Mitä iloa yksityisistä palveluista voisi olla terveydenhuollossa?

Kir­joituk­ses­tani ryöstökapi­ta­mista voisi saa­da sen käsi­tyk­sen, että ole jyrkästi kaikkia yksi­ty­isiä palvelu­ja vas­taan – Suomes­sa kun on tapana olla joko puoles­ta tai vas­taan ja vali­ta kaik­ki näköko­h­dat palvele­maan omaa kan­taa. Minä näen kuitenkin yksi­ty­i­sis­sä palveluis­sa myös mah­dol­lisu­u­den selvään laadun parane­miseen ja myös kus­tan­nusten säästöön. Kaik­ki on kiin­ni siitä, miten se tehdään.

On paljon asioi­ta, jois­sa yksi­tyiset ovat sekä halvem­pia että parem­pia.  Oheinen kuva on peräisi Atten­do Oy:ltä, mut­ta sen tiedot ovat kuu­den suurim­man kaupun­gin (Kuusikkokun­nat) raportista. Se on siis kun­ta­puolen käsi­tys asi­as­ta.  Van­hus­ten palve­lut tule­vat ostopalveluina selvästi halvem­mak­si kuin itse tehtynä. Ero on niin suuri, etteivät mitkään ”mutku” ‑seli­tyk­set sitä kumoa.

Eri­tyisen tehot­to­mia ovat suuret kun­nat. Tämä vähän viit­taa siihen, että kun­taor­gan­isaa­tiot eivät selviä iso­jen yksiköi­den mon­imutkaises­ta hallinnos­ta. Yksi­tyisel­lä puolel­la skaalae­tu menee toisin päin.

Vaik­ka yksi­tyiset tekevät halvem­mal­la, yleen­sä niitä pide­tään asi­akkaan kannal­ta paremp­ina. Jotkut ovat myös huono­ja, mut­ta valin­nan vapau­den toteutues­sa nämä kar­si­u­tu­vat pois. Huonoa julk­ista palvelua taas ei tapa mikään – siis tois­taisek­si.  Siihenkin valin­nan­va­paus voi auttaa.

Entä sit­ten henkilökun­nan riis­to? Huonoa kohtelua esi­in­tyy yksi­ty­isil­läkin, mut­ta pääsään­tönä on, että työvoima­pu­lan yllät­täessä työvoima lop­puu ensin julk­isil­ta. Outo halu ihmisil­lä on päästä yksi­tyiselle riistettäväksi.

(Eräässä sem­i­naaris­sa istu­in kauan sit­ten erään henkilöstövuokrausyri­tyk­sen toim­i­tusjo­hta­jan vier­essä. Hän sanoi, että hei­dän eline­hton­sa on KVTES, ‑joka on niin jäykkä ja type­rä, että hei­dän on help­poa olla parem­pi työ­nan­ta­ja, kos­ka he voivat esimerkik­si räätälöidä työvuorot kun julki­nen jakaa han­kalat työvuorot tasan kaikkien kesken, vaik­ka han­kalat työvuorot ovat han­kalia vain joillekin.)

Viimeisenä oljenko­rte­na san­o­taan, että ne siirtävät voitot veroparati­i­sei­hin. Tämä vain pahen­taa asi­aa kun­ta­palvelu­jen kannal­ta. Ensin ollaan halvem­pia ja parem­pia ja sit­ten jää vielä voit­toa piilotettavaksi!

Nyt pitää ottaa vähän takaisin tätä yksi­ty­is­ten kehu­mista. Mais­sa jois­sa palve­lut tuote­taan yksi­tyis­es­ti ja rahoite­taan pakol­lisen vaku­u­tuk­sen kaut­ta, luulisi ter­vey­den­huol­lon tule­van halvem­mak­si, mut­ta se on sään­nön­mukaises­ti kalli­im­paa kuin tämä mei­dän verora­hoit­teinen ja julk­isi­in palvelui­hin nojaa­va. Yksi­tyi­nen tekee (melkein) kaiken halvem­mal­la, mut­ta se tekee liikaa ja vääriä asioi­ta. Kaik­ki hoito ja tutkimus on kan­nat­tat­tavaa, jos joku sen mak­saa. Tämä yli­hoidon ja kus­tan­nuste­hot­toman hoidon ongel­ma on se, joka voi tul­la hyvin kalli­ik­si, kun vai­h­damme jär­jestelmää lennos­sa ilman kun­non valmistelua.

