Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?

Ter­vey­den­huol­lon valin­nan­va­paus on tar­koi­tus toteut­taa niin, että poti­las valit­see yleis­lää­kä­rin pal­ve­lu­ja ja joi­tain tähän rin­nas­tet­ta­vaa var­ten joko nykyi­seen tapaan ter­veys­kes­kuk­sen tai sit­ten yksi­tyi­sen pal­ve­lun­tar­joa­jan, jota kut­sun täs­sä lää­kä­ria­se­mak­si. Valin­ta teh­tä­neen vuo­dek­si ker­ral­laan. Päi­vit­täin sitä ei voi vaihtaa.

Asiak­kaal­le mak­sut ovat samat sii­tä riip­pu­mat­ta, mis­tä hän pal­ve­lun­sa valit­see. Täs­sä ei ole ongel­maa – tai on täs­sä­kin, mut­ta sii­tä myö­hem­min. Ongel­ma on sii­nä, mis­tä tuol­le lää­kä­ria­se­mal­le maksetaan.

Kulut räjäh­tä­vät, jos lää­kä­ria­se­ma saa rahan­sa käyn­ti­ker­to­jen ja teh­ty­jen hoi­to­toi­men­pi­tei­den ja tut­ki­mus­ten perus­teel­la. Sii­tä val­lit­see yksi­mie­li­syys, että näin ei voi teh­dä. Kon­sen­sus lie­nee sii­tä, että lää­kä­ria­se­ma saa mak­sun pää­osin pai­no­te­tun kapi­taa­tion perus­teel­la ja vain osan mak­sus­ta käyn­ti­ker­to­jen ja teh­ty­jen toi­men­pi­tei­den perus­teel­la. Täs­sä slan­gis­sa kapi­taa­tio tar­koit­taa kir­jau­tu­nei­den poti­lai­den luku­mää­rää. Kos­ka sote-pal­ve­lu­jen kuluis­ta kym­me­nen pro­sent­tia asiak­kais­ta aiheut­taa 81 % (tut­kit­tu Oulus­sa) ei mak­su voi olla nuo­res­ta ja perus­ter­vees­tä sama kuin van­has­ta ja moni­sai­raas­ta. Sik­si pai­no­tet­tu kapi­taa­tio. Van­has­ta ja moni­sai­raas­ta mak­se­taan suu­rem­paa vuosimaksua.

Teo­rias­sa help­poa, mut­ta käy­tän­nös­sä erit­täin vai­kea­ta. Miten ne pai­not mää­ri­te­tään? Ruot­sis­sa tätä on har­joi­tet­tu jo jon­kin aikaa, joten siel­tä voi käy­dä vakoilemassa.

Suo­mes­sa on vähän sitä hen­keä, että lää­kä­ria­se­mal­le mak­set­ta­van kor­vauk­sen pitäi­si perus­tua samoi­hin kri­tee­rei­hin koko maas­sa. Ruot­sis­sa nimen­omai­ses­ti on halut­tu, että käy­tän­tö voi vaih­del­le, jkot­ta saa­daan koke­mus­ta sii­tä, miel­lä pai­nol­la mak­su perus­tuu kapi­taa­tioon ja mil­lä toi­men­pi­tei­siin. Tuk­hol­ma jou­tui kor­jaa­maan kapi­taa­tion osuut­ta isom­mak­si, kos­ka toi­men­pi­tei­tä alkoi tul­la liikaa.

Kapi­taa­tion pai­no­jen mää­rit­tä­mi­ses­sä pii­lee kui­ten­kin ensim­mäi­nen koko­nais­kus­tan­nuk­sia kas­vat­ta­va ansa. Osa asiak­kais­ta ei aiheu­ta ter­veys­a­se­mal­le oikeas­taan mitään kulu­ja – ei käy siel­lä ker­taa­kaan. Kui­ten­kin näis­tä­kin poti­lais­ta on mak­set­ta­va sen pai­no­te­tun kapi­taa­tion perus­teel­la. Onne­kas on se lää­kä­ria­se­ma, jol­le osuu lähin­nä vain näi­tä hal­po­ja poti­lai­ta. Sel­lais­ta pai­no­tus­ta ei voi­da teh­dä, että joi­den­kin asiak­kai­den osal­ta kor­vaus on lähel­lä nollaa.

