Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?

Ter­vey­den­huol­lon valin­nan­va­paus on tarkoi­tus toteut­taa niin, että poti­las val­it­see yleis­lääkärin palvelu­ja ja joitain tähän rin­nastet­tavaa varten joko nykyiseen tapaan ter­veyskeskuk­sen tai sit­ten yksi­tyisen palvelun­tar­joa­jan, jota kut­sun tässä lääkäri­ase­mak­si. Val­in­ta tehtäneen vuodek­si ker­ral­laan. Päivit­täin sitä ei voi vaihtaa.

Asi­akkaalle mak­sut ovat samat siitä riip­pumat­ta, mis­tä hän palvelun­sa val­it­see. Tässä ei ole ongel­maa – tai on tässäkin, mut­ta siitä myöhem­min. Ongel­ma on siinä, mis­tä tuolle lääkäri­ase­malle maksetaan.

Kulut räjähtävät, jos lääkäri­ase­ma saa rahansa käyn­tik­er­to­jen ja tehty­jen hoito­toimen­pitei­den ja tutkimusten perus­teel­la. Siitä val­lit­see yksimielisyys, että näin ei voi tehdä. Kon­sen­sus lie­nee siitä, että lääkäri­ase­ma saa mak­sun pääosin pain­ote­tun kap­i­taa­tion perus­teel­la ja vain osan mak­sus­ta käyn­tik­er­to­jen ja tehty­jen toimen­pitei­den perus­teel­la. Tässä slangis­sa kap­i­taa­tio tarkoit­taa kir­jau­tunei­den poti­laiden lukumäärää. Kos­ka sote-palvelu­jen kuluista kymme­nen pros­ent­tia asi­akkaista aiheut­taa 81 % (tutkit­tu Oulus­sa) ei mak­su voi olla nuores­ta ja peruster­veestä sama kuin van­has­ta ja mon­i­sairaas­ta. Sik­si pain­otet­tu kap­i­taa­tio. Van­has­ta ja mon­i­sairaas­ta mak­se­taan suurem­paa vuosimaksua.

Teo­ri­as­sa help­poa, mut­ta käytän­nössä erit­täin vaikea­ta. Miten ne pain­ot määritetään? Ruot­sis­sa tätä on har­joitet­tu jo jonkin aikaa, joten sieltä voi käy­dä vakoilemassa.

Suomes­sa on vähän sitä henkeä, että lääkäri­ase­malle mak­set­ta­van kor­vauk­sen pitäisi perus­tua samoi­hin kri­teerei­hin koko maas­sa. Ruot­sis­sa nimeno­mais­es­ti on halut­tu, että käytän­tö voi vai­hdelle, jkot­ta saadaan koke­mus­ta siitä, miel­lä pain­ol­la mak­su perus­tuu kap­i­taa­tioon ja mil­lä toimen­piteisi­in. Tukhol­ma jou­tui kor­jaa­maan kap­i­taa­tion osu­ut­ta isom­mak­si, kos­ka toimen­piteitä alkoi tul­la liikaa.

Kap­i­taa­tion pain­o­jen määrit­tämisessä piilee kuitenkin ensim­mäi­nen kokon­aiskus­tan­nuk­sia kas­vat­ta­va ansa. Osa asi­akkaista ei aiheuta ter­veysase­malle oikeas­t­aan mitään kulu­ja – ei käy siel­lä ker­taakaan. Kuitenkin näistäkin poti­laista on mak­set­ta­va sen pain­ote­tun kap­i­taa­tion perus­teel­la. Onnekas on se lääkäri­ase­ma, jolle osuu lähin­nä vain näitä halpo­ja poti­lai­ta. Sel­l­aista pain­o­tus­ta ei voi­da tehdä, että joidenkin asi­akkaiden osalta kor­vaus on lähel­lä nollaa.