Peru­songel­ma julk­i­sis­sa palveluis­sa on luo­van tuhon puute.  Jos yksi­tyi­nen toimii huonos­ti – tulee kalli­ik­si tai jäl­ki on huonoa – toim­inta päät­tyy konkurssi­in tai toiv­ot­tavasti sitä ennen luovut­tamiseen. Julki­nen huono toim­inta voi jatkua lop­ut­tomi­in – tai ainakin siihen saak­ka, kun huono pomo lop­ul­ta kaikkien helpo­tuk­sek­si jää eläk­keelle – yleen­sä 68-vuo­ti­aana.  Toim­i­tusjo­hta­jan erot­tamis­es­ta yksi­tyisel­lä puolel­la taas voi päät­tää tek­stivi­estil­lä. (Olen ker­ran ollut näin tekemässä; tek­stivi­esti ratikas­ta: OK)

Yksi­tyi­nen on myös paljon parem­pi organ­isoimaan toim­intaansa uud­estaan.  Julkisel­la puolel­la kaik­ki muu­tok­set saa­vat aikaan hirveän haloon, ja valitet­tavasti moni poli­itikko kuun­telee tätä herkäl­lä kor­val­la. Sik­si pain­o­las­tia ker­tyy koko ajan lisää.

Julk­i­sis­sa palveluis­sa poli­itikot ovat aivan väärässä roolis­sa. Tästä olen kir­joit­tanut enem­män pam­fletis­sa Julkisen sek­torin tuot­tavu­us.

Yksi­tyiset osaa­vat kus­tan­nus­lasken­nan parem­min — ja eivät ain­oas­taan laske parem­min vaan toimi­vat sen mukaan. Niin kauan kuin muis­tan – olen ollut kun­nal­lispoli­ti­ikas­sa 36 vuot­ta – on puhut­tu siitä, että ter­vey­den­huol­lon kus­tan­nuk­set aleni­si­vat, jos peruster­vey­den­huolto toimisi parem­min. Yleis­lääkärin vas­taan­ot­to on muis­taak­seni 4 % julkisen ter­vey­den­huol­lon kus­tan­nuk­sista. Jos tämä tärkein posti ei toi­mi, kaik­ki muut kus­tan­nuk­set karkaa­vat.  Tämä tosi­a­sia ei kuitenkaan paina, kun tehdään bud­jet­tia. Kaikesta pitää säästää ja niin­pä säästetään myös peruster­vey­den­hoi­dos­ta. Erikois­sairaan­hoi­dostakin yritetään säästää, mut­ta hoi­dos­ta on mak­set­ta­va laskun mukaan ja laskut kas­va­vat, kun peruster­vey­den­hoito ei toi­mi. Bud­jet­tikäytän­tö on alkeellista.

Parem­mal­la peruster­vey­den­huol­lol­la Atten­do onnis­tui alen­ta­maan erikois­sairaan­hoidon käyt­töä niis­sä kun­nis­sa, joiden soten se oli ottanut hoitaak­seen. Yksi­tyisen puolen kokon­aisop­ti­moin­ti toimii. MUTTA HUOM: tämä toimii vain, jos soteyk­sikkö mak­saa myös erikois­sairaan­hoidon laskut! Muuten kan­nustin on täysin vääristynyt ja sen mukaan toim­i­taan — erikois­sairaan­hoidon kus­tan­nuk­set kas­va­vat, eivätkä mitenkään vähän.

Kahvikeskustelu Atten­don Lau­ri Korkeao­jan kanssa toi min­ulle myös oival­luk­sen van­hus­ten hoidon kus­tan­nus­lasken­taan. Hei­dän mielestään julki­nen sek­tori las­kee väärin ja pitää sik­si van­huk­sia melkein heit­teille panoon saak­ka viru­mas­sa kodeis­saan. Laskelmista puut­tuu esimerkik­si se, että usein avut­tomak­si itsen­sä koke­va van­hus pää­tyy puolen yön aikaan sairaalan vas­taan­otolle, mikä ei sekään ole hal­paa. Lisäk­si koti­sairaan­hoito ja palve­lu­talot menevät eri momenteil­ta. Kansan­taloudel­lisen edullisu­u­den kannal­ta laskelmista puut­tuu myös se asun­to, joka vapau­tu­isi vuokrat­tavak­si, jos van­hus siir­ty­isi palve­lu­taloon, mut­ta on kokon­aan eri asia, miten tämä saataisi­in mukaan rahoit­ta­maan sitä hoitoa palvelutalossa.

