Tällä kertaa olin Suomi-Areenassa lähinnä kuuntelijana. Se on yllättävän vaikeaa, kun on tottunut olemaan lähinnä keskustelijana. Ajattelin muutaman postauksen voimin sanoa, mitä olisin sanonut, jos olisin ollut keskustelemassa.
Aloitan kuitenkin keskustelusta, jossa olin mukana, joskaan en kaikissa sen osioissa.
Terveydenhuollon hyvät ja huonot uutiset
Lääkäriliiton ja Pihlajalinnan järjestämä keskustelu MTV3-lavalla, kuulijoina täysi tori.
Lääkäreiden työpanos surkeasti allokoitu
Suomen terveydenhuolto on kehnossa kunnossa, jos hyvällä kunnolla tarkoitetaan voimavarojen tarkoituksenmukaista käyttöä.
Suurimmassa osassa julkista sektoria on pulaa lääkäriajoista. Jos Helsingissä haluaa ajan yksityisvastaanotolle, voi seuraavan tunnin aikana valita parhaimmillaan kymmenistä lääkäreistä. Osa lääkäreistä on siis aivan ylityöllistettyjä ja osa lähinnä odottelee potilaita. Tätä ei voi pitää voimavarojen järkevänä allokaationa. Hoitajista sen sijaan on pulaa tapapuolisesti.
Rahoitus kriisiytyy
Hyviä uutisia tietysti on se, että terveydenhuollon teknologia on kehittynyt niin, että yhä useampaan sairauteen on tarjolla parantava hoito. Nämä uudet hoidot ovat vain usein aika kalliita. Terveydenhuollon rahoitus on joutumassa ongelmiin koska
- Verovaroin kerätty rahoitus on kalliimpaa – joskin siis oikeudenmukaisempaa – kuin muun kulutuksen yksityinen rahoitus, koska verotukseen liittyy haittavaikutuksia, jotka tuottavat tehokkuustappioita. Verovaroin kerätty euro maksaa siksi paljon enemmän kuin euron.
- Työvaltainen hoito on Baumolin taudin alaista. Kun tuottavuus nousee muualla kansantaloudessa, terveydenhoidon suhteellinen hinta nousee koko ajan. Sama ongelma koskee julkisia palveluja yleisemminkin.
- Parantuneet hoitomahdollisuudet tulevat kalliiksi.
Verorahoitteinen terveydenhuolto on kuitenkin kustannustehokkaampaa kuin vakuutuksiin ja yksityisiin palveluihin perustuva. Kun olin peruspalveluministeri, pöydälleni tuli Maailmanpankin (jota kukaan ei ole syyttänyt vasemmistolaisuudesta) kannanotto, jossa kehotettiin säilyttämään kustannustehokas verorahoitteinen terveydenhuolto ja kavahtamaan vakuutusmuotoista terveydenhuoltoa.
Sote-uudistuksen korjaus
Oma käsitykseni Sote-uudistuksesta on niin pessimistinen, että olen välttänyt keskustelemasta siitä julkisuudessa, koska en halua lietsoa pessimismiä. Tällä kertaa minut oli kuitenkin buukattu juuri tähän osioon. Olisi pitänyt lukea viestit huolellisemmin.
Rahoitus
Sote-uudistuksen pahin vika on sen rahoitus. Se on olevinaan itsehallintoa, mutta rahoitus tulee valtiolta, joten se on oikeasti valtiollista toimintaa. Rahoitusmalli on painajaismainen. Kutsun sitä mankumismalliksi.
Valtio antaa kullekin hyvinvointialueelle rahaa niiden tarpeen mukaan. Jotkut väittävät, että malli perustuu objektiivisiin kriteereihin, johon en voi vastata muuta kuin, että uskooko asianomainen myös Joulupukkiin. Kyse on valtion harjoittamasta poliittisesta tarveharkinnasta. Sen säännöt ovat katastrofaaliset.