Toi­sin päin vir­he kyl­lä kor­jau­tuu. Jos jol­le­kin lää­kä­ria­se­mal­le osuu koh­tuut­to­man ras­kais­ta poti­lais­ta, tämä lää­kä­ria­se­ma jou­tuu joko lopet­ta­maan toi­min­tan­sa tai man­ku­maan lisää rahoitusta.

Jos yksi­köt ovat iso­ja, suur­ten­lu­ku­jen laki tasoit­taa hal­po­jen ja kal­lii­den poti­lai­den ongel­man. Tar­koi­tus kui­ten­kin on, että myös pie­net voi­vat kisaan osallistua.

Olen ymmär­tä­nyt, että Ruot­sis­sa valin­nan­va­paus tosia­sias­sa kos­kee vain sitä 90 pro­sent­tia help­po­ja poti­lai­ta. Moni­sai­raat ohja­taan jul­ki­siin pal­ve­lui­hin. Tämä voi olla perus­tel­tua, mut­ta sil­loin ei pidä ryn­nä­tä ver­taa­maan jul­kis­ten ja yksi­tyis­ten pal­ve­lu­jen kulu­ja asia­kas­ta kohden.

9 vastausta artikkeliin “Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?”

  1. Minun tapauk­ses­sa­ni, kos­ka olen nk monia­sai­ras, tosin pyrin lii­kun­nal­la pitä­mään sai­rau­det pois­sa, mut­ta kroo­ni­sil­le vai­voil­le­ni (suku­pe­ri­mä­ni tuo­mia) en voi teh­dä mitään muu­ta kuin juu­ri lii­kun­nal­la koe­tan ehkäis­tä näi­tä. Sil­ti vaa­tii lää­ki­tys­tä mm migree­ni ja syn­nyn­näi­nen sel­kä­vi­ka. Olen sil­ti hyvä­osai­nen, kun kat­son pyö­rä­tuo­lil­la liik­ku­via nuo­ria­kin ihmi­siä. Olen myös opis­kel­lut Jär­ven­pääs­sä Inva­li­di­lii­ton Kou­lu­tus­kes­kuk­ses­sa n 1,5‑vuotta 90-luvul­la. Sil­loin kyl­lä omat vai­va­ni tun­tui­vat pie­nil­tä. Suo­mes­sa väes­tö ikään­tyy vauh­dil­la ja ter­vey­den­hoi­to­me­not sen myö­tä. Jos tämä Sote-uudis­tus aut­taa ikään­ty­nei­tä, joi­den hoi­ta­mi­nen suo­raan sanoen on jätet­ty heit­teil­le niin se on minul­le hyvä uutinen.

  2. Jos sotea jos­kus oikeas­ti pääs­tään ruk­kaa­maan toteu­tuk­seen asti, niin ihan abso­luut­ti­ses­ti vähin­tä, mitä voin nyky­päi­vä­nä odot­taa on, että voi men­nä min­ne halu­aa. Mik­si minun pitäi­si edes vai­vau­tua valit­se­maan jokin tiet­ty ase­ma vuo­dek­si, kun vero­ra­ha­ni voi­vat sen sijaan ja niin halut­taes­sa seu­ra­ta suo­raan minua ja voin men­nä joka ker­ta eri lää­kä­ril­le, jos haluan? Niin­hän teen mones­sa muus­sa­kin asiassa.

    Jos poti­laat jo nyt ker­ran hin­noi­tel­laan, niin van­has­ta ja vai­vai­ses­ta voi­si käyn­nin koh­tee­na ole­va lää­kä­ria­se­ma saa­da pal­jon suu­rem­man hin­nan kuin pari­kymp­pi­ses­tä opis­ke­li­jas­ta. Ei sitä asia­kas­ta tar­vit­si­si yhteen ase­maan sitoa, kun­han kal­liis­ta asiak­kais­ta saa vas­taa­vas­ti enem­män rahaa?

    1. Simo,
      Jos hyväk­syt sen, ettei lää­kä­ria­se­mal­le voi mak­saa käyn­tien mukaan, miten ajat­te­lit toteutt­taa mak­sun, jos käyt joka ker­ran eri paikassa?
      Jos ajat­te­lit, että las­ku­te­taan käyn­tien mukaan, käyn­te­jä fvoi­daan gene­roi­da rajat­to­mas­ti ja se tulee todel­la kal­liik­si. Sekl­lais­ta järje4stelmää, jos­sa saa käy­dä lää­kä­ril­lä ilmai­sek­si niin mon­ta ker­taa kuin halu­aa ja lää­kä­ri saa joka käyn­nis­tä voit­toa, ei ole missään.

