Kirjoitus on julkaistu kolunina Lääkärilehdessä
Kuntauudistuksella tähdätään vahvoihin kuntiin, jotka selviävät omin nokkinensa palveluista, myös aluesairaalatason erikoissairaanhoidosta. Perusterveydenhuolto ja aluesairaalatasoinen erikoissairaanhoito olisivat samassa organisaatiossa ja terveydenhuolto toimisi osana kunnan organisaatiota.
Tällä tähdätään kahteen eri asiaan. Toisaalta halutaan eroon kuntien välisistä hallintohimmeleistä , toisaalta rajaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä häivytetään, koska raja-aidoista koituu vain hankaluuksia. Saman tien madalletaan aitaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollonvälillä, sillä asiakasta ei voi pilkkoa osiin. Yhteisessä organisaatiossa perusterveydenhuollon asema vahvistuisi. Suomessa erikoissairaanhoito toimii erinomaisesti, mutta terveyskeskusten toiminta yskii.
Helsingin kaupunginvaltuuston puheenjohtaja Minerva Krohn on kuvannut demokratiaa kuntayhtymissä homeopaattiseksi – niin moneen kertaan laimennetuksi, ettei siitä ole mitään jäljellä. Niihin muodostuu myös isännättömän rahan ongelma. Sairaalan ammattijohdon yläpuolella ei ole kuin ohut luottamusmiesjohto, joka kokoontuu kerran kuukaudessa luottamaan. Näistä tulee helposti menonlisäysautomaatteja, ammattijohto kun pitää aina oman alansa puolta. Jos toiminta tulee kunnan sisään, sairaalajohtajan yläpuolella on kunnanjohtaja ja koko kunnan taloushallinto. Vaikutus on kaksisuuntainen. Terveydenhoidon näkökulma tulee paremmin mukaan kunnan koko päätöksentekoon, esimerkiksi kaavoitukseen. Hyödyt terveydenhuollon siirtämisestä peruskunnan omaksi toiminnaksi ovat varsin suuret.
Rahan käyttö sairaanhoitopiireissä on nyt paljon väljempää kuin terveyskeskuksissa. Tämä on paha vääristymä, joka haittaa hoitoa ja on kustannustehotonta. Jos ehdotetut järjestelyt toteutuvat, voimavaroja varmaankin nipistetään erikoissairaanhoidosta ja lisätään terveyskeskuksiin. Erikoissairaanhoidon konsultaatio saadaan perusterveydenhuollon välittömään käyttöön. Se on mahdollista, koska niillä on sama välitön maksaja. saatavissa. Paremmin toimivat terveyskeskukset tuovat toisaalta huomattavia säästöjä sairaaloihin.
Sosiaali- ja terveysministeriössä ei tähän oikein uskota, koska kuntia tulee rohkean uudistuksenkin jälkeen olemaan aivan liikaa. Terveydenhuoltoa ajatellen maa kannattaisi jakaa noin kahteen kymmeneen alueeseen. Ihan tähän ei kuntauudistuksella tähdätä. Pitäisikö siis terveydenhuolto siis kuitenkin järjestää kokonaan kuntien yhteistyönä erillisissä kuntayhtymissä?
Ei pitäisi. Vaikka kuntien määrä pudotettaisiin jonnekin vähän alle sadan, vain ehkä 15 – 20 niistä on riittävän suuria huolehtimaan yksin terveydenhuollosta. Vaikka tämä on selvä vähemmistö kunnista, niissä asuu selvä enemmistö suomalaisista.
Jospa ajattelisimme kerrankin niin päin, että enemmistö ihmisistä olisi päätapaus ja vähemmistö poikkeustapaus? Järjestetään suurilla kaupunkiseuduilla – lähinnä maakuntakeskuksissa – terveydenhoito vahvan peruskunnan mallin mukaan.
Pienempien ja syrjäisten terveydenhoito järjestetään muuten. Joko ne ostavat palvelut maakunnan keskuskunnalta isäntäkuntamallin mukaan Näin tehdään nyt osassa Päijät-Hämettä, jossa Hollola järjestää palvelut monelle alueen kunnista. Hyvin on mennyt. Voidaan tietysti myös ajatella, että ERVA-alue järjestää pienten kuntien palvelut oman työn ohella. Voisi tietysti valtiokin ottaa vastuun, koska valtio sen joka tapauksessa tavalla tai toisella maksaa. Jos terveydenhuolto otetaan pieniltä kunnilta pois, haja-asutusalueilla ei tarvita radikaaleja kuntaliitoksia. Muiden tehtävien hoitoon riittävät kapeammatkin harteet.
