu­jen laat­ua, kus­tan­nuste­hokku­ut­ta ja vaikut­tavu­ut­ta kuvaavien tek­i­jöi­den tai maakun­nan aset­tamien muiden tavoit­tei­den perusteella.

Maakun­ta voi käyt­tää myös kan­nustin­jär­jestelmää, jos­sa koko palveluketjus­sa saadut kus­tan­nushyödyt jae­taan ketjun eri tuot­ta­jien ja maakun­nan välil­lä edel­lyt­täen että laadulliset ja muut kri­teer­it täyttyvät.

Maakun­nan tulee käyt­tää suo­ran valin­nan palvelun­tuot­ta­jien suo­ri­u­tu­misen arvioin­nis­sa yhden­ver­taisia mittare­i­ta ja perustei­ta. Maakun­nan tulee tiedot­taa käyt­tämistään mittareista ja perusteista ja näi­den muu­tok­sista palvelun­tuot­ta­jille hyvis­sä ajoin niin, että palvelun­tuot­ta­jat pystyvät suun­nit­tele­maan toim­intaansa vaa­timusten mukaisesti.

Val­tioneu­vos­ton ase­tuk­sel­la voidaan antaa tarkem­pia sään­nök­siä kan­nustin­pe­rusteis­ten kor­vausten perus­teena ole­vista palvelu­jen laadun, kus­tan­nuste­hokku­u­den ja vaikut­tavu­u­den mittareista sekä mainit­tu­jen tek­i­jöi­den perus­teel­la mak­set­tavien kan­nustin­pe­rusteis­ten kor­vausten tarkem­mista perusteista.