Toisin päin virhe kyl­lä kor­jau­tuu. Jos jollekin lääkäri­ase­malle osuu kohtu­ut­toman raskaista poti­laista, tämä lääkäri­ase­ma joutuu joko lopet­ta­maan toim­intansa tai manku­maan lisää rahoitusta.

Jos yksiköt ovat iso­ja, suurten­luku­jen laki tasoit­taa halpo­jen ja kalli­iden poti­laiden ongel­man. Tarkoi­tus kuitenkin on, että myös pienet voivat kisaan osallistua.

Olen ymmärtänyt, että Ruot­sis­sa valin­nan­va­paus tosi­asi­as­sa kos­kee vain sitä 90 pros­ent­tia help­po­ja poti­lai­ta. Mon­i­sairaat ohjataan julk­isi­in palvelui­hin. Tämä voi olla perustel­tua, mut­ta sil­loin ei pidä ryn­nätä ver­taa­maan julk­isten ja yksi­ty­is­ten palvelu­jen kulu­ja asi­akas­ta kohden.

9 vastausta artikkeliin “Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?”

  1. Min­un tapauk­ses­sani, kos­ka olen nk moni­a­sairas, tosin pyrin liikun­nal­la pitämään sairaudet pois­sa, mut­ta kroon­isille vaivoil­leni (suku­per­imäni tuo­mia) en voi tehdä mitään muu­ta kuin juuri liikun­nal­la koetan ehkäistä näitä. Silti vaatii lääk­i­tys­tä mm migreeni ja syn­nyn­näi­nen selkävi­ka. Olen silti hyväo­sainen, kun kat­son pyörä­tuo­lil­la liikku­via nuo­ri­akin ihmisiä. Olen myös opiskel­lut Jär­ven­päässä Inva­lidili­iton Koulu­tuskeskuk­ses­sa n 1,5‑vuotta 90-luvul­la. Sil­loin kyl­lä omat vaivani tun­tu­i­v­at pie­niltä. Suomes­sa väestö ikään­tyy vauhdil­la ja ter­vey­den­hoit­o­menot sen myötä. Jos tämä Sote-uud­is­tus aut­taa ikään­tyneitä, joiden hoit­a­mi­nen suo­raan sanoen on jätet­ty heit­teille niin se on min­ulle hyvä uutinen.

  2. Jos sotea joskus oikeasti päästään rukkaa­maan toteu­tuk­seen asti, niin ihan absolu­ut­tis­es­ti vähin­tä, mitä voin nykypäivänä odot­taa on, että voi men­nä minne halu­aa. Mik­si min­un pitäisi edes vaivau­tua val­it­se­maan jokin tiet­ty ase­ma vuodek­si, kun verora­hani voivat sen sijaan ja niin halut­taes­sa seu­ra­ta suo­raan min­ua ja voin men­nä joka ker­ta eri lääkärille, jos halu­an? Niin­hän teen mon­es­sa muus­sakin asiassa.

    Jos poti­laat jo nyt ker­ran hin­noitel­laan, niin van­has­ta ja vaivais­es­ta voisi käyn­nin kohteena ole­va lääkäri­ase­ma saa­da paljon suurem­man hin­nan kuin parikymp­pis­es­tä opiske­li­jas­ta. Ei sitä asi­akas­ta tarvit­sisi yhteen ase­maan sitoa, kun­han kalli­ista asi­akkaista saa vas­taavasti enem­män rahaa?

    1. Simo,
      Jos hyväksyt sen, ettei lääkäri­ase­malle voi mak­saa käyn­tien mukaan, miten ajat­telit toteutt­taa mak­sun, jos käyt joka ker­ran eri paikassa?
      Jos ajat­telit, että laskute­taan käyn­tien mukaan, käyn­te­jä fvoidaan gen­eroi­da rajat­tomasti ja se tulee todel­la kalli­ik­si. Sek­l­laista järje4stelmää, jos­sa saa käy­dä lääkäril­lä ilmaisek­si niin mon­ta ker­taa kuin halu­aa ja lääkäri saa joka käyn­nistä voit­toa, ei ole missään.