Käsittääkseni sairaanhoidossa ei ole varsinaisesti mitään lähidemokratiaan liittyvää elementtiä. Palveluiden laajuus ja taso määritellään ihan muualla kuin kunnanvaltuustossa.
Miksi sitä ylipäätään halutaan roikottaa kuntien tehtävänä?
Eikö olisi parasta yrittää hoitaa asia kerralla kuntoon ja siirtää koko paketti valtakunnallisesti yhdenmukaisesti hoidetuksi asiaksi?
Järkeviä vaihtoehtoja on kaksi
a) joko yksityistetään koko homma ja ihmiset ottavat vakuutukset, joiden laajuuden jokainen päättää itse. Valtio voisi piffata perustasoisen vakuutuksen varattomille.
b) tai valtio ottaa koko sairaanhoidon omalle kontolleen ja järjestää sen valtakunnallisesti homogeenisena palveluna koko maassa.
Kumpikin malli mahdollistaa paljon tehokkaamman toiminnan kuin kuntamalli.
Ode:
Tähän uuteenkin malliin jää sitten valuvika, jossa kaikella terveydenhoidolla ei ole sama ”isäntä”. Raja vaan siirtyy toiseen kohteen (Keskussairaala vastaan muu terveydenhoito).
Onko maailmassa muuten yhtään toista maata, jossa terveydenhoito on kuntien vastuulla? Eikö vallitseva linja ole läänit tai valtio tai vakuutusmalli?
Olen aika eri mieltä hallinnon keskitämisen autuudesta. Yritän selvitä yhdellä esimerkillä.
THL:n mukaan vuonna 2009 tehokkain kunta terveyden- ja vanhustenhuollon tarvevakioiduissa menoissa oli 2600 asukkaan Karvia. Kaikki maan tehokkaimmat kunnat olivat pienehköjä.
Karvia toteuttaa palvelunsa yhdessä naapurikuntien kanssa (Posa). Se että Karvia voisi halutessaa muuttaa järjestelyä, pakottaa Posan toteuttamaan palvelut hyvinä ja halpoina. Jos Karvia liitettäisiin (hallituksen suunnitelmien mukaan) naapurikuntiinsa, se joutuisi tyytymään siihen, mitä isommat sille haluavat tarjota. Todennäköisesti myös kustannukset kasvaisivat.
Karvia kykenee kontrolloimaan palveluitaan, eikä kyse ole mistään hallintohimmelistä. Karvialaisten demokratia ei tässä systeemissä laimennu, vaan antaa nimenomaan karvialaisille mahdollisuuden valita ja kontrolloida toteutusta.
Suurissa kunnissa ja isäntäkuntamallissa palvelujen toteutus annetaan monopolin haltuun, ja seuraukset voivat helposti olla odotetut, eli koneisto voi lihoa ja kangistua vapaasti. THL:n tilastoissa suuret kunnat eivät yltäneet tehokkaimpien joukkoon.
Juho Laatu
Kaikki tehokkaimmat kunnat olivat pieniä, mutta myös kaikki tehottomimmat kunnat olivat pieniä. Tämä ei vaadi edes empiiristä tutkimusta. Selviää pelkällä tilastotieteen teorialla. Viiden sadan asukkaan kunnasta tulee kovin tehoton, kun sen kontolle osuu yksi laitoshoitoa tarvitseva mielenterveyspotilas.