Julkisten organisaatioiden ei kannata koskaan käyttää rahaa säästeliäästi, koska jos ne käyttävät, rahaa tulee seuraavalla kerralla vähemmän. Kaikki raha pitää käyttää ja vielä niin, että jotain aivan välttämätöntä jää rahoittamatta. Kun vielä perustuslakivaliokunta on moneen otteeseen sanonut, että jos jokin hyvinvointialue on käyttänyt kaikki rahansa, valtion on annettava sille lisää.
Minusta on hyvä tarkastella järjestelmää ajatellen, että kukin hyvinvointialue optimoi kylmäverisesti omaa tilannettaan, eikä tähän optimointiin kuulu rahan säästäminen valtion kirstuun vaan päin vastoin, kaiken sen käyttäminen, joka valtiolta on herunut ja vähän enemmänkin. Tämä tulee kalliiksi.
Muodollisesti hyvinvointialuetta uhataan sillä, että jos se ei pidä talouttaan tasapainossa, se liitetään naapurialueeseen. En pidä tätä uhkausta uskottavana. Kuvitelkaa Suomen Keskusta esittämässä, että Lappi liitetään Pohjois-Pohjanmaahan! Sitä paitsi, jos alue A on hoitanut asiansa hyvin ja alue B hassannut rahansa ja tämän tuloksena A ja B yhdistetään, rangaistushan kohdistuu ankarammin asiansa hyvin hoitaneeseen A:han, joka menettää itsenäisyytensä siinä missä B:kin ja saa lisäksi rasituksekseen huonosti hoidetun alueen B, kun taas alue B tulee liitetyksi paremmin toimivaan alueeseen.
Tämä järjestely on myös kansalaisten itsehallinnon vastaista. Ennen aluevaaleja HS kysyi ehdokkailta, pitäisikö mielenterveyspalveluja parantaa. Se oli aivan väärä kysymys. Olisi pitänyt kysyä, mitä palveluja olette valmiit heikentämään, jotta rahaa riittäisi mielenterveyspalveluja parantamiseen.
On väärin, että alueilla ei voida päättää, että me haluamme parantaa palveluja ja käyttää tähän enemmän rahaa. Jotta näin voitaisiin tehdä, hyvinvointialueilla pitäisi olla verotusoikeus. Jos niillä olisi verotusoikeus, aluetta myös rangaistaisiin rahojen hassaamisesta sillä, että veroja on korotettava ja palkittaisiin hyvästä toiminnasta sillä, että veroja voitaisiin laskea. Rahaa kannattaa käyttää säästeliäästi, jos säästö jää itselle eikä sitä tilitetä valtiolle.
Keskustelussa mukana ollut Eeva Kalli (kesk.) sanoi vastustavansa verotusoikeutta sillä, että eri hyvinvointialueilla on aivan eri määrä vanhoja, paljon hoitoa tarvitsevia ihmisiä. En ymmärrä tätä argumenttia. Tietysti alueiden välillä tehtäisiin tasaavia tulonsiirtoja niin kuin kuntien välilläkin tehdään.
Minulla on vähän vainoharhainen käsitys siitä, miksi Keskusta vastustaa verotusoikeutta.
- Joko he haluavat häivyttää alueiden välisen tasauksen julkisuudesta. Se on yrityksenäkin turha, sillä toki se osataan laskea auki ja lasketaan.
- Puolue tähtää sellaiseen rahojen kohdentamiseen, joka ei kestäkään päivän valoa. Kepulaiset ovat aika kärkkäitä pitämään äänestäjiensä puolta.
Terveyden edistäminen ei kannata kunnille
Terveyden edistäminen jäi kunnille, jotka eivät hyödy sen tuloksista mitään vaan itse asiassa kärsivät siitä taloudellisesti.
Niin kauan kuin muistan – ja se on kauan — on hoettu sitä, että ennalta ehkäisy eli terveyden edistäminen on kustannustehokkaampaa kuin sairauksien hoitaminen. Siitä ei ole kuitenkaan tullut mitään. On ollut jo nyt vaikea valtuustossa sanoa rahoitusjohdolle, että käyttämällä nyt miljoona terveyden edistämiseen säästämme terveydenhuoltorahoissa viiden vuoden kuluttua viisi miljoonaa.