  3. On toki mah­dol­lis­ta että jos lää­kä­ri voi mää­rä­tä oman ase­man teke­miä tut­ki­muk­sia kuten labro­ja ja rönt­ge­nei­tä niin muods­tuu kan­nus­te teet­tää tur­hia tur­ki­muk­sa. Työ­ter­veys­huol­los­sa Tut­ki­muk­set ja lää­kä­rit tule­vat samas­ta yri­tyk­ses­tä mut­ta kus­tan­nuk­set eivät ole räjäh­tä­neet käsiin, miksi ?

    Tuos­ta käyn­ti­ker­ta­mak­sun ongel­mal­li­suu­des­ta olen kyl­lä perus­tel­lus­ti täy­sin eri­miel­tä. Ote­taan pie­ni aja­tus­lek­ki. Kun­nan ter­veys­kes­kus vuo­kraa lää­kä­rin vuo­kra­lää­kä­ri­fir­mas­ta, käy­tän­nös­sä lää­kä­ri­fir­ma saa kor­vauk­sen käyn­ti­ker­rois­ta vaik­ka kun­ta ostaa­kin käyn­nit kuu­kau­den ker­ta­mää­rän kokoi­sis­sa “tuk­kue­ris­sä”. Jos sama lää­kä­ri vas­taa­not­taa poti­lai­ta lää­kä­ria­se­mal­la ottaa hän vas­taan samas­sa ajas­sa saman mää­rän poti­lai­ta ja kus­tan­nuk­set ovat ihan samat.

    Ainot mikä ter­veys­kes­kuk­sen tapauk­ses­sa rajoit­taa kus­tan­nuk­sia on lää­kä­riai­ko­jen saa­ta­vuus ja jono­jen pituus. Kysy­mys on että onko hoi­toon­pää­syn vii­väs­tyt­tä­mien koko­nai­suu­den kan­nal­ta edes kus­tan­nus­te­hok­kain vaih­toeh­to. Kun­nal­li­ses­sa ter­vey­den­huol­los­sa­kaan ei ole mitään meka­nis­mia kar­sia ajan­va­raus­vai­hees­sa tur­hia aikoja.

    Tur­hien tut­ki­mus­ten teet­tä­mis­tä voi­daan tehok­kaas­ti rajoit­taa sil­lä että esi­mer­kik­si labo­ra­to­rio- ja rönt­gen­pal­ve­lui­ta ei saa tar­jo­ta sama yri­tys kuin lää­kä­ri­pal­ve­lu­ja. Tämä olis ihan rin­nas­tet­ta­vis­sa lää­kä­rien ja apteek­kien väli­seen suhteeseen.

  4. Osmo Soi­nin­vaa­ra:
    Simo,
    Jos hyväk­syt sen, ettei lää­kä­ria­se­mal­le voi mak­saa käyn­tien mukaan, miten ajat­te­lit toteutt­taa mak­sun, jos käyt joka ker­ran eri paikassa? 

    Kun se pai­no­tet­tu kapi­taa­tio on ker­ran ole­mas­sa (ja hyvä niin), niin se tar­koit­taa, että yhtä asia­kas­ta koh­den on varat­tu vuo­tui­nen mää­rä­ra­ha, joten mikä estää jaka­mas­ta tuo­ta asia­kas­koh­tais­ta kak­kua sen perus­teel­la, mis­sä on käy­ty ja kuin­ka mon­ta kertaa?

    Tuo oman lää­kä­ria­se­man valit­se­mi­nen on vaan eri­kois­ta­paus, jos­sa se vuo­tui­nen pai­no­tet­tu kapi­taa­tio per asia­kas pää­tyy koko­nai­suu­des­saan yhdel­le lääkäriasemalle.

    Jos asia­kas käy samal­la lää­kä­ria­se­mal­la kym­me­nen ker­taa vuo­den aika­na, se ase­ma las­ken­nal­li­ses­ti tie­naa jokai­ses­ta käyn­nis­tä 1/10 sii­tä kysei­sel­le asiak­kaal­le vara­tus­ta vuo­tui­ses­ta raha­mää­räs­tä. Mut­ta jos asia­kas käy­kin vuo­den aika­na vii­si ker­taa kah­del­la eri lää­kä­ria­se­mal­la, eikö oli­si rei­lua, jos kum­pi­kin ase­ma saa puo­let sii­tä asiak­kaal­le vara­tus­ta mää­rä­ra­has­ta? Tämän taas voi skaa­la­ta N ase­maan ja M mää­rään käyn­te­jä. Toi­nen tapa aja­tel­la on, että jos omaa ase­maa sai­si­kin vaih­taa 2 ker­taa vuo­des­sa, tai 4 tai vaik­ka joka kuu­kausi ja lopul­ta joka ker­ta, kun menee hoi­toon. Se sama asia­kas­koh­tai­nen raha pitää sil­loin­kin jakaa uusik­si eri perio­deil­le: yhden vuo­den vaih­to­vä­li on sekin mielivaltainen.