Miksi terveydenhuolto on lähes kaikkialla muualla Euroopassa hoidettu muulla tavoin kuin isojen peruskuntien kautta ? Ei nyt oltaisi näin ”impivaaralaisia” vaan tutkittaisiin miten muualla on tehty ja mitä ovat hyvät ja huonot kokemukset sieltä. Suurkuntia on tietääkseni lähinnä Venäjällä. Kyllä erikoisterveydenhuolto sopisi hyvin jollekin kuntaa laajemmalle toimijalle, oli se sitten valtio tai alueellinen lanstinget (Ruotsi), Fylke (Norja) tai Region (Tanska). Tai sitten kuten Sveitsissä, jossa on 26 kantonia ja 3000 kuntaa. Minulla on epäilykseni, että kuntauudistuksessa on jotakin muuta takana kuin peruspalvelut, kaavoitus enemmänkin ja kateus naapurikuntien hyvistä veronmaksajista ? Suuremmat kunnat ovat tehottomampia palveluntuottajia VATT:n tutkimuksen ja THL:n tilastojen mukaan.
Koko kuntarakennepohdinnassa pitäisi lähteä liikkeelle miettimällä mikä on kunnan tehtävä ja toisaalta mitä demokratia tarkoittaa. Kuten Ode hyvin kuvaa eivät kunnat itse pysty vastaamaan (edes) terveydenhuollosta ja toisaalta nykymallissa ei demokratiakaan toteudu.
Mari Kiviniemi kommentoi että hänen tärkein tehtävänsä on vastusta kuntauudistusta. Samassa lausunnossa hän kuitenkin totesi että Terveydenhuolto voidaan ratkaista ”ylätasolla” samoin maankäyttö, asuminen ja liikenne.
Kun terveydenhuolto nykyisin yleensä nivotaan sosiaalihuoltoon, puhutaan palveluista joihin menee puolet kuntien verorahoista. Nämä siis päätettäisiin ”ylätasolla”. Toisaalta jo nyt on tilanne jossa eduskunta on päättänyt kunnille niin suuret vastuut (etenkin terveys- ja sosiaalipuolella) että kuntien oma liikkumavara palveluiden järjestämisessä on vähäistä.
Nyt kunnanvaltuutetut kinastelevat oman ja ulkoistetun tuotannon käyttämisestä ja terveyskeskuksen odotustilan verhojen väristä, koska todellsita päätäntävaltaa palveluiden suhteen ei ole.
Kuitenkin myös terveydenhuollossa palveluissa on viime kädessä kyse poliittisista päätöksistä. Asiantuntijat voivat kertoa mikä vaikutus eri toimenpiteillä on, ja miten he palvelut priorisoivat, mutta viime kädessä poliitikot päättävät mitä verorahoilla tarjotaan.
Esimerkkeinä Medi-Heli-toiminta jota asiantuntijat eivät pitäneet kustannustehokkaana, mutta poliitikot haluavat tarjota, ja seulonnat joiden suhteen mietitään myös taloudellisesti mitä kannattaa seuloa.
Nyt valta terveyspalveluista on periaatteessa kunnalla, mutta käytännössä eduskunta asettaa velvoitteita, joista kunnat eivät oiekin selviä, ja kuntayhtymät pyörittävät erikoissairaanhoitoa, joka Oden kuvaamalla tavalla jyrää perusterveydenhuollon.
Toisena Kiviniemen listalla oli maankäyttö, asuminen , liikenne kokonaisuus joka palveluiden ohella on merkittävä kuntien päättämä asia. Sekin siirrettäisiin ”ylätasolle”. Miksi ei voida suoraan todeta että, tarvitaan suurempia kuntia (tämä ylätaso) joille valitaan suoraan vaaleilla valtuusto, ja sen lisäksi mietitään mitkä asiat voidaan päättää paikallisesti.
Kruununhaka ei onneksi yritä hoitaa itse terveydenhuoltoaan, kuten Inari ja Viitasaari
http://informaatiomuotoilu.fi/10_kruununhaka_kuntana_final_web.jpg
Suuret kuntayksiköt ovat kalliitta ja byrokraattisia. Ei meillä todellisuudessa ole varaa sellaisiin. 😉
Terveydenhuolto on haaste. Haaste ei kuitenkaan muodostu erikoissairaanhoidosta. Suurin ongelma on terveyskeskusjärjestelmä. Tämä DDR-ulkoilmamuseo maksaa järjettömästi tarpeettomina kiviseinnä.
Niissä maissa, joissa perusterveydenhuolto on sekä laadukasta että edullista, käytetään yksityislääkärijärjestelmää yhdistettynä vakuutuksiin. Suomen mammuttiterveyskeskushaaveet tuovat mieleen brittiläisen järjestelmän, joka on yksi koko EU:n huonoimpia.