  3. On toki mah­dol­lista että jos lääkäri voi määrätä oman ase­man tekemiä tutkimuk­sia kuten labro­ja ja rönt­geneitä niin muod­stuu kan­nuste teet­tää turhia turkimuk­sa. Työter­veyshuol­los­sa Tutkimuk­set ja lääkärit tule­vat samas­ta yri­tyk­ses­tä mut­ta kus­tan­nuk­set eivät ole räjähtäneet käsi­in, miksi ?

    Tuos­ta käyn­tik­er­ta­mak­sun ongel­mallisu­ud­es­ta olen kyl­lä perustel­lusti täysin erim­ieltä. Ote­taan pieni aja­tuslek­ki. Kun­nan ter­veyskeskus vuokraa lääkärin vuokralääkäri­fir­mas­ta, käytän­nössä lääkäri­fir­ma saa kor­vauk­sen käyn­tik­er­roista vaik­ka kun­ta ostaakin käyn­nit kuukau­den ker­tamäärän kokoi­sis­sa “tukkueris­sä”. Jos sama lääkäri vas­taan­ot­taa poti­lai­ta lääkäri­ase­mal­la ottaa hän vas­taan samas­sa ajas­sa saman määrän poti­lai­ta ja kus­tan­nuk­set ovat ihan samat.

    Ain­ot mikä ter­veyskeskuk­sen tapauk­ses­sa rajoit­taa kus­tan­nuk­sia on lääkäri­aiko­jen saatavu­us ja jono­jen pitu­us. Kysymys on että onko hoitoon­pääsyn viivästyt­tämien kokon­aisu­u­den kannal­ta edes kus­tan­nuste­hokkain vai­h­toe­hto. Kun­nal­lises­sa ter­vey­den­huol­los­sakaan ei ole mitään mekanis­mia kar­sia ajan­va­raus­vai­heessa turhia aikoja.

    Turhien tutkimusten teet­tämistä voidaan tehokkaasti rajoit­taa sil­lä että esimerkik­si lab­o­ra­to­rio- ja rönt­gen­palvelui­ta ei saa tar­jo­ta sama yri­tys kuin lääkäri­palvelu­ja. Tämä olis ihan rin­nastet­tavis­sa lääkärien ja apteekkien väliseen suhteeseen.

  4. Osmo Soin­in­vaara:
    Simo,
    Jos hyväksyt sen, ettei lääkäri­ase­malle voi mak­saa käyn­tien mukaan, miten ajat­telit toteutt­taa mak­sun, jos käyt joka ker­ran eri paikassa? 

    Kun se pain­otet­tu kap­i­taa­tio on ker­ran ole­mas­sa (ja hyvä niin), niin se tarkoit­taa, että yhtä asi­akas­ta kohden on varat­tu vuo­tu­inen määrära­ha, joten mikä estää jaka­mas­ta tuo­ta asi­akasko­htaista kakkua sen perus­teel­la, mis­sä on käy­ty ja kuin­ka mon­ta kertaa?

    Tuo oman lääkäri­ase­man val­it­sem­i­nen on vaan erikoistapaus, jos­sa se vuo­tu­inen pain­otet­tu kap­i­taa­tio per asi­akas pää­tyy kokon­aisu­udessaan yhdelle lääkäriasemalle.

    Jos asi­akas käy samal­la lääkäri­ase­mal­la kymme­nen ker­taa vuo­den aikana, se ase­ma lasken­nal­lis­es­ti tien­aa jokaises­ta käyn­nistä 1/10 siitä kyseiselle asi­akkaalle vara­tus­ta vuo­tuis­es­ta rahamäärästä. Mut­ta jos asi­akas käykin vuo­den aikana viisi ker­taa kahdel­la eri lääkäri­ase­mal­la, eikö olisi reilua, jos kumpikin ase­ma saa puo­let siitä asi­akkaalle vara­tus­ta määrära­has­ta? Tämän taas voi skaala­ta N ase­maan ja M määrään käyn­te­jä. Toinen tapa ajatel­la on, että jos omaa ase­maa saisikin vai­h­taa 2 ker­taa vuodessa, tai 4 tai vaik­ka joka kuukausi ja lop­ul­ta joka ker­ta, kun menee hoitoon. Se sama asi­akasko­htainen raha pitää sil­loinkin jakaa uusik­si eri peri­odeille: yhden vuo­den vai­h­toväli on sekin mielivaltainen.

