Soten korjaaminen (2) Terveydenhuollon kannustimien lyhyt historia

Suomen ter­vey­den­huolto­jär­jestelmä on per­in­teis­es­ti ollut verora­hoit­teinen, kun taas Kes­ki-Euroopas­sa se perus­tuu pakol­lisi­in ja siten sol­i­daarisi­in vaku­u­tuk­si­in ja niil­lä rahoitet­tui­hin yksi­ty­isi­in palveluihin.

Verora­hoit­teises­sa jär­jestelmässä ter­veyskeskuk­set ja sairaalat sai­vat kukin oman kiin­teän bud­jet­tin­sa ja hoiti­vat sen varas­sa poti­lai­ta niin kuin parhaak­si näkivät. Kun jär­jestelmässä ei ollut kil­pailullisia kan­nustei­ta, siihen pesiy­tyi kaikkea sisäistä pain­o­las­tia. Tästä huoli­mat­ta se oli ainakin ennen selvästi kus­tan­nuste­hokkaampi kuin yksi­ty­isi­in palvelui­hin ja vaku­u­tuk­si­in perus­tu­vat. Joskus 1990-luvul­la Maail­man­pank­ki varoit­ti pohjo­is­mai­ta siir­tymästä haaskaavaan keskieu­roop­palaiseen vakuutusmalliin.

Vaku­u­tus­muo­toiseen jär­jestelmään ei kuu­lu jono­ja, kos­ka yksi­tyisen yhtiön kan­nat­taa lisätä kap­a­siteet­tia, jos kysyn­tää on. Verora­hoit­teises­sa kysyn­tää säädel­lään jonoil­la. Jos jonot­tamisen hin­ta otet­taisi­in huomioon, jär­jestelmämme ei olisi ehkä niin edullisen kuin miltä se näyt­tää, kun tarkastel­laan vain rahal­lisia menoja. 

1990-luvun alus­sa erikois­sairaan­hoi­dos­sa siir­ryt­ti­in toimen­pide­lasku­tuk­seen. Jokaises­ta poti­laalle tehdys­tä toimen­piteestä lähetet­ti­in lasku poti­laan kotikun­taan. Sil­lä oli dra­maat­ti­nen vaiku­tus sairaaloiden toim­intaan. Toimen­pitei­den määräl­lä mitat­tuna sairaaloiden tuot­tavu­us nousi noin 30 %. (Muistin­varainen tieto). Poti­laat oli­vat tyy­tyväisiä, mut­ta kun­nat eivät olleet, kos­ka lisään­tynyt hoito piti mak­saa. Osa tuot­tavu­u­den kasvus­ta oli ter­vey­den kannal­ta hyödytön­tä, kos­ka sairaalat innos­tu­i­v­at tekemään myös turhia tai ainakin kus­tan­nuste­hot­to­mia tutkimuksia.

Tästä opimme sen, että taloudel­liset kan­nus­timet vaikut­ta­vat myös julk­isten organ­isaa­tioiden toimintaan.

Kun­nat pyrkivät omis­ta­ji­na suit­si­maan sairaaloiden toim­intaa määräämäl­lä sulke­maan osas­to­ja, jot­ta ei hoidet­taisi ja laskutet­taisi liikaa. Tämä aivan avu­ton yri­tys johti siihen, että osa poti­laista makasi sängyis­sään sairaalan käytävil­lä samal­la kun huonei­ta oli tyhjil­lään. Olisi ehkä kan­nat­tanut mielu­um­min sormeil­la hinnastoa.

Toimen­pideko­htais­es­ta lasku­tuk­ses­ta siir­ryt­ti­in Nord DRG ‑lasku­tuk­seen. Ei mak­set­tu hoito­toimen­piteistä vaan hoitokokon­aisuuk­sista, esimerkik­si ohi­tusleikkauk­ses­ta. Jokaisen siihen liit­tyvän toimen­piteen tai lab­o­ra­to­rioko­keen sairaala jou­tui mak­samaan omas­ta pussistaan.

Nord DRG lieven­si ongel­maa, mut­ta ei pois­tanut sitä. Kun kun­nat jou­tu­i­v­at mak­samaan kas­va­vat erikois­sairaan­hoidon laskun­sa ja niil­lä oli kiin­teä bud­jetin mukainen määrä rahaa ter­vey­den­hoitoon, raha, joka valui erikois­sairaan­hoitoon, oli pakko ottaa pois terveyskeskuksista.

Suomes­sa on ollut pysyvä epä­suh­ta sen välil­lä, kuin­ka ylel­lisen hyvää on erikois­sairaan­hoito ja kuin­ka aliresur­soitu on peruster­vey­den­hoito. Tilan­net­ta on vain pahen­tanut, että parem­pi väki saa kevyet lääkärin palve­lut työter­veyshuol­losta, jol­loin ter­veyskeskusten toimin­nas­ta huole­htimi­nen ei kiinnosta.

Suomen rank­ing ter­vey­den­hoidon eri­ar­voisu­udessa häi­lyy jos­sain Mek­sikon ja Yhdys­val­tain tasol­la. Tämä mit­tari on Suomea kohtaan täysin epäoikeu­den­mukainen, kos­ka siinä mitataan lähin­nä sitä, kuin­ka mon­ta ker­taa on ollut yleis­lääkärin vas­taan­otol­la. Siinä me todel­la olemme hyvin eri­ar­voisia, kos­ka ter­veyskeskuk­sen toim­inta on monin paikoin heikkoa. Ase­mamme paranisi huo­mat­tavasti, jos otet­taisi­in huomioon se, että erikois­sairaan­hoi­dos­sa (kun sinne on päässyt) suo­ma­laiset ovat jok­seenkin täysin tasa-arvoisia.

Nyt kan­nat­taisi tehdä uud­is­tus, jos­sa peruster­vey­den­hoidon tasoa paran­net­taisi­in vaik­ka vähän erikois­sairaan­hoidon kus­tan­nuk­sel­la. Sik­si en pidä valin­nan­va­paus­malli­in suun­nitel­lus­ta peruster­vey­den­hoidon ali­hoidon insen­ti­ivistä, joka kul­mi­noituu siihen, että vähin­tään 2/3 sote-keskuk­sen saa­mas­ta mak­sus­ta perus­tuu kap­i­taa­tioon. Samal­la se siis kan­nus­taa valikoimaan poti­lai­ta. Myön­nän, olen aiko­jen kulues­sa muut­tanut tästä mieltäni. Kun tämä yhdis­tetään VM:n esit­tämi­in bru­taalei­hin toimin­nan supis­tami­saikeisi­in, voi käy­dä niin, että peruster­vey­den­hoito tulee jatkos­sakin ole­maan aliresur­soitua, minkä seu­rauk­se­na kalli­in erikois­sairaan­hoidon tarve vain kasvaa.