    Sekään ei ole tuon yhden kakun jaka­mi­sen ongel­ma, että ase­ma ei saa tar­peek­si rahaa, jos asia­kas käy­kin “lii­an mon­ta” ker­taa hoi­dos­sa, kos­ka tis­mal­leen sama ongel­ma kos­ket­taa myös tuo­ta yhden ase­man mal­lia. Mui­ta ongel­mia voi olla, mut­ta niin voi olla sii­nä­kin, kun nuo asiak­kaat kor­va­mer­ki­tään yksit­täi­sil­le asemille.

  5. Simo Mele­nius: Kun se pai­no­tet­tu kapi­taa­tio on ker­ran ole­mas­sa (ja hyvä niin), niin se tar­koit­taa, että yhtä asia­kas­ta koh­den on varat­tu vuo­tui­nen mää­rä­ra­ha, joten mikä estää jaka­mas­ta tuo­ta asia­kas­koh­tais­ta kak­kua sen perus­teel­la, mis­sä on käy­ty ja kuin­ka mon­ta kertaa?

    Tämä tar­koit­tai­si sitä, että yhdel­lä käyn­nil­lä ter­veys­a­se­ma sai­si osan kapi­taa­tios­ta, eli tosia­sias­sa käyn­nis­tä mak­set­tai­siin enem­män, kuin on tar­koi­tus. Kapi­taa­tion idea on, että se kapi­taa­tio-osuus ter­veys­a­se­mal­le mak­set­ta­vas­ta rahas­ta ei rii­pu sii­tä, käy­kö poti­las siel­lä vai ei. Ehdo­tuk­se­si tuho­aa käy­tän­nös­sä koko idean.

    1. Lisäk­si tie­to sii­tä, pal­jon­ko ter­veys­a­se­mal­le oikein piti mak­saa, sel­viäi­si vas­ta vuo­den lopul­la, kun tie­de­tään, monen­ko käyn­nin kans­sa tuo kiin­teä mak­su pitää jakaa.

  6. Tuo ker­ran vuo­des­sa tapah­tu­va pal­ve­lun­tar­joa­jan valin­ta­mah­dol­li­suus vai­kut­taa lii­an jäy­käl­tä ja byro­kraat­ti­sel­ta eikä se siten rat­kai­se nii­tä ongel­mia joi­ta pitäi­si ratkaista.

    Joten yri­te­tään­pä hie­man paran­taa sitä anta­mal­la mah­dol­li­suus vaih­taa pal­ve­lun­tar­joa­jaa joustavammin.

    Kapi­taa­tio­mak­su voi­si toi­mia siten että jokai­nen asia­kas rekis­te­röi­tyy tai jär­jes­tel­mä rekis­te­röi asiak­kaan jol­le­kin pal­ve­lun­tar­joa­jal­le. Täs­tä läh­tien pal­ve­lun­tar­joa­jal­le alkaa ker­tyä kapi­taa­tio­mak­sua. Ole­te­taan esi­mer­kin vuok­si että se on 1 €/vrk.

    Tar­kas­tel­laan sit­ten kah­ta asia­kas­ta A ja B.

    Asia­kas A ei sai­ras­tu tar­kas­te­luai­ka­na, esim. vuo­si. Näi­nol­len hänen pal­ve­lu­tar­joa­jan­sa saa kapi­taa­tio­mak­su­na 365 € jou­tu­mat­ta teke­mään mitään. Asia­kas ei myös­kään vaih­da pal­ve­lun­tar­joa­jaa kos­ka sii­hen ei ole mitään syytä.

    Asia­kas B sen­si­jaan sai­ras­tuu 100:n päi­vän pääs­tä. Hänen pal­ve­lun­tar­joa­jan­sa on siten kerän­nyt 100 € kapi­taa­tio­mak­sua tähän men­nes­sä. Asia­kas­käyn­nin perus­teel­la pal­ve­lu­tar­joa­ja saa myös pal­ve­lu­riip­pu­vai­sen osuu­den. B ei kui­ten­kaan ole tyy­ty­väi­nen saa­maan­sa pal­ve­luun ja päät­tää sik­si vaih­taa pal­ve­lun­tar­joa­jaa. Kapi­taa­tio­mak­su siir­tyy vaih­to­päi­vä­mää­räs­tä alkaen uudel­le palveluntarjoajalle.

