Valinnanvapaus terveydenhuollossa voi tulla erittäin kalliiksi, mutta muuten se on hyvä asia

Päätös valin­nan­va­paud­es­ta peruster­vey­den­huol­los­sa tehti­in taval­la, jol­la sitä ei pitäisi tehdä – ilman mitään kun­nol­lista valmis­telua. On tätä tietysti pohdit­tu pitkään, kos­ka Ruotsin esimerkkiähän tässä on tarkoi­tus noudattaa.

Aloite­taan siitä, mitä tämä ei merkitse

Jos min­un tarvit­see käväistä lääkäril­lä hake­mas­sa itses­tään selvä resep­ti, en varaa aikaa ter­veyskeskuk­seen vaan val­it­sen työ­paikan vier­essä ole­val­ta lääkäri­ase­mal­ta ajan. Niitä nimit­täin on siel­lä yllin kyllin niin, että voi vali­ta sopi­van ajoitet­tuna niin, että matkalla lau­takun­nan kok­ouk­seen voin hakea tämän lääkäriltä. Se vie min­ul­ta 15 min­u­ut­tia. Pelkkä matkus­t­a­mi­nen Viiskul­man ter­veysase­malle ja takaisin vie enem­män. Se, että Ter­veystalosta löy­tyy samana päivänä kym­meniä vapai­ta lääkäri­naiko­ja ja ter­veyskeskuk­ses­sa vas­ta viikko­jen päästä, ker­too jotain epä­tas­apain­os­ta ja resurssien haaskauk­ses­ta, mut­ta tämä on toinen tarina.

Täl­laista palve­lu­ta­soa oikeus vali­ta ter­veysase­ma ei tarkoi­ta eikä voi tarkoit­taa, kos­ka ter­vey­den­huol­lon kus­tan­nuk­set nousi­si­vat räjähdys­mäis­es­ti. Meno­ja piti vähen­tää kolmel­la mil­jardil­la eikä lisätä kolmel­la mil­jardil­la. Jos halu­an säästää omaa aikaani, on oikein, että mak­san siitä itse.

Ruot­sis­sa valin­nan­va­paus tarkoit­taa sitä, että ter­veysase­ma pitää vali­ta vuodek­si ker­ral­laan ja sitä sen osa­puilleen pitää tarkoit­taa Suomessakin.

Olin joskus kata­janokkalaise­na Kelan jär­jestämässä kokeilus­sa, jos­sa oma­lääkärimme toi­mi yksi­tyisessä lääkäri­ase­mas­sa. Palve­lu­ta­so oli ihan tyy­dyt­tyvä, mut­ta paras­ta siinä oli keskeinen sijain­ti Man­ner­heim­intiel­lä. Aiko­ja jou­tui jonot­ta­maan samal­la taval­la kuin siel­lä kun­nan ter­veyskeskuk­ses­sakin. Jos halu­an reseptin 15 min­uutis­sa itse val­it­se­mal­lani kel­lon­a­jal­la, min­un on edelleen käytet­tävä kokon­aan yksi­ty­istä tietä.

Kus­tan­nusten karkaami­nen –mis­tä maksetaan

Valin­nan­va­paudessa olen­naista on, mis­tä yksi­tyiselle ter­veysase­malle mak­se­taan. Jos sille mak­se­taan jokaises­ta käyn­nistä samaan tapaan kuin yksi­ty­is­lääkärille nyt, jono­ja ei todel­lakaan ole, mut­ta kus­tan­nuk­set karkaa­vat mah­dot­tomik­si. Yksi­tyisen ter­veysase­man ansain­ta­logi­ikan kannal­ta ei turhaa lääkäris­sä käyn­tiä nimit­täin ole, jos vain mak­sa­ja löytyy.

Ruot­sis­sa yksi­tyiset lääkäri­ase­mat saa­vat mak­sun osit­tain kap­i­taa­tion (kir­jau­tunei­den poti­laiden lukumäärän) ja osit­tain suorit­tei­den mukaan. Näi­den keskinäistä pain­o­tus­ta kokeil­laan. Jokaisel­la 20 land­stingetil­lä on tästä omat sään­tön­sä. Koke­muk­sen kaut­ta oikea suhde var­maankin löy­tyy. Olen­naista on, että jokaisen toimen­piteen pitää tuot­taa mar­gin­aa­likus­tan­nus­mielessä lääkäri­ase­malle vähän tap­pi­o­ta, jot­ta yli­hoidon insen­ti­ivi poistuisi.

Ter­vei­den hoit­a­mi­nen on halvem­paa kuin sairaiden

Lääkärikeskus, joka onnis­tuu saa­maan asi­akkaik­seen vain ter­vet­tä keskilu­okkaa, pär­jää parem­min kuin huono-osaisil­la alueille toimi­va. Tätä ongel­maa voi yrit­tää kor­ja­ta pisteyt­tämäl­lä asi­akaskun­ta –ja mak­samal­la osa kor­vauk­ses­ta suorit­tei­den perus­teel­la. Help­poa se ei ole. Tässä on koko jär­jestelmän ehkä vaikein koh­ta taklattavaksi.

