Kävin viime viikolla pitkän puhelinkeskustelun Martti Kekomäen kanssa sote-uudistukseen sisältyvästä valinnanvapaudesta. Olimme päätyneet molemmat siihen, että tässä on valtava taloudellinen riski. Yritän valottaa omalla tavallani sitä, mikä tässä voi mennä vikaan.
Valinnanvapauden ja sen mukana yksityisten palvelutarjoajien tuominen mukaan sote-palveluihin sisältää suuria mahdollisuuksia toiminnan parantamiseen. Yksityiset yritykset ovat yleisen elämänkokemuksen mukaan huomattavasti parempia hallitsemaan muuttuvia olosuhteita kuin julkiset organisaatiot, jotka ovat kovin kyvyttömiä luopumaan vanhoista käytännöistä.
Isoja muutoksia on terveydenhuollossa edessä, koska digitaalisessa maailmassa lääkärillä käynti on rutiiniongelmissa lähes yhtä kömpelö ajatus kuin laskun maksaminen pankin tiskillä. Kun tekoäly tekee diagnooseja paremmin kuin lääkäri, eri ammattiryhmien työnjako tulee muuttumaan – tai sen pitäisi muuttua. Tällaista muutosta yksityiset yritykset hanskaavat paremmin kuin julkiset organisaatiot, joiden hallintoon on rakennettu paljon muutosta vastustavia barrikadeja.
Tähän sisältyy myös valtaisan kustannuspommin uhka.
Siirrymme kannustimien kannalta vakuutusmuotoiseen terveydenhuoltoon
Kun maakunta maksaa kaiken ja yksityiset ja julkiset yhtiöt tuottavat, olemme rakenteellisesti hyvin lähellä vakuutusmuotoisen terveydenhuollon mallia. Vakuutusyhtiöt ovat taistelleet vuosikymmeniä kustannusten karkaamista vastaan ja kehittäneet kokemuksen perusteella monimutkaisia tapoja valvoa lääkäriasemia, jotta nämä eivät innostuisi turhiin tutkimuksiin ja hoitoihin.
On kolme ilmeistä ansaa, jotka pitäisi pystyä välttämään.
1) Perusterveydenhuollossa ei voida maksaa lääkäriasemille suoritteiden perusteella, koska suoritteita tulee silloin todella paljon. Ei ole olemassa ansaintalogiikan kannalta turhaa hoitoa tai tutkimusta, jos joku sen maksaa.
2) Lääkäriasemalla tulee olla taloudellinen vastuu sekä määräämistään lääkkeistä että kirjoittamistaan lähetteistä. Terveydenhuollon kallein työkalu on lääkärin kynä. Norjassa kokeiltiin sitä, että erikoissairaanhoidon maksoi valtio ja kunnat olivat vastuussa vain perusterveydenhuollosta. Tulos oli taloudellinen katastrofi, koska halvinta kunnalle oli lähettää mahdollisimman paljon potilaita erikoissairaanhoitoon. Suomessa valtio (Kela) vastaa lääkekuluista ja siksi ne pyrkivätkin nousemaan koko ajan. Hyvin monessa maassa lääkkeitä määräävä taho vastaa niiden kustannuksista.
3) Jos sote-yksikkö saa tulonsa potilaiden määrän mukaan, on katsottava, etteivät sote-yksiköt pysty valikoimaan asiakkaikseen pelkästään tervettä keskiluokkaa ja jos pystyvät, ettei tästä makseta yhtä paljon kuin moniongelmaisista palvelujen suurkäyttäjistä.
Pelkässä kapitaatiomaksulla estetään ylihoito, mutta
Valmisteluissa on havaittu ensimmäisen riskin uhka, ja niinpä ajatuksena on, ettei sote-yksikölle makseta annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista mitään, vaan kaikki tulot tulevat kapitaatiosta, siis potilaiden määrästä. Tällä poistetaan ylihoidon riski sekä kannustetaan ennaltaehkäisyyn ja terveyden edistämiseen, koska paras potilas on potilas, joka ei tarvitse palveluja lainkaan. Pahoin pelkään, että tässä mennään liiankin pitkälle. Ruotsissa kapitaatiosta tulee noin 60 %. Tämä riittää torjumaan ylihoidon riskin (kaikki toimenpiteet ovat edelleen tappiollisia) mutta asiakkaiden valinta ei ole yhtä kannatettavaa. Lisäksi puhtaaseen kapitaatioon on lähes mahdoton liittää vastuuta lähetteistä erikoissairaanhoitoon ja lääkemääräyksiin.
Puhdasta kapitaatiota on myös jokseenkin mahdoton sovittaa yhteen sen kanssa, että lääkäriasema voi valita potilaitaan.
Valinnanvapaus ei sovi kapitaatio-perusteiseen maksuun.
Martti Kekomäen tietojen mukaan suomalaisten Sote-kustannukset ovat keskimäärin 3300 euroa, mutta jakautuvat erittäin epätasaisesti. Seuraavassa taulukossa kustannukset on ryhmitetty alkaen halvimmista päättyen kalleimpiin.
Halvin 75 %…………………. 400 €/vuosi
Ryhmä 75% – 85 % ……….2000 €/vuosi
Ryhmä 85% – 95 % ..…….. 8 000 € /vuosi
Kallein 5 % ………………40 000 €/vuosi
Kun Attendo otti vastatakseen Rääkkylän koko terveydenhuollon, se ei voinut valita potilaita yksitellen vaan otti kaikki asukkaat. Niinpä voitiin käyttää tuota keskimääräistä kustannusta. Rääkkylässäkin se on varmaan lähellä tuota valtakunnallista keskiarvoa. Pihlajalinnan sitoutui vastaamaan koko potista, myös erikoissairaanhoidosta tulevista laskuista, kuten pitääkin. Kaikki siis kunnossa.
Jos amerikkalainen vakuutusyhtiö ottaa hoitaakseen Microsoftin henkilökunnan, se ottaa hoitaakseen ne kaikki eikä voi valita vain halpoja potilaita. Se on tietysti eri asia kuin vastata jonkin alueen koko väestöstä – siis myös työkyvyttömistä – mutta vakuutusmatemaattisesti tämä on kuitenkin jotenkin kunnossa.