Vielä toivottomampaa on sanoa, että lisätkäämme miljoona terveyden edistämiseen, jotta valtio säästää viiden vuoden kuluttua viisi miljoonaa.
Jos terveyden edistämisessä onnistutaan, kunta ei ainoastaan jää siitä osattomaksi, vaan kärsii taloudellisesti. Kun väestö on terveempää, valtio vähentää rahoitusta, mikä merkitsee kunnille pienempiä verotuloja terveydenhuollon maksamista palkoista.
On alueita, joissa syödään terveellisemmin kuin toisilla alueilla. Miksi terveellisesti syövien pitää maksaa tästä epäterveellisesti syöville?
Ja Apottiin riittää ja löytyy kyllä rahaa aina loputtomasti..
“Apotti nosti Husin it-kuluja pysyvästi yli 50 miljoonalla vuodessa”
https://www.tivi.fi/uutiset/apotti-nosti-husin-it-kuluja-pysyvasti-yli-50-miljoonalla-vuodessa-kuulostaa-aika-oudolta/9e4b2dc1-e589-4fad-a6f5-710063edcdc5
“There is no alternative” ‑Margaret Thatcher
Jotenkin toivoisi, että HUS:ssa on viimeisen 2 vuoden aikana teetetty selvitys, mitä maksaisi Apotista irtautuminen. Veikkaan kyllä että ei ole, koska julkisen puolen selvitykset tulevat aina ennen pitkää kyllä julki. Hinta lienee tähtitieteellinen, mutta silti todennäköisesti se säästettäisiin takaisin 10–15 vuodessa, jos siirrytään näppärään tehokkuutta parantavaan järjestelmään kuten Esko.
Tähän ei ole oikeastaan mitään lisättävää, korkeintaan viimeinen virke on aika armoton: epäterveellinen syöminen kun korreloi aika monen huono-osaisuuteen liitetyn asian kanssa. Suoritin nuorena yliopistossa paitsi juristin myös terveydenhuollon maisterin tutkinnon. Tuohon aikaan uskottiin tasa-arvoisiin, terveyskeskuspohjaisiin terveyspalveluihin ja siihen, että kansan terveys kohenee tasaisesti. Kehitys on kuitenkin polarisoinut yhteiskuntaa myös alueellisesti.
Sote-uudistuksesta olisi silloin hyötyä jos kapasiteettia voisi jakaa hyvinvointialueiden välillä niin että niiden alueiden sairaaloihin joihin syntyy erilaisten hajauttamistoimenpiteiden seurauksena liikakapasiteettia, voisi sijoittaa ruuhkaisten alueiden potilaita .
Faktaksi tulee, että hyvinvointialueet tavalla tai toisella toteutettuna ovat helvetillisiä menoautomaatteja ja ne pitäisi välittömästi purkaa.
Terveydenhuolto pitää perustua tekoälyyn ja käytettävissä ICT-teknologiaan, robotteihin sekä kulutusta kestäviin itsehoitoteknologioihin.
Terveydenhuollon organisaatio on jäykkä. Johtajia on liikaa. Organisaatio on lääkäripainotteinen. Työnjakoa lääkärien, hoitajien ja lähihoitajien pitäisi kehittää. Lääkäreillä ja hoitajilla ei ole kykyä kehittää toimintaprosesseja eikä työmenetelmiä. Vaikka olisi, niin jäykkä organisaatio sen estää. Hoitojärjestelmä on liian moniportainen. Terveyskeskuksista ei saa hoitoa vaan lääkkeitä. Terveyskeskusten sairaalaosastolla on potilaita, jotka kuuluvat muualle.
