Ryöstökapitalismin aika: valinnanvapauden hinta voi olla kova

Kävin viime viikol­la pitkän puhe­linkeskustelun Mart­ti Kekomäen kanssa sote-uud­is­tuk­seen sisäl­tyvästä valin­nan­va­paud­es­ta. Olimme pää­tyneet molem­mat siihen, että tässä on val­ta­va taloudelli­nen ris­ki. Yritän val­ot­taa oma­l­la taval­lani sitä, mikä tässä voi men­nä vikaan.

Valin­nan­va­pau­den ja sen mukana yksi­ty­is­ten palve­lu­tar­joa­jien tuomi­nen mukaan sote-palvelui­hin sisältää suuria mah­dol­lisuuk­sia toimin­nan paran­tamiseen. Yksi­tyiset yri­tyk­set ovat yleisen elämänkoke­muk­sen mukaan huo­mat­tavasti parem­pia hal­lit­se­maan muut­tuvia olo­suhtei­ta kuin julkiset organ­isaa­tiot, jot­ka ovat kovin kyvyt­tömiä luop­umaan van­hoista käytännöistä.

Iso­ja muu­tok­sia on ter­vey­den­huol­los­sa edessä, kos­ka dig­i­taalises­sa maail­mas­sa lääkäril­lä käyn­ti on ruti­in­ion­gelmis­sa läh­es yhtä köm­pelö aja­tus kuin laskun mak­sami­nen pankin tiskil­lä. Kun tekoä­ly tekee diag­noose­ja parem­min kuin lääkäri, eri ammat­tiryh­mien työn­jako tulee muut­tumaan – tai sen pitäisi muut­tua. Täl­laista muu­tos­ta yksi­tyiset yri­tyk­set han­skaa­vat parem­min kuin julkiset organ­isaa­tiot, joiden hallintoon on raken­net­tu paljon muu­tos­ta vas­tus­tavia barrikadeja.

Tähän sisäl­tyy myös val­taisan kus­tan­nus­pom­min uhka.

Siir­rymme kan­nus­timien kannal­ta vaku­u­tus­muo­toiseen terveydenhuoltoon

Kun maakun­ta mak­saa kaiken ja yksi­tyiset ja julkiset yhtiöt tuot­ta­vat, olemme rak­en­teel­lis­es­ti hyvin lähel­lä vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon mallia.  Vaku­u­tusy­htiöt ovat tais­telleet vuosikym­meniä kus­tan­nusten karkaamista vas­taan ja kehit­täneet koke­muk­sen perus­teel­la mon­imutkaisia tapo­ja valvoa lääkäri­asemia, jot­ta nämä eivät innos­tu­isi turhi­in tutkimuk­si­in ja hoitoihin.

On kolme ilmeistä ansaa, jot­ka pitäisi pystyä välttämään.

1)            Peruster­vey­den­huol­los­sa ei voi­da mak­saa lääkäri­asemille suorit­tei­den perus­teel­la, kos­ka suorit­tei­ta tulee sil­loin todel­la paljon. Ei ole ole­mas­sa ansain­ta­logi­ikan kannal­ta turhaa hoitoa tai tutkimus­ta, jos joku sen maksaa.

2)          Lääkäri­ase­mal­la tulee olla taloudelli­nen vas­tuu sekä määräämistään lääkkeistä että kir­joit­tamis­taan lähet­teistä. Ter­vey­den­huol­lon kallein työkalu on lääkärin kynä. Nor­jas­sa kokeilti­in sitä, että erikois­sairaan­hoidon mak­soi val­tio ja kun­nat oli­vat vas­tu­us­sa vain peruster­vey­den­huol­losta. Tulos oli taloudelli­nen katas­trofi, kos­ka halv­in­ta kun­nalle oli lähet­tää mah­dol­lisim­man paljon poti­lai­ta erikois­sairaan­hoitoon.  Suomes­sa val­tio (Kela) vas­taa lääkeku­luista ja sik­si ne pyrkivätkin nouse­maan koko ajan. Hyvin mon­es­sa maas­sa lääkkeitä määräävä taho vas­taa niiden kustannuksista.

3)          Jos sote-yksikkö saa tulon­sa poti­laiden määrän mukaan, on kat­sot­ta­va, etteivät sote-yksiköt pysty valikoimaan asi­akkaik­seen pelkästään ter­vet­tä keskilu­okkaa ja jos pystyvät, ettei tästä mak­se­ta yhtä paljon kuin monion­gel­mai­sista palvelu­jen suurkäyttäjistä.

