(Kirjoitus on julkaistu Savon Sanomissa)
Hallitus ja oppositio ovat sopineen sote-palvelujen järjestämisvastuun antamisesta yliopistollisten keskussairaaloiden ympärille muodostetuille miljoonapiireille, joita kutsutaan nimihirviöllä erva-alueet.
Kerrankin on tehty ratkaisu, joka saa poliitikot kilpailemaan, kuka on ollut tällä kannalla pisimpään. Tästä on hyvä jatkaa!
Uusi malli tarvittiin, koska vastuukuntamalli tulkittiin perustuslain vastaiseksi ja sen pohjana ollut kuntauudistus vesittyi. Maakuntamalli kaatui kaupunkikuntien vastustukseen. Niiden oli mahdoton hyväksyä maakuntamallia vaadittua äänileikkuria, joka olisi painottanut maalaiskunnissa asuvien ääniä, jottei keskuskaupunki olisi saanut asukkaiden enemmistöllään määräysvaltaa kuntayhtymässä.
Miljoonapiireissä on useita kaupunkeja, joten äänileikkureita ei tarvita. Ne ovat riittävän suuria järkevän työnjaon järjestämiseksi. Perusterveydenhoidosta vastaa sama taho, joka vastaa erikoissairaanhoidosta ja sosiaalihuollosta sama kuin terveydenhuollosta. Raja-aitojen poistamisella vähennetään turhaa sähläämistä.
Johonkin rajoja aina muodostuu. Nyt terveyden edistäminen vaikkapa vanhusten liikunnan avulla on erillään terveydenhuollosta. Samoin kouluterveydenhuolto on joko eri organisaatiossa muun terveydenhuollon kanssa tai koulun kanssa.
= = = =
Ei se tällä vielä valmiiksi tullut. Nyt on raamit, vielä tarvitaan sisältö.
Ääripäässä kaikki jatkuu ennallaan. Terveyskeskukset ja aluesairaalat jatkavat kuntien johtamina. Miljoonapiiri vähän ja visioi ja tasaa menoja kuntien kesken. Toisessa ääripäässä miljoonapiireille annetaan kaikki valta järjestää toiminta uudestaan.
Entä saavatko yksityiset palvelut haastaa kunnalliset ja jos saavat, millä ehdoilla? Haja-asutusalueilla ei ole toiminnan organisoinnille juuri vaihtoehtoja – kunnan terveyskeskuksen vaihtaminen yksityisen pyörittämään ei muuttaisi mitään – mutta kaupungeissa yksityiset palvelut voivat muuttaa palvelurakennetta merkittävästi. Hyvin toimivan terveyskeskuksen ei tarvitse kilpailua pelätä. Kaikki terveyskeskukset eivät kuitenkaan toimi hyvin.
Huonosti toimiva yksityinen menee nurin tai omistaja vaihtaa epäpätevän johdon. Kunnallinen organisaatio nilkuttaa eteenpäin odottaen epäonnistuneen pomon siirtymistä eläkkeelle. Huonosti toimivat terveyskeskukset varmaankin vaativat suojaa yksityisten ”epäreilua kilpailua ja kermankuorintaa” vastaan. Juuri näiden kohdalla kilpailusta olisi hyötyä.
= = = =
Tehdyn ratkaisun toimivuus on ratkaisevasti kiinni siihen liitettävistä taloudellisista pelisäännöistä. Kunnat maksavat miljoonapiireille kiinteää jäsenmaksua, joka ei riipu saadun hoidon määrästä vaan perustuu asukaslukuun, asukkaiden ikäjakaumaan ja sairastavuuteen. Jos kunta voi yhä päättää terveyskeskuksensa toiminnasta, sen kannattaa tarjota kuntalaisilleen mahdollisimman hyvää hoitoa rahasta välittämättä. Tämä voi räjäyttää kustannukset. Näin sitä ei voi organisoida.
Jos taas miljoonapiiri ottaa paikallisista palveluista tukevan otteen, päädymme ikävään mankumiskulttuuriin. Kaikki vaativat lisää ja parempaa ja miljoonapiiri jakaa niukkuutta. Jos kunta haluaa enemmän ja parempaa, sen pitäisi olla valmis maksamaan enemmän ja tämän pitäisi olla myös mahdollista.
Yksityisten palvelujen osa voi olla joko ryöstöön rinnastettavaa kermankuorintaa tai hedelmällinen palvelujen täydentäjä. Yksityisen lääkäriaseman saama korvaus perusterveydenhuollon kustannuksista ei voi riippua suoraan suoritteita, koska täysin terveitä ihmisiä voi hoitaa rajattomasti, jos joku muu maksaa. Ruotsissa maksetaan lähinnä kirjautuneidenpotilaiden määrän mukaan. Tässä taas on ongelmana potilaiden valikointi. Varakkaiden alueiden perusterveistä lääkärikeskus selvää vähin kustannuksin.
Kermankuorintakin voi olla järkevää erikoistumista, kunhan helpoista potilaista ja vaikeista potilaista saatavat maksut ovat kohdallaan. Isoissa kaupungeissa voisi olla erikoistuneita palvelun tarjoajia, vaikka erityinen diabeteskeskus.
Erikoissairaanhoidossa on tilaa työnjaon merkittävälle tehostamiselle. HUS-piirissä on erikoistuttu ja keskitetty toimintoja. Se on tuottanut tulosta sekä menojen vähenemisenä että laadun parantumisena. Pianistikin soittaa sitä paremmin, mitä enemmän on harjoitellut. Meillä harjoitetaan tekonivelkirurgiaa peräti 60 sairaalassa. Potilaat kärsivät ja rahaa kuluu. Erikoistumisen ja keskittämisen lisäämisessä on miljoonapiireillä työsarkaa.