Jos kaikista maksetaan sama 3 300 euroa, aika hyvän tilin tekee sote-yksikkö, joka onnistuu valikoimaan asiakkaikseen vain halvinta 75 prosenttia keskimääräisenä kustannuksena 400 €/vuosi. Jokainen asiakas tuottaa voittoa 2900 euroa. Vaikuttaa ryöstökapitalismilta.
Tähän on sanottu vastauksena, että sote-yksikkö ei saa valita asiakkaita, vaan sen on hyväksyttävä kaikki. Ja lisäksi kaikista potilaista ei makseta yhtä paljon, vaan maksu perustuu painotettuun kapitaatioon.
Aloitetaan tuosta potilaiden valikoimisesta. Pelkästään yksikön sijainti vaikuttaa asiaan. Jos perustaa yksikön Hakunilaan, saa aivan erilaisia asiakkaita kuin jos perustaa sen Ullanlinnaan. Toinen tehokas tapa valikoida asiakkaita on asiakkaiden hyvä tai huono kohtelu.
Ruotsissa lääkäriasema pitää valita kerralla vuodeksi, Suomessa kaavaillaan mahdollisuutta vaihtaa yksikköä puolen vuoden välein.
Naiivisti ajatellaan, että sote-yksikön kannattaa kohdella kaikkia asiakkaitaan riittävän hyvin, jotta pystyy pitämään ne mutta ei kuitenkaan haaskaavan hyvin, koska se tuottaa tappiota.
Optimaalista yksikön tuloksen kannalta on kuitenkin, että kohtelee perusterveitä ihmisiä hyvin ja paljon sairastavia huonosti. On selvä, että kannattaa pitää kiinni 400 € vuodessa maksavista, jotka tuovat taloon 3 300 euroa. Yhtä selvää on, että potilaasta, joka tuo tuhansien eurojen tappiot, on edullista päästä eroon. Huonosta maineesta moniongelmaisten keskuudessa ei ole välttämättä edes haittaa tavoiteltaessa hyväosaisia terveitä keskiluokkaisia. Pikemminkin päinvastoin. Kannattaa hankkia maine korkeatasoisena hyväosaisten paikkana, jonka käytävillä ei ole riskiä törmätä päihderiippuvaisiin tai mielenterveyskuntoutujiin.
Herkästi päädytään siihen, että onkin kannuste hoitaa hyvin terveitä ja huonosti sairaita.
Ratkaisuksi on keksitty taikasana painotettu kapitaatio. Koulutuksen, iän ja muiden sellaisten tietojen perusteella päätellään hoidon tarve. Vanhoista ja huonosti koulutetuista maksetaan enemmän kuin nuorista hyvin koulutetuista. Tämä lieventää ongelmaa, mutta ei läheskään poista sitä.
Norjan virhe: ilmainen lähettäminen erikoissairaanhoitoon.
Jos jonkun terveydenhoito maksaa 40 000 euroa vuodessa, kustannukset eivät varmaankaan synny yleislääkärin vastaanotolla. Potilaiden hintaerot tasoittuvat huomattavasti, jos huomioon ei oteta erikoissairaanhoidon kustannuksia eikä lääkekustannuksia. Näin on ehkä jopa kaavailtu, mutta silloin mennään taas toiseen ojaan. Kuten jo yllä kirjoitin, tätä kokeiltiin Norjassa ja se tuli kalliiksi.
= == =
Varmaankin nämä ongelmat on ratkaistavissa – ainakin osittain. Vakuutusmuotoisen terveydenhuollon maat ovat kehittäneet hyviä tapoja hallita kustannusten kasvua, mutta eivät kalliimpaa niiden terveydenhuolto silti on kuin verorahoitteisissa maissa.
Vastuuta lähetteiden kustannuksista ei pidä poistaa sote-yksiköitä, mutta sitä voidaan rajata samaan tapaan kuin kunnatkin tasaavat kalliin hoidon kustannuksia keskenään. Vastuu voi rajoittua esimerkiksi vain erikoissairaanhoidossa tehtyisin tutkimuksiin, mutta ei itse hoitoon.
Painotettua kapitaatiota voidaan kehittää paremmin osuvaksi. Tuo puhdas kapitaatio kannattaa varmaankin muuttaa siihen suuntaan, mikä Ruotsissa on kokeilujen jälkeen todettu toimivammaksi, 60 % kapitaatiota ja 40 % suoritteita. Ja niin edelleen.
On varmaankin järkevää, että julkinen terveydenhuolto on edelleen vastuussa moninongelmaisista palvelujen suurkäyttäjistä. Näin on pakko tehdä, ellei haluta karsia kaikkia pieniä toimijoita alalta. Näin on Ruotsissakin. Tämä pitää tietysti ottaa huomioon sinä hinnassa, joka jäljelle jäävistä halvoista potilaista maksetaan.
Olennaista on, että paljon merkittäviä asioita on auki – niin pahasti auki, ettei edes ongelmaa ole hahmotettu. Jos hallituksella on näihin ongelmiin ratkaisu, hyvin se on sen salannut.
Ensimmäistä vuosista saattaa siksi tulla todella kalliita, samalla kun jotkut pystyvät tekemään helposti paljon rahaa.
Koittaako sote-palveluissa ryöstökapitalismin aika?
[Korjattu: Pihlajalinna korjattu Attendoksi Rääkkylän sote-palvelujen tuottajana.]
Jos hallintoa ei ole, kulut nousevat. Tämän on jo osoittanut oikeaksi 30 vuotta demaripressojen johdolla. Capita tarkoittaa kansalaista. Sanan alkuperä korostui Ranskan vallakumouksen aikoina. Olisi mukava tietää, miten Ranskassa kulut pidetää kurissa. Onko viini ja Ranskan leipä selitys?
Oden kannattasi tustua Kela 2/16. Siinä kerrotaan kuinka mallia ollaan hakemassa Englannin ja Alankomaiden terveydenhoidoista.
Englannissa palvelut tuottaa pääosin julkinen, yksityinen täydentää. Alankomaissa terveyskeskukset on järjestetty pelkästää yksityisten toimesta. Molemmissa portinvartijoina erikoissairaanhoitoon ovat ao. lääkärit. Heidän toimintaansa valvotaan tarkasti atk:n avulla.