    Sit­ten hie­man niis­tä nykyi­sen jär­jes­tel­män ongel­mis­ta. Nyky­jär­jes­tel­mä ei näe koko­nai­suut­ta eikä siten myös­kään koko­nais­kus­tan­nuk­sia. Sen mie­les­tä asiak­kail­le tai yhteis­kun­nal­le ei syn­ny mitään kus­tan­nuk­sia esim. sii­tä että hoi­toon pää­sy vii­väs­tyy. Kus­tan­nuk­sia syn­tyy vain hoi­dos­ta eli poti­lais­ta, jot­ka eivät siis ole asiak­kai­ta kuten nor­maa­leis­sa palveluissa.

    Jos asia­kas saa nor­maa­leis­sa pal­ve­luis­sa huo­noa pal­ve­lua hän äänes­tää jaloil­laan ja vaih­taa pal­ve­lun­tar­joa­jaa (jos nii­tä on tar­jol­la usei­ta). Täs­tä seu­raa se että pal­ve­lun­tar­joa­jat pyr­ki­vät hyvään pal­ve­luun. Nyky­jär­jes­tel­mäs­sä täl­lai­nen nor­maa­li takai­sin­kyt­ken­tä ei toi­mi, kos­ka poti­laat ovat vain kustannuksia.

    Ensi­mai­ni­tun ongel­man on rat­kais­sut vakuu­tus­yh­tiö perus­ta­mal­la oman sai­raa­lan (orto­pe­dia) tapa­tur­ma­po­ti­lail­le. Täs­sä tapauk­ses­sa vakuu­tus­yh­tiö on se toi­mi­ja joka näkee koko­nais­kus­tan­nuk­set: mitä pidem­pään hoi­toon pää­sy kes­tää sitä enem­män vakuu­tus­yh­tiöl­le tulee kus­tan­nuk­sia tapa­tur­ma­kor­vaus­ten muo­dos­sa. Niin­pä vakuu­tus­yh­tiön kan­nat­taa hoi­taa asia­kas mah­dol­li­sim­man nopeas­ti, esim. leik­kauk­sen avul­la jos sel­lais­ta tar­vi­taan. Itse leik­kaus­kin kan­nat­taa orga­ni­soi­da mah­dol­li­sim­man tehok­kaas­ti kos­ka mak­sa­ja ja suo­rit­ta­ja on samas­sa orga­ni­saa­tios­sa. Jos ne oli­si­vat eri orga­ni­sa­tiois­sa voi­si ope­raa­tion suo­rit­ta­jal­le syn­tyä insen­tii­vi rahas­taa mah­dol­li­sim­man paljon.
    Täs­tä jär­jes­te­lys­tä hyö­ty­vät kaik­ki: asia­kas, hänen työ­nan­ta­jan­sa, vakuu­tus­yh­tiö ja yhteiskunta.

    Perus­ter­vey­den­hoi­dos­sa asia­kas voi­si olla se joka par­hai­ten näkee koko­nai­suu­den, edel­lyt­täen että hoi­to ei ole täy­sin ilmais­ta. Täy­sin ilmai­nen hoi­to joh­taa väis­tä­mät­tä tuhlaukseen.

    Jot­ta nor­maa­li asia­kas­pal­ve­lun takai­sin­kyt­ken­tä (huo­no pal­ve­lu joh­taa asiak­kaan mene­tyk­seen) toi­mi­si kun­nol­la ter­vey­den­hoi­dos­sa, pitää valin­nan­va­pau­den olla jous­ta­vaa samoin­kuin muis­sa­kin palveluissa. 

    Jos käyn par­tu­ris­sa ja tuk­ka lei­ka­taan huo­nos­ti, niin en jou­du odot­ta­maan vuo­den lop­puun jot­ta voi­sin vaih­taa par­tu­ria. Sama jut­tu yksi­tyi­sel­lä ham­mas­lää­kä­ril­lä. Poti­las­ker­to­muk­sen saan mukaa­ni CD-levyl­lä, jos­ta uusi ham­mas­lää­kä­ri jat­kaa suju­vas­ti eteenpäin.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.