Kerro yksikin vakuutuksiin perustuva teollisuusmaa, jossa terveydenhoito on halvempaa kuin Suomessa.
Vakuutusjärjestelmä on määritelmällisesti kallis, koska potilaan ja sairaalan kannattaa aina sopia varmuuden vuoksi tehtävistä tutkimuksista, jotka vakuutusyhtiöparka joutuu maksamaan.
Kaikki tehokkaimmat olivat pieniä, mutta kaikki pienet eivät olleet tehokkaita. Ei siis saa ottaa mallia mistä tahansa pienestä kunnasta, mutta jos halutaan etsiä tehokkuutta, kannatta katsoa mallia listan kärkipään pienistä kunnista.
Listan lopussa oli sekä pieniä että isoja, huomattavimpana Helsinki yhdeksänneksi viimeisenä. Helsingillä on paljon rahaa, mutta ei tehokkuutta. Rikkaus on suuruuden ohella yksi mahdollinen syy tehottomuuteen (=tuhlailu).
Karvian menot ovat kunnanjohtajan mukaan olleet tasaisia monen vuoden ajan. Kyse ei siis ole yhden vuoden onnekkaasta tuloksesta. Se että listan kärki oli täysin pienten kuntien hallussa (ehkä 24 ensimmäistä, sitten Nastola, Heinola jne.), ja loppupäässä ei ollut vastaavaa sumaa (viisi viimeistä pieniä, sitten Pietarsaari, Kirkkonummi, Vehmaa (pieni), Helsinki jne.), puhuu myös sitä vastaan, että pienten kuntien edullisuus olisi tilastoharha, joka johtuisi satunnaisista kalliista potilaista tai niiden puutteesta. Suurimmat eivät olleet kovin hyviä. Helsiki 305, Vantaa 273, Espoo 263, Tampere 232, Turku 174, Oulu 166 (puoliväli=157).
Tilastollisesti tuo listan alun pienten kuntien huomattava yliedustus on kai merkittävä, ja kiinnostava erityisesti, jos ja kun hallitus etsii mallia, jolla peruspalvelut voitaisiin hoitaa nykyistä tehokkaammin.
Juho Laatu
Pienen kunnan varianssi on suurten lukujen lain takia suurempi kuin suurten. Siksi pieniä tulee ääripäihin paljon.
Suuret kunnat ovat yleensä vauraampia kuin pienet, joten ne myös käyttävät enemmän rahaa ja pyrkivät parempaan palvelutasoon. Miten toimii piennen kunnan ratikkaverkko? Millainen leikkipuistoruokailu niissä on? Kunnat käyttävät kaikki rahansa. Aina.
Ennenaikaan oli varaa siihen, että lääkäri tuli jopa kotiin! Sen jälkeen talouskasvu on ollut valtavaa, mutta terveyspalvelut ovat menneet takapakkia.
Miten kunnanlääkäri voisi tehdä paluun ja tehdä jopa kotikäyntejä?
Nykyään informaatiotekonologia mahdollistaa, että taksit hoitavat potilaskuljetuksia ja byrokratia hoituu suoraan taksin päätteeltä.
Samalla tavalla lääkäri voisi kulkea potilaan luota toisen luokse. Kelat ja reseptit kulkisivat perille digitaalisesti lääkäriautosta.
Kunnallisessa systeemissä sairaat raahautuvat saattajineen terveyskeskuksiin, missä heistä tehdään enemmän tilastollista tutkimusta kuin lääketieteellistä.
Tämä malli ei luonnistu kuntabyrokratiassa. Siksi se olisi oiva tilaisuus lääkäriyrittäjälle. Hänen praktiikkansa perustuu lääketieteeseen eikä potilastilastoihin.
Tällainen vaihtoehtoinen lääkäripalvelu pitää saada korvattavaksi ja vaihtoehdoksi raskaalle j abyrokraattiselle kunnalliselle terveyskeskuspalvelulle.
Niin ja muistathan ode että se suurin kunta on kaikkein tehoton:)
sekään ei vaadi mitään tilastotieteen teorioita, faktat riittävät
Minerva ja Ode; perustuuko teidän kuntarakennevaatimuset analyyttiseen pohdiskeluun vai pelkästään valtapoliittiseen asetelmaan?