Maksusysteemit poikkeavat kummassakin. Mutta valinnanvapaus on niissä oleellinen osa. Ja palvelutasot ovat likimain samat luin meidän työterveyshuollossa.
Ei pidä etukäteen tuomita Sotea. Nyt on tavoitteena toimiva ja kustannustehokas meidän kaikkien hyväksi.
En tuominnut vaan sanoin olevani hyvin huolissani. Jotain sellaista kuin on tehty Hollannissa, pitäiksi tehdä meilläkin, mutta tähän tarvitaan valtava datapohja ja paljon kokemuksia. Nyt on tarkoitus rysäyttä kaikki kerralla ilman mitään kokemustaustaa ja sitten yrittää oppia kalliista virheistä. Hitaampi kiiruhtaminen olisi viisaampaa. Kannattaisi kokeilla pienemmällä alueella ja katsoa, mitä virheitä tapahtuu.
Topdettakoon, että kaikella tällä kustannustenhallinannalla Hollannin terveydenhuollon kustannuksety olivat 11,1% BKT:sta, kun ne olivat Suomessa 8,8 %, vaikka suuremman asukastiheyden luulisi alentavan kustannuksia.
Ainakin terveydenhoidossa käy palkka- ja rekrytointibuumi kun julkisessa yhtiössä päästään eroon virkapalkkakahleista
Ja uutta henkilökuntaa tarvitaan avustaviin toimintoihin eli myyntiin,markkinointiin, tiedottamiseen,yhteiskuntasuhteiden hoitoon, sopimusjuridiikkaan etc
Minä olin tällaisen valtion laitoksesta yhtiöksi muuttuneessa organisaatiossa ja henkilöstö tuplaantui,kun samaan aikaan kilpailukin käynnistyi
Sama kokemus on muissakin julkisten toimintojen yhtiöittämisissä, suoritushenkilöstö vähenee ja avustavan henkilöstön määrä kasvaa
Yksityinen byrokratia on ainakin yhtä suurta kuine julkinen.
Mutta kun kauppiksessa opetetaan, että vain julkisessa laitoksessa on byrokraatteja niin harva kauppatieteilijä, lakimies etc pitää itseään byrokratiaan kuuluvana
Soten läpiviennin on suunnitellut joku markkinoinnin ammattilainen: Markkinointi sisältää kaksi tärkeää elementtiä, hinta laskee ja laatu ja palvelutaso paranevat.
Tämä viesti on vienyt pohjan pois kaikelta kritiikiltä
Mutta muiden maiden kokemusten mukaan kulut todennäköisesti nousevat.
Kun valtion resurssit ovat rajalliset niin joudutaan nostamaan asiakkaan osuutta tai supistaman palveluvalikoimaa tai molempia
Mutta tämän siivouksen SOS hallitus jättää suosiolla seuraavalle
Jos tämän kirjoittaja luuli rauhoittelevansa jotakuta niin väärinpä luuli.
Suomessa on kautta aikojen ollut tapana ”ottaa mallia” jostakin satunnaisesti valitusta maasta ja sitten soveltaa kyseistä mallia ”suomalaisiin oloihin”. Tällä tarkoitetaan yleensä joko Kokoomuksen ”kaikki rahat meille – kustannukset teille” mallia tai Kepulien ”kaikki rahat maaseudulle- muusta ei niin väliä” mallia.
Ehdotan mallia, jossa jokaisesta toimenpiteestä (toimenpiteet luetteloitava) maksetaan korvaus, joka melkein kattaa sen kustannukset. Tämän lisäksi maksetaan kapitaatiomaksu, joka riittää keskimäärin viemään yrityksen tuloksen hivenen plussalle. Sopiva voittotaso on sellainen, että maassa säilyy kohtalainen kilpailu.
Toimenpiteiden kustannuksien korvaamista varten tulee tietää paljonko kustannukset (keskimäärin) ovat. Tätä varten jokaisen yrityksen kirjanpito tulee olla toimenpidekohtainen ja (ainakin maksuista päätäville) julkinen. Kunkin toimenpiteen korvattavaksi kustannukseksi voidaan valita x prosenttia n:ksi halvimmasta suorituksesta (luvut x ja n päätettävä). Tämä luo insentiivin suorittaa kukin toimenpide mahdollisimman halvalla myös tulevaisuudessa.
Korvauksen tulee olla jonkin verran alle MARGINAALIkustannuksen. Marginaalikustannus taas ei selviä kirjanpidosta.
Jonkun pitäisi kaivaa vaikka lusikalla ulos sekoomuksen, kepun ja persujen näkemyksiä tämän artikkelin problematiikasta. Jos rapport.fi:n journalisteja on kuulolla, niin olen kiinnostunut maksamaan artikkelista.
Ongelman ydin on DDR:stä kopioitu perusterveydenhuolto. Sen organisaatio on liian raskas ja kallis. Terveyskeskusverkoston hävittäminen nopeassa tahdissa auttaa kustannuksiin.
Erikoissairaanhoidon siirtämisellä yksityisille toimijoille on mahdollisuus parantaa laatua, mutta tiedetään, että se samalla nostaa kustannuksia. Eurooppalainen ratkaisu, jossa erikoissairaanhoito nojautuu yliopistollisiin keskussairaaloihin, on toimiva ja edullinen. Siitä saadaan laadukkaampi, kun osa terveyskeskuksista säästyvistä rahoista ohjataan yliopistollisille keskussairaaloille.
Välistä puuttuu halpa ja tehokas aluesairaalaverkko. Sitä on jostain syystä rokotettu Suomessa, vaikka sen kustannukset ovat kattavuuteen ja saavutettavuuteen nähden kohtuulliset.
Hyvä korjaus. Marginaalikustannuskin selviää kirjanpidosta, kunhan kirjanpito on riittävän tarkka (ja sellainen voidaan vaatia).
Hieman ihmetyttää, miksi pitää taas tähänkin julkiseen palveluun lisätä voittomarginaali yksityiselle taholle ja poistaa yksityistämisellä tarkempi valvonta- ja kontrollimahdollisuus. Jos se nyt kerran kuitenkin pitää epäonnistuneen uusliberalistisen ideologian mukaisesti ympätä mukaan, ehdotan kustannusten karkaamisen ja muiden epätoivottujen seurausten välttämiseksi seuraavaa:
Julkishallinnolla on täysi tarkastusoikeus koko yrityksen ja konsernin ja sen henkilöstön, toimihenkilöiden, jne. toimiin ja kirjanpitoon. Eduskunta, valtiovarainministeriö, ja sosiaali- ja terveysministeriö voivat kukin erikseen ja sekä oma- että mielivaltaisesti halutessaan yksinkertaisella ja nopealla ilmoitusmenettelyllä sekä sosialisoida koko roskan valtiolle (kaikki omaisuus, firmojen omaisuus ja omistuspohja mukaan lukien ulkomaita myöten) että perua luvat siten, että yrityksen, sen johdon, hallituksen, jne. palkkiot, edut ja epäedullisten sopimusjärjestelyjen kustannukset voidaan periä takaisin myös jälkikäteisesti ja kaikki sopimukset terminoida ilman kustannuksia valtiolle. Yritys ja sen johto, omistajat, edustajat, jne. maksavat mahdolliset, etenkin välttelystä johtuvat, perintä- ja sosialisointikulut tarvittaessa yksityisellä omaisuudellaan sekä myöntävät kaiken mahdollisen yksityis- ja rikosoikeudellisen vastuun sekä tässä että muissakin asioissa. Tämä kaikki kirjataan yksityisoikeudelliseen, kansainvälisesti pätevään sopimukseen, joka on edellytyksenä toimiluvan saamiseen ja joka toimeenpannaan aggressiivisesti globaalilla laajuudella kansainvälisiä poliisitoimiakin käyttäen, mikäli siihen ilmenee tarvetta.
Tuo on aika hyvä nykyisen tilanteen kuvaus. En voi välttää ajatusta, että parasta mitä Suomen sotelle voi tässä tilanteessa tapahtua, saattaisi hyvinkin olla se, että tämänkään hallituksen sote-uudistusta ei saada toteutettua.
Nykyisessä terveydenhuollon järjestelmässä hoitoa annetaan aika pitkälti lääketieteellisin perustein. Lääkärit tarkkailevat potilaitaan kertyneen ammattitaitonsa pojalta, ja arvioivat, miten kutakin potilasta kannattaisi hoitaa niin, että hoito olisi tehokasta, ja terveyskeskuksille ja keskitetyille erikoistuneemmille yksiköille käyttöön annettuja resursseja käytetäisiin mahdollisimman tehokkaasti.
Tämän mallin korvaaminen järjestelmällä, jossa valinnat voivat tapahtua taloudellisin perustein, jonkin maksatusmallin mukaan määräytyvien rahavirtojen optimointina niin, että yrityksen voitot kasvavat mahdollisimman korkeiksi, on huolestuttava ajatus. Varmaankin suuri osa hoidosta olisi ihan asiallista, ja usein nuo maksatuskaavat ohjaisivat oikeaan suuntaan. Mutta eivät nuo yksinkertaiset maksatusmallit ja rahavirtojen optimointi voi tehdä järkevämpiä päätöksiä kuin lääkärit tekevät lääketieteellisin perustein.
Kilpailu voisi kyllä joissain kohdissa kannustaa etsimään uusia halvempia mutta silti toimivia ratkaisuja. Mutta kilpailu on vain hyvä renki, ei hyvä isäntä ohjaamaan hoitovalintoja. Artikkelin esimerkit osoittavat hyvin, että jokaisessa tavassa ohjata päätöksiä yksinkertaistavin rahainsentiivein on ongelmia.
Minun ihannemallini olisi sellainen, jossa hoitopäätöksistä vastaavat nykyiseen tapaan yhteiskunnan palkkaamat lääkärit (joita ei ohjaa raha ja maksatuskaavat, vaan lääkärinvala, yhteiskunnan asettamat hoito-ohjeet, ja käytettävissä olevat resurssit). Tämä ei estä tilaamasta osaa palveluista yksityisiltä silloin, kun hyviä ja tehokkaita yksityisiä palveluita on saatavilla.
Nykyään hallitus viittaa vain tavoitetilaansa toteuttaa sote-udistus. Mitään hyvää ei luvata. Ei siis palveluiden säilymistä, paranemista tai halpenemista. Jos mikään noista ei toteudu, uudistusta ei kannata toteuttaa.
Olisi hyvä kerrata hankkeen lähtökohdat. Mitä sellaisia ongelmia nykyisessä järjestelmässä on, joita ei voi nykyjärjestelmän puitteissa korjata? Mitä entistä parempaa uusi järjestelmä tuo? Jos vastaus molempiin on ”ei mitään” tai ”emme tiedä”, hanke on turha.
Itse asiassa Suomi on jo täynnä kokeiluja. Kokeiluja on ollut Kainuussa, Etelä-Karjalassa, Rääkkylässä, Pihlajalinnan toimesta jne. Lisääkin voi rakennella. Osa kokeiluista on itse asiassa syntynyt vastauksena tai jopa vastalauseena hallituksen aikeille uudistaa (romuttaa?) paikalliset hyviksi koetut ja taloudelliset toimintatavat. Tilastoja kannattaa myös vilkuilla. THL on kerännyt tilastoja eri terveyskeskusten tehokkuudesta.
Nykyiset kokeilut ovat terveellä tiellä myös siinä mielessä, että tällaisesta kokeilujen joukosta valikoituvat käyttöön ne toimivimmat kokeilut. Hallituksen ajatus on toteuttaa yksi komitean suunnittelema keskitetty malli koko maahan ja poistaa sen myötä kunnilta oikeus järjestää nykyisen kaltaisia kokeiluja ja valita itselleen sopivimmat toimintatavat.
Tässä ovat ongelmana poliittisen koneistomme realiteetit. Politiikka on kompromisseja ja Sote-kompromississa Kepu sai läpi aluejaon ja Kokoomus sen hinnaksi valinnanvapauden. Jotta kompromissi pitäisi, kumpikin pitää saada toteutettua tämän vaalikauden aikana – muuten seuraavalle vaalikaudelle siirtynyt asia voi jäädä tekemättä. Aluejako on nopeampi toteuttaa, joten Kepu voi olla melko varma saavutuksestaan, mutta Kok joutuu olemaan tarkkana omasta osuudestaan. Viime vaalikausi todisti sen, ettei vaalikauden lopun tapahtumia voi ennustaa, joten valinnanvapaudenkin toteutuksella on kiire. Kun en ole ollut itse paikalla neuvottelemassa, on vaikea nähdä millainen muu kompromissi olisi ollut mahdollinen ilman Kepun laajamittaista perääntymistä maakunnista.
Tuija Brax muistaakseni sanoi haastattelussa vuosia sitten, että hyvä lainvalmistelu kestää 7 vuotta. Tämä tarkoittaisi, että hyvin valmisteltu uudistus pitäisi valmistella yhden vaalikauden aikana ja toteuttaa vasta seuraavalla. Kun muistaa miten eri lähtökohdista eri puolueet näitä uudistuksia katsovat ja miten hallituskoalitiot vaihtuvat vaalikaudesta toiseen, ei ole vaikea ymmärtää, miten tätäkin uudistusta on ’sotekettu’ edestakaisin jo toistakymmentä vuotta.
Kokeilussa on tietysti se vika, jos tulokset eivät ole ennakoituja ja haluttuja, niin kokeillaan jotain muuta koko maahan. Tunnetaan myös nimellä kalle-menetelmä.
Muistuttaisin, että jo nyt valinnanvapaus koskien terveyspalveluja ja osin sosiaalipalveluja on niillä, joilla on varaa maksaa ne omasta pussistaan. Hyvässä asemassa on myös ne, joilla on hyvä työterveyshuolto, jolloin esivalinnan suorittaa työnantaja. Opiskelijoilla on omansa, yksityinen YTHS. Huonoimmassa asemassa ovat ne, jotka ”joutuvat” turvautumaan kokonaan julkisiin palveluihin. Jos julkiset palvelut olisivat tällä hetkellä kiistatta ne laadukkaimmat, niin miksi kukaan ottaisi yksityistä sairauskuluvakuutusta tahi työnantajat järjestäisivät työterveyshuoltoa?
Eli onhan meillä jo omasta takaa toimivia malleja eikä valinnanvapauskaan mikään uusi asia ole. Aika käsittämätöntä on, että uudistus tapahtuisi tukemalla sitä nyt huonointa vaihtoehtoa eli julkista palvelutuotantoa. Keskustelu ”veroparatiiseista” yms. on vienyt (tarkoitushakuisesti) keskustelun sivuraiteelle itse asiasta eli tehokkaasta, laadukkaasta ja oikea-aikaisesta hoidosta. On todella surullista, jos vasemmistolle on tärkeämpää turvata julkisen sektorin ylivalta (ja sitä kautta työpaikat) kuin keskittyä hoivan tason ja tasa-arvon kasvattamiseen.
Jos nostaisimme terveydenhuollon menot sille tasolle, joka mnyt on työterveyshuollosdsa (ml. erikoissairaanhoidon lähetteet) tarvevakoituna.
Mitä jos otettaisiin huomioon se, että se, mitä asiakas ”ostaa” on terveys. Mitä jos maksettaisiin, ei siitä että ihmiset ovat sairaita, vaan siitä että ihmiset ovat terveitä.
Palveluntarjoaja ottaa asiakkaan. Asiakas profiloidaan iän, sukupuoluen, jne mukaan ja saadaan luku X joka kertoo mitä asiakkaan hoito keskimäärin maksaa. Tämä on suunnilleen se marginaalihinta jolla vakuutusyhtiö esimerkiksi vakuuttaisi asiakkaan + jokin prosentti riski- ja pääomapreemiota. Palveluntarjoaja sitoutuu hoitamaan asiakasta ja maksamaan tämän hoitokuluista esimerkiksi 80%. 20% maksetaan palveluseteleinä tms, ja palveluntarjoaja saa 0.8*X rahaa siitä että hänellä on asiakas.
Lisäksi palveluntarjoaja saa rahaa 0.15*X jyvitettynä sellaisten päivien yli jolloin asiakas on terve. Jokaiselta päivältä jolloin asiakas ei ole terve eli tarvitsee jotain hoitoa mutta ei saa sitä, palveluntarjoja maksaa 0.5X jyvitettynä niille päiville. Esimerkiksi leikkausjonossa oleminen tulee kalliiksi palveluntarjojalle. Jos potilas kuolee tai tulee työkyvyttömäksi tms, niin palveluntarjoaja maksaa sen aktuaarisesti oikean hinnan joka tässä kuolemassa tai työkyvyttömyydessä tms oli poikkeamaa odotusarvosta.
Kysyttävää?
Toimii, jos ei saa valita asikkaita. Ei siis ole yhdistettävissä valöinnnanvapåauteen, koska asikkaan valinnanvaåaus tarkoittaa automaattisesti, että lääkäriasema voi tosiasiassa valita myös asiakkaat.
Siis onko valinnanvapaus se suurin ongelma, halutaanko se estää tai sitä vaikeuttaa nyt myös niiltä, joille se on ollut tähän saakka mahdollista? Onko logiikka se, että kärsitään mieluummin kaikki huonosta hoidosta kuin että tähtäisimme siihen, että kaikki saisivat sitä hyvää hoitoa. Valinnanvapaus antaa ihmiselle lisää vastuuta. Kun saa ja joutuu itse miettimään, mistä hankkii palvelunsa, tulee tehneeksi vertailua ja joutuu ja saa miettiä sitä, mikä olisi itselle se paras vaihtoehto. Koska suurin osa sairauksistamme on tulos omista valinnoista joka tapauksessa. Kuten on oma valinta sekin, miten sitoutuu itseään hoitamaan.
Ja olen mieltä, että erityisesti perusterveyspalveluihin ja ennaltaehkäisyys pitäisi satsata enemmän kuin nyt. Jos säästöt edellä mennään, niin silloin säästöt hyvin todennäköisesti tulisivat sosiaalimenoista. Nyt vaivamme kroonistuvat, hoitojonot ovat pitkät, hoito ja vastuu sen seurannasta hukassa. Tulisi päästä perhelääkärisysteemiin, jossa sama lääkäri tai edes lääkäriasema hoitaa koko perheen vaivat. Ja jossa on tiivis kytkös ja seuranta sosiaalipalveluihin. Ydin on siis vapaudessa ja vastuussa.
Ei ole kyse valinnanvapaudesta – puolesta tai vastaan – vaan siitä, että ei ole valmisteltu toimivaa mallia, jossa rahavirrat kulkisivat mitenkäämn järkevästi. Jos teemme valinnanvapauden täysin typerillä säännöillä, rahaa kuluu miljarditolkulla. Tämä saadaan silloin rahoitetuksi vain niin, että asiakasmaksuilla kerätään miljardeja lisää – eli ne moninkertaistuvat. Ei hyvä!
Saako valinanvapauden ja rahavirrat toimimaan niin, että pienissä kunnissa kannattaa edelleen pitää terveyskeskuksia, vaikka asukkaat hajaantuisivat useiden oman ja naapurukuntien terveyskeskusten asiakkaiksi?
Suurimmissa kaupungeissa valinnanvapaus ja kilpailutus voi tuoda järjestelmään tehoa ja toimivuutta, mutta pienissä kunnissa palveluiden hajottaminen voi viedä kunnalta nykyisetkin palvelut. Ensimmäisenä kai katoaisivat päivystykset, sitten vuodeosastot jne.
Täällä punavihreässä kuplassa luullaan kaikkien ihmisten olevan valistuneita ja vastuullisia toimijoita, joiden oma vastuunotto omasta terevydestä ja sairauksien hoidosta on moitteetonta.
Voin sanoa, että näin ei ole asianlaita. Jos verenpaine-, diabetes-, ym lääkkeet jätetään käyttämättä nyt, ne jätetään todennäköisesti käyttämättä, oli rahoitusmalli ja valinnanvapaus minkälaiset hyvänsä.
Kiitos Ode terävästä ja maltillisesta analyysistä.
Kokoomuslaiset ajavat valinnanvapautta puhtaasti ideologista syistä ja suhtauvat asiaan siksi musta-valkoisesti. He eivät ole nähneet velvollisuudekseen analysoida ajamansa uudistuksen epä-intentionaalisia seurauksia.
Hyvä Oden kaltaisia toimijoita löytyy!
Olisiko mahdollista luoda säännöstö,joka takaisi yhteiskunnan edut.Tätä valvomaan järjestelmä joka muistuttaisi raitiovaunujen lippujentarkastusta.Eli yllätystarkkailu
Toivottavasti briteiltä ollaan hakemassa varoittavaa esimerkkiä. Kyse on yhdestä ehdottomasti koko Euroopan huonolaatuisimmasta terveydenhuoltojärjestelmistä.
Hollanti taas on hyvä esimerkki. Siellä perusterveydenhuollon hoitavat yksityislääkärit hyvin keveällä ja edullisella organisaatiolla. Työkaverit, jotka ovat asuneet Hollannissa, ovat kehuneet järjestelmää kuluttajan, siis potilaan kannalta valovuoden paremmaksi kun Suomalainen turhiin kiviseiniin perustuva DDR-kopio.
Hollannin terveydenhuolto on myös hyvin kallis Suomeen verrattuna. Paljonko Kalle haluaa maksaa lisää veroja?
Ruotsin malli näyttää toimivan hyvin, on syntynyt runsaasti uusia yrityksiä ja kansa kiittää. Toki on niin, että kaikki eivät osaa tahi jaksa valita itselleen parasta vaihtoehtoa, mutta eihän kukaan ole esittänyt, että julkinen sektori vetäytyisi järjestämisvastuusta. Kuten toimii myös Saksan malli pienten yksityisten lääkäriasemien voimin. Meillä vain kaivellaan mahdollisia epäkohtia ja uhkakuvia, kun pitäisi puhua mahdollisuuksista. Ja todellakin olen valmis maksamaan enemmän veroja, jos sitä kautta voin valita itselleni ja koko perheelle mieleiseni palvelut. Aika tyyriitä ovat myös yksityiset sairaskuluvakuutukset.
Ruotsin terveydenhuoltomenot ovat 11 % BKT:sta, eli 26 % enemmän kuin Suomessa. On vaikea säästää kolme miljardia siirtymällä Ruotsin malliin. Mutta Ruotsissa sote-yksiköiden korvausmalli on erilainen, 40 % toimenpiteiden mukaan, 60 % kapitaationa. Silloin ei kannata yhtä voimakkaasti valikoida potilaita ja ylihoitaa terveitä.
Eniten hirvittää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon disconnect. Hiljan näkemäni epävirallisen arvion mukaan esim Vantaalla erikoissairaanhoidon vuosikulut per vantaalainen ovat yli 2x perusterveydenhuollon kulut.
Jos potilaspolkua ei tarkastella kaikilta osilta kokonaisuutena vaan sallitaan osaoptimointi, tulee perusterveydenhuolto esim pyrkimään pikimmiten kalliista potilaista eroon ja paine erikoissairaanhoitoon pääsyyyn kasvaa.
Erikoissairaanhoito taas saattaa tällöin alkaa tiukentaa sisäänottokriteerejä.
Osa potilaista ratkoo hoitoonpääsyongelmia ostamalla Pohjolan kaltaisia yksityisvakuutuksia, jos rahat riittävät.
Osa taas jää väliinputoajiksi.
Mikään ei tässä takaa parempaa hoitoa tai pienempiä kokonaiskustannuksia.
Osmo, sairausvakuutusmaksua ei välttämättä mielletä veroksi…
Jos suuresta osasta kunnan ja valtion tuloveroa pääsisi eroon, niin vaihtaisin itse systeemin kuluttajalähtöisempään.
Toisaalta työterveyden menot voisi melkein kokonaan poistaa sekä iso osa Kelan maksamista korvauksista ostopalveluiden käytöstä.
Luulen että olet oikeassa siinä että menot terveydenhuoltoon kasvaisivat koko talouden tasolla.
Mahtaako edes työterveyden asiakkaat olla kaikki noin täydellisiä? Työterveyden asiakkaat ovat vielä varsin valikoitunutta porukkaa, sairaat eivät siihen porukkaan kuulu ja toisaalta alkoholin kanssa joutuu työelämässä oleva olemaan jonkinlaisessa kontrollissa.
Tulipa Sotemallista minkälainen hyvänsä, on varmaa että kustannukset nousevat nykyisestä kun palveluiden saatavuutta ja laatua nostetaan muiden länsimaisten maiden tasolle. Veronmaksajien kannalta on tietysti toivottavaa että tämä kustannusten nousu on hallittua.
Olen samaa mieltä siitä että nyt ollaan jo myöhässä julkisen puolen rakenteiden muuttamisessa (nämä ovat ja niiden tuleekin olla perustavanlaatuisia) mikäli ajatellaan Sote lainsäädännön valmistuvan tämän vaalikauden aikana.
Olen ehtinyt ja joutunut asumaan Englannissa ja Saksassa (joka vertautuu tässä Hollantiin palvelutuotannollaan).
Englannissa NHS tuottaa terveydenhuollon. Kukaan ei kuulosta tyytyväiseltä katutasolla, mutta ex-kollegani joutui sepelvaltimohoonaukseen n 55-vuotiaana ja kertoi NHS:n toteuttaneen koko kiireisen operaation hyvin laadukkaasti.
Toisaalta itse olen rekisteröitynyt parikin kertaa NHS:n piirin asiakkaaksi ja verenpainettakaan ei muistaakseni mitattu. Pituus ainakin mitattiin kengät jalassa. NHS:n katutason motivaatio tai osaaminen vaikutti olevan alemmalla tasolla. En koskaan käynyt NHS:llä nuhan tai muun taudin parantamiseksi, onnellisesti terve olin. Uskon, että olisin NHS:llä saanut kuitenkin hyvääkin hoitoa tarvittaessa. Kokemus n 2.5 vuotta.
Saksassa terveydenhoitoni perustui pieniin yksityisyrittäjien lääkäriasemiin. Kokemukset Dusselista ja Munchenista: molemmissa yksi lääkäri työllisti n 10 hoitajaa, asiakkailla on vakuutus. Työn tohina asemilla huisa, aamulla 10-15 asiakasta, pieni tiimi hoiti asiakkaita kovalla tohinalla.
Jos lääkäri totesi, että yleislääkäriä parempaa eksperttiä tarvitaan, hän antoi kollegan osoitteen ja kertoi soittavansa kollegalle saman tien. Kun soitin sitten experttikollegalle, asiat oli selitetty ja aika järjestyi iltapäiväksi. Olin vaikuttunut eteenpäin ohjauksen tehokkuudesta.
Kerran olen turvautunut onnettomuuden jäljeltä klinikkaan – LMU toimi suurkaupungissa tosi hyvin, onneksi kolhaisin itseäni niin, että etäisyys sairaalaan oli alle 15 kilometriä.
Saksan kokemusaika n 8 vuotta.
Jotenkin rakentaisin ideaalimallin Saksan pohjalle – katutasolla paljon pieniä tehokkaita palvelutarjoajia, jotka palvelevat kaikkia. Eteenpäinohjaus myös tehokasta. Saksassa välimatkat Suomea pitemmät, mutta periaate toimisi kenties myös Suomessa.
Saksan terveydenhuoltomenot suhteessa BKT:hen 30 % suuremmat kuin Suomen. Kirjoitukseni aihe oli, että tämä taitaa tuoda lisää menoja sen sijaan että se säästäisi.
”Ennaltaehkäiseminen” kuulostaa hienolta, ja termiä käytettäneen lähinnä oman valistuneisuuden signaloimiseen. Sen sijaan on epäselvää, mitä se käytännössä merkitsisi. On yleisesti tiedossa, että oireettomien ihmisten seulonta esim. laboratorioparametrejä rutiinisti seuraamalla on melkoisen hyödytöntä ja usein jopa selkeän haitallista. ”Terveydenhoidon” voisi mielestäni aivan hyvin palauttaa takaisin ”sairaanhoidoksi”. Emme me tarvitse tätä kaksplushyvää ankkapuhetta.
Juhlapuheet ja koreat sanonnat ovat tärkeä osa sumutusta 🙂 . Tulee mieleen Karvian kunta, jonka hyvän sairaanhoidon taloudellisuuden kunnanjohtaja arvaili ainakin osittain johtuvan siitä, että kunta aktiivisesti patisteli vanhuksiaan liikkumaan ja järjesteli heille kuntosaliohjelmaa yms. ja näin piti heidät terveinä.
Yksi sote-uudistuksen iskusana on ollut monikanavaisuus. Karvian kuntakohtainen kokonaisvastuu edustaa tässä minulle yksikanavaisuutta. Tässä mallissa kaikkiin ihmisten hyvinvointiin liittyviin tekjiöihin kannattaa panostaa. Uudessa ehdotetussa mallissa valinnanvapaus ja kilpailutaminen voivat merkitä monikanavaistumista ja kokonaisoptimoinnin katoamista.
Sote-uudistuksessa käytetty iskusana monikanavaisuus on viitannut perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidin väliseen kuiluun. Käsittääksen Suomessa ei ole tuossa ”kuilussa” kuitenkaan mitään merkittäviä ongelmia ollut. Mutta uudistuksen argumentiksi se näköjään käy. Edellä kirjoitettuun vitaten, on mahdollista, että uusi systeemi hajottaa intressit hoitaa ihmisten hyvinvointia kokonaisuutena, ja näin luo kuiluja, joita ei ennen ollutkaan (kilpailevien firmojen välille, kunnan ja sota-alueen välille).
Luotan tässä kuviossa vanhanaikaisesti eniten ammatilleen omistautuneeseen paikalliseen hoitohenkilökuntaan ja heidän arviointikykyynsä. Poliitikkojen rakentamiin taloudellisiin insentiiveihin, joiden tulisi ohjata hoitotoimenpiteet ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet oikeaan suuntaan, luotan huomattavasti vähemmän.
OS: ”Tällaista muutosta yksityiset yritykset hanskaavat paremmin kuin julkiset organisaatiot, joiden hallintoon on rakennettu paljon muutosta vastustavia barrikadeja.”
Olisiko kuitenkin syytä keskittyä näiden barrikadien kaatamiseen sen sijaan, että lapsi valutetaan pesuveden mukana viemäriin?
Julkisen ja yksityisen erottaa toisistaan taloudellinen tehokkuus, joka voi näkyä myös palvelun laadussa, mutta se raha, mikä julkisella puolella menee byrokratiaan, menee yksityisellä voittoihin – ja usein ulkomaille, jolloin talouden lopputulos on pitkä miinus. Mikään ei myöskään estä isojen kansainvälisten firmojen jyräämästä pienet suomalaiset maan rakoon – se ”vapaa” markkinatalous näet.