Pelkässä kap­i­taa­tiomak­sul­la estetään yli­hoito, mutta

Valmis­teluis­sa on havait­tu ensim­mäisen riskin uhka, ja niin­pä ajatuk­se­na on, ettei sote-yksikölle mak­se­ta annetus­ta hoi­dos­ta ja tehdy­istä tutkimuk­sista mitään, vaan kaik­ki tulot tule­vat kap­i­taa­tios­ta, siis poti­laiden määrästä. Täl­lä pois­te­taan yli­hoidon ris­ki sekä kan­nuste­taan ennal­taehkäisyyn ja ter­vey­den edis­tämiseen, kos­ka paras poti­las on poti­las, joka ei tarvitse palvelu­ja lainkaan. Pahoin pelkään, että tässä men­nään liiankin pitkälle. Ruot­sis­sa kap­i­taa­tios­ta tulee noin 60 %. Tämä riit­tää tor­ju­maan yli­hoidon riskin (kaik­ki toimen­piteet ovat edelleen tap­pi­ol­lisia) mut­ta asi­akkaiden val­in­ta ei ole yhtä kan­natet­tavaa. Lisäk­si puh­taaseen kap­i­taa­tioon on läh­es mah­do­ton liit­tää vas­tu­u­ta lähet­teistä erikois­sairaan­hoitoon ja lääkemääräyksiin.

Puh­das­ta kap­i­taa­tio­ta on myös jok­seenkin mah­do­ton sovit­taa yhteen sen kanssa, että lääkäri­ase­ma voi vali­ta potilaitaan.

Valin­nan­va­paus ei sovi kap­i­taa­tio-perusteiseen maksuun.

Mart­ti Kekomäen tieto­jen mukaan suo­ma­lais­ten Sote-kus­tan­nuk­set ovat keskimäärin 3300 euroa, mut­ta jakau­tu­vat erit­täin epä­ta­sais­es­ti. Seu­raavas­sa taulukos­sa kus­tan­nuk­set on ryh­mitet­ty alka­en halvim­mista päät­tyen kalleimpiin.

Halvin 75 %.….….….….…..  400 €/vuosi
Ryh­mä 75% – 85 % ……….2000 €/vuosi
Ryh­mä 85% – 95 % ..…….. 8 000 € /vuosi
Kallein 5 % ………………40 000 €/vuosi

 

Kun Atten­do otti vas­tatak­seen Rääkkylän koko ter­vey­den­huol­lon, se ei voin­ut vali­ta poti­lai­ta yksitellen vaan otti kaik­ki asukkaat. Niin­pä voiti­in käyt­tää tuo­ta keskimääräistä kus­tan­nus­ta. Rääkkylässäkin se on var­maan lähel­lä tuo­ta val­takun­nal­lista keskiar­voa. Pih­la­jalin­nan sitou­tui vas­taa­maan koko potista, myös erikois­sairaan­hoi­dos­ta tule­vista laskuista, kuten pitääkin. Kaik­ki siis kunnossa.

Jos amerikkalainen vaku­u­tusy­htiö ottaa hoitaak­seen Microsoft­in henkilökun­nan, se ottaa hoitaak­seen ne kaik­ki eikä voi vali­ta vain halpo­ja poti­lai­ta. Se on tietysti eri asia kuin vas­ta­ta jonkin alueen koko väestöstä – siis myös työkyvyt­tömistä –   mut­ta vaku­u­tus­matemaat­tis­es­ti tämä on kuitenkin jotenkin kunnossa.

Jos kaik­ista mak­se­taan sama 3 300 euroa, aika hyvän tilin tekee sote-yksikkö, joka onnis­tuu valikoimaan asi­akkaik­seen vain halv­in­ta 75 pros­ent­tia keskimääräisenä kus­tan­nuk­se­na 400 €/vuosi. Jokainen asi­akas tuot­taa voit­toa 2900 euroa. Vaikut­taa ryöstökapitalismilta.

Tähän on san­ot­tu vas­tauk­se­na, että sote-yksikkö ei saa vali­ta asi­akkai­ta, vaan sen on hyväksyt­tävä kaik­ki. Ja lisäk­si kaik­ista poti­laista ei mak­se­ta yhtä paljon, vaan mak­su perus­tuu pain­otet­tuun kapitaatioon.

Aloite­taan tuos­ta poti­laiden valikoimis­es­ta. Pelkästään yksikön sijain­ti vaikut­taa asi­aan. Jos perus­taa yksikön Haku­ni­laan, saa aivan eri­laisia asi­akkai­ta kuin jos perus­taa sen Ullan­lin­naan. Toinen tehokas tapa valikoi­da asi­akkai­ta on asi­akkaiden hyvä tai huono kohtelu.

Ruot­sis­sa lääkäri­ase­ma pitää vali­ta ker­ral­la vuodek­si, Suomes­sa kaavail­laan mah­dol­lisu­ut­ta vai­h­taa yksikköä puolen vuo­den välein.

Nai­ivisti ajatel­laan, että sote-yksikön kan­nat­taa kohdel­la kaikkia asi­akkaitaan riit­tävän hyvin, jot­ta pystyy pitämään ne mut­ta ei kuitenkaan haaskaa­van hyvin, kos­ka se tuot­taa tappiota.