Ongel­ma­ton­ta olisi ava­ta reilu kil­pailu elek­ti­ivisessä hoi­dos­sa, vaikka­pa lonkkaleikkauk­sis­sa (elek­ti­ivi­nen = ennal­ta suun­nitel­tu hoito). Jos mak­sa­ja tilaa lonkkaleikkauk­sen, ei ole riskiä yli­hoi­dos­ta. (Ris­ki olisi, jos lääkäri­ase­man ihmiset voisi­vat jalka­u­tua Alek­sille pyy­dys­tämään poti­lai­ta. Tait­tovirhekirur­gias­sa tätäkin melkein esi­in­tyy.)  Elek­ti­ivisen hoidon kil­pailu­tus johtaisi nopeasti nyky­istä opti­maalisem­pi­in yksiköi­hin. Tehdään­hän tekonivelkirur­giaa Suomes­sa noin 60 sairaalas­sa, mikä on kymme­nen ker­taa liian paljon. Ruot­sis­sa tämä johti sekä halvem­pi­in hin­toi­hin että parem­paan laatu­un. Laadun takeena oli­vat korkeat sank­tiot uus­in­taleikkauk­sista. Raha puhuu voimakkaam­min kuin nuhteet.

Mitä siis pelkään?

Taloudel­lise­na riskinä tässä on se, että lääkäri­ase­mat oppi­vat valikoimaan poti­laansa mikä johtaa siihen, että peruster­veistä mak­se­taan suur­ta ylikom­pen­saa­tio­ta.  Se voi lisätä kus­tan­nuk­sia paljon. Ja aivan väärään pri­or­i­teet­ti­in johtaa kil­pailu ter­veistä poti­laista, joi­hin kohdis­tu­va yli­hoito on sote-yksikölle hyvä sijoitus.

Paine valikoi­tu­miseen lievenisi, jos tehtäisi­in niin kuin Ruot­sis­sa kokeilu­jen jäl­keen: kor­vaus 60 % kap­i­taa­tion ja 40 % toimen­pitei­den suh­teessa. Sil­loin sairastele poti­las ei olisi sel­l­ainen taloudelli­nen riesa kuin tässä meille suun­nitel­lus­sa ääri­hin­noit­telus­sa. (Kap­i­taa­tio olisi opti­maa­li­nen, jos ei olisi valin­nan­va­paut­ta, vaan sama yksikkö hoitaisi alue­pe­rusteis­es­ti kaikki.)

Kos­ka valikoi­tu­mista ei voi estää, strate­giak­si pitäisi ottaa hin­noit­telu: ter­veestä ei mak­se­ta yhtä paljon kuin sairaas­ta – ei läheskään.

Nyt sote-yksiköltä vaa­di­taan toisaal­ta aivan liikaa päi­hde­huol­losta mie­len­ter­veyskuntoutuk­seen ja kaik­keen siltä väliltä. Näin pudote­taan tehokkaasti kaik­ki pienet markki­noil­ta. Monop­o­lis­tiset markki­nat toimi­vat huonos­ti ja pitävät hin­nat korkealla.

Suurin osa ihmi­sistä ei tarvitse kovin kum­moisia palvelu­ja. Olisi halvem­paa hoitaa hei­dät hal­val­la keveis­sä organisaatioissa.

On toden­näköistä, että työter­veyshuoltoa tar­joa­vat yksiköt tule­vat tar­joa­maan palvelu­ja myös per­heen­jäse­nille. Tämäkin on yksi tapa valikoi­da edullisia poti­lai­ta.  Pait­si että töis­sä ole­vat ovat ter­veem­piä kuin työvoiman ulkop­uolel­la ole­vat, myös hei­dän per­heen­jäse­nen­sä ovat keskimäärin parempiosaisia.