Onko teillä esittää jotakin tutkimustietoa siitä, että suuret kunnat olisivat suomalaisen kansan etu?
Ja jos on, niin kertokaa nyt ihmeessä miten se ilmenisi.
Tähän te ette voi vastata vain niin että palvelut turvataan tai että maankäytön suunnittelu on turvattu pk-seudulla.
Perustelkaa nyt kerrankin miksi tarvitaan suuria kuntia faktoilla eikä kuvitelmilla.
Niin kauan kun kuntien vastuulla on terveydenhoito ja ne keräävät pääosan tuloveroista, kuntakoon on oltava suurempi. Tietysti selviämme vaikka kuinka pienillä kunnilla, jos siirrämme kuntien tehtävät valtiolle.
Jokainen kai tajuaa, että yksikin tosi vakava sairausjuttu vie jonkun pikkukunnan budjetin nurin. Miksi tätä ongelmaa ei voida hoitaa??? On todella hienoa pakottaa erilaiset kunnat yhtymään vain tämän ongelman takia. Toisaalta haluaisin tietää, mitkä kunnat selviäisivät omin voimin, ilman muiden kuntien tukea. Minusta noiden muiden kuntien vakioselitykset lainsäädännön oikeanmukaisuudesta on ihan syvältä. Pääkaupunkiseudun kunnat joutuvat tukemaan muuta porukkaa kaiketi aika paljon. Miksi tätä ei siirretä valtion piikkiin, eikä kuntien?? Miksi jokainen kunta ei hoida omia kulujaan omilla verotuloillaan? Erikoissairaanhoito pois tästä sen kalleuden takia.
MIVa
Erikoissairaanhoitoa ei voi siirtää valtiolle, ellei muutakin sairaanhoitoa siirretä. Ei niillä voi olla eri maksajaa. Muutenhan kunnat ajavat perusterveydenhoidon alas ja lähettävät jokaisen flunssapotilaan keskussairaalaan. Siis vähän niin kuin monet yksityiset terveysasemat tekevät jo nyt.
Tuo aluesairaalatasoinen erikoissairaanhoito on äärimmäisen epämääräinen termi, joka edustaa tiettyä seinät pääroolissa -ajattelua. Se mitä sairaalassa tehdään riippuu siitä keitä lääkäreitä siellä on ja mitä teknisiä valmiuksia. Sairaalan nimi ei merkitse mitään. Eri aluesairaaloissa on hyvin erityyppisiä painotuksia ja niissä voidaan toteuttaa vaihtelevasti hoitoja ja tutkimuksia. Jos aluesairaalaan tulee töihin vaikkapa endokrinologi niin sitten ne asiat hoituvat paljolti siellä. Jos sairaalasta lähtee kokenut skopisti niin sittenpä niitä potilaita taas lähetellään enemmän muualle jne.
Ainakin siitä pitäisi tehdä excel-harjoitus sellaisella mallilla jossa ei rikota mitään toimivaa kuten:
1. Riittävän isoja terveyskeskuksia joissa sen ainoan päivystävän kandin ei tarvitse lähettää jokaista ”enpä ole urallani ennen nähnyt” -tapausta varmuuden vuoksi erikoisterveydenhoitoon.
2. Yliopistollisten sairaanhoitopiirien raskasta koneistoa erityisen vaativiin tapauksiin
3. Liukuhihnafirmoja siellä missä suuruuden ekonomia aidosti toimii (HUSLAB nyt tulee mieleen)
Asioita jotka saisivat loppua ovat esimerkiksi:
1. Kuntien harrastelijamainen osto- ja kilpailutustoiminta
2. Ylimääräinen kitka ja siitä aiheutuvat kustannukset siirrettäessä potilas erikoisterveydenhoitoon
3. Liian pienet terveyskeskukset joiden keskeinen funktio on rauhoitella jotain kiukkuista asukasyhdistystä.
Erikoislääkärin konsultaation saatavuus terveyskeskuksessa pitäisi olla paljon helpompaa, mutta organisaatiokitkan huomioiden tuntuu että ainut realistinen tapa toteuttaa tämä missään järjellisessä ajassa olisi siirtää perusterveydenhoito sairaanhoitopiirin vastuulle, jolloin kustannussäästöjä voisi jotenkin käytännössä mitata eli niihin olisi intressi.