Opti­maal­ista yksikön tulok­sen kannal­ta on kuitenkin, että kohtelee peruster­veitä ihmisiä hyvin ja paljon sairas­tavia huonos­ti. On selvä, että kan­nat­taa pitää kiin­ni 400 € vuodessa mak­sav­ista, jot­ka tuo­vat taloon 3 300 euroa. Yhtä selvää on, että poti­laas­ta, joka tuo tuhan­sien euro­jen tap­pi­ot, on edullista päästä eroon. Huonos­ta maineesta monion­gel­mais­ten kesku­udessa ei ole vält­tämät­tä edes hait­taa tavoiteltaes­sa hyväo­saisia ter­veitä keskilu­okkaisia. Pikem­minkin päin­vas­toin. Kan­nat­taa han­kkia maine korkeata­soise­na hyväo­sais­ten paikkana, jon­ka käytävil­lä ei ole riskiä tör­mätä päi­hderi­ip­pu­vaisi­in tai mielenterveyskuntoutujiin.

Herkästi päädytään siihen, että onkin kan­nuste hoitaa hyvin ter­veitä ja huonos­ti sairaita.

Ratkaisuk­si on kek­sit­ty taikasana pain­otet­tu kap­i­taa­tio. Koulu­tuk­sen, iän ja muiden sel­l­ais­ten tieto­jen perus­teel­la päätel­lään hoidon tarve. Van­hoista ja huonos­ti koulute­tu­ista mak­se­taan enem­män kuin nuorista hyvin koulute­tu­ista. Tämä lieven­tää ongel­maa, mut­ta ei läh­eskään poista sitä.

Nor­jan virhe: ilmainen lähet­tämi­nen erikoissairaanhoitoon.

Jos jonkun ter­vey­den­hoito mak­saa 40 000 euroa vuodessa, kus­tan­nuk­set eivät var­maankaan syn­ny yleis­lääkärin vas­taan­otol­la. Poti­laiden hin­taerot tasoit­tuvat huo­mat­tavasti, jos huomioon ei ote­ta erikois­sairaan­hoidon kus­tan­nuk­sia eikä lääkekus­tan­nuk­sia.  Näin on ehkä jopa kaavail­tu, mut­ta sil­loin men­nään taas toiseen ojaan. Kuten jo yllä kir­joitin, tätä kokeilti­in Nor­jas­sa ja se tuli kalliiksi.

= == =

Var­maankin nämä ongel­mat on ratkaistavis­sa – ainakin osit­tain. Vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon maat ovat kehit­täneet hyviä tapo­ja hal­li­ta kus­tan­nusten kasvua, mut­ta eivät kalli­im­paa niiden ter­vey­den­huolto silti on kuin verora­hoit­tei­sis­sa maissa.

Vas­tu­u­ta lähet­tei­den kus­tan­nuk­sista ei pidä pois­taa sote-yksiköitä, mut­ta sitä voidaan raja­ta samaan tapaan kuin kun­natkin tasaa­vat kalli­in hoidon kus­tan­nuk­sia keskenään. Vas­tuu voi rajoit­tua esimerkik­si vain erikois­sairaan­hoi­dos­sa tehty­isin tutkimuk­si­in, mut­ta ei itse hoitoon.

Pain­otet­tua kap­i­taa­tio­ta voidaan kehit­tää parem­min osu­vak­si. Tuo puh­das kap­i­taa­tio kan­nat­taa var­maankin muut­taa siihen suun­taan, mikä Ruot­sis­sa on kokeilu­jen jäl­keen todet­tu toimi­vam­mak­si, 60 % kap­i­taa­tio­ta ja 40 % suorit­tei­ta. Ja niin edelleen.

On var­maankin järkevää, että julki­nen ter­vey­den­huolto on edelleen vas­tu­us­sa moni­non­gel­mai­sista palvelu­jen suurkäyt­täjistä. Näin on pakko tehdä, ellei halu­ta kar­sia kaikkia pieniä toim­i­joi­ta alal­ta. Näin on Ruot­sis­sakin. Tämä pitää tietysti ottaa huomioon sinä hin­nas­sa, joka jäl­jelle jäävistä halvoista poti­laista maksetaan.

Olen­naista on, että paljon merkit­täviä asioi­ta on auki – niin pahasti auki, ettei edes ongel­maa ole hah­motet­tu. Jos hal­li­tuk­sel­la on näi­hin ongelmi­in ratkaisu, hyvin se on sen salannut.

Ensim­mäistä vuo­sista saat­taa sik­si tul­la todel­la kalli­ita, samal­la kun jotkut pystyvät tekemään hel­posti paljon rahaa.

Koit­taako sote-palveluis­sa ryöstökap­i­tal­is­min aika?

 

[Kor­jat­tu: Pih­la­jalin­na kor­jat­tu Atten­dok­si Rääkkylän sote-palvelu­jen tuottajana.]