    Sekään ei ole tuon yhden kakun jakamisen ongel­ma, että ase­ma ei saa tarpeek­si rahaa, jos asi­akas käykin “liian mon­ta” ker­taa hoi­dos­sa, kos­ka tismall­een sama ongel­ma kos­ket­taa myös tuo­ta yhden ase­man mallia. Mui­ta ongelmia voi olla, mut­ta niin voi olla siinäkin, kun nuo asi­akkaat kor­vamerk­itään yksit­täisille asemille.

  5. Simo Mele­nius: Kun se pain­otet­tu kap­i­taa­tio on ker­ran ole­mas­sa (ja hyvä niin), niin se tarkoit­taa, että yhtä asi­akas­ta kohden on varat­tu vuo­tu­inen määrära­ha, joten mikä estää jaka­mas­ta tuo­ta asi­akasko­htaista kakkua sen perus­teel­la, mis­sä on käy­ty ja kuin­ka mon­ta kertaa?

    Tämä tarkoit­taisi sitä, että yhdel­lä käyn­nil­lä ter­veysase­ma saisi osan kap­i­taa­tios­ta, eli tosi­asi­as­sa käyn­nistä mak­set­taisi­in enem­män, kuin on tarkoi­tus. Kap­i­taa­tion idea on, että se kap­i­taa­tio-osu­us ter­veysase­malle mak­set­tavas­ta rahas­ta ei riipu siitä, käykö poti­las siel­lä vai ei. Ehdo­tuk­sesi tuhoaa käytän­nössä koko idean.

    1. Lisäk­si tieto siitä, paljonko ter­veysase­malle oikein piti mak­saa, selviäisi vas­ta vuo­den lop­ul­la, kun tiede­tään, mon­enko käyn­nin kanssa tuo kiin­teä mak­su pitää jakaa.

  6. Tuo ker­ran vuodessa tapah­tu­va palvelun­tar­joa­jan val­in­tamah­dol­lisu­us vaikut­taa liian jäykältä ja byrokraat­tiselta eikä se siten ratkaise niitä ongelmia joi­ta pitäisi ratkaista.

    Joten yritetään­pä hie­man paran­taa sitä anta­mal­la mah­dol­lisu­us vai­h­taa palvelun­tar­joa­jaa joustavammin.

    Kap­i­taa­tiomak­su voisi toimia siten että jokainen asi­akas rek­isteröi­tyy tai jär­jestelmä rek­isteröi asi­akkaan jollekin palvelun­tar­joa­jalle. Tästä läh­tien palvelun­tar­joa­jalle alkaa ker­tyä kap­i­taa­tiomak­sua. Olete­taan esimerkin vuok­si että se on 1 €/vrk.

    Tarkastel­laan sit­ten kah­ta asi­akas­ta A ja B.

    Asi­akas A ei sairas­tu tarkastelu­aikana, esim. vuosi. Näi­nollen hänen palve­lu­tar­joa­jansa saa kap­i­taa­tiomak­suna 365 € jou­tu­mat­ta tekemään mitään. Asi­akas ei myöskään vai­h­da palvelun­tar­joa­jaa kos­ka siihen ei ole mitään syytä.