Liikaa terveyskeskusten toimintaedellytyksiä ei saa parantaa koska se toisi yksityisen sektorin asiakkaat takaisin terveyskeskuksiin, eli perusterveet pitäisi hoitaa edelleen yksityisellä sektorilla, monisairaat julkisella.
Eikös tämä Suomen malli ole kuitenkin kansainvälisessä vertailussa aika hyvä sekä kustannustehokkuudessa, sosiaalisessa mielessä että myös hoidon tasossa. Uudistusta ei siis välttämättä tarvita ollenkaan, mutta tietysti aina parempaan on syytä pyrkiä. Mutta ei pelkän uudistuksen vuoksi. Pikkukuntien ongelma on se, että ne ovat liian pieniä tomimaaan sairauskuluvakuutusyhtiöinä. Toiminta sinänsä ei ole ongelma. Eikö uudistus voitaisi rajoittaa tähän vakuutusongelmaan?
Näin juuri.
Eduskunta näistä kunnat kurjuuteen vieneistä palveluista on päättänyt.
Valtio hoitakoon kuten parhaaksi näkee.
Kunnilla pitää olla vain sitä päätösvaltaa josta sillä on valta päättää. Sairaanhoito ei ole yksi sellainen alue josta kunta voisi päättää. Sen päättää Eduskunta. Ei kunnanvaltuusto.
Mutta pieniä oli erityisen paljon listan alkupäässä. Loppupässä oli tasaisempaa. Ja listan alkupää on kiinnostavin, kun etsitään entistä tehokkaampia tapoja toteuttaa peruspalveluita.
Rikkailla kunnilla on tosiaan varmasti taipumus kuluttaa sitä enemmän rahaa, mitä enemmän sitä on käytettävissä. Rikkaiden kuntien paremmasta palvelutasosta en ole kuullut. Olen sen sijaan kuullut, että Helsingissä ihmiset välttelevät julkiselle puolelle menoa. Onko muilla tarkempaa tietoa? Mitä yli valtakunnan perustason meneviä terveys- ja vanhuspalveluita Helsinki tarjoaa? Voisi myös ajatella, että runsaan yksityisten palvelujen käytön pitäisi vähentää Helsingin julkisen puolen menoja.
Oman pikkukuntani asukkaiden en ole kuullut kadehtivan suurkaupunkien palvelutasoa, enkä moittivan paikallista palvelutasoa. Ainakin minä haen mieluummin tarvitsemani terveys-/vanhuspalvelut omasta pikkukunnastani kuin Helsingistä, sillä tiedän palvelun olevan nopeaa ja henkilökohtaista.
Vanhustenhoidossa Kihniö (2181 asukasta) voitti jonkun Pirkanmaan tyytyväisyysvertailun. Terveyspalveluista minulla ei ole vastaavaa tietoa.
Ratikkatarvetta en ymmärtänyt. Paikallista leikkipuistoruokailuasiaa en tunne (eikä sekään taida olla relevantti tässä asiassa).
Peruspalveluissa on kai useimmiten kyse maanlaajuisen perustason toteuttamisesta. Samat taudit hoidetaan kaikkialla jokseenkin samoin kriteerein. Kai pitää olettaa, että THL hallitsee terveys- ja vanhuspalveluiden vertailun ja tarvevakioinnin riittävän hyvin, ja tulokset ovat siksi kuvaavia.
Edelleen en ymmärrä sitä ajatusta, että hyvää tulosta tekevien pienten kuntien asiat paranisivat kuntaliitoksilla, kun tilastot näyttävät, että ne ovat jo tehokkaimpia, ja niitä kookkaammat kunnat näyttävät tekevän huonompaa tulosta. En jaksanut vielä kahlata tilastoja läpi selvittääkseni millaisia tuloksia suuret mutta köyhät kunnat saivat. Kärjessähän suuria kuntia ei ollut, joten tuskin tilastoista mitään ihmeellistä uutta löytyy.
Kuntaministerille ja esikunnalle suosittelen tutustumis- ja opintomatkaa pikkukuntiin (esim. Karvia, Kihniö).