Pieni tarkennus, ei ideologian vaan rahan takia. Tänä ankeana aikana asunto- ja teollisuussijoitukset tuottavat huonosti, mutta terveysalalla on rahaa. Toki on kauniinpaa puhua ideologiasta ja arvoista kuin rahasta.
Kun puhutaan sosiaalipalveluista(kin) eikä vain terveydenhuollosta, niin näkisin mielelläni todellista ennaltaehkäisyä.
Ei, todelline ennaltaehkäisy ei ole sitä, että annetaan alkoholistivanhempien pilata lapsensa ja siksi aikaa hankitaan muutama sosiaalityöntekijä pitämään juoppoja käsistä ja kaadetaan miljoona euroa per nokka pilattujen lasten saamiseen oikeille raiteille.
Todellinen ennaltaehkäisy on sitä, että otetaan kelvottomilta vanhemmilta lapset pois synnytyslaitoksella ja adoptoidaan ne kunnollisiin perheisiin. Tämä ei edes maksa yhtään mitään verrattuna siihen, että otetaan perhe alusta asti lastensuojelun asiakkaaksi ja yritetään epätoivoisesti motivoida päihdeongelmaisia pysymään erossa päihteistä ja sitten ennaltaehkäisyn nimissä yritetään korjailla traumatisoituneita laspia, ettei niistäkin tulisi pikkurikollisia ja päihdeongelmaisia.
Mutta käytännössä Suomessa aikuisilla on oikeus pilata lastensa elämä. Päihdeongelmainen saa lapset takaisin, kun vähän aikaa jaksaa olla selvin päin ja mielenterveyspotilas, jos nyt muutaman kk ajan muistaa syödä lääkkeensä.
Sori nyt vain mutta vakava päihdeongelma taikka vaikea skitsofrenia ovat tiloja, joissa ei yksinkertaiesti voi ottaa hyvänä päivänä vastuuta lapsista, kun niitä huonoja päiviä tulee kuitenkin. Erityisesti kun useimpien alkoholismiin ja huumeongelmaan kuuluvat ajoittaiset retkahdukset, se on osa taudinkuvaa.
Jos Hollannilla, Saksalla, Iso-Britannialla ja Ranskalla on varaa käyttää BKT:een suhteutettuna enemmän rahaa terveydenhoitoon verrattuna Suomeen, ne luultavasti käyttävät vastaavasti johonkin toiseen kohteeseen vähemmän rahaa kuin Suomi.
Ehkä kannattaisi tinkiä siitä eikä korottaa heti ensimmäisenä veroja….
Poliitkkojen kannattaisi joskus kuunnella myös sitä mitä kansalaiset pitävät tärkeinä julkisesti rahoitettuina palveluina. Aika usein listan yläpäässä on ollut terveys, turvallisuus ja koulutus.
Eugeniikka olisi varmaan paras ratkaisu? Kyllähän tuotantoeläimiäkin on aina jalostettu, miksi ei ihmisrotua?
Alueelliset tulonsiirrot ja maataloustuet ovat ehkä ne alueet, mihin noissa maissa käytetään sitten vähemmän..
Sitä ei nimitetä veroksi koska se ei ole vero vaan maksu. Maksunimityksen jekku on, että maksut voidaan ”korvamerkitä” tiettyyn tarkoitukseen. Verot menevät kaikki samaan laariin, josta ne sitten jaetaan siltarumpuihin yms. Veroluonteisia maksuja ei pidä mieltää veroksi, koska ne eivät sitä ole.
Keskieurooppalainen, pakollinen ja solidaarinen sairausvakuutusmaksu on ilmiselvä vero. Maksu on tulosidonnainen, vaikka rikkaan ja käyhän ohitusleikkaus on saman hintainen. Jos se ei olisi vero, maksu olisi euromääräisesti sama kaikille tai sitten vähän suurempi köyhälle, koska riski.
Käyttötarkoitus on fiksattu etukäteen kun taas veroja pystyy käyttämään harkinnanvaraisemmin.
Tässä vero vs. maksu -keskustelussa taitaa olla kyse semantiikasta. Toki on tärkeää, että keskustelun osapuolet tietävät mitä toiset tarkoittavat käyttämillään sanoilla, mutta muuten asialla ei ole merkitystä.
Tässä ratkaisevaa on (1a) onko maksettava summa suhteessa maksajan tuloihin vai (1b) [odotettuihin] kustannuksiin sekä (2a) onko maksettavan summan käyttäjän pakko käyttää kyseinen summa ennalta määrättyyn asiaan vai (2b) saako maksetun summan käyttäjä päättää rajoituksetta miten summa käytetään. Kunhan tietää mitä toinen tarkoittaa, ei ongelmaa ole.
Jos ongelma on, että paljon sairastavia kohdellaan huonosti, voisi miettiä tapaa jolla yksikkö ei pääse eroon paljon sairastavien kuluista vain sillä että kohtelee potilasta huonosti.
Esimerkiksi näin: Jos potilas vaihtaa yksikköä, kulut voisivat silti langeta edellisen yksikön maksettavaksi jonkin tietyn ajan (tai vaikka progressiivisesti pienentyen ajan kuluessa). Tällä tavoin yksikön kannattaa yrittää varmistaa, että potilas on mahdollisimman terve jos tämä sattuu vaihtamaan yksikköä, ja potilaan sairastuessakin kannattaa pitää omassa hoidossa (jolloin kustannuksiin voi itse vaikuttaa) ennemmin kuin ajaa muualle (jossa on sitten lähestulkoon avoin piikki hoitokuluissa).
Tässäkin on varmasti huonoja puolia, ainakin tulee mieleen että potilaana kannattaisi vaihtaa sairaanhoitoyksikköä sairastuessa, koska silloin on yksiköllä on vapaammin rahaa käytössä potilaan hoitoihin. Voi hyvin olla että muitakin heikkouksia on, joita en keksi. Esitän nyt kuitenkin idean, jos se auttaisi osaltaan kehittämään jonkin sopivan mallin ongelman ratkaisuksi.