Valinnanvapaus, miten sitä voisi korjata (osa 1)

Kir­joituk­seni ”Valin­nan­va­paudessa muhii katas­trofi” sai Lääkärile­hden net­ti­sivuil­la 18 000 luk­i­jaa, mikä on kyseiselle medi­alle aika paljon.

Kun siinä ker­roin, että ehdote­tu­il­la sään­nöil­lä valin­nan­va­paus johtaa kus­tan­nusten karkaamiseen, yritän nyt ker­toa, miten katas­trofia voisi edes pienentää.

Kokon­aan kus­tan­nusten nousua tuskin voi vält­tää. Ei voin­ut Ruot­sis­sakaan. Kun tämän piti säästää kolme mil­jar­dia, tuo valin­nan­va­paus saat­taa lisätä kus­tan­nuk­sia jopa kolmel­la miljardilla.

Niiden, jot­ka kehu­vat Ruotsin valin­nan­va­paut­ta kan­nat­taa muis­taa, että Ruotsin ter­vey­den­huolto mak­saa 11, 7% BKT:sta kun me selviämme 9,7 %:lla. Ero­tuk­sel­la rahoit­taa koko puolustusbudjetin.

Min­ulle on ker­rot­tu, että kokoomuk­sen puheen­jo­hta­ja Pet­teri Orpo on ihme­tel­lyt, mik­si markki­namekanis­mi ei toimisi ter­veyspalveluis­sa, kun se toimii muual­la. Ole­tan, että hän yrit­tää vain näytel­lä tyh­mää. Ei voi olla niin, että sote-uud­is­tus­ta tekevä hal­li­tuk­sen keskeinen min­is­teri ei ole tietoinen siitä, mis­tä tässä on kyse — että ter­vey­den­huolto on tyyp­pies­imerk­ki alas­ta, jos­sa markki­na­t­alous toimii eri­lais­ten markki­navirhei­den vuok­si hyvin huonos­ti. Avain­sanoina epäsym­metri­nen infor­maa­tio ja adverce selec­tion, yhteis­maan ongel­ma ja moraa­lika­to. Pääero taval­liseen markki­na­t­alouteen on se, että kun kol­mas osa­puoli mak­saa, osta­jal­la ja myyjäl­lä on kiusaus sopia mak­sa­jan pään yli hyvin kalli­ista hoi­dos­ta. Kuvitelkaa, jos yhteiskun­ta mak­saisi meille kuukausiko­rtin Stock­man­nille!. Nämä ongel­mat ovat hyvin tut­tu­ja val­u­u­tus­muo­tois­es­ta ter­vey­den­huol­losta ja niiden voit­tamiseen käytetään paljon aikaa ja rahaa.

Olen­naista on, mis­tä sote-keskuk­selle mak­se­taan. Ongel­ma on enem­män talous­te­o­reet­ti­nen kuin sosi­aal­i­ti­etei­den tai lääketi­eteen alaan kuuluva.

Peri­aat­teessa voi mak­saa jokaises­ta suorit­teesta erik­seen, kuten mak­se­taan, kun käy yksi­ty­is­lääkäril­lä. Täl­lainen johtaisi suorit­tei­den määrän ja sen mukana kus­tan­nusten karkaamiseen, kos­ka poti­laal­la ei ole mitään taloudel­lista vas­tu­u­ta. Se vas­taisi suun­nilleen kuukausiko­rt­tia Stock­man­nille. Tätä ansaa hal­li­tus yrit­tää vält­tää sil­lä, että sote-keskus ei saa lainkaan rahaa suorit­teista, vaan mak­su tulee kir­jau­tunei­den poti­laiden määrästä (kap­i­taa­tiomak­su). HSL:n vuosilip­pu toimii vähän samal­la periaatteessa.

Kap­i­taa­tiomak­sun ongel­mana taas on se, että sote-keskuk­sen kan­nat­taa yrit­tää saa­da poti­laik­seen vain peruster­veitä, jot­ka eivät käytä palvelu­ja lainkaan. Oulus­sa teh­dyn tutkimuk­sen mukaan kymme­nen pros­ent­tia poti­laista aiheut­taa 81 % kuluista. Kan­nat­taa siis keskit­tyä siihen yhdek­säänkymme­neen prosenttiin.

Hal­li­tus selviää tästä semant­tisel­la tem­pul­la sanom­al­la, että sote-keskus ei val­itse vaan poti­laat val­it­se­vat. Ei kai tähän kukaan usko. Osoite, markki­noin­ti ja kir­jau­tunei­den poti­laiden valikoi­va kohtelu ovat tehokkai­ta keino­ja valikoi­da poti­lai­ta. Helsin­gin ter­veysasemil­la näkyy, että pelkästään erot eri kaupungi­nosien välil­lä sairas­tavu­udessa ovat huo­mat­ta­vat. Poti­laiden valikoimista ei voi estää millään.

Puh­das kap­i­taa­tio ja puh­das toimen­piteen mukaan mak­sami­nen ovat molem­mat huono­ja vaihtoehtoja.

Olen aiem­min ehdot­tanut kom­pro­mis­sia, jos­sa sote-keskus saisi tulois­taan 60 % kap­i­taa­tiona. Ain­oana perus­teena min­ulle on tähän luku­un ollut se, että Ruot­sis­sa on päädyt­ty tähän suh­teeseen kokeilu­jen tulok­se­na. Mut­ta Ruotsin jär­jestelmä on aika eri­lainen kuin mei­dän – ennen kaikkea siinä on kyse vain ter­vey­den­huol­losta, kun meil­lä on sosi­aalipuoli mukana.

Mietitään tätä vähän teo­reet­tisem­min. Puh­taas­sa suoritepo­h­jaises­sa mak­sus­sa on ongel­mana, että palvelu­ja kan­nat­taa antaa ja eri­laisia kokei­ta ottaa määrät­tömästi, kos­ka kaik­ki tuot­taa voit­toa. Puh­taas­sa kap­i­taa­tios­sa taas ei kan­na­ta tehdä mitään, kos­ka kaiken joutuu mak­samaan itse. Jotain on pakko tehdä, kos­ka poti­laat kir­jau­tu­vat tietysti muuten pois. (Mut­ta kalli­in poti­laan pois kir­jau­tu­mi­nen taas on silkkaa voittoa.)

Ehdotan, että tärkeim­mille suorit­teille mak­se­taan mar­gin­aal­i­hin­ta (tiukasti määritel­tynä) ja mak­se­taan palkkiona tuos­ta mar­gin­aal­i­hin­nas­ta jotain 60 %:n ja 80 %:n väliltä. Sil­loin jokainen toimen­pide tuot­taa mar­gin­aa­likus­tan­nus­mielessäkin tap­pi­o­ta, eikä kan­nustin­ta yli­hoitoon ole. Poti­laan valikoimi­nen ei kuitenkaan ole lainkaan niin kan­nat­tavaa kuin puh­taas­sa kapitaatiomallissa.

Tätä voi kehit­tää eteen­päin. Joidenkin toimen­pitei­den kor­vausaste voisi olla alem­pi ja tois­t­en korkeampi. Alem­mat kor­vausas­teet sovel­tu­vat pait­si hoitoi­hin, joiden hyö­ty on kiis­tanalainen myös sel­l­aisi­in, joiden tarpeesta voi syyt­tää huonoa hoitoa. Jois­takin toimen­piteistä joi­ta halu­taan suosia, taas voisi mak­saa täy­den kor­vauk­sen. Näitä oli­si­vat äitiys­neu­von­ta, dia­betek­sen seu­lon­ta, sään­nöl­liset ter­veystarkas­tuk­set jne.