Miksi pitää olla suurempi? Miksi tehtävät pitäisi siirtää valtiolle?
(Jos kyse on rahoituksen heilahtelusta, siihen löytyy yksinkertaisempia ja luontevampia lääkkeitä kuin rajamuutokset.)
Tämähän ei pidä paikkaansa – populismia!
Eihän tehokkuus ole siitä kiinni – eikä kunta sitä yksin maksa, valtio on mukana – ja kaikissa sairaanhoitopiireissä on tasausjärjestelmä.
Eikä viidensadan asukkaan kuntia edes ole monta!
Jospa nyt tosiaan koetettaisiin kehittää toimiva järjestelmä enemmistölle eikä sekaannuttaisi lillukanvarsiin.
No tätä edelleen odotetaan – miksiköhän pikkukunnissa ei toistaiseksi ole ollut ´vakavia sairausjuttuja´ kun yksikään kunta ei ole siihen kaatunut – ja esim. Varsinais-Suomessa oli vielä muutama vuosi sitten parikin alle 250 asukkaan kuntaa ja Ahvenanmaalta löytyy runsaan 100 asukkaan kunta.
Ja jos pikkukunnissa ei ole ´vakavia sairausjuttuja´, eikö juuri siihen pitäisi pyrkiä? 😉
Ahvenanmaalla maakunta vastaa terveydenhuollosta, joten sen kuntakoolla ei ole tämän asian kanssa mitään tekemistä.
Moni kunta on joutunut vaikeuksiin terveydenhuollon odottamattomien menoja kanssa ja joutunut anomaan valtion hätäapua.
Vakavasti ottaen, Osmon kirjoituksessa on aika paljon järkeä, mutta asiat voidaan ajatella myös toisinpäin.
Kunnan kokohan ei ole tärkeä, vaan palvelurakenne, siitähän tässä on koko ajan kysymys.
Jos sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään järkevällä, kunnasta riippumattomalla tavalla, pienetkin kunnat voivat jäädä elämään ja toteuttamaan lähidemokratiaa.
Sosiaali- ja terveydenhuolto vie noin 70% kunnan budjetista (koulutus vie loput), jos tämä jää pois, myös verotus on tietenkin järjestettävä uudelleen.
Olen kannattanut aluekuntamallia, jossa verotus, terveydenhuolto, toisen asteen koulutus ja kaavoitus siirretään aluekunnalle ja lähikuntien tehtäväksi jää noin kolmen veroäyripennin verran tehtäviä. Tässä on vain se ongelma, että suuret hallituspuolueet e3iv ät sitä kannata. Tälle tuhoisalle kehitykselle on tehtävä jotain ja pian. Paras on hyvän vihollinen.
Jos siirretään tehtävät, on siirrettävä myös verotusoikeus, ja se on perustuslakikysymys. Perustuslain muutos riittävän nopeast5i vaatisi 5/6 enemmistön,m eikä sitä ole näköpiirissä. Siksi meidän on valittava huonojen vaihtoehtojen väliltä.
Sosiaali- ja terveydenhuolto voi viedä 70 % noiden ”tehokkaiden” kuntien budjetista, kun niillä ei ole mitään muuta toimintaa, ei esimerkiksi metroa, ratikkaa, liikennelaitosta, ei teatteria, ei oopperaa, ei jäähallia ei satamaa eikä oikein mitään muutakaan. Ja kun niiden osalta valtio huolehtii tieverkosta, kun t5aas kaupungin joutuvat huolehtimaan siitä itse.
Teet tästä vaikeaa koska otat määritelyn alkukohdaksi aina kalleimman USA:n.
Ota lähtökohdaksi vaikkapa Tanska tai Hollanti.
Viittaat aina sairaanhoidon kalleudessa ja huonoudessa usahan vaikka et sitä ääneen sanokaan. Usassa on paljon sisäänrakennettua vääristymää, kuten Suomessakin on. Usassa on mm säännelty lääkärien määrää jo reilut sata vuotta. lääkärien määrää on siellä pidetty keinotekoisesti alhaalla.
Samaa on harrastettu Suomesssa, täällä Impivaarassa
Hollannissa taaen ei ole. Eikä Tanskassa eikