Mikä sote-uudistuksessa meni metsään

(Min­un oli tarkoi­tus pitää täl­lainen puhe tänään eduskun­nas­sa, mut­ta tiedo­nan­tokeskustelus­sa onkin vain ryh­mäpuheen­vuorok­ier­ros ja debat­ti lyhyin puheen­vuoroin, joten panen tämän nyt sit­ten tänne blogille sen sijaan)

Alku­peräi­nen tavoite oli ihan järkevä. Hal­li­tuk­sen piti tehdä kaupunkiseu­tu­i­hin keskit­tyvä kun­tau­ud­is­tus, jos­sa kaupunkiseu­tu­jen kun­tarakenne kootaan työssäkäyn­tialuei­den kokoisik­si. Tarkoituk­se­na oli päästä hyvin haitallisek­si havai­tus­ta osaop­ti­moin­nista. Tämän jäl­keen jok­seenkin kaikissa maakun­nis­sa väestön enem­mistö asu­isi maakuntapääkaupungissa.

Ter­vey­den­huolto tuli uud­is­taa niin, että perus- ja erikois­sairaan­hoito olisi samas­sa organ­isaa­tios­sa, jol­loin ter­vey­den­hoitoa voitaisi­in suun­nitel­la kokon­aisuute­na ja tehdä huo­mat­tavasti parem­min toimivia hoitoketju­ja ja järkeistää päivystys­tä. Samaan organ­isaa­tioon piti lait­taa myös sosi­aal­i­toi­mi. Maakun­tapääkaupun­gin oli järkev­in­tä ottaa toim­inta oman organ­isaa­tion­sa sisään, kos­ka sil­loin olisi mah­dol­lista löytää syn­er­giae­tu­ja muidenkin toim­into­jen kanssa (esimerkik­si koulut ja päiväkodit) ja käyt­tää kiin­teistöjä järkevästi. Pelkästään tämä kiin­teistöpuoli on merkit­tävä säästö­jen tuot­ta­ja. Tuk­i­toimet kuten ruokahuolto tai kiin­teistö­jen hoito tuot­taisi­vat lisää synergiaetuja.

Maakun­nan syr­jäkun­nat eivät voisi näitä etu­ja saavut­taa mis­sään mallis­sa, kos­ka Luhanka nyt esimerkik­si ei pysty­isi omaa erikois­sairaan­hoitoa jär­jestämään. Se, että näitä syn­er­giae­tu­ja ei voi­da saavut­taa kaikkial­la, ei ole mikään syy olla käyt­tämät­tä mah­dol­lisu­ut­ta siel­lä, mis­sä se on mah­dol­lista. Helsingis­säkin on ratikoi­ta, vaik­ka ne eivät sovel­lu Kit­tilään. Niin­pä päädyt­ti­in siihen, että maakun­nan pääkaupun­ki myy ter­veyspalve­lut kokon­aisu­udessaan syr­jäkun­nille. Tämä voisi tapah­tua kiin­teään hin­taan kap­i­taa­ti­o­lasku­tuk­se­na toimen­pide­lasku­tuk­sen sijas­ta, jot­ta ter­veys­meno­jen sat­un­naisu­us ei kaataisi pien­ten kun­tien talout­ta.  Tämä helpot­taisi pien­ten kun­tien elämää huo­mat­tavasti. Kun vas­tuu ter­vey­den­hoi­dos­ta on pie­niltä kun­nil­ta pois, ei ole kovin painavia syitä, mik­si pienet kun­nat eivät voisi jatkaa itsenäis­inä. Jostain syys­tä pienet kun­nat vieroksu­vat naa­puril­taan ostamista, vaik­ka ne ovat vaati­neet koko ter­vey­den­huol­lon siirtämistä peräti valtiolle.

Vas­tuukun­ta­mallis­sa jokainen kun­ta voi lähet­tää luot­ta­mus­miehen­sä hallintoe­limi­in luot­ta­maan kuten kun­tay­htymis­säkin. Inte­groimi­nen vas­tuukun­nan toim­intoi­hin tarkoit­taa virkamieshallintoa, kun­nan­jo­hta­ja esimerkik­si voi tark­istaa ylilääkärin toivei­den tyn­nyrin bud­jet­tia laadittaessa.

Tämä voi olla perus­tus­lain vas­taista, mut­ta perus­tus­lakia kan­nat­taisi ehkä muutenkin muut­taa. Meil­lä oli ennen maalaiskun­tia, kaup­paloi­ta ja kaupunke­ja, joil­la oli kovin eri­laiset velvol­lisu­udet. Nyt kaupun­git ovat entistä isom­pia ja maalaiskun­nat entistä vähäväkisem­piä – erot ovat siis kas­va­neet. Onko järkevää, että Jyväskyläl­lä ja Luhangal­la on samat tehtävät? Eri­tyisen type­r­ää olisi päät­tää, että mitä Luhanka ei pysty tekemään, sitä ei pidä Jyväskylänkään tekemän.  Sak­sas­sakin on täy­den palvelun kun­tia ja pienem­pi­en vas­tu­iden kuntia.

Mitään sote-piir­iä ei tässä tapauk­ses­sa olisi järkevää tehdä, kos­ka se keskuskun­ta on siinä joka tapauk­ses­sa enem­mistöase­mas­sa ja kos­ka siinä menetet­täisi­in mah­dol­lisu­us inte­graa­tioon kun­nan muiden toim­into­jen kanssa.

Tässä yhtey­dessä olisi mah­dol­lista vapau­tua myös kak­sikanavaisen jär­jestelmän kiroista anta­mal­la vas­tuu yksi­tyisen hoidon sairaus­vaku­u­tusko­r­vauk­sista kun­nille, kuten se on Ruot­sis­sa. Tämä taas tek­isi mah­dol­lisek­si ottaa yksi­tyiset palvelun­tar­joa­jat julk­isten rin­nalle, kuten Ruot­sis­sa on tehty.

Sit­tem­min hal­li­tus­puolueil­ta, eri­tyis­es­ti demareil­ta, meni pupu pöksyyn kun­tau­ud­is­tuk­sen kanssa, eikä mitään kun­tau­ud­is­tus­ta kaupunkiseuduil­la tai­da olla tulos­sa. Tämä on sinän­sä hirvit­tävä virhe ja vaaran­taa koko hyv­in­voin­tiy­hteiskun­nan kun­tien jakautues­sa köy­hien ihmis­ten ja rikkaiden ihmis­ten kun­niksi. Jos jopa kokoomus oli valmis puut­tumaan repub­likaanivyöhyk­keen kun­tien etuoikeutet­tuun ase­maan, pitikö juuri demarien rien­tää niiden puolustajaksi?

(Kohtu­udel­la todet­takoon, ettei vihreis­säkään ole halu­ja tehdä suurista kaupungeista jät­tikokoisia. Puol­lamme kak­si­ta­soista mallia, jos­sa vero­tu­soikeus siir­ret­täisi­in ”metropo­lille” samoin kuin vas­tuu ter­vey­den­hoi­dos­ta ja maankäytön suun­nit­telus­ta. Täl­lä päästäisi­in osa-opti­moin­nista, kun ei tarvit­sisi enää valikoi­da asukkaik­si vain rikkai­ta ja terveitä.)

Jos kun­tau­ud­is­tus­ta ei tule, ei sote-mallikaan voi enää oikein nojau­tua siihen. Sik­si olisi ehkä ollut viisas­ta siirtää koko ter­vey­den­hoito maakun­nille. Todet­takoon, että esitin tätä vaalio­hjel­mas­sani.

Yhä kuitenkin tehdään mallia kun­tau­ud­is­tuk­sen hengessä. Hyvä, yritetään sit­ten. Ehkä olen kun­tau­ud­is­tuk­sen suh­teen turhan pes­simisti­nen.  Boi­vat demar­it vielä ryhdistäytyä.

Sit­ten alkoi koti­in­päin veto. SE alkoi tarpeesta pelas­taa Savon­lin­nan keskus­sairaala. Tätä helpot­ti, että myös RKP:llä oli omia lehmiä ojas­sa.  Niin­pä päätet­ti­in vapaut­taa 20 000 – 50 000 asukkaan työssäkäyn­tialueen keskuk­set velvol­lisu­ud­es­ta liit­tyä yhteen isom­man kun­nan kanssa. Tämän malli olisi vielä kestänyt, mut­ta sit­ten päätet­ti­in tas­a­puolisu­u­den nimis­sä, että kaik­ki keskisu­uret kun­nat — siis myös keskuskaupunkien kyl­jessä ole­vat kehyskun­nat — saa­vat jär­jestää pienen kun­ta­jako­selvi­tyk­seen liit­tyvän shikaanin jäl­keen peruster­vey­den­huolton­sa itse ja tar­jo­ta sitä vielä naa­pureilleen. Repub­likaanivyöhyk­keen kun­nat tekevät tämän mielel­lään, kos­ka niiden asukkaik­si on valikoitunut ter­veitä työter­veyshuol­lon asi­akkai­ta. Tämän jäl­keen malli on aivan rikki.

Maakun­nan keskuskaupun­ki jär­jestää erikois­sairaan­hoidon koko maakun­nalle, ja peruster­vey­den­huol­lon itselleen ja pie­nille kun­nille, pait­si joillekin niistä, mut­ta keskisu­uret kun­nat jär­jestävät peruster­vey­den­huol­lon itse ja ehkä joillekin pienem­mille kunnille.

Tähän vesi­tyk­seen menivät jok­seenkin kaik­ki mallin hyödyt, sil­lä erikois­sairaan­hoidon ja peruster­vey­den­hoidon välille tulee taas sekä organ­isaa­tio- että mak­sumuuri. Niitä keskisu­uria kun­tia varten erikois­sairaan­hoito on pidet­tävä eril­lään peruster­vey­den­huol­losta myös siinä keskuskaupungis­sa, kos­ka ne keskisu­uret kun­nat osta­vat vain erikois­sairaa­hoidon, eikä niitä sik­si voi sotkea keskenään. Tai ainakin keskisu­urten kun­tien asukkaille pitää räätälöidä aivan eri hoitoketjut. Kap­i­taa­ti­o­lasku­tus ei ole enää mah­dol­lista, vaan on jatket­ta­va toimen­pide­lasku­tus­ta, mikä on kovin huono jut­tu pie­nille kun­nille. En tiedä, miten hallinto on tarkoi­tus jär­jestää, sil­lä ei kai ole tarkoi­tus, että keskisu­urten kun­tien edus­ta­jat osal­lis­tu­vat päätök­sen­tekoon yhteis­es­tä peruster­vey­den­huol­losta, jota ne eivät käytä eivätkä rahoita?

Aika isoon rul­janssin tässä ollaan ryhtymässä hyvin pien­ten hyö­ty­jen vuok­si. Melkoinen sop­pa tulee pelkästään sairaan­hoitopi­irien omaisu­u­den ja usei­den mil­jar­di­en kor­jausvelko­jen siirtelystä.  Hallinnos­ta tulee varsi­nainen sillisalaatti.

Kokoomus kon­tribuu­tio tähän vesi­tyk­seen oli, että monikanavaiseen rahoituk­seen ei puu­tu­ta. Meniköhän pal­lo nyt oikeaan maali­in? Tun­netaanko­han kokoomuk­ses­sa Ruotsin mallia lainkaan?

Jään uteliaana odot­ta­maan, miten tämä sotku kir­joite­taan lakiesi­tyk­sen muotoon.

Hait­to­ja voitaisi­in lievit­tää sil­lä, että jokin val­takun­nalli­nen elin saisi oikeu­den päät­tää vaa­ti­van erikois­sairaan­hoidon työn­jaos­ta. Kun sairaan­hoitopi­ir­it pirsto­taan pienem­mik­si yksiköik­si, on riskinä, että jokainen yksikkö alkaa tehdä kaikkea. Myös lääkäreil­lä on taipumus­ta itsekkääseen minä itse –ajat­telu­un, minkä seu­rauk­se­na esimerkik­si tekonivelkirur­giaa tehdään vähän joka sairaalas­sa, vaik­ka tässä jos mis­sä keskit­tämis­es­tä olisi hyö­tyä. Vaik­ka STM voisi päät­tää asi­as­ta erva-aluei­den yksimielis­es­tä esi­tyk­ses­tä – ja mikäli sel­l­aista ei tule, ilman tuo­ta esitystä.

Yksi­tyi­nen ter­vey­den­hoito taisi olla sotkun suurin voit­ta­ja. Julkisen ter­vey­den­hoidon yksi­ty­istämi­nen on yleen­sä johtunut siitä, että julki­nen ter­vey­den­hoito on men­nyt organ­isatoriseen sol­muun.  Tässä on siihen kaik­ki ainekset.

Ja vielä: HYKS:iä ei pidä pilkkoa. Sik­si metropo­lialueel­la ter­vey­den­hoito kokon­aisu­udessaan on annet­ta­va (toiv­ot­tavasti) perustet­tavalle metropolihallinnolle.