Esitin vaaliohjelmassani terveydenhuollon ottamista pois kunnilta ja totesin, että jos näin tehdään, pienet kunnat voivat halutessaan jatkaa. Pienten syrjäisten kuntien olemassaolosta ei ole haittaa ainakaan muille. Moni niistä toimii melkein talkooperiaatteella ja hyvä niin. Minusta terveydenhuollon siirtäminen maakuntatasolla olisi edelleen parannus verrattuna nykytilaan.
Siinä on kuitenkin myös huonot puolensa.
Jos terveydenhuolto on ainoa maakuntatasolle siirrettävä asia, lopputulos ei vastaa sitä, miten asiat toimivat Ruotsissa. Sehän tarkoittaisi vain, että sairaanhoitopiirit ottaisivat terveyskeskukset vastuulleen. Kunnat eivät ole nytkään pystyneet kaitsemaan sairaanhoitopiirien menoja.
Pelkkään terveydenhuoltoon kohdistuva, taloudellisesti itsenäinen yksikkö muodostuu herkästi kalliiksi menojenlisäysautomaatiksi. Kun käytännössä lääkärit päättävät, paljonko rahaa lääkärit tarvitsevat, sitä tarvitaan paljon.
Kaupunkien kannalta huono puoli, että se estää kytkennän muuhun kunnan toimintaan, sosiaalitoimeen, kouluterveydenhuoltoon, tilankäyttöön, suunnittelua joukkoliikenteen kanssa ja niin edelleen. Joku voi sanoa, että tämä hoidetaan neuvottelemalla ja yhteistoiminnalla, mutta 30-vuotinen kokemukseni kunnanhallinnosta kertoo, että hyvä yhteistoiminta toisistaan riippumattomien julkisten organisaatioiden välillä on mahdotonta. Se on mahdotonta jo psykologisella tasolla kaikkien varjellessa omaa reviiriään, mutta vaikka psykologisia esteitä ei olisi, noudatettava budjettikäytäntö pakottaa jokaisen organisaation osaoptimointiin.
Oletetaan esimerkiksi, että terveysasemalla on tarjolla kaksi kilpailevaa toimititilaa, joista toinen on vuodessa 500 000 euroa halvempi, mutta joukkoliikenteenjärjestäminen sinne maksaa 900 000 euroa enemmän. Valitsemalla tuo kalliimpi tila, säästetään 400 000 euroa. Näin ei kuitenkaan tapahdu eikä edes voi tapahtua, koska terveysorganisaatio joutuisi raapimaan tuo 500 000 euroa omasta budjetistaan, eikä sitä rahaa ole. Jos ne molemmat ovat saman kaupunginhallituksen alaisia, on edes teoreettisesti mahdollista tehdä järkevä päätös.
Vaikka on vain kaksikymmentä kuntaa, jotka voivat hoitaa terveydenhuollon itse, niissä asuu selvä enemmistö suomalaisista. Myös enemmistön edut on voitava ottaa huomioon. Tuollaisen muusta yhteiskunnasta erillisen terveydenhuolto-siilon tekeminen tuottaa ilmiselviä ylimääräisiä kustannuksia enemmistölle suomalaisia.
Siksi minusta olisi parempi, että keskuskaupungit hoitavat kansanterveystyön ja aluesairaalatason erikoissairaanhoidon omana toimintanaan ja myyvät tätä erikoissairaanhoitoa haja-asutusalueiden kunnille niin kuin sairaanhoitopiirit nyt, ja haja-asutusalueiden kunnat hoitavat kansanterveystyön niin kuin nytkin. Silloin ne voivat myös päättää lähipalveluista itse. Jos maakuntia johtaa suorilla vaaleilla valittu valtuusto, ei maakuntamallissa pienillä haja-asutusalueiden kunnilla olisi juuri sananvaltaa lähipalveluistaan.
Maakuntamallissa on myös se vika, ettei sille ole enemmistöä eduskunnassa.
En tiedä, mitä keskustan Juha Sipilä tarkkaan ottaen on sanonut, mutta radiouutisten mukaan hän on luvannut, että maakuntamallissa terveyskeskus säilyy jokaisessa kunnassa. Ilmeisesti kyse on terveysasemasta, mutta silti oma terveysasema kuinka pienessä kunnassa hyvänsä voi olla liioittelua ja aika tehoton tapa tuottaa syrjäalueiden terveyspalvelut. Suomessa on yli sata kuntaa, joissa asukkaita on alle 2000. Ainakin tuollainen laki olisi tehokas este kuntaliitoksille.
Jot mie olen ihmeissäni vuodesta vuoteen poliitikkoja elättävistä puheenaiheista — kuten terveydenhuolto. Kyllä on monet kerrat käynyt mielessä muutto Kanadaan tekemään oikeata työtä, että pääsisi eroon tästä vuosi vuodelta, samasta asiasta jatkuvasta jäkätyksestä täällä Suomessa.
Kanadassa kun voi elää omaa elämäänsä siten, että kansalaiset elävät omillaan ilman poliitiikojen puuttumista kansalaisten elämiin. Sen takia, että Kanadassa on tarjolla työtä yrittäville ihmisille. Eikä Kanadassa varakkaat suvut ole päässeet omimaan kenenkään politiikon luvalla, tavallisen kansalaisen mahdollisuutta tehdä työtä esim. yrittäjänä tai palkallasena toiselle osapuolelle.
Mutta kuten hongkongilaiset ystäväni ovat minulle kertoneet, että Suomessa ei tarvitse tehdä työtä elääkseen. Niin miksi sitten lähteä esim. Kanadaan tekemään oikeita töitä. Vaan tehdään täällä ns. “työkkärin järjestämiä hölmölän-töitä”.
“Oletetaan esimerkiksi, että terveysasemalla on tarjolla kaksi kilpailevaa toimititilaa, joista toinen on vuodessa 500 000 euroa halvempi, mutta joukkoliikenteenjärjestäminen sinne maksaa 900 000 euroa enemmän. ”
Yksityinen terkkari ottaisi tuon halvemman eikä se välittäisi liikenteen järjestäjälle aiheutuneista kuluista.
Jos halutaan antaa tulosvastuuta ja vartailukelpoisia kuluja niin pitää toimia kuin yksityisellä.
Liika koordinointi johtaa Gosplan ilmiöön eli ylikoordinointi tuhoaa toiminnan dynaamisuuden
Ihmettelen edelleenkin miten huonosti suomalaiset poliitikot tuntevat muiden Pohjoismaiden ja Keski-Euroopan malleja. Ei Ruotsissa tietääkseni ruikuteta siinä määrin kuin Suomessa, että isot kaupungit joutuvat maksamaan. Ihmettelen tätä itsekkyyttä. Eroja Pohjoismaiden välillä on mm. siinä, että Ruotsissa lanstingeteilla on verotusoikeus, Tanskassa taas Regioneilla ei.
Samoin minua ihmetettää puheet terveydenhuollon menoista. Nehän ovat Suomessa kuitenkin hyvin pienet BKT:hen verrattuna, näin kansainvälisesti. Hyvää ei saa halvalla. Mieluimmin tulisi supistaa muita kuntien tehtäviä (esim. urheilupaikkojen järjestäminen, kuluttajaneuvonta jne). Myös ympäristöterveysasiat ovat liian vaikeita hoidettavaksi kuntatasolla, asiantuntemus ei yleensä riitä.
Olen samaa mieltä Liian vanhan kanssa. Jos terveydenhuoltoa ulkoistetaan ja yksityistetään niin siellähän vasta tuota osaoptimointia tapahtuisi. Varmasti valittaisiin edullisin soveltuva tila kalliista liikennejärjestelyistä huolimatta.
Mutta en usko siihenkään visioon, että jossain suurkunnassa osaoptimoinnin sijasta kaupunginhallitus koordinoisi niin kokonaisvaltaisesti kuin tuossa esimerkissä.
Nimimerkin vertailu Gosplaniin oli ajatuksia herättävä.
Ilmeisesti ei ole tullut käytyä Kanadassa?
Tai seurattua amerikkalaista terveydenhoitokeskustelua, jossa Kanada on jopa entistä Neuvostoliittoa pahempi.
Ehkä ei ole tullut käytyä Suomessakaan?
Osmo: “En tiedä, mitä keskustan Juha Sipilä tarkkaan ottaen on sanonut, mutta radiouutisten mukaan hän on luvannut, että maakuntamallissa terveyskeskus säilyy jokaisessa kunnassa.”
Kyllä tämä taataan kaikissa malleissa, erityisen hyvin juuri siinä mallissa, jossa on 20 kuntaa.
Osmo, miten selität sen, että suuret kaupungit ovat monesti pieniä kuntia tehottomampia tuottamaan monia aivan tavallisiakin palveluja, jotka eivät sinänsä edes tarvitse suurta väestöpohjaa. Ehkä voit sysätä syyn pääkaupunkiseudun suurista terveydenhoitokuluista ja huonoista palveluista sairaanhoitopiirille, mutta eivät ne pääkaupunkiseudun nykyisetkään suurkunnat ole mitenkään ylivoimaisen tehokkaita edes niissä palveluissa, joista ne vastaavat kokonaan itse ja joissa suuresta koosta ei tule merkittäviä synergiaetuja. Millä perusteella oletat, että hallituksen kaavailemat suurkunnat olisivat paljon tehokkaampia, etenkin kun ne ollaan aikeissa koota nykyisten maakuntien keskuskaupunkien raskaan hallintokoneistoon päälle (Helsinki, Turku, Tampere, jne.) ja vieläpä kaiken kukkuraksi maustettuna näillä irtisanomissuojilla ja palkkojen ylöspäin harmonisoinnilla ym.?