    Asi­akas B sen­si­jaan sairas­tuu 100:n päivän päästä. Hänen palvelun­tar­joa­jansa on siten kerän­nyt 100 € kap­i­taa­tiomak­sua tähän men­nessä. Asi­akaskäyn­nin perus­teel­la palve­lu­tar­joa­ja saa myös palveluri­ip­pu­vaisen osu­u­den. B ei kuitenkaan ole tyy­tyväi­nen saa­maansa palvelu­un ja päät­tää sik­si vai­h­taa palvelun­tar­joa­jaa. Kap­i­taa­tiomak­su siir­tyy vai­h­topäivämäärästä alka­en uudelle palveluntarjoajalle.

    Sit­ten hie­man niistä nykyisen jär­jestelmän ongelmista. Nykyjär­jestelmä ei näe kokon­aisu­ut­ta eikä siten myöskään kokon­aiskus­tan­nuk­sia. Sen mielestä asi­akkaille tai yhteiskun­nalle ei syn­ny mitään kus­tan­nuk­sia esim. siitä että hoitoon pääsy viivästyy. Kus­tan­nuk­sia syn­tyy vain hoi­dos­ta eli poti­laista, jot­ka eivät siis ole asi­akkai­ta kuten nor­maaleis­sa palveluissa.

    Jos asi­akas saa nor­maaleis­sa palveluis­sa huonoa palvelua hän äänestää jaloil­laan ja vai­h­taa palvelun­tar­joa­jaa (jos niitä on tar­jol­la usei­ta). Tästä seu­raa se että palvelun­tar­joa­jat pyrkivät hyvään palvelu­un. Nykyjär­jestelmässä täl­lainen nor­maali takaisinkytken­tä ei toi­mi, kos­ka poti­laat ovat vain kustannuksia.

    Ensi­maini­tun ongel­man on ratkaissut vaku­u­tusy­htiö perus­ta­mal­la oman sairaalan (orto­pe­dia) tap­aturmapoti­laille. Tässä tapauk­ses­sa vaku­u­tusy­htiö on se toim­i­ja joka näkee kokon­aiskus­tan­nuk­set: mitä pidem­pään hoitoon pääsy kestää sitä enem­män vaku­u­tusy­htiölle tulee kus­tan­nuk­sia tap­atur­mako­r­vausten muo­dos­sa. Niin­pä vaku­u­tusy­htiön kan­nat­taa hoitaa asi­akas mah­dol­lisim­man nopeasti, esim. leikkauk­sen avul­la jos sel­l­aista tarvi­taan. Itse leikkauskin kan­nat­taa organ­isoi­da mah­dol­lisim­man tehokkaasti kos­ka mak­sa­ja ja suorit­ta­ja on samas­sa organ­isaa­tios­sa. Jos ne oli­si­vat eri organ­i­sa­tiois­sa voisi oper­aa­tion suorit­ta­jalle syn­tyä insen­ti­ivi rahas­taa mah­dol­lisim­man paljon.
    Tästä jär­jestelystä hyö­tyvät kaik­ki: asi­akas, hänen työ­nan­ta­jansa, vaku­u­tusy­htiö ja yhteiskunta.

    Peruster­vey­den­hoi­dos­sa asi­akas voisi olla se joka parhait­en näkee kokon­aisu­u­den, edel­lyt­täen että hoito ei ole täysin ilmaista. Täysin ilmainen hoito johtaa väistämät­tä tuhlaukseen.

    Jot­ta nor­maali asi­akas­palvelun takaisinkytken­tä (huono palvelu johtaa asi­akkaan mene­tyk­seen) toimisi kun­nol­la ter­vey­den­hoi­dos­sa, pitää valin­nan­va­pau­den olla jous­tavaa samoinkuin muis­sakin palveluissa. 

    Jos käyn par­turis­sa ja tuk­ka leikataan huonos­ti, niin en joudu odot­ta­maan vuo­den lop­pu­un jot­ta voisin vai­h­taa par­turia. Sama jut­tu yksi­tyisel­lä ham­maslääkäril­lä. Poti­lasker­to­muk­sen saan mukaani CD-levyl­lä, jos­ta uusi ham­maslääkäri jatkaa suju­vasti eteenpäin.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.