= = = =
Tehty ratkaisu vie pohjan pienten kuntien lakkauttamiselta. Ne ovat liian pieniä huolehtimaan sosiaali- ja terveydenhuollosta, mutta jäljelle jääviin tehtäviin ne ovat tehokkaampia kuin suuret. Sen sijaan kuntauudistusta tai vahvaa seutuhallintoa tarvitaan kasvavilla kaupunkiseuduilla, joilla kuntien välinen osaoptimointi tuottaa huonoa kaupunkia ja haaskaa rahaa. Kuntia ei tarvitse välttämättä yhdistää, kunhan verot kerätään yhteiseen pottiin. Kansakunta voi paremmin, kun se keskittyy karjavarkauksien sijaan karjanhoitoon. Monesta kunnasta koostuva kaupunki voi paremmin, kun sen eri osat tähtäävät yhteiseen hyvään eivätkä etuihin naapurin kustannuksella.
Entä maakunnat? Olin kovasti tykästynyt ajatukseen antaa sote-huolto maakunnille, joissa olisi suorilla vaaleilla valittu maakuntavaltuusto. Sitä ei nyt tule. Olisiko parempi korvata ne kaupunkiseuduilla ja antaa osa niiden tehtävistä miljoonapiireille?
Mielenkiintoista on myös nähdä, miten miljoonapiirien toiminta organisoidaan sisäisesti. Tuskin yksittäinen terveyskeskus voi olla seuraava hallintotaso miljoonapiiritason alapuolella. Pitäisikö miljoonapiirien alapuolella olla jonkinlaisia piirejä, jotka toteuttaisivat tehtäviään miljoonapiirin asettamissa raameissa?
Bla bla bla. Optimalinen hallintoyksikön koko on siellä 50.000 kansalaisen tietämissä. Siellä on hyvät kaupungit ja rahan säästäminen.
Ode viittaa huonolla kaupungilla sellaiseen kaupunkiin, jota ei suunitella keskustoimistossa muualla asuvien asiantuntijoiden toimesta vaan kehitetään asukkaittensa toimesta.
Rahan haaskaus on taas ymmärrettävä Helsingin Kaupungin verokertymäksi. Rahaa menee haaskaan, kun huonoihin palveluihin kyllästynyt ja joukkoliikenteen realiteetteihin silmänsä aukaissut kahden pienen lapsen perhe ostaa oman auton ja muuttaa Espoon perukoille.
“Tehty ratkaisu vie pohjan pienten kuntien lakkauttamiselta. Ne ovat liian pieniä huolehtimaan sosiaali- ja terveydenhuollosta, mutta jäljelle jääviin tehtäviin ne ovat tehokkaampia kuin suuret. Sen sijaan kuntauudistusta tai vahvaa seutuhallintoa tarvitaan kasvavilla kaupunkiseuduilla, joilla kuntien välinen osaoptimointi tuottaa huonoa kaupunkia ja haaskaa rahaa. Kuntia ei tarvitse välttämättä yhdistää, kunhan verot kerätään yhteiseen pottiin.”
Kaiken kuntayhteistyön kivijalka pitäisi olla elinkeinopolitiikka, siis kuntien yhteistyö yrityksistä ja asukkaista. Todellista elinkeinoyhteistyötä kuntien kesken ei kuitenkaan ole. Kunnat taistelevat työllistävistä yrityksistä ja veroa maksavista asukkaista verissä päin, vaikka muodollisesti kuuluisivat yhteistyötä tekevään elinkeino-organisaatioon.
Varsinkin pienet kunnat joutuvat tarjoamaan tulijaehdokkaille monenlaisia etuja, kuten lainoja, takauksia ja rantatontteja. Siitä puolestaan seuraa, että toisen kunnan on tarjottava vieläkin enemmän. Kun yksi kunta kaavoittaa erityisen houkuttelevia tontteja siitäkin huolimatta, että ne tulevat kunnalle hyvin kalliiksi, toiset kunnat panevat kilvan paremmaksi – uhraavat vielä enemmän veronmaksajiensa rahaa ja valtion avustuksina saatua rahaa.
Siksi pienet kunnat ovat elinkelvottomia siitäkin huolimatta, vaikka olisivat tehokkaampia kuin suuret. Siksi kuntauudistusta tai vahvaa seutuhallintoa tarvitaan ei vain kasvavilla kaupunkiseuduilla vaan myös muuallakin.
Ehdottamassasi mallissahan kaksi samanmielistä kaupunkia voi sanella ratkaisut diktatorisesti yhden diktaattorin sijaan. Ei tämä tilannetta juuri paranna.
Ongelma ei ole se, että enemmistö mukana olevista kunnista päättää (yksi, kaksi tai monta). Tämä on aika normaalia yhteistoiminnassa. Ongelma pienten kannalta on se, että ilmeisesti mallissasi niillä ei ole oikeutta vaihtaa kuntayhtymää, vaikka niitä kohdeltaisiin huonosti. Kaksi johtavaa kaupunkia voi siis kohdella niitä miten vain.
Paras tervehdyttämiskeino olisi siis antaa kunnille oikeus vaihtaa kuntayhtymää. Näin kuntayhtymän kannattaisi tarjota kaikille jäsenilleen kohtuulliset palvelut kohtuulliseen hintaan. Ei orjuudelle ja laskuille, joihin kunta ei voi itse juuuri vaikuttaa.
Tuo poistettu raja-aita ei kai juuri sähläämistä aiheuttanut. Uudet raja-aidat aiheuttanevat lisää sähläämistä (määrän jota emme vielä tiedä).
Jos mallista tulee keskusjohtoinen, ehkä koko kuntayhtymän palvelut voi myydä yhtenä pakettina jollekin isolle kansainväliselle yksityiselle toimijalle.
Outo väite. Miksi ei muuttaisi mitään, jos kaupungeissa muuttaisi?
Ehdotettu järjestelmä poistaa nykyisen erilaisten mallien ja kuntien erilaisten ratkaisujen välisen kiplailun, ja korvaa sen keskusjohtoisemmalla mallilla (pahimmillaan saamme viisi keskusjohtoista kangistunutta organisaatiota).
Pitäisiköhän perustaa järjestelmä, jossa kunnat ovat vastuussa palveluidensa tasosta ja maksuista. 🙂
HUS ei ole käsittääkseni kovin hyvä esimerkki tehokkuudesta. Se saattaa olla jopa Suomen toiseksi tehottomin alue heti Lapin jälkeen (THL:n terveyden- ja vanhustenhuollon tarvevakioitujen menojen tilastoissa).
Oletus siitä, että pienet kunnat olisivat tehottomampia soten järjestäjiä ei taida pitää paikkaansa. Suomessa on runsas joukko pikkukuntia, jotka tateuttavat ainakin vanhusten- ja terveydenhuollon palvelut suuria kuntia edullisemmin (THL:n tilastot).
Nykyinen jako, jossa kunnat toteuttavat perusterveydenhuollon, ja jossa erikoissairaanhoito toteutetaan keskitetysti, ei ole mikään huono malli. Ehdotetussa keskitetymmässä mallissa on se riski, että monien kuntien nykyisin tehokkaasti toimiva perusterveydenhuolto korvataan suuren yksikön tehottomammalla ratkaisulla.
Mileikuvamainontaa. Tarvittasiin vähän perusteluja. Muuten menee vain helsinkiläisten naapurikateuden ja laajentumispyrkimysten piikkiin.
Suomessa on jo kunnallisdemokratia ja valtakunnan taso (ja lisäksi vielä EU-vaalit). Lisätasot saattavat hämmentää äänestäjiä ja lisätä byrokratiaa.
Pienet kunnat ovat vakuutusyhtiöinä liian pieniä. Pari kallista potilasta kaataa niiden talouden. Jos kunnassa on tuhat asukasta, yksi ptikäiaikaishoidossa oleva vanhus maksaa jokaiselle kuntalaiselle 40 euroa. Tämä johtaa kohtuuttomaan varianssiin niiden menoissa.
“Tehty ratkaisu vie pohjan pienten kuntien lakkauttamiselta. Ne ovat liian pieniä huolehtimaan sosiaali- ja terveydenhuollosta, mutta jäljelle jääviin tehtäviin ne ovat tehokkaampia kuin suuret. ”
Kunnista tulikin niihden perustetävään nähden liian suuria, tehottomia ja yliorganisoituja.
Suomalaisia keinotekoisesti muodostettuja kuntia voisi verrata, jos jonkin alueen asunto-osakeyhtiöiden lyötäisiin yhteen. Pitäisi palkata erikseen hallinnolliset henkilöt huolehtimaan johtamisesta, jäteasioista, siivouksesta, huoltotöistä…
Nyt kun sote tuli, ei enää tarvita erikseen samoja tehtäviä ja virkoja kuntatasolla.
Ehdotan Sveitsin mallin mukaisia kansanäänestyksiä, joissa asukkaat saisivat äänestää kuntajaosta ja niistä palveluista, joista he ovat valmiit veronmaksajina maksamaan.
OS: Yksityisen lääkäriaseman saama korvaus perusterveydenhuollon kustannuksista ei voi riippua suoraan suoritteita, koska täysin terveitä ihmisiä voi hoitaa rajattomasti, jos joku muu maksaa.
Eiköhän potilaan riittävän korkea omavastuu vähentäisi tätä ongelmaa; saattaisi jopa poistaa sen.
Erva on kieltämättä melkoinen sanahirviö, Sana lääni on kuitenkin vapaana muutaman vuosisadan käytön jälkeen. Samalla voitaisiin muuttaa aluehallintovirastojen toimialueet lääneiksi. Toinen ongelma nykyisissä hallintouudistuksissa on se ettei entiselle kunnalle ole mitään nimitystä. Tässä yhteydessä sana pitäjä on vapaana.
Sinänsä ihmettelen sitä miksi yksi toimialue, joka on eduskunnan alaisuudessa, ei riitä. Nyt valittu malli on sillä tavalla epädemokraattinen ettei siinä ole juuri maakuntavaltuuston kaltaista elintä. Sikäli maakuntamalli olisi ollut minustakin parempi.
Montako kuntaa on kaatunut? Ei tuo ole ollut iso ongelma. Pelkkä tekosyy keskittämispolitiikalle.
Jos joku haluaisi asialle jotain tehdä, kunta voisi ottaa vakuutuksen tai sopia yhteisvastussta yhteistyökumppaneiden kanssa. Tai sitten valtio voisi olla järkevä ja tasata tällaisia kustannuksia oikeudenmukaisesti. Valtiohan maksaa jo nyt valtionosuuksia, joiden pitäisi ottaa tällaiset kustannustekijä huomioon (mutta eivät ilmeisesti kunnolla kata).
P.S. Nykyhallituksen ratkaisu tähän on kai heikentää pienten vanhusvaltaisten kuntien valtonosuuksia, ja näin siirtää maksuja kunnallisveron puolelle (jotka ovat rankempia köyhille). Kyse voi olla joko suurkuntahankkeeseen liittyvästä kirirstyksestä tai yleisestä keskuskaupunkien suosimisesta. Eli jos noita ongelmia syntyy, voivat olla paljolti myös hallituksen synnyttämiä. Helppo syyttää toisia köyhyydestä, kun ensin itse ottaa rahat pois.
Perusterveydenhuollon tulevaisuus on tässä se keskeisin. Siellä ovat ne nykyiset ongelmat. Mielestäni siihen on kaksi mahdollista ratkaisua. Joko avataan kilpailulle tai sulautetaan osaksi erikoissairaanhoitoa.
Jos perusterveydenhuolto avataan kilpailulle niin yksityisen toimijan korvaus ei voi tosiaan riippua suoritteista kuten todettua. Hyvä tapa olisi korvaus hoidetun väestömäärän mukaan. Lisäksi väestön voisi jakaa eri maksuluokkiin sen mukaan miten usein vastaanotolla asioi esim edeltävänä vuonna. Tyypillinen terveyspalveluiden suurkuluttajahan perusterveydenhuollossa on 40-vuotias monivaivainen, joka käy tk-lääkärin vastaanotolla tai päivystyksessä yhteensä noin 30–50 kertaa vuodessa. Myös yksityisen aseman tekemien lähetteiden määrän pitäisi vaikuttaa korvaukseen.
Toinen vaihtoehto olisi lopettaa kokonaan perusterveydenhuolto ja tehdä siitä osa erikoissairaanhoitoa. Pääosin samoja sairauksiahan molemmissa hoidetaan, välineet ja keinot on vain hieman erilaiset. En ollenkaan ymmärrä miksi ainakaan suurissa kaupungeissa perusterveydenhuoltoa erikseen on. Päivystykset ovat jo yhdistymässä tältä osin kun on ymmärretty että ihmisten oireet eivät ole perusterveyden eivätkä erikoissairauksien oireita vaan ihmisillä on vaan niitä samoja tauteja.
Joo varmaan haaveunissa, mutta kun todellisuus on mitä on. Esimerkiksi Helsinki on yksi yli miljoonan asukkaan kaupunki, eikä siitä millään hallinnollisella kikkailulla saa kahtakymmentä “optimikokoista” 50 000 asukkaan kaupunkia.
Jonkinlaiseen lähidemokratia-asteeseen kaupunginosatasolla voitaisiin (ja varmaan kannattaisinkin) mennä, mutta suurten haasteiden ja rakenteellisten ratkaisuiden tekemiseen tarvitaan väistämättä koko kaupungin kokoista hallintotasoa.
Nykyiset Helsingin kunnat ovat kaikin puolin täysin väärän kokoisia.
Tästä johtuen ison kaupungin jäykkä organisaatio jää usein toiseksi. Kuntien välinen kilpailu on mielestäni hyvä sen vuoksi, että se pitää edes jotain ratia ison kunnan liian suurelle byrokraattijoukolle. Samoin uskon suuren osan yrittäjistä ajattelevan. Kuten erään suuren kaupungin johtaja sanoi, pääasia että yritys tulee seudulle, ei se minkä kunnan puolelle.
OS: Yksityisen lääkäriaseman saama korvaus perusterveydenhuollon kustannuksista ei voi riippua suoraan suoritteita, koska täysin terveitä ihmisiä voi hoitaa rajattomasti, jos joku muu maksaa.
Eiköhän tuo ole niitä helpoimpia ongelmia ratkaista, jos on aitoa halua ottaa yksityinen sektori mukaan tasaveroisena palvelujentuottajana.
Toisaalta Osmo on jauhanut tuota lapsivakuutukset/järjetön määrä tutkimuksia-levyä jo muistaakseni 20 vuotta. Olisiko aika tehdä ohjelmistopäivitys ?
Pitäisi saada myös rahoituspuoli kuntoon, niin että sairaslomalla jonossa pitämisellekin tulisi hinta.
Iso kysymys on kiinteistöomistus. Kuka jatkossa omistaa terveyskeskukset? Jos omistaja on kunta, jokainen kunta haluaa toiminnan jatkuvan omassa terveyskeskuksessaan. Jos omistus siirtyy sote-alueille, sotealueelle tulee paine pitää vastaavasti terveyskeskuksia toiminnassa. Keskuskuntia lukuunottamatta terveyskeskukset ovat muutoin käytännössä arvottomia: terveydenhoidon ulkopuolelle niillä ei ole käyttöä ilman huomattavia korjausrakentamisinvestointeja. Ja niitä tuskin tullaan paljoa näkemään. Halvempaa sekä investointikustannusten että etenkin elinkaarikustannusten kannalta on monessa tapauksessa nimittäin tehdä toimivat toimitilat uudisrakentamalla. Tällöin tilat saadaan tehokkaasti toimiviksi pienemmällä henkilökuntamäärälläkin.
Mutta iso kysymys on siis se, että jos uusi sote-alue lähtee säästämään ja sulkee vaikka osan terveyskeskuksista, kuka maksaa kiinteistöstä? Nuo ovat miljoonien arvoisia kiinteistöjä. Jos ne jäävät vaille käyttöä, jäävät vuokrat saamatta, mutta kiinteistökulut juokevat.
Tarkistin ja päivitin käsityksiäni asiasta eri puolilta nettiä, ja tulin samoille aatoksille kuin Ode.
Onkohan niin, että Suomessa on liian monta kunta- ja “Sote-asiantuntijaa” ja sopan sekoittajaa.
Selkeintä olisikin ottaa käyttöön toimivaksi osoittautunut Ruotsin maakuntamalli.
Minä en käsitä mikä siinä on niin vaikeata. Eihän se sitä tarkoita, että täällä kaikkien ruotsia pitäisi alkaa puhumaan…
Ei näiden ervojen alle tarvita piirejä, ne olisivat osaoptimointia ja byrokratian kasvattamista.
Ervassa on tietysti organisaatio, mutta se on jaettu tehtävien mukaan ja tehtäväyksiköille voidaan optimaalinen toiminta-alue.
Tehtäväpohjaisten yksiköidenkään ei tarvitse olla toiminnoiltaan samanlaisia vaikka ne muuten vastaisivat samasta palvelusta .
Erva antaa hyvän mahdollisuuden rakentaa toiminnan tehokkuuden ja palvelutason kannalta toimivia kokonaisuuksia.
Nykyinen kuntamalli on varsin jäykkä eikä huomioi alueellisia eroja
Sanahirviöstä: kai tuon erityisvastuu-ervan tilalle nyt parempi keksitään, vaikka lääni. Erityinen ei ole kovin erityistä, jos se on koko järjestelmä.
Tämä ei ole ongelma, jos kaikki terveydenhuollon kulut saadaan menemään samasta pussista. Silloin näet ei kannata säästää perustasolta vaan ylätasolta. Tämä tietysti edellyttää, että esim. potilaiden matkakulut tulevat ervan maksettaviksi. Samoin nykyisin Kelalle ja työnantajille “ulkoistetut” sairaslomien kulut pitää saada menemään samasta pussista.
Sote-päätös antaa mahdollisuuden tehdä sosiaali- ja terveydenhuollosta malliesimerkki mille maalle tahansa. Rahoitus on avainasemassa. Pitää pyrkiä yksikanavaiseen rahoitukseen. Nyt rahaa tulee valtiolta, kunnilta, sv-maksuina (vakuutetut ja työnantajat), yksityisiltä vakuutusyhtiöiltä ja asiakasmaksuina kotitalouksilta. Viimeksi mainittu osuus on suurimpia EU-maissa. Kun raha annetaan suoraan erva-alueille, voidaan jako tehdä paljon yksinkertaisemmin laskelmin kuin kierrättämällä rahat kuntien kautta.
Palvelujen tilaajina ovat erva-alueet varmasti parempia kuin kunnat. Kaipa tilausrumbaa pitää palastella alueittain tai toiminnoittain. Ei sellaista tuottajaa olekaan, joka pystyisi tarjoamaan täyden palvelun terveyden- ja sosiaalihuollossa koko alueelle.
Tässä tulee kompastuskiviä, ajatellen esim. työterveyshuoltoa ja yksityistä terveydenhuoltoa. Molempia tarvitaan, mutta miten vältetään kermankuorinta ja ohituskaistojen syntyminen. Hallituksen on syytä pitää kaikki langat käsissään, eikä antaa valtakirjoja muille organisaatioille. SATA-komitean työ meni kiville, koska ay-järjestöt vetivät välistä.
Vasemmistojohtoinen Rääkkylä on esimerkki siitä, että yksityiset ovat parempia syrjäseuduillakin, jos ulkoistaminen on taitavaa.
Kunnallinen itsemääräämisoikeus on mennyt jo naurettavauuksiin.
Kunnanjohtajien mielestä Krimi-tyyppiset kasnaäänestykset irtoamsiesta valitosta ovat hieno juttu, kunhan valtionapuja ei vain leikata.
Itsemääräämisoikeus tarkoittaa armotonta törsäystä, kunhan naappuriin ei vain mittän mene kuin kuluja. Tappiot tasataan ilman sen kummemmin ihmettelemttä, joten jos jotain tekee oikein siirtä nykymallissa rangaistaan ja tuhlauksesta palkitaan.
Seutukunta olisi ollut hyvä malli, siinäkin joku vain menettää valtaa ja läänityksiään.
Sote on mahdollisuus, joka voidaan vielä sössiä — uhkakuvat on syytä pitää kirkaana mielessä. Sisäasianministeeriö ainakin jo onnistui niiden toteuttamisessa osaoptimoiduilla uudistuksillaan.
Tämä koko on empiirisesti havaittu, että kyllä: Todellisuus on mitä on.
Ja tietenkin se on pilkottavissa. Pistetään paloiksi vaan. Helpoiten se onnistuu ilmoittamalla, että Helsingistä, Espoosta tai Vantaasta saa erota maantieteellisesti yhtenäiset (tämä voidaan esimerkiksi tehdä niin, että käsitellään kartaa kaupunginosina, jotka siirtyvät kaupungista toiseen kokonaisina) ja mielekkään kokoiset palaset kansanäänestyksellä, jotka kattavat ko. asueen. Myöteisen päätöksen myötä ja koon ollessa alle 100.000 henkeä, naapuri kaupunginosat saavat äänestää kumassa kaupungissa haluavat olla. Lopuksi edellytyksenä on, että kansalaiset laittavat pystyyn tarvittavat rakenteet kohtuu ajassa.
Tämän jälkeen se on sitten ihan vain ihmisten omasta viitseliäisyydestä kiinni. Sitten ei vain muuta kuin odottamaan itsenäistä hajoamista. Väitän, että se tulisi sieltä kyllä.
Vääntöä ja hammastenkiristystä nähdään ennenkuin sopu muuttuu lihaksi ja uusiksi käytänteiksi. Kuntatalousguru Eero Laesterä on raportoinut kokemuksistaan kuntaliitosten muutostilanteissa tekstissä “Inhimillinen kuntatalous”. Kokemustensa mukaan hän kannattaa laajaa yhteisvastuuta ja kapitaatiomallia. Uusi rakenne ei tuo taloushyötyä ellei yhteistoiminta-alueen työnjaosta saada sovintoa. Laesterän kokemukset tilaaja-tuottajamallista on melko kyynisiä. Pahimmillaan luodaan moninkertainen organisaatio (kuntaliitosvirkamiesten työllistämiseksi), eikä kilpailua haluta aidosti mahdollistaa.
Valitettavasti hyvin tarjolla olevat terveyspalvelut synnyttävät myös kysyntää. Toimivat palvelut on tavoitteena, mutta säästöön tarvitaan myös niukkuuden jakamista.
Pääasia,että eteenpäin mennään jotenkin. Mutta?
Oma kokemukseni oli Raision valtuustosta, että TYKS toimintaan emme pystyneet mitenkään vaikuttamaan. Rooli jäi siihen, että päätimme maksaa aina lisälaskun kerran vuodessa. Sellainen tuli 8 vuoden aikana aina. Eli tämä oli kunnalisen demokratian ulottumattomissa. Hyvä ehkä niin.
Sote uudistus vie sitten lisää kuntapäättäjien ulottumattomiin.
Ihmiset eivät halua kuntarajoja muuttaa, ainakaan täällä. Turunseudulla ne eivät onnistu ilman pakkoa, vaikka alue on pieni ja kunnat syntyneet hevosnopeuden aikoihin tai jo aiemmin. Tavallinen tallaajahan ei hevosta omistanut, tosin ei käynyt koskaan naapurikylässäkään.
Niin koska päätösvalta menee ja kunnat pysyvät erillään pitäisikö siis verotus yhtenäistää?
Huonopuoli on se, että huonolla hoidolla on samat verot kuin hyvällä. Mutta tämä nyt on julkisenpuolen huonous yleensäkin. Se on tehotonta ja työntekijät niin turvattuja, että duuni ei oikein kiinosta. Voi vaikka istua facecca kun on parhaimmillaan 15vuoden irtisanomissuoja.
En minä sitä kiistä, etteikö 50 000 asukkaan kaupunki voisi olla optimaalisin koko, mutta Helsinki on miljoonakaupunki, ei 50 000 asukkaan kaupunki. Ei miljoonakaupunkia voi hallita samalla tavalla kuin 50 000 asukkaan kaupunkia. Haasteet ovat täysin erilaiset.
Kuinka terve kaupunkirakenne siitä mielestäsi syntyisi, jos Helsingin Eteläinen suurpiiri (100 000 asukasta ja 126 000 työpaikkaa, tulotaso 37 000/naama) ja Helsingin Itäinen suurpiiri (100 000 asukasta ja 22 000 työpaikkaa, tulotaso 21 000/naama) olisivat omat kuntansa suomalaisella kunnallisella itsehallinnolla? Käytännössä raha kiertäisi kaupunginosasta toiseen valtion eikä kaupungin kautta, ja onko se nyt sitten oikeasti mielestäsi niin kovin paljon dynaamisempaa ja tehokkaampaa, että sen vuoksi kannattaisi rampauttaa seudullinen päätöksenteko vielä nykyistäkin paljon pahemmin, ja käydä suurempien kehityshankkeiden osalta hallinto-oikeudessa tappelua jokaisessa “kaupunginosakunnassa” erikseen?
Kyllä itsekin kannatan Helsingin kuntien (siis Helsinki, Espoo ja Vantaa) pilkkomista kaupunginosiin oikeasti paikallisten juoksevien asioiden hoitamista varten, mutta niiden yläpuolelle tarvitaan kaupunginhallinnon taso, jolla on demokraattinen päätöksentekokyky yli kaupunginosien ja riittävä budjettivalta ja veronkanto-oikeus päätösten toteuttamiseen. Kuten jo aikaisemmin sanoin, nykyiset kunnat ovat täysin väärän kokoisia ja muotoisia yhtään mihinkään tarkoitukseen.
Käsittääkseni näitä miljoonapiirejä kutsutaan virallisesti sote-alueiksi ja ne ovat kuntayhtymiä ja niillä järjestämisvastuu paitsi terveys- myös sosiaaliasioissa.
Palveluja tuottavat (ainakin aluksi) nykyiset toimijat: sairaanhoitopiirit, terveyskeskukset (useamman kunnan) ja kunnat sekä yksityiset. Jos joku on kuvitellut (kuten näyttää), että näillä ei ole jatkossa mitään hallintoa, se joku on erehtynyt pahasti. Yksi uusi hallinnon taso on nyt muodostettu.
Jos joku on kuvitellut, että sote-alue hankkii palvelut tuottajilta ilman kilpailutusta, se joku on myös erehtynyt melko pahasti. Hankintalainsäädäntö tulee pääosin EU:sta, joten siltä ei voi kansallisin säädöksin välttyä.
Runoilija Allen Ginsbergiä lainatakseni, on tulossa ‘shitstorm’.
Ei ole mitään optimaalista kokoa sellaisille monitoimiorganisaatiolle kuin kunta on nyt.
Se on aina liian suuri tai pieni riippuen funktiosta.
Suurissa yksiköissä koordinaatio , hallinto ja rakenteen jäykkyys kasvaa ja estää tuottavuuden noston
Pienissä taas ammattitaidon puute , liian kapeat hartiat, pienet volyymit etc tekevät toiminnasta tehotonta ja epäammttimaista
Yritysmaailamassa voidaan toimia ilman alueorganisaattioita esim Someralla ei ole yhteanäistä alueorganisaatiota vaikka asiakkaita on 3 miljoonan luokkaa.
Funktioilla on alueellista toimintaa jonkin verran, mutta yhtenäisiä alueita muiden funktioidne kanssa ei ole
Totta kai on optimaalinen koko — ja joka asialle.
Vaikka kunnan koko olisi 500.000 asukasta se ei mitenkään määritä sitä, mikä kokoinen koulu tai päiväkoti on. Ja sama pätee esim. 5.000 asukkaan kunnassa.
Ja juuri tämä on niiden vaikea ymmärtää, jotka ajavat kuntaliitoksia hinnalla millä hyvänsä.
Kaupunkiseuduilla kunnan optimikoon määritttää asuntopilitiikka, segregaatio ja seudun asukkaiden vastuunjako. Maaseudulla asia on toisin.
Juuri tuon vuoksi nykyisen mallista kuntaa ei enää tarvita, koko kuntaporras pitäisi lakkauttaa
THL:n tilastojen mukaan (terveyden- ja vanhustenhuollon tarvevakioidut menot) tehokkain kunta vuosina 2009–2011 oli Lumijoki (noin 2000 asukasta). Sitä seurasi muutama muu alle 5000 asukkaan kunta.
Pienet kunnat olivat yleisesti vähän tehokkaampia kuin suuret, mutta ei koko mikään määräävä tekijä ole. Kaikkein parhaisiin tuloksiin päästään kuitenkin selvästi pienissä kunnissa. Tehottomimmat kunnat ovat pohjoisessa Lapissa. Nekin ovat pieniä väkimäärältään, mutta syyt kalliisiin kuluihin tulevat varmaankin enemmän suuresta pinta-alasta ja pohjoisuudesta. Lapin lisäksi tehottomuutta löytyy yllättävän paljon Helsingistä ja Uudeltamaalta yleisesti (HUS).
Kunnan pyörittäminen ei ole rakettitiedettä. Oletan että pienistäkin kunnista löytyy riittävä asiantuntemus (tuhannen ihmisen joukossakin on sata, jotka ymmärtävät jotain taloudenpidosta).
Uusi sote-ratkaisu keskittää toiminnat isoihin yksiköihin, jotka tosin tilannevat palveluita nykyisiltä pienemmiltä yksiköiltä. Noiden tilastojen perusteella voisi veikata, että tehokkaiden pienten kuntien kulut nousevat. Niiden tehokkuus voi pudota. Mutta vaikka ei putoaisikaan, ne joutunevat maksamaan palveluistaan kuntayhtymän keskituhlaavaisuuden mukaan.
Helsinki on pääkaupunkiseudun ylivoimaisesti suurin kunta, muttei ole mitään merkkejä siitä, että se hoitaisi kunnan tehtäviä paremmin tai tehokkaammin kuin muut pääkaupunkiseudun kunnat. Myöskään mitään yksikäsitteistä paremmuusmittaria kaupunkirakenteelle ei ole olemassa, joten on parempi, että asukkaat saavat äänestää myös jatkossa jaloillaan (tai autoillaan).
Vaaleissa valitettavasti puhutaan turhan vähän siitä, mihin mikäkin vaali vaikuttaa. Kyse on pitkälti median vioista.
Valtakunnalliset mediat eivät osaa raportoida kunnallisista asioista eikä niiden pitäisikään, kun taas paikalliset eivät jostain syystä kykene toimimaan kriittisen median tavoin ja välittämään asiallista tietoa yleisölle. Olisipa kiva saada säännönmukaisia raportteja kunnan elinten kokouksista ja toiminnasta, vaikkei mitään ihmeellistä asialistalla olisikaan. Saisi edes tietää kaikesta, mitä milloinkin tapahtuu, ja jonkinlaisen tuntuman eri puolueisiin. Voisi poliittinen kenttä jonkin verran muuttua, kun ihmiset näkisivät, mitä ketkäkin puolustavat tai vastustavat, eikä tarvitsisi turvautua mielikuviin, anekdootteihin tai omaan salapoliisityöhön.
EU-asioistahan täällä ei kerrota senkään vertaa, joten niihin ei kukaan vaikuttaa, ja sitten päätökset tulevat aina yllätyksenä kaikille.
Pieni kunta kykenee toimimaan ilman rajoittavia rakenteita, koska asioiden kokoluokat ovat käsiteltävissä ilman sitä. Voidaan esimerkiksi järjestää poikkeuksia yksittäisille ihmisille. Vastaavasti sitten tulokset ovat vaihtelevampia ja tekijäriippuvaisempia ja suhmurointi tms. helpompaa, koska ei ole rakennetta, joka vaatisi toimimaan jollain tietyllä tavalla.
Kuten totesin, tämä on niiden vaikea ymmärtää, jotka ajavat kuntaliitoksia hinnalla millä hyvänsä.
En usko, että Suomessa sellainen systeemi olisi toimiva, jossa kukin koulu, päiväkoti, vanhainkoti jne. olisi oma juridinen henkilönsä, ilman minkäänlaista koordinaatiota.
Kun kaupunkiseutu on riittävän suuri, optimikoon määrittää politiikka — siis valta.
Kyllä meillä päin paikallislehti tiedottaa aika hyvin kunnan asioista (ja alueellinenkin tärkeimmistä). Vähemmän kai kuin valtakunnan asioista uutisoidaan, mutta asiatkin ovat yksinkertaisempia.
EU-asiat ovat ongelmallisia, koska ovat niin monipolvisia ja vaikuusketjut (EU-vaaleista kurkkudirektiiveihin) niin pitkiä, että tuskin tomittajatkaan ymmärtävät, mikä vaikuttaa mihin.
Totta. Isoissa kunnissa myös suhmuroidaan, mutta toisista syistä, esimekiksi siksi, että voitettavissa on enemmän rahaa, ja päätöksentekoprosessit ovat niin monimutkaisia, että sinne voi piilottaa enemmän lobbausta ja hämäräpeliä. Pikkukunnassa naapurin ja kunnanvaltuutettujen asiat ja henkilökohtaiset edut kyllä tiedetään (joskus liiankin hyvin).
Näinhän asiat tapaavat mennä. Sipoon optimikoko oli kai aiempaa pienempi ja Helsingin aiempaa suurempi. Vähän sama logiikka kuin Venäjän ja Ukrainan välillä. 😉
Mikä lappoi puoluepamppujen järjen niin vähiin, että päätyivät tähän sote/ervaratkaisuun. Jos suunnitelma päätyy ratkaisuun, Suomen kuntien kansanvalta on ohi; 60% kuntien nykyisestä rahavallasta päätyy kasvottomien kuntayhtymien talousarvihoihin, minne totta kai päätyy myös vastaavat valtionosuudet. Mihin kuntia enää tämän jälkeen tarvitaan.
Osmo on kommenteissaan tästä ohimennen maininnut, mutta eipä ole saanut puheilleen vastakaikua. Tämä sotehanke tulee kaatumaan mahdottomuuteensa. Kuntien itsemääräämisoikeus on sen verran pyhä asia, että sitä ei puoluepamppujen sopimukset kaada.
Kouvolassa kuntaliitos rakentui tilaaja/tuottajamalliin (tiltu). Siitä luovuttiin vuosi sitten, koska se koettiin täysin typeräksi ratkaisuksi. Nyt valtion tasolla ollaan menossa siihen. Toivottavasti järki voittaa ja herrojen sopimukset unohdetaan.
60% ei ole 100%.
Sitä suuremmalla syyllä tarvittaisiin raportointia, mutta missä suomalaisessa mediassa on edes EU-toimitus, jotta tuotettaisiin institutionaalista tietoa ja ymmärrystä ja voitaisiin välittää niitä eteenpäin? Ei missään.
Ei mediakaan oikein yllä. Median analyyttisyys ja kaukokatseisuus on tainnut vähentyä. Mieluummin media uutisoi kahden euroedustajan käsikähmästä kuin itse asiasta. Ja jos asiasta, niin vain sen päiväkohtaisista kinoista. Koko EU:n rakenteen huomioonottavaa analyysiä ei medialta ehkä kannata odottaa. Tilanteessa jossa sekä äänestäjien että median että poliitikkojen kyky ymmärtää asioita on rajallinen, hyvä tyyli on yksinkertaistaa hallintoa niin, että sen ymmärrettävyys edes vähän paranee.
Vastustan byrokratiia ja laajaa ja monimutkaista hallintoa yleisesti. Olisin kuitenkin taipuvainen hyväksymään vaikkapa uuden ymmärtämislaitoksen perustamisen. Laitoksen tehtävä olisi olla riippumaton elin, jonka ainoa tarkoitus olisi selventää sitä, mitä tapahtuu, ja miten yhteiskunta toimii. Myös vastaavan byrokratianvähentämislaitoksen perustaminen olisi ok. Se olisi rippumaton organisaatio, joka etsisi keinoja yksinkertaistaa hallintoa.
Jos nyt edes aloitettaisiin sillä, että raportoitaisiin asioista silloin, kun niihin voi vielä kansalainen vaikuttaa. Mielellään myös esiteltäisiin osapuolet sekä vaikutukset ja asiasisältö sekä oman parhaimman käsityksen mukaan että kunkin osapuolen mielestä.
Tekniikan Maailma ‑lehti ei ole tunnettu Sote-asiantuntija, mutta tuoreessa numerossa oli lyhyt artikkeli Norjasta. Oli tutkittu muodostettujen jättisairaaloiden vaikutusta kustannuksiin ja laatuun. Ennakko-oletus kun on yksikköjen koon noston tehostavan toimintaa mm koska spesialistit pääsevät hyödyntämään huippuosaamistaan rutiininomaisesti ja “liukuhihnalla”. Tutkijan mukaan jättisairaaloissa ei kuitenkaan saavutettu odotettua kustannusten alenemaa.
Syyksi epäiltiin ainakin kilpailuasetelman puutetta. Jotain mainittiin myös jättiorganisaation toiminnallisuudesta.
Teknisesti esim tekonivelleikkaukset voitaisiin keskittää Suomessa yhteen toimipisteeseen, mutta onko se millään mittarilla optimiratkaisu?