Julk­isille ter­veyskeskuk­sille samat säännöt

Mis­tä sit­ten julk­isille ter­veyskeskuk­sille mak­se­taan? Tois­taisek­si niille mak­se­taan taval­laan kap­i­taa­tion perus­teel­la. Bud­jet­ti on kiin­teä, eikä poti­laskäyn­neistä tule mitään lisä­tu­loa. Jos halu­taan reilu kil­pailu, pitää myös ter­veyskeskuk­sille mak­saa saman kaa­van mukaan kuin yksi­ty­isille lääkärikeskuk­sille. Sil­loin nekin voivat laa­jen­taa toim­intaansa, jos käyn­te­jä on paljon. Tässä on ilmeinen bud­jet­tiris­ki, mut­ta ei se sen suurem­pi ole kuin noiden yksi­ty­is­ten lääkäri­asemien kanssa.

Olisi kan­nat­tanut seu­ra­ta Ruotsin kokeilua vielä vähän aikaa ennen kuin ryn­tää otta­maan sen kesken­eräisenä käyttöönsä.

Tasa-arvo uno­hdet­tuna?

On herät­ty sanomaan, että Ruot­sis­sa kokeilu on johtanut ter­vey­sero­jen kasvu­un, kos­ka vain isois­sa kaupungeis­sa on valin­nan­varaa ja kos­ka vain hyväo­saiset käyt­tävät sitä.

Kut­sun täl­laista ratik­ka-argu­men­tik­si. Kos­ka suurim­mas­sa osas­sa Suomea ratik­ka ei sovel­lu kulku­vä­li­neek­si, ei ratikoi­ta saa tasa-arvon nimis­sä olla Helsingis­säkään. Jos ei voi­da osoit­taa, että hoito kaupunkien ulkop­uolel­la on huonon­tunut sen takia, että kaupungeis­sa on valin­nan­varaa, ei valin­nan­varan mah­dot­to­muus maal­la voi olla argu­ment­ti valin­nan­varaa vas­taan kaupungeissa.

Jos otamme vakavasti argu­mentin, ettei valin­nan­va­paut­ta saa toteut­taa, kos­ka se paran­taa hyväo­sais­ten hoitoa huonon­ta­mat­ta huono-osais­ten, pitäisi mei­dän ensim­mäisek­si kieltää ter­veysval­is­tus, kos­ka se uppoaa hyväo­saiseen väestöön paljon parem­min kuin huono-osaisiin.

On toki ihan oikea tasa-arvoar­gu­ment­tikin. Jos hyväo­saiset siir­tyvät veron­mak­sajien tukem­i­na yksi­ty­is­ten palvelu­jen käyt­täjik­si, hei­dän kiin­nos­tuk­se­na pitää kun­nan palvelu­jen tasos­ta huol­ta katoaa. Tältä osin asi­at eivät voi men­nä enää nyky­istä huonom­min. Nythän hyväo­saiset eivät ainakaan Helsingis­sä edes tiedä, mis­sä hei­dän ter­veysase­mansa sijait­see, kos­ka kolmikan­nan lob­bauk­sen tulok­se­na meil­lä on val­tion avokä­tis­es­ti kus­tan­ta­ma työter­veyshoito työssä käyville. (Ei tarvitse viisas­tel­la, että työan­ta­jat ja työn­tek­i­jät mak­sa­vat tämänkin, niin kuin jok­seenkin kaik­ki verot Suomes­sa.) Tämä olisi ollut argu­ment­ti 20 vuot­ta sit­ten, mut­ta ei ole sitä enää, kos­ka kaik­ki mah­dolli­nen tuho on jo aiheutettu.

En sinän­sä usko, että yksi­ty­isil­lä lääkäri­asemil­la saa lääketi­eteel­lis­es­ti parem­paa hoitoa – niiden ansain­ta­logi­ik­ka kan­nus­taa yli­malka­isu­u­teen. Helpoim­min saavutet­tavia ne kyl­lä ovat, joten sitä tule­vat käyt­tämään ihmiset, jot­ka laske­vat nor­maalia suurem­man hin­nan ajalleen.

Ja sit­ten on vielä se inte­groin­ti sosi­aal­i­toimeen. Miten se Mehiläisen vas­taan­otol­la toteutuu?

Ei surkean ter­veysase­man vangiksi

Tärkein argu­ment­ti valin­nan­va­pau­den puoles­ta on sen muo­dosta­ma laatu­takuu. Jos julki­nen organ­isaa­tio toimii huonos­ti, se ei pysty kor­jaa­maan itseään kuin epäpätevän pomon eläköi­tymisen kaut­ta. Suurin osa ter­vey­den­huol­lon toteu­tuneista yksi­ty­istämi­sistä on johtunut siitä, että kun­nan palvelu on men­nyt jotenkin sol­muun, eikä epäpätevää johtoa voi irti­sanoa kuin lopet­ta­mal­la koko toim­inta. Kun asi­akkaille annetaan mah­dol­lisu­us äänestää jaloil­laan, on poti­laskadon kohteek­si joutuneen pakko jotenkin paran­taa toim­intaansa. Tämä on paljon tehokkaam­paa kuin nykyjär­jestelmän kelvot­tomas­ta palvelus­ta kär­siville poti­laille tar­joa­ma mah­dol­lisu­us kir­jelmöidä kaupung­in­val­tu­ute­tu­ille ja jatkos­sa jon­nekin vielä kauem­mas 1,6 miljoo­nan asukkaan sote-piirin päättäjille.

Mut­ta se talous

Jäl­jelle jää se argu­ment­ti, että kus­tan­nuk­set saat­ta­vat nous­ta ja todel­la paljon. Tässä min­ua huolestut­taa lähin­nä se, että sopimuk­sia yksi­ty­is­ten kanssa on valmis­tele­mas­sa kokoomus, jon­ka edus­ta­jista ei aina tiedä, kum­mal­la puolel­la neu­vot­telupöytää he istuvat.