Epäilen, että sinulla on liian idealistinen kuva näistä toimintojen järkeistämisen ja tehostamisen käytännön edellytyksista hallituksen suunnittelemissa suurkaupungeissa. Onko sinulla jotain faktaa tämän käsityksen tueksi?
Kerro jokin konkreettinen esimerkki, jonka perusteella oletat, että hallituksen Suomeen kaavailemilla suurkunnilla olisi Ruotsin maakuntavaltuustoja paremmat edellytykset selvitä esimerkiksi pääkaupunkiseudun metropolihallinnosta (Helsingin alueen vertailukohtana siis Tukholman alue ja Tukholman läänin landsting).
Kaikkein ilmeisin syy, jonka keksin helsinkiläisten virkamiesten ja kaupunginvaltuutettujen nihkeydelle maakuntamallia kohtaan, on heidän oma asemansa. Toki monille heistä varmasti voisi töitä löytyä maakuntahallinnosta, mutta ei ehkä kaikille…
NukkuMatti
Miksi minun pitäisi sellaista perustella, kun kannatan pääkaupunkiseudulla kaksitasoista mallia.
Osmo: “Kunnat eivät ole nytkään pystyneet kaitsemaan sairaanhoitopiirien menoja.”
Eivätpä ole pystyneet kaitsemaan omiakaan menoja, katsopa kunnallistalouden kasvulukuja.
Syy on siinä, että ns. tili- ja vastuuvelvollisilla ei todellisuudessa ole vastuuta päätösten noudattamisesta — siis henkilökohtaista vastuuta, jossa päätösten noudattamatta jättämisestä seuraisi (edes) jotakin.
Ruotsissahan on terveydenhuollossa niin, että maakuntataso/lanstinget toimii tilaajana tai itse järjestänä. Lanstinget voi kilppailuttaa myös sairaaloita. Ts. tilaaja-tuottajamalli, joka on Suomessakin monissa isoissa kunnissa.
Optimointi tehdään kuntaa laajemmalla tasolla. Mielestäni kilpailutus onnistuu maakunnalta paremmin kuin kunnalta.
Asia ei ole ihan noin yksnkertainen, vaikka tässä ollaankin oikeilla jäljillä. Ne maat Euroopassa, joissa on kohtuuhintainen mutta laadukas terveydenhuoltojärjestelmä, tuottavat perusterveydenhuollon yksityisellä. Sen päälle taas on julkinen sairaalalaitos.
Minulle ei kukaan vielä ole pystynyt selittämään, miksi terveyskeskukset pitäisi pelastaa rakennemuutoksessa? 😀 Ne kopioitiin aikoinaan DDR:stä, millä tuhottiin toimiva kunnan- ja yksityislääkäri verkosto Suomesta.
Brittijärjestelmä, joka on yksi EU:n huonoimpia, nojaa alueelliseen toimijaan. Onko pakko hakea mallia kaikkein huonoimmasta mahdollisesta? Eikö mallia voi hakea jostain sellaisesta, jonka tiedetään toimivan?
Tuosta minä olen samaa mieltä! PKS pitää erottaa lääninhallintomallista, kuten se yleensä maailmalla on tehty. Suurin piirtein nykyistä Kehä III:a pitkin raja. Sille rakennetaan oma aluehallinto. 😉
Sen jälkeen tämä Helsingin alue pilkotaan toimiviksi kunniksi, joissa on 10 000 — 40 000 asukasta. Verrotusoikeus pysyy kunnilla, jotka ovat niin pieniä, että ihmiset vovat oikeasti vaikuttaa siihen, mihin rahoja tuhlataa.
Samalla kannattaa valtion aluehallinnon sotku muutenkin selvittää. Olen pitkään ihmetellyt, miten hallintouudistus on kyetty sössimään niin täydellisesti, kuin se Suomessa on tehty. 😀 Nykyisestä järjestelmästä vähääkään organisaatioteoriaa ymmärtävä ei löydä minkäänlaista kiinnekohtaa, miten sen luullaan toimivan.
“Vaikka on vain kaksikymmentä kuntaa, jotka voivat hoitaa terveydenhuollon itse, niissä asuu selvä enemmistö suomalaisista. Myös enemmistön edut on voitava ottaa huomioon. Tuollaisen muusta yhteiskunnasta erillisen terveydenhuolto-siilon tekeminen tuottaa ilmiselviä ylimääräisiä kustannuksia enemmistölle suomalaisia.”
Ja voidaan ajatella myös että suurin osa suomalaisista asuu Suomessa.
Ja että valtio on terveydenhuoltovelvoitteen lakiin kirjannut, joten miksi ei voisi sitten ottaa asiaa hoitaakseen.
Otetaan nyt esimerkiksi vaikkka Kela, kukaan ei haluaisi varmaankaan jakaa Kelaa pariinkymmenen erilliseen siiloon omine tietojärjestelmineen, tiedonsiirron ongelmineen (rekisterinpitäjärajat, yhteensopimattomat tietojärjestelmät, luvat tietojen luovuttamiselle). Hulluahan se olisi!
Terveydenhuollossa tämä on kuitenkin arkipäivää, eikä halua asioiden suoraviivaistamiseen oikeasti tunnu olevan kellään — oli puolue mikä hyvänsä.
Toisekseen, päättävät elimet voisivat ihan hyvin lieventää noita tietojärjestelmien käyttöpakkoja. Jos edes osa potilaista voitaisiin hoitaa ihan terveydellisessä mielessä ilman turhanpäivästä tietojen kirjaamista jokaisessa pikkujutussa, lääkärien tuottavuus tuplaantuisi samantien.
Te päättäjät olette ajaneet homman kaaokseen, ei nämä syyllistetyt pikkukunnat.
Olennaista on huomata se, että Ruotsin mallissa lanstingetin/maakuntahallinnon johto valitaan vaaleilla ja lanstingetillä on myös verotusoikeus. Jos kulut nousevat liikaa, olettaisin, että siihen reagoivat äänestäjätkin.
Hyvä näkökohta Odelta. Se mikä toimii nykyisen 336 kunnan konstellaatiossa ei enää toimi 100 kunnan kokoonpanossa.
Suunnitellussa n. 100 kunnan mallissa on siis n. 20 elinkelpoista kasvavaa, uutta kaupunkia/kaupunkiseutua.
Lisäksi on 80 kuntaa, jotka on muodostettu liittämällä niihin 150 pikkukuntaa.
Pian elinkelpoisuus lähtisi näistä 150 pikkukunnasta ja palvelut siirtisivät keskuskuntiin.
Elinkelvottomat pikkukunnat rasittavat näitä 80 keskuskuntaa, ja siksi nekään eivät kaikki kanna kuin muutaman vuoden.
Edessä on siis taas uusi, kallis ja kauhia kuntauudistus, jossa näitä kuralle menneitä kuntia liitetään 20 kaupunkiseutuun.
Tästä syystä pitää mennä suoraan maakuntatasoisiin kuntiin, eikä sekamalleihin.
Vaikutusmahdollisuudet voidaan järjestää muutenkin kuin omistamalla kunnantalo.
Olenkohan ymmärtänyt oikein että jos kunta kilpailuttaa jotain kunnan on pakko hyväksyä jokin tarjouksista? Kuntako ei voi olla hylkäämättä koko kilpailutusta? Jos kerran uutisissa on ollut että veronkiertäjiäkään ei voida sulkea pois, koska laki estää? Mitä järkeä on laissa joka *pakottaa* tekemään jotain useasti kansainvälisen pääoman kanssa, *pakko* tietää tässä yhteydessä aina sitä että hinta ei ole kohdallaan.
Kaikki tietävät sellaisen asian, että valtiolle/kunnalle tehdyissä tarjouksissa on aina noin 20% “kuntalisä”.
Kunta voi hylätä kaikki tarjoukset. Näin on myös tehty monta kertaa.
Yksityinen terkkari ottaisi ihan varmasti sen kalliimman paikan, koska sinne on paremmat liikenneyhteydet ja silloin saa enemmän asiakkaita. Tai sitten se sopisi kunnan kanssa, että kunta järjestää kunnolliset liikenneyhteydet halvemman toimitilan luo, että suostuisi luomaan työpaikkoja ja palveluita huonolle paikalle.
Osmo, yritän selventää.
Kritiikkini kärki on siis siinä, että minä kannatan (ja ymmärtääkseni myös Keskustapuolue) kaksitasoista mallia muuallekin kuin pääkaupunkiseudulle. Eli kaksitasoinen malli olisi yhtä tarpeellinen muillekin maakunnille kuin Uudellemaalle (tai siis pääkaupunkiseudulle, jos sitä halutaan korostaa).
Eihän hallituksen alustavasti viitoittama malli ole mikään aidosti kaksitasoinen malli. Päin vastoin, siinä vain luodaan eriarvoisia kuntia ja kylvetään suuren riidan siemen maakuntiin. Pitkällä tähtäimellä muut kuin maakuntien keskuskunnat eivät hallituksen mallilla pärjää, saati menesty, eivätkä ne ole edes periaatteessa yhdenvertaisia keskuskuntien kanssa. Lopulta tämä tulee johtamaan maakuntien kokoisiin suurkuntiin (tätähän Kokoomuksen edustaja taisi jo Kainuulle suosittellakin) ja siinä saadaan kyllä sitten heittää hyvästit myös Vihreiden hellimälle lähidemokratialle.
Tästä kirjoituksestasi minulle jäävä päällimmäinen vaikutelma on kritiikki maakuntamallia kohtaan ja kehnosti perusteltu tuki hallituksen suunnitelmille, jotka eivät ainakaan minua vakuuta. Onko siis ihme, jos välillä tuntuu, että Vihreille tai Osmo Soininvaaralle tämä metropolihallinnon luominen on se lempilapsi ja muilla maakunnilla ei ole niin väliä. Mietinkin, että pitäisikö kirjoitusta tulkita enemmän kansanedustajan vai Helsingin kaupunginvaltuutetun näkemyksenä.
Haluan myös korostaa, että tämä tarkoittamani maakuntamalli ei ole mikään “terveydenhoitosiilo” (eikä sitä ole ymmärtääkseni myöskään Keskustan malli), vaan se olisi melko pitkälle sellainen malli, joka Ruotsissa on ollut käytössä jo kauan.
Mahdollisesti siis olemme kaksitasoisen maakunnallisen mallin kannalla molemmat ja monista yksityiskohdistakin melko lailla samaa mieltä. Mutta hallituksen suunnitelmat ovat siitä nähdäkseni varsin kaukana ja kovasti ihmetyttää, jos Vihreät ovat sitä innolla mukana toteuttamassa.
Aivan täysin ei voi välttyä myöskään vaikutelmalta, että tämä maakunnallinen kaksitasoinen malli halutaan haudata vain sen vuoksi, että sitä sattuu esittämään väärä puolue, jolla ei ole tukijoita suurkaupungeissa tai päätoimituksissa. Esimerkiksi tänään Iltalehden pääkirjoituksessa arvostellaan Keskustan mallia ja etsimällä etsitään siitä vikoja samaan aikaan, kun maan hallituksella ei ole esittää yhtään parempia perusteita tai senkään vertaa yksityiskohtia, vaikka työssä on joukko virkamiehiä. Ja vielä huolestuttavampaa on , että koko tekeillä oleva hallintomalli on todella sekava, ainakin niiden niukkojen tietojen perusteella, joita tähän mennessä on hallitukselta saatu.
Ongelmana on, etä keskustan malli muuttuu päivittäin. Viimeksi se oli puhdas sairaahoitopiirimalli. Keskustan mnallia voisi kommentoida, jos se pysyisi edes viikon paikallaan. Joskus aiemmin se oli monialainen kuntayhtymä. Kuntayhtymässä ei ole suoria vaaleja vaan kunkin kunnan poiliittinen enemmistö äänestää koko kunnan äänivallalla kuntayhtymäkokouksessa samaan tapaan kuin Yhdysvaltojen presidentivaaleissa.
Minä kannatan selkeää maakuntaitsehallintomallia suorine vaaleineen, mutta suureksi hämmästyksekseni keskusta ei ole tässä asiassa samalla kannalla — ainakaan yhtenäisesti, vaan on esitetty kaikkea hassua.
Tästä vielä hassummaksi on pannut Perussuomalaiset, jotka ovat vaatineeainakin Uudellemaalle hallintoa, jossa jokaisella kunnalla on yhtä monta ääntä. Nyt en todellakaan mollaa perussuomalaisia vaan tarjoan julkisuutta heidän ehdotuksilleen. Yksi ääni Helsingille, yksi Espoolle ja yksi Pornaisille.
Tällaisessa mallissa yksi prosentti suomalaisista saisi ehdottoman enemmistön koko maassa!
“Pelkkään terveydenhuoltoon kohdistuva, taloudellisesti itsenäinen yksikkö muodostuu herkästi kalliiksi menojenlisäysautomaatiksi. Kun käytännössä lääkärit päättävät, paljonko rahalääkärit tarvitsevat, sitä tarvitaan paljon”
Tuo johtuu siitä, että mittaria, joka kertoisi kuluillejärkevän katon ei ole tuollaisessa organisaatiossa.
Aikoinaan Tele oli tuollainen ksutannusvetoinen laitos,kaikki raha tuli valtion budjetista ja teletulot taas menivät suoraan valtion kassaan eikä niidne välilläollut yhteyttä
Mutta 1970-luvulla alettiin hallinnollisen kirjanpidon rinnalla pitää liikekirjanpitoa ja se kertoi ovatko tulot ja menot balanssissa
Kyllä se muutti insinöörinkin ajattelun nopeasti tuloshakuiseksi.
Kun tähän lisättiin suorite- ja palvelutasoseuranta niin ainakin keskeiset päättäjät alkoivat miettiä resussien käyttöä tehokuuden ja taloudellisen järkevyyden kannalta.
Tällaisessa laajapohjaisessa terveysorganisaatiossa yhteiskunnan raha voidaan kiinnittää asiakkaaseen,se on yksikön tulo
menot tuelvat liikekirjanpidosta
Jakun yksikköjä on n 20 niin löytyy vertailupohjaa ja parhaat voidaan palkita
Eikä suuria ongelmia synny sillä suorite-ja palvelutasoseuranta valvoo laatua
Ei Telessäkään jäänyt yhtään tilaaja rakentamatta Lapissa sen kalleuden takia, Raittijärvellekin tehtiin yhteydet.
Siitä huolimatta säästöt olivat merkittäviä kaikilla toiminnan alueilla
Siis kunnanlääkäriverkosto, jossa oli 1 (yksi) lääkäri per kunta oli toimiva ja sopisi nykymalliksi?
Yksityislääkäreitä näyttäisi edelleenkin olevan Suomessa.
Kuten olen aikaisemminkin todennut, terveyskeskus ja yksityinen lääkäriasema ovat toiminnaltaan ja hallinnoltaan täsmälleen samanlaiset, siis kumpi on kopioitu DDR:stä?
Ero on lääkärin työsuhteessa ja siinä, että yksityisellä puolella potilas tuo rahan tullessaan — jos näin tehtäisiin terveyskeskuksessakin, ei rahoitusongelmaa eikä odotusta olisi — Tanskan malli?
Kalle ei kuitenkaan kerro mitä nuo maat ovat, jotka noin hyvin ovat osanneet hoitaa.
Ja mitä tarkoittaa hänen ‘kohtuuhintainen’? Tarkoittaako se, että yhteiskunnalle kohtuuhintainen vai kohtuuhintainen myös sairastavalle?
Kohtuuhintainen, jos ylipäänsä tarkoittaa mitään, varmaankin tarkoittaa terveydenhuollon osuutta bruttokansantuotteesta. Suomea halvempia? Intia?
Ongelma on siinä, että yritetään luoda uusi hieno järjestelmä vanhan päälle.. Pitäisi tehdä totaalinen uudistus täysin puhtaalta pöydältä. Kun tahtotila tiedetään, niin tähän voidaan sitten siirtyä asteittain. Nykyajan poliittinen ja virkamiesjärjestelmä ei vaan tue Suomessa mitään järkevää kehitystä. Aina ajatellaan jonkin instanssin etua, ei lopputulosta mikä on meille kaikille parasta.
Ihan vain ohimennen ei kunta voi tarjouksia hylätä. Vain hankintalain mukaisilla perusteilla, eli (muiden muassa) tarjouskilpailu voidaan keskeyttää, jos kaikki tarjoukset ylittävät olennaisesti tarkoitukseen varatut määrärahat. Jos ylitys ei ole olennainen, kunnan tulee yrittää kaapia rahat jostain.
Pari kommenttia vielä lisää:
Nimimerkki Evert The NeverEst on mielestäni oikeassa analyysissään edellä. Itse näkisin kuitenkin, että hänen toivomaansa noin 20 hallintoalueen malliin voitaisiin päästä myös Keskustan ehdottaman uudistuksen pohjalta.
Jos kunnilta siirrettäisiin maakunnalle raskaimmat palvelut eli sosiaali- ja terveystoimi, sekä ne palvelut, joiden järjestämisessä laaja väestöpohja tai maantieteellinen kattavuus olisivat hyödyksi (esim. joukkoliikenne, seutukaavoitus, ammattikoulutus), niin luonnollisesti palveluiden mukana menisivät myös rahat. Jos/kun maakunta kerää suuremman veropotin, niin kunnille tietysti jää vain pieni osa nykyisistä tuloista ja menoista. Olen hyvin varma, että nämä Evert The NeverEstin mainitsemat kunnantalot tulisivat silloin hyvin pian säästötoimenpiteiden kohteeksi ihan itsestäänkin ilman kuntien lakkauttamista (tiloja esim. vuokrattaisiin yrityksille tai myytäisiin). Onhan tyhjiksi jääneitä kouluja jo monissa kunnissa myytykin väen vähentyessä.
Sitten Osmon kirjoitukseen täytyy vielä kommentoida, että jos Vihreiden joukossa aidosti kannatetaan kaksitasoista maakunnallista mallia, niin minusta ei riitä vain todeta, että “maakuntamallissa on myös se vika, että sille ei ole enemmistöä eduskunnassa”, vaan pitäisi toimia aktiivisesti sen enemmistön saamiseksi. Tällainen argumentaatio on minusta vähän samaa luokkaa kuin Henna Virkkusella, kun toimittaja televisiossa kysyi, että miksei kaikkia kuntauudistuksen vaihtoehtoja selvitetä perusteellisesti esimerkiksi asiantuntijoita kuullen. Tähän Virkkunen totesi, että “siksi kun me ollaan päätetty näin”. Anna mun kaikki kestää 🙂
No, toivottavasti Vihreät tuovat hallituksen sisäisissä keskusteluissa samat kannat julki kuin näissä lukuisissa blogikirjoituksissa, joita on medioissa näkynyt useammaltakin edustajalta.
Kirjoittaja oikaisi aika paljon.
Jos kannattaa kaksitasoista mallia kaupunkiseuduille se ei tarkoita, että tarkoittaa kaksi taoista MAAKUNNALLISTA mallia. Esimerkisi Kymenlaakson kannalta voisi olla paljon fiksumpaa kannattaa yhtä kaksitasoista mallia Kotkan ja toista Kouvolan ympärille. Suomi nyt vain on järjestäytynyt enemmän kaupunkieseutujen kuin tsaarin ajan kenraalikuvernementtien mukaan.
Edelleen olen sitä mieltä, että kunnallishallinnon tärkein tehtävä on päättää maankäytöstä. Tästä voitte olla eri mieltä, mutta miettikääpä mitä nykyisistä päätöksistä on jäljellä vuonna 2200. Päivähoidosta ei mitään, mutta asemakaavoista toivottavasti aika paljon. Maankäytössä on syytä pitää huolta samalla paikallisesta vaikuttamisesta että järkevän kokonaisuuden muodostamisesta.
Järkevä kokonaisuus edellyttää, että esimerkiksi Helsinki voi vaikuttaa Vantaan ja Espoon kaavoitukseen ja päin vastoin. Sen sijaan se ei edellytä, että Helsinkiläiset päättäisivät Pornaisten kaavoituksesta.
Jos maankäytöstä päättäminen siirrettäisiin demokraattisesti valituille maakunnille, pornaislaisilta ei paljon kysyttäisi hedän maankäytöstään. Kaavoituslautakunnassa ei olisi yhtää pornaislaista. En toisaalta ymmärrä, miksi meidän pitäisi kuunnella pornaislaisten mielipiteitä Helsingin ratikkaverkosta. Maankäytössä kaupunkiseutujen sisällä tarvitaan tiukkaa yhteistoimintaa, mutta kaupunkien kaavoitus ei kuulu haja-asutusalueiden ihmisille eikä päin vastoin.
Keskustalla on pointti kaksitasoisessa mallissa, mutta sitä pitäisi vähän kehittää, ennen kuin se on edes harkinnanarvoinen. En ymmärrä, miksi keskustalaiset, joilla on tässä asiassa paljon osaamista, naamioituvat tyhmiksi ja ovat ottaneet tuon “vastustan muun muassa kaikkea” ‑asenteen. Heidän sijassaan pelaisin kortit aivan toisin. Keskustan pitäisi olla aktiivinen juuri kaupunkiseutujen hallinnon umpisolmujen avaamisessa.
Perussuomalaisten kuntamalli on, että jokainen heitä äänestävä voisi olla oma kuntansa.
No hyvä, että nyt vihdoinkin tämä tuli selväksi meille muillekin.
Syy siihen, miksi Keskusta ei ole mihinkään tiettyyn malliin keskittynyt lienee varmaankin se, että juuri mikä tahansa noista malleista olisi parempi kuin hallituksen ehdottama, mutta kukaan ei ole minkäänlaista tukea edes niiden yhteisille piirteille osoittanut. Eli siis sille ajatukselle, että olisi kiva, jos kuntauudistusta ei ajettaisi ja lähidemokratiaa tapettaisi pelkän terveydenhoitouudistuksen varjolla, ei ole juurikaan kannatusta herunut. Jos siellä mennään yhden idean taakse, on hallituksen helppo lähteä nyppimään ideaa rikki yksityiskohdista ilman, että kenenkään tarvitsee edes kommentoida sitä perusajatusta, että terveydenhuolto voitaisiin ottaa pois kuntatasolta eikä kuntien määrää tarvitsisi pudottaa yksinumeroiseksi luvuksi.
Osmo,
en tarkoittanut, että maakunnan pitäisi päättää jonkun kunnan asemakaavan yksityiskohdista, vaan seutukaavoituksella tarkoitin yleispiirteisempiä “maakuntakaavan” tms. tyyppisiä suunnitelmia, jossa karkeammalla tasolla suunnitellaan maankäyttöä. Ruotsissakin tätä tehdään maakuntatasolla eikä siitä mitään haittaa ole. Oleellista on mielestäni löytää selkeä ja toimiva tehtävien jako maakunnan ja kotikuntien välille. Ja tämän työnjaon ei nähdäkseni välttämättä tarvitsisi olla kaikissa maakunnissa prikulleen sama, kunhan suuret linjat ovat selkeät (eli ainakin sosiaali- ja terveystoimi ja muuta muu asia maakunnalle).
Ja sitä paitsi, kyllä suuret kuviot esimerkiksi pääkaupunkiseudun maankäytössä saattavat vaikutuksineen säteillä yllättävänkin kauaksi, joten varmaankin vaikkapa jossain Kirkkonummella halutaan niistä kuulla ja olla ajan tasalla. Olisiko näistä pikkukunnista sitten jotain haittaa yhteisessä maakunnallisessa päätöksenteossa, jos maakuntaa johtaisi suorilla vaaleilla valittu valtuusto, jossa pikkukunnilla tuskin olisi suhteettoman suurta valtaa? Tuntuu, että sinun ajatusmaailmassasi nämä pikkukunnat olisi parempi jättää ajelehtimaan omillaan tai liittää väkisin suurempiin naapureihinsa kuin ottaa yhteisen maakunnallisen päätöksenteon piiriin. Korkeintaan kai saisivat olla maksavina asiakkaina keskussairaalassa, mutta mielellään ilman päätösvaltaa. Pitäisi nyt ymmärtää, että jos halutaan Suomeen luoda menestyviä alueita, niin kukin maakunta pitäisi saada puhaltamaan yhteen hiileen, syrjäisimmätkin kunnat mukaan lukien. Maakuntataso veisi pois haitallisen kilpailun ja loisi edellytykset yhteistyölle.
Eivätkä nämä maakunnat nyt minun mielestäni ihan niin antiikkinen ja merkityksetön “tsaarinaikainen” käsite ole kuin tunnut ajattelevan. Vai onko kenties Ruotsinkin maakunnat näitä tsaarin kenraalikuvernementteja? Useimmilla Suomen kolkilla maakunta on aivan selkeä ja identiteetiltään vahva alue, jota määrittelee moni asia: esim. yliopisto, murre, sanomalehti, keskussairaala, jne. Jos hetken miettii, niin huomaa, että asiointi maakuntakeskuksiin on yllättävän vilkasta laajoilta alueilta, jotka ovat paljon suurempia kuin järkevä yhden kunnan koko. Ja mielestäni näiden alueiden voima pitäisi saada kootuksi yhteen edistämään yhteisiä tavoitteita.
Mutta toki tarvittaessa voitaisiin jakaa osiin sellaisia maakuntia, jotka ovat selvästi jakaantuneet useampaan keskukseen. Minusta melko hyvä jako sopiviin maakunnallisen itsehallinnon alueisiin saataisiin nykyisistä sairaanhoitopiireistä. Esimerkiksi Lapin läänin alueella olisi kaksi maakuntaa: Länsi-Pohja (keskuksena Kemi-Tornio) ja Lappi (keskuksena Rovaniemi), samoin Oulun läänin alueella: Pohjois-Pohjanmaa ja Kainuu, ja näin pois päin. Aivan hyvin myös Kymen lääni voisi jakautua kahteen “maakuntaan”, jos se on tarkoituksenmukaista sikäläisiin oloihin.
Varmaankin olet Osmo oikeassa, että on Keskustassakin vikaa, saamattomuutta ja viivyttelyä ollut tässä kuntauudistusasiassa. Vaikea minun kuitenkin on millään uskoa, että ko. puolueen nykyinen puheenjohtaja mikään tuuliviiri olisi, jonka sanaan ei voi luottaa tai joka viikon välein näitä kuntauudistusmalleja vaihtaisi. Minkälaiset työtavat teillä kansanedustajilla siellä eduskunnassa oikein on, kun tuossa blogikirjoituksessa täytyy pohtia, että mitä mieltä se Sipilä oikein on. Eikö se olisi helpompi kysyä siellä eduskunnassa häneltä itseltään suoraan. Luulisi hänen kertovan kysyttäessä, että mikä se Keskustan malli oikein on tai ainakin siltä osin kuin se kiinnitetty on.
Suurpiirteinen maakuntakaava ei riitä maankäytön yhteiseksi ohjaukseksi kaupunkiseudulla. Jos riittäisi, emme tarvitsisi mitään metropolihallintoia, koska maakuntakaava on jo olemassa. Se tarkkuus, jolla maakunnan keskustaajamaa (miljoona asukasta) on kaavoitettava ylikunnallisesti, olisi aivan liian tarkka Pornaisiin. Koska ei ole oikein, että helsinkiläiset päättävät yksityiskohtaisesti Pornaisten, ei ole myöskään oikein, että pornaislaiset päättävät yksityiskohtaisesti Helsingin asioista.
Onko niistä pornaislaisista sitten jotain haittaa? Se haitta tulee siitä, että jos pornaislaiset on kuitenkin otettava mukaan, metropolihyallinnosta tulee liian hajanainen. Siihen pitäisi ottaa mukaan vain keskustaajaman kunnat. Kokemuksetg Uudenmaan liiton hallinnosta puoltavat tätä voimakkaasti.
Olen keskustellun eduskunnassa monen keskustalaisen kanssa siitä, millaista maakuntahallintoa he oikein tavoittelevat ja saanut monta erilaista vastausta. Keskuistalaisten ongelma on, etteivät he uskalla sanoa, johdetaanko maakuntahallitusta periaatteella, jossa jokaisella maakunnan asukkaalla on yksi ääni. Tähän kysymykseen on vain huonoja vastauksia. Erilainen ääni eri ihmisille ei ole oikein demokraattiista ja yksi ääni jokaiselle ei anna pienille kunnille mitään sanansijaa.
Mun mielestä taustakipuilussa on kyse yhdyskuntarakenteesta, ts. siitä ettei siitä pystytä edes puhumaan ja päättäminen on jo ihan mahdoton ajatus.
Yleisellä tasolla näin: On eri kokoisia keskuksia, merkityksessä paikkoja joissa ihmisvirrat kohtaavat, aina vanhasta maitolaiturista suurkaupungin keskustaan. Se minkälaisia palveluita, ja (joukko)liikennekin on palvelu, siellä käytännössä voi järjestää riippuu ihmisvirtojen suuruudesta, kauppa vaatii kannattakseen koostaan riippuen tietyn kokoisen asiakaskunnan, jollekin määrälle potilaita on mahdollista tarjota erikoissairaala ja toiselle määrälle sairaanhoitajan vastaanotto. Tähän saakka asiasta lienee yksimielisyys, kun tämä on itsestään selvää.
Mutku joka risteyksellä on kyläpäällikkö, jonka mielestä juuri se hänen huoltoasemansa tai monitoimitalonsa on, jos ei nyt ihan pohjosmainen metropoli, niin ainakin maakunnallinen keskus. Toistaiseksi Suomessa on elinkeinon vapaus, eli yksityisten palveluiden ei ole pakko kyläpäällikön verorahoilla rakentamaan aaltopeltihalliin sijouttautua, joten julkisia palveluja ripotellaan sitä antaumuksellisemmin. Miehelle jolla on terveysasema joka taajama on sotealue.
En puhu nyt vain maaseudusta. Ihan tota samaa se on vaikka Helsingin sisällä, tai Vantaalla, tai Espoossa jolla on hilpeät neljä-viisi keskustaa. Pitäisi tehdä valintoja.
Valtaa ei anneta, se otetaan, ja tässä ollaan ottamassa kyläpäälliköltä valtaa pois. Tämän takia tää on semmoista myötähäpeää aiheuttavia semanttista inttämistä siitä kutsutaanko sitä hallinnon tasoa joka päättää yhdyskuntarakenteesta, terveydenhuollosta, liikenteestä ja muista monikyläpäälliköllisistä asioista kunnaksi, maakunnaksi vai aluehärpäkkeeksi. Verotusoikeutta sillä ei ainakaan saa antaa koska siinä menee kyläpäällikön budjetti, ja vähintään tulee pitää huoltaa sitä että kyseessä on yhteistyöelin jossa kukaan ei päätä mitään, koska kyläpäällikön painajainen ei ole ettei hän saa päättää, se on ikävää puuhaa josta tulee sanomista, vaan se että joku muu päättää.
Kunnanlääkärijärjestelmän ideahan haja-asutusalueella oli, että yksi henkilö sai kunnollisen korvauksen peruspalveluiden järjestämisestä. Jos hän oli ahne, niin hän työskeneli vuoden ympäri. Normaalisti siitä korvauksesta maksettiin myös sijaisten palkat. Kunnanlääkärin taustalla taas oli aluesairaalaverkosto, jonka tehtäviä on yritetty epäonnistuneesti siirtää terveyskeskuksiin.
Ehkä kuitenkin enemmän jotain Hollantia, Ranskaa tai jopa Italiaa. Noista viimeksimainittu tosin on aika kiisanalainen. Kaikki siellä asuneet tutut ovat kehuneet perusterveydenhuoltoa, mutta sairaalajärjestelmä ei ole kovin hyvässä tikissä.
Joka tapauksessa, DDR:stä kopioitu terveyskeskusmalli on aivan liian raskas perusterveydenhuoltoon. Itse hävittäisin sen turhana kulueränä. Minkä osuuden muuten tarkalleen ottaen kunnat maksavat nykyään? KELA tuntuu unohtuvan kokonaan keskustelussa, sieltäkin tulee rahavirtoja. Samoin yksityisistä vakuutuksista. Kokonaisuus tuntuu niin monimutkaiselta, että kunnolista kokonaisesitystä en ole nähnyt missään. Omatkin mielipiteeni perustuvat eri toimijoiden kustannusvaikutuksiin, eivät prosessiin.
Perusongelma on se, että terveyttä ja sairautta voi tutkia, hoitaa ja ehkäistä täysin rajattomasti eikä mitään “oikeaa” määrää ole. Jos maallikot päättävät niin resurssit jakautuvat paljon tunnepohjalta. Kun sanot taikasanan syöpä niin johan irtoaa rahaa vaikka ydinkäyttöiseen verenpainemittariin.
Samojen asioiden tekemiseen voi käyttää 100 tai 10000 euroa ja se kalliimpi on aina perustellumpi. Ja se kalliimpi on aina se mitä erikoissairaanhoito käyttää.
Ajatellaan vaikka niin banaalia ja yleistä oiretta kuin lyhytaikainen väsymys. Näitäkin yleislääkärille tulee. Yleensä hän haastattelee ja tutkii potilaan ja ottaa vähän halpoja perustutkimuksia. Jos mitään selkeää ei ilmene niin jäädään joksikin aikaa seurantalinjalle ja 99 prosenttia ohittuu. Jos sama potilas tutkitaan heti erikoissairaanhoidossa niin käynnistetään herkästi laajemmat tutkimukset, joissa palaa tuollaiset 20 000 euroa sangen nopeasti. Ja pieneltä osalta löytyykin oikea sairaus jota saatetaan jopa pystyä hoitamaan, vaikkapa jokin syöpäsairaus. Kumpi nyt oli oikea tapa? Entä sinun rakkaimmallesi?
Ihan sama tilanne pätee lähes kaikkiin hyvin yleisiin oireisiin. Sen takia iltapäivälehdissä meuhkoavat ne joita “arvauskeskuslääkäri” puoskaroi, kun ei tutkinut tarpeeksi. Yksityisellä puolella yllättäen tutkitaan paljon kun se kasvattaa tienestejä.
Ennustan että perusterveydenhuolto ennenpitkää lopetetaan tarpeettomana kun kenelläkään ei ole enää hermoja pidättäytyä lisätutkimuksista.
Hörhöt suosivat lääkäritoiminnan organisoimisessa huoneita, jossa on lääkäreitä sen sijaan, että suosisivat toiminnassa huoneita, jossa on lääkäreitä. Juuri edellä mainitusta syystä lääkärikeskus on parempi organisaatio kuin lääkärikeskus, jonka nimenä on toisinaan terveyskeskus. Ehkäpä tuosta saisi jonkin selvityksen aikaiseksi, mutta se ei taida kuulua tuotantotalouden, vaan psykiatrian piiriin.
Osmo,
minun mielestäni sinun lähtökohtasi ja näkökulmasi on hyvin pääkaupunkikeskeinen. Mietit, että mikä olisi pääkaupunkiseudulle paras rakenne, ja se vie päähuomion, ja muu kokonaisuus jää sitten hiukan sivuun. Mutta tämä on toki ymmärrettävää ja pääkaupunkiseutu on tärkeä alue, joten muutama kommentti kohta myös siihen.
Aivan ensin kuitenkin kommentti tähän kakkostason hallintoportaan päätöksentekoon, oli se sitten nimeltään maakunta, metropoli, seutukunta tai jotain muuta. Ruotsissa sikäläisen maakuntavaltuuston (“landstingsfullmäktige”) vaalissa maakunta on jaettu vaalipiireihen melko yksinkertaisten sääntöjen mukaan: vaalipiirin täytyy olla maantieteelliseltä alueeltaan yhtenäinen ja vähintään sen kokoinen, että sieltä tulee valituksi 8 edustajaa maakuntavaltuustoon (http://sv.wikipedia.org/wiki/Valkrets). Tältä pohjalta ongelman voisi minun mielestäni Suomessakin ratkaista.
Sitten joitain kommentteja tähän pääkaupunkiseudun ja Uudenmaan alueen hallintoon.
Osmon esille nostamiin ongelmiin tulee mieleen ainakin kaksi vaihtoehtoa, joissa varmasti on omat haasteensa:
(1) Pääkaupunkiseudulla tehtäisiin kuntaliitos, jossa keskustaajaman kunnista (Helsinki, Espoo, Vantaa, Sipoo, Kauniainen) tehtäisiin yksi suurkunta, hiukan samaan tapaan kuin Oulun ja Jyväskylän alueilla on tehty. Tämä suurkunta sitten vastaisi metropolihallinnosta, ja mahdollisesti sisäisillä päätöksillään jakaisi valtaa alueille, esim. aluelautakuntien tai muiden sellaisten muodossa (edellyttänee lakimuutoksia tämäkin). Uudenmaan maakuntaa johtaisi puolestaan suorilla vaaleilla valittu maakuntavaltuusto, joka vastaisi esimerkiksi sosiaali- ja terveystoimesta, keskustaajamien välisestä joukkoliikenteestä, ammattikoulutuksesta ja maakuntakaavasta. Tässä vaihtoehdossa on ainakin pari ongelmaa: vapaaehtoisiin kuntaliitoksiin ei ole löytynyt pk-seudulla tahtoa ja syntyvä suurkunta olisi tosi massiivinen, mikä ehkä edellyttäisi vallan jakoa osa-alueille, joka puolestaan johtaisi kolmiportaiseen malliin (mikä ei tosin välttämättä olisi Uudellemaalle huono ratkaisu suuresta väkimäärästä johtuen).
(2) Tehdään Uudellemaalle kaksiportainen maakunnallinen hallintomalli siten, että jaetaan Uusimaa neljään “maakuntaan” keskuksina Helsinki (esim. HYKS-alue+Sipoo), Lohja, Hyvinkää ja Porvoo. Nämä neljä maakuntaa vastaisivat suuresta osasta nykyisten kuntien tehtäviä, mutta kunnat sinällään säilyisivät (toki henkilöstömäärältään pienempinä). Tämä kaksitasoinen malli vaatisi vielä yläpuolelleen yhden tason, joka olisi vastuussa yliopistosairaalatason erikoissairaanhoidosta. Tämä ylätaso tarvitaan kuitenkin kaikissa kaksitasoisissa malleissa, koska Suomessa on vain viisi yliopistollista keskussairaalaa (Helsinki, Turku, Tampere, Kuopio, Oulu).
Sitten loppukommenttina esittäisin vielä, että pääkaupunkiseudulla ja Uudellamaalla laajemminkin perehdyttäisiin hyvin yksityiskohtaisesti Tukholman alueen toimintamalleihin. Olen melko varma, että sieltä olisi paljon opittavaa, ja parhaimmillaan sikäläistä kunnan ja maakunnan välistä työnjakoa voisi kehittää entistäkin paremmaksi ennen toimintamallien käyttöönottoa Suomessa.
Mikä näistä malleista oli halvempi ja parempi kuin suomalainen malli? Kenelle halvempi? Millä mittareilla? Ainakin euroina tai BKT-osuutena Suomessa on Hollantia ja Ranskaa selvästi halvempi järjestelmä (todennäköisesti Italiaakin, mutta luvut eivät sattuneet heti silmiin), mitattiin sitä kokonaiskustannuksilla tai julkisen sektorin kuluilla.
Toisaalta Suomessa ei terveysmittareilla ole näitä maita huonompi järjestelmä. Asiakastyytyväisyysmittareilla tilanne on mittarista riippuen sitten toinen.
Voi hyvin olla, että meidän kannattaisi kopioida jotain vaikkapa Hollannista. Mutta jos kopioimme koko järjestelmän, saamme jotain todella kallista. Eikä Suomen väljä asutus ainakaan helpota tilannetta.
Emme taida ihan sillä selvitä tästä tilanteesta, että kopioisimme muilta. Paitsi jos jostain Suomea vähemmän terveydenhultoon panostavasta maasta sattuisi löytymään toimivampi järjestelmä.
Ainoa järkevä malli on luoda terveydenhoitoalueet talousalueittain. Helsinki, Hyvinkää, Lohja, Porvoo, Kotka, Kouvola, Lahti, Hämeenlinna jne.
Näissä tehdään perusterveydenhoito ja myös tiettyyn rajaan asti erityissairaanhoito. Kukin alue saa itse päättää millä laajuudella se tarjoaa perusterveydenhuoltoa(terveyskeskukset). Kullakin alueella voi olla myös toki joitain erityisosaamisalueita, joita myös naapurialueet voivat hyödyntää.
Vaativa erityissairaanhoito keskitetään viiteen keskussairaalaan.
Perusterveydenhuoltoon pääsy ei saa muodostua kenellekään ylivoimaiseksi, mutta mielestäni on rahojen haaskausta ylläpitää pieniä terveyskeskuksia niin maaseudulla kuin Helsingin lähiöissäkin.
Taksimatkojen korvaaminenkin tulee paljon halvemmaksi.
Aivan.
Ja yksityiset lääkäriasemat siirtyisivät tietysti myös yhden lääkärin järjestelmään?
Kyllä sitten turhat kuluerät häviäisivät.
Tässä vielä oma ehdotukseni kaksitasoisen maakunnallisen mallin hallintoalueiksi ja hallintokeskuksiksi:
- Lappi (Rovaniemi)
— Länsipohja (Kemi-Tornio)
— Kainuu (Kajaani)
— Pohjois-Pohjanmaa (Oulu)
— Keski-Pohjanmaa (Kokkola)
— Pohjanmaa (Vaasa)
— Etelä-Pohjanmaa (Seinäjoki)
— Keski-Suomi (Jyväskylä)
— Pohjois-Savo (Kuopio)
— Länsi-Savo (Mikkeli)
— Itä-Savo (Savonlinna)
— Pohjois-Karjala (Joensuu)
— Etelä-Karjala (Lappeenranta)
— Satakunta (Pori)
— Pirkanmaa (Tampere)
— Kanta-Häme (Hämeenlinna)
— Päijät-Häme (Lahti)
— Pohjois-Kymenlaakso (Kouvola)
— Etelä-Kymenlaakso (Kotka)
— Varsinais-Suomi (Turku)
— Länsi-Uusimaa (Lohja)
— Keski-Uusimaa (Hyvinkää)
— Itä-Uusimaa (Porvoo)
— Pääkaupunkiseutu (Helsinki)
— Ahvenanmaa (Maarianhamina)
Tässä listauksessa on 25 aluetta, ja Suomen 25:stä suurimmasta kaupungista ainoastaan Espoo, Vantaa, Nurmijärvi ja Järvenpää eivät olisi “maakuntakeskuksia” vaan niiden sijaan tulisivat Kouvola, Kemi-Tornio, Savonlinna ja Maarianhamina maantieteellisen tarkoituksenmukaisuuden ja toimivuuden vuoksi (lähde http://vrk.fi/default.aspx?docid=570&site=3&id=0).
Yllä Suomen “virallisista” maakunnista on useampaan osaan jaettu siis Uusimaa, Lappi, Kymenlaakso ja Etelä-Savo, joko suuren väestömäärän vuoksi (Uusimaa) tai suurten maantieteellisten etäisyyksien perusteella tai siksi, että alueella on useampi elinvoimainen ja riittävän suuri keskus.
Omasta mielestäni jota kuinkin tämänkaltainen aluejako olisi hyvä lähtökohta kaksitasoisen maakunnallisen hallintomallin pohjaksi. Nämä alueet jakautuisivat sitten lähes nykyisen kokoisiin kuntiin, jotka huolehtisivat vain ja ainoastaan lähipalveluista ja joita voisi myös paikallisen tarpeen mukaan yhdistää isommiksi tai jakaa pienemmiksi.
On vaikea löytää tietoa siitä, kuka keksi terveyskeskuksen tai missä, mutta British Medical Journal’in nettisivuilta löytyy tekstiä DDR:n systeemistä: “State owned health centres (policlinics) were one component of primary health care in former East Germany, housing general and specialist doctors and dentists. This integrated model was efficient and cost saving: facilities and laboratories were shared, alternative treatment and prevention strategies were coordinated, and referrals to specialists were well monitored, as well as each patient’s case.”
Siis “efficient” ja “cost saving” — siksikö turha?
Ja kuitenkin: “In 2000 integrated healthcare centres were instigated in Germany’s healthcare reform to increase cooperation between general doctors, specialists, and hospitals; to improve communication between institutions; and to reduce healthcare costs”.
Siis selvästikään yhtyneessä Saksassa ei siirrytä hienoon kunnanlääkärijärjestelmään, vaan takaisin Itä-Saksan malliin.
Suomessahan terveyskeskuksissa periaatteessa ei ole erikoislääkäreitä, ilmeisesti siis pitäisi olla.
Niissä maissa, joissa perusterveydenhuolto perustuu ammatinharjoittajina toimiviin yleislääkäreihin, kehitys on vienyt kohden terveyskeskuksen kaltaista kokonaisuutta sillä erotuksella, että lääkärit ovat edelleen yksityisiä ammatinharjoittajia. Enää ei riitä, että lääkäri pystyy mittamaan verenpaineen ja kuuntelemaan sydäntä stetoskoopilla. Siksi ammatinharjoittajina toimivat lääkärit ovat muodostamassa terveyskeskuksen kaltaisia keskittymiä.
Teknikolle sen verran että vaikkei teknikko olisi pyknikko niin suru varmaan tuleepi puseroon kun moottorisaha Kanadan metsissä kinttuun sirahtaa. Sitten sitä vongutaan takaisin Suomeen ihteä hoidattamaan vaikka oli menty puhdasta kultaa moottorisahalla vuolemaan … Niin paljon, niin paljon on USAsta ja Cänädästä paluupakolaisia Suomeen kun ei miljönääriksi onnistuttu tulemaan. Kas kun rehellisellä työllä ei sielläkään rikastuta, vaan kaupalla ja keinottelulla. Teknikoista ei yleensä ole suuriksi huijareiksi vaikka muutamia sivuliirtojakin on. Esim. Armas Puolimatka oli rakennusteknikko, joka sai sodan peruja haltuunsa Suomen armeijan bunkkerinrakennuskaluston lähes ilmaiseksi, kuin pesämunakseen …
Erittäin hyvä postaus ja jaottelu Nukkumatilta.
Tätä olisi kuitenkin syytä syytä elaboroida siihen suuntaan, että tässä uudessa mallissa ruohonjuuritasollakin voisi vaikuttaa asioihin:
“Nämä alueet jakautuisivat sitten lähes nykyisen kokoisiin kuntiin, jotka huolehtisivat vain ja ainoastaan lähipalveluista.”
Paras-hankkeen jäljiltä meillä on niin paljon keinotekoisia kuntia, joissa ei demokratia toimia ja joissa entiset kunnat eli nykyiset taajamat/kylät ovat jääneet ilman mitään vaikutusmahdollisuuksia (esim. Häämeenlinna ja Salo).
Tässä uudessa mallissa pitäisi juhlapuheista tehdä totta eli toteuttaa subsidiariteettiperiaatetta siten, että jokaisella olisi mahdollisuus vaikuttaa asuinaluettaan koskeviin päätöksiin ja kehitykseen.
Ruohonjuuritason vaikuttamista ei saa unohtaa!
OS: “Siksi minusta olisi parempi, että keskuskaupungit hoitavat kansanterveystyön ja aluesairaalatason erikoissairaanhoidon omana toimintanaan ja myyvät tätä erikoissairaanhoitoa haja-asutusalueiden kunnille niin kuin sairaanhoitopiirit nyt, ja haja-asutusalueiden kunnat hoitavat kansanterveystyön niin kuin nytkin.”
Miten tuo keskuskaupunkien sairaanhoitopalveluistaan perimä hinta määräytyisi? Olisiko hinta esimerkiksi valtion määrittelemä — kilpailuahan tässä ei oikein saada toimimaan, sillä haja-alueen kunta haluaa palvelun lähimmästä paikasta eikä toiselta puolelta maata.
Tätä kohti Suomessakin pitäisi pyrkiä, ei ehkä niin, että terveyskeskuslääkärit olisivat yksityisyrittäjiä, vaan suhteellisen vapaamuotoisessa työsuhteessa joustavaa työaikaa tekeviä — vain ylilääkärit olisivat virkalääkäreitä.
Ja ilmeisesti pitäisi pyrkiä myös siihen, että terveyskeskuksissa olisi erikoislääkäreitä, koska ihmiset olettavat niitä siellä olevan — negatiivisia kokemuksia on monella siitä, että yleislääkäri ei ole tehnyt oikeaa diagnoosia eikä lähetettä erikoislääkäriin ole saanut.
Ajatus siitä, että vastavalmistuneita lääkäreitä pakotettaisiin vielä nykyistä pitempään terveyskeskuspalveluun on huono: terveyskeskusten maine kaipaa kokeneita yleislääkäreitä eikä pakkotyö heitä sinne houkuttele jatkossa. Terveyskeskusten täytyy kilpailla lääkäreistä yksityisten firmojen kanssa, samoja lääkkeitä tarvitaan.
Perusterveydenhuolto on yhä perusterveydenhuoltoa, ei mitään alikehittynyttä ensi asteen erikoissairaanhoitoa. Se, että vanhat ammatinharjoittajat keskittyvät muissa maissa, ei välttämättä johtu siitä, että yleislääkärit alkavat tehdä sydämensiirtoja. Se voi johtua lääkärikunnan naisistumisesta, synergioista (onko sinulla ollut tällaista tapausta??), vakuutusmaksujen kalleudesta, vuokrien noususta (katsokaa missä on yksityiset lääkäriasemat), lainsäädännöstä (verotus), OS:n markkinoimasta hoitotapojen vaihtumisesta (näytteiden pikatestit), potilasvakuutusten monimutkaisuuksista, julkisen hankinnan laajenemisesta (ammatinharjoittajan kallista neuvotella yksin) jne. jne. Kun itse käy työterveyshoidossa, yksityisellä ja tk:ssa, ei mitään muuta eroa ole havaittavissa kuin se, että potilaat ovat terveempiä ja paremmin pukeutuvia ja käyttäytyviä kahdessa ensin mainitussa paikassa.
“Tätä kohti Suomessakin pitäisi pyrkiä, ei ehkä niin, että terveyskeskuslääkärit olisivat yksityisyrittäjiä, vaan suhteellisen vapaamuotoisessa työsuhteessa joustavaa työaikaa tekeviä ”
Joustava työaika tarkoittaa,että lääkäri vaihtuu jatkuvasti tai saat asiakkaana sopeutua lääkärin työaikoihin.
Yleensä se palvelun tuottaja sopeutuu asiakkaan tarpeeseen.
Hesarissa yksi lääkäri kirjoitti,ettäkun palkka on hyvä niin hän voi tehdä osa-aikaa ja pätkätöitä.
Potilaan kannalta erittäin hankala juttu ellei hoida vin potilaita,jotka tarvitsevat vain jodia polveen tai aspiriinia vaivoihinsa.Ei voida enää puhua hoitosuhteesta
Mitenkähän tämäkin sopii siihen,että työuria on pidennettävä keskeltäkin ?
NukkuMatti, mä en nyt oikein ymmärrä että sä olet ensin sitä mieltä että pohdinta on liian Helsinki-keskeistä, ja sitten kuitenkin ehdotat ihan samanlaista hallintomallia koko maahan? Kun alueelliset erot ovat suuret, niin eikö tämä voisi näkyä hallintomalleissakin?
Yksi tapa tarkastella asiaa on toiminnoittain: Esimerkiksi jos Suomen terveydenhoito järjestetään viiden yliopistosairaalan ympärille, niin päätöksentekoalueita tulee olla viisi. Syöpäpotilaan intressit on yhtenevät toisen syöpäpotilaan kanssa, ei naapurin kanssa. Vastaavasti jos vaikka päivähoidon järjestämisyksikkö on 5 000 asukasta, niin tuo on myös päätöksentekoalueen koko.
Evert The NeverEst,
huomasithan, että vaikka puhuin “lähes nykyisen kokoisista kunnista” kaksitasoisen mallin alemmalla tasolla, niin mainitsin myös mahdollisuuden kuntaliitoksiin tai jopa kuntien jakamiseen.
Itse näkisin, että jo tapahtuneet kuntaliitokset ovat olleet tarpeellisia kasvavilla kaupunkiseuduilla kuten Oulu, Rovaniemi, ja Jyväskylä, joihin muun muassa yliopisto vetää lisää väkeä ja joissa on sen vuoksi mittavaa uudisrakentamista, ja siitä tuleva suunnittelutarve, jotta varmistettaisiin ehyt ja (eko)tehokas yhteiskuntarakenne. Käsittääkseni näihin liitoksiin ollaankin oltu pääosin tyytyväisiä, vaikka jotkin harkitsemattomat säännökset (mm. viiden vuoden irtisanomissuoja) ovat voineet nostaa kustannuksia. Palvelut tai lähidemokratia eivät tällaisissa tapauksissa välttämättä kärsi, kun liitosalueen pienemmätkin osapuolet eli ympäryskunnat ovat melko väkirikkaita ja kasvavia.
Myös kaksitasoisessa lähikunta-seutukunta mallissa voisi vastaaville kuntaliitoksille olla edelleen tarvetta joissain kasvukeskuksissa kuten erityisesti Turun alueella ja ehkä myös Tampereella. Pääkaupunkiseutu on tietyllä tapaa oma lukunsa, josta jäljempänä lisää.
Sen sijaan koen, että niissä tapauksissa, joissa kuntaliitos on jouduttu tekemään lähinnä sosiaali- ja terveystoimen kustannuspaineiden ja huoltosuhteen ongelmien vuoksi, voi olla, että kaksitasoinen malli eli sosiaali- ja terveystoimen ja muutaman muun raskaan tehtävän siirtäminen seutukunnalle poistaakin kaikki asialliset perusteet kuntaliitoksilta. Evert The NeverEstin mainitsema Salo voisi olla tällainen esimerkki ja muitakin voi löytyä taantuvilta alueilta, joissa liitoskunnilla on ollut selvästi erilliset keskustaajamat, jotka eivät ole kasvamassa yhteen. Näissä tapauksissa saattaa olla syytä harkita kuntaliitosten purkamista ja kunnan jakamista, jos varsinaisia synergiaetuja ei ole sote-toimen rahoitustaakan poistamisen jälkeen.
Lopuksi täytyy kuitenkin korostaa, että useimmissa tapauksissa yllä esittämäni seutukuntajako ja seutukunnan hallinnon järjestäminen Ruotsin landsting-hallintomallia mukaillen olisi mielestäni varsin toimiva ratkaisu lähes sellaisenaan. Tämän lisäksi erillistä kuntarakenneselvitystä tarvittaisiin mielestäni vain hyvin pienessä joukossa kasvukeskuksia (Turku, Tampere, pääkaupunkiseutu) ja näidenkin liitosten toteuttaminen helpottuisi huomattavasti sen jälkeen, kun raskaimmat tehtävät on siirretty seutukunnalle.
Ei nyt ihan näin, vai palataanko entisaikoihin jolloin ihmisiä kuoli kun pitäjässä ei ollut lääkäriä. Jo nyt liiallinen keskittäminen on alkanut näkyä mm. siinä, että lapsia syntyy matkalla sairaalaan. Myös sydänkohtauskuolleisuus on suurempi mitä pidempi matka sairaalaalaan on. Tämä siitäkin huolimatta, että tiputushoito aloitetaan nykyisin ambulansseissa. Aika tiputushoidon aloittamiseen yksinkertaisesti kasvaa.
Osmo,
esitinkö ehdottamani mallin niin selkeästi, että oivalsit kantavan ajatukseni? Tässähän ei siis olisi kysymys maakuntien ja niiden keskusten asettamisesta vastakkain, vaan pyrkimys on luoda win-win tilanne, joka tukisi sekä maakuntakeskusten että muiden taajamien kehittymistä.
Mitä sanot ehdotuksesta?
Termien selkeyttämiseksi kutsuttakoon ehdotustani nyt vaikka lähi- ja seutukuntamalliksi, jotta sana maakunta ei aiheuta vääriä mielleyhtymiä, kun kaikissa tapauksissa kyse ei olisi täsmälleen nykyisten virallisten maakuntien kokoisista alueista.
Listaan tähän vielä konkreettiset toimenpiteet, joilla mallini voitaisiin toteuttaa:
(1) Nykyiset sairaanhoitopiirit nimettäisiin uudelleen seutukunniksi ja niille annettaisiin tehtäviksi terveydenhoidon lisäksi alueensa kuntien sosiaalitoimen tehtävät sekä pääsääntöisesti kaikki ne tehtävät, joita alueella nykyisin hoidetaan ylikunnallisissa kuntayhtymissä.
(2) Seutukunniksi muuttuvien sairaanhoitopiirien virkamieshallinto uudistettaisiin niin, että se suoriutuu tehokkaasti laajentuneesta tehtäväkentästä.
(3) Virkamieshallinto ja seutukunnan budjetti alistettaisiin suorilla vaaleilla valitun seutukuntavaltuuston alaisuuteen. Vaaleissa käytettäisiin vaalipiirijärjestelmää Ruotsin mallin mukaisesti, jotta varmistettaisiin riittävä edustus kaikilta seutukunnan tärkeimmiltä alueilta. Seutukunnan toiminnot rahoitettaisiin pääsääntöisesti maakunnan asukkailta kerättävällä maakuntaverolla (kuten Ruotsissa).
(4) Nykyiset kunnat säilyisivät lähikuntina seutukunnan sisällä, mutta niiden hallintoa kevennettäisiin vastaamaan keventynyttä tehtäväkenttää, johon kuuluisi kuitenkin vielä esimerkiksi päivähoito, peruskoulu, kirjasto, liikuntatoimi, elinkeinoneuvonta, osin tekninen toimi ja detaljikaavoitus. Tämä laihdutuskuuri tapahtuisi ihan itsestään, koska kunnilla olisi motiivi toimia kustannustehokkaasti sillä ne kilpailisivat edelleen veronmaksajista naapureidensa kanssa, mutta sosiaali- ja terveystoimen siirto seutukunnan tasolle poistaisi haitallisimman ja raadollisimman kilpailun.
(5) Seutukunnallisen tason lisääminen ei välttämättä riitä kokonaan poistamaan haitallista verokilpailua kasvukeskusten ympäristössä, ja joissain harvalukuisissa tapauksissa tarvittaisiin vielä kuntarakenneselvitys ja mahdollinen kuntaliitos (esim. Turun ympäristössä).
(6) Koska yllä esittämäni seutukuntajako vastaa varsin tarkasti nykyistä sairaanhoitopiirijakoa, niin mullistus ei olisi niin mittava kuin miltä se ehkä näyttää. Esittämäni jako poikkeaa sairaanhoitopiirirajoista vain Uudenmaan alueella ja Kymenlaaksossa.
(7) Ehdottamassani seutukuntajaossa pääkaupunkiseudun seutukunta koostuisi esimerkiksi noin neljästä tai viidestä kunnasta (Espoo, Helsinki, Kauniainen ja Vantaa + ehkä Kerava), tai sitten hiukan suuremmasta joukosta kuntia, mutta joka tapauksessa se poikkeaisi muista seutukunnista kolmessa suhteessa: suuri väkimäärä, pieni maa-alue, vain yksi keskustaajama (ainakin jos Espoossa ja Vantaalla kysyy tietä kaupungin keskustaan niin luultavasti päätyy Helsinkiin). Tämän vuoksi seutukunnan ja lähikuntien välinen tehtäväjako voisi olla pääkaupunkiseudulla mahdollisesti hiukan erilainen kuin muissa seutukunnissa, jotta se pystyisi parhaiten vastaamaan nopean kasvun ja mittavan uudisrakentamisen haasteisiin. Ja koska etäisyydet alueella ovat lyhyet, niin seutukunnan hallintoa voitaisiin myös jakaa tehokkaammin eri kuntien alueelle kuin muissa seutukunnissa. Lähidemokratian toteutumisen parantamiseksi saattaisi olla myös tarvetta uudistaa kuntajakoa tällä alueella, mutta ehkä ennemminkin niin päin, että kuntia jaettaisiin pienemmiksi. Jos seutukunta kuitenkin huolehtii raskaasta hallinnosta ja kaikista ylikunnallista näkemystä vaativista tehtävistä, niin kuntien jakaantumisesta ei välttämättä aiheutuisi ongelmia. Toinen vaihtoehto lähidemokratian edistämiseksi olisivat kai jonkinlaiset aluelautakunnat.
Ehkä edellinen postaukseni ja erityisesti siinä kohta (7) vastaa kysymykseesi.
Perusteiltaan malli saisi olla sama kaikissa seutukunnissa, mutta toteutuksen yksityiskohdissa (kuten lähi- ja seutukuntien tehtäväjaossa) voisi olla joitakin eroja paikallisten tarpeiden mukaan (kuten Ruotsissa). Laki pitäisi kirjoittaa sillä tavalla, että järkevät joustot ovat mahdollisia.
Siis todellisuudessa eli ns. elävässä elämässä joustamaton työsuhde tarkoittaa sitä, että terveyskeskuslääkäri ei vaihdu, koska lääkäriä ei ole. Vajausta paikataan keikkalääkäreillä, jotka sitten kyllä vaihtuvat ja ovat kokemattomia.
Palvelun tuottaja eli kunta kyllä yrittää vastata asiakkaan tarpeeseen pysyvästä hoitosuhteesta, mutta milläs vastaa, kun virkoja ei saa täytettyä.
Toki kallis keikkalääkärikin pystyy sairaslomatodistuksen kirjoittamaan.
Tässä ehkä näkyy terveydenhuoltokeskustelun yksi ongelma. Argumentit kuulostavat selkeiltä, mutta oikeasti ne eivät oikein pureudu mihinkään kvantitatiivisesti.
On selvää, että aivoinfarkti kannattaa mieluummin saada TAYS:n pihalla kuin Lemmenjoen kansallispuistossa. Terveydenhuollon taso vaihtelee paikkakunnittain, ja vaihtelu voi jopa olla erilaista eri sairauksien kohdalla.
Mutta niin vaihtelevat hyvin monet muutkin elämään liittyvät riskit. Savonlinnassa kuolee paljon enemmän ihmisiä hukkumalla kuin Helsingissä, mutta sitten taas Kittilässä on todennäköisesti vähemmän hengitysilman huonosta laadusta tulevia sairauksia kuin Mannerheimintien varrella.
Mikä siis on hyväksyttävä palvelutasoero terveydenhuollossa? Miten erilaisia riskejä mitataan?
“Siis todellisuudessa eli ns. elävässä elämässä joustamaton työsuhde tarkoittaa sitä, että terveyskeskuslääkäri ei vaihdu, koska lääkäriä ei ole.”
Kyllä se terveydenhoidon perusajatus on edelleen tuottaa terveyttä eikä sairastodistuksia ja lääkäreille suojatyöpaikkoja,joissa voi käydä työssä silloin kuin huvittaa.
Ei yksityinen klinikkakaan ole kovin joustava työajoissa,kyllä työterveysyhtiössä,jonka asiakkaana olin,että lääkäri on paikalla asiakkaitten säännöllisesti ja ennustettavasti
Jos lääkäreitä ei saa töihin niin tarjontaa on lisättävä, se on tehokkain keino työvoimapulaan
Osmo sanoi aiemmin että tämä ei pidä paikkaansa ja että tarjouksia on hylätty. Onkohan tässä nyt kyse siitä kuntien taitamattomuudesta hankintalain yhteydessä vai mistä? Aivan karmeaa jos kunnat on pakotettu edistämään “aina tehokasta” yritystoimintaa… Ainakin pitäisi saada selvyys asiasta.