Kansanterveyden ja talouden kannalta ongelmallista on, että työkyvyttömyyseläkkeelle pääsee kovin helpoin perustein. Sen sijaan, että terveyskeskuksissa kuntoutettaisiin fyysisesti ja psyykkisesti kansalaisia, he menevät työkyvyttömyyseläkkeelle.
Terveyden- ja sairaanhoito on aivan liian kaukana kansalaisista. Osaavimmat yrittävät häärätä spesifien sairauksien kimpussa, vaikka ne olisivat ratkaistava aikaisemmin osaavalla puuttumisella.
Tietoa on, muttei taitoa ratkaista terveydenhuollon pullonkauloja. Asioita pallotellaan sairaanhoitopiirien sisällä ilman ratkaisuja. Julkinen organisaatio on sellainen, ettei kukaan saa puuttua tehottomuuteen eikä järjettömään henkilöresurssien ja varojen käyttöön. Sote lisää kaikkia näitä ongelmia puoluetuesta ja johtajista lähtien.
“Kansanterveyden ja talouden kannalta ongelmallista on, että työkyvyttömyyseläkkeelle pääsee kovin helpoin perustein.”
Ei pääse enää, sekin etu oli tarkoitettu lähinnä suurille ikäluokille.
Juuri noin ja lisäksi vaaleissa oli menestyjiä terveydenhuollon ihmiset eikä ne, jotka ovat tottuneet johtamaan ja organisoimaan tehokkaasti.
Alan tuöehtosopimuksissa pitäisi sallia pidemmät vuorot. 7 tunnin työpäivään ei ole varaa ajaa
Soininvaara kysyi:
“On alueita, joissa syödään terveellisemmin kuin toisilla alueilla. Miksi terveellisesti syövien pitää maksaa tästä epäterveellisesti syöville?”
Jos noin ajateltaisiin, silloin voisi kyseenalaistaa aika laajasti suomalaisen ja eurooppalaisen sosiaaliturvan muutenkin. Epäterveellinen syöminen liittyy usein — vaan ei aina — köyhyyteen tai matalaan koulutustasoon. Ylemmän korkeakoulututkinnon suorittaneiden ruokavalio on keskimäärin selvästi terveellisempää kuin niiden samanikäisten, joilla ei ole toisen asteen tutkintoa tai koulutuksena on vain toisen asteen tutkinto.
Mitä verotusoikeuteen tulee, niin Suomessa yhdellä maakunnalla on ollut pitkään verotusoikeus. Ahvenanmaa ei ole verotusoikeuttaan kuitenkaan vielä koskaan käyttänyt. Valtio on maksanut lisärahoitusta, jos sitä on tarvittu. Minkä takia hyvinvointialueet alkaisivat ennemmin verottaa kansalaisiaan kuin mankua lisärahaa valtiolta, jos valtion pitää perustuslain mukaan kuitenkin järjestää rahoitus?
Sote-palveluiden verotuksessa kunkin alueen veropohjalla ongelmana on sen segregoiva vaikutus eli asukkaiden kirjoilla oloa ohjaava vaikutus. Asuahan saa käytännössä missä vain Suomen sisäisestä kirjoillaolopaikasta huolimatta, sillä sitä ei valvota, missä ihminen oikeasti asuu. Nykyinen kunnallisverojärjestelmä on välillisesti johtanut mm. siihen, että hyvätuloisimmat kansalaiset ovat kirjoilla lähinnä noin 20:ssä alimmin verottavassa kunnassa. Yli 22 prosentin verokannan kunnissa ei ole nykyisin käytännössä enää lainkaan isotuloisia asukkaita kirjoilla, kuten verotilastoista näkee.
On riski, että hyvinvointialueiden verotus ajaisi alueellisen eriytymisen kiihtymiseen. Hyvinvointialueiden keskinäisellä tulonjaolla isoimpia sote- menojen ja tulopohjan tulojen välisiä epäsuhtia tuskin pystyisi edes ratkomaan, ainakaan jos tulopohjana olisi vain tuloveroja, jotka edustajavat jatkuvasti kutistuvaa osaa kansantalouden kokonaisveropotista (kulutusverotulot edustavat kasvavaa osaa). Esimerkiksi takuueläkeläiset aiheuttavat usein sote-menoja, mutta heistä ei kerry lainkaan tuloveroja. Takavuosina jotkut kunnat koittivat parantaa talouttaan niin, että kovimpia menoja aiheuttavat sote-asiakkaat (joista ei yleensä kertynyt lainkaan verotuloja) koitettiin saada muuttamaan toisten kuntien asukkaiksi ja näiden menoeriksi. Hyvinvointialueilla sama käytäntö eli kalleimpien asukkaiden savustaminen muualle asumaan voisi olla helpompi tapa parantaa omaa taloutta kuin verottaminen.
Otsikossa luki “hyvät ja huonot uutiset”, mutta tämä kirjoitus näytti sisältävän vain huonoja uutisia. Oliko hyviä uutisia ollenkaan?
Viimeisen kappaleen ajatus ei ole mielestäni kestävä. Peruspalvelut kuuluvat kaikille riippumatta siitä, mitä naapuri tekee. Nykyisessä kuntamallissa yksilön verotus on riippuvainen naapurin tuloista ja terveydestä mutta meillä ei ole keinoa puuttua naapurin tekemisiin. Tästä syystä peruspalvelujen tulee olla lähtökohtaisesti valtakunnallisessa vastuussa sekä tasoltaan että kustannuksiltaan.
Soten ajautuminen maakuntamalliin johtui keskustan vaa´ankieliasemasta hallituksissa, ratkaisuja ei syntynyt ilman kallista alueellista organisaatiota, missä alueilla identtisiä ongelmia pohditaan yli 20-kertaisesti. Hyvinvointialueillakin ilmeisesti jokainen alue suunnittelee koko kokonaisuuden tavallaan, vaikka osa-alueet olisi voinut pilkkoa ja jakaa kullekin omansa.
En ymmärrä, miksei valtionrahoitusta voitaisi jakaa ilman poliittisia kertoimia. Onhan nykyratkaisussakin toki mm. rannikkoalueita suosivia elementtejä, kun terveet ruotsinkieliset eivät tahtoneet täysimääräisesti ottaa valtakunnallista vastuuta köyhien kainuulaisten sairastavuudesta mutta rahoitusmallien kehittämisessä voisi pyrkiä poliittisesti riippumattoman ratkaisuun. Muutoin olen sitä mieltä, että valtiollinen, yliopistosairaala-alueisiin pohjautuva järjestelmä olisi ollut aluedemokraattista ratkaisua parempi koska peruspalvelujen tarpeesta ei ole sinänsä demokraattista epäilyä.
Yhtä kritiikkisi kohtaa voisi vähän lieventää. Määrärahataloudessa on aina se vaara, että jos ei käytä kaikkea määrärahaa, sitä voidaan sen vuoksi seuraavaksi vuodeksi vähentää. Tähän ongelmaan ei ole ratkaisua, sillä julkistaloudessa pitäisi olla tavoitteena pärjätä vähemmällä rahalla. Silloin siitä ei voida palkita antamalla lisää rahaa. Mutta millä siitä voisi palkita?
en muista tarkasti miten meni mutta pistän oman version.
jos itse valitsee itselle ja itse maksaa, niin rahan käyttö tulee olee tehokasta (hinta-laatu suhde).
jos itse valitsee itselle ja naapuri maksaa, niin tulee super kallista törsäystä huonolla hinta-laatu suhteella.
jos itse valitsee naapurille ja itse maksaa, niin tulee kitsastelua ja surkeaa tasoa naapurille.
lyhyesti, valitsijan pitää maksaa. eli jos aluehallinto valitsee niin aluehallinto maksakoon. tosin poliittisissa hallinoissa maksaja on äänestäjät verojen kautta. asian voisi ilmaista myös siten että jos valtio maksaa niin silloin valtioilla pitää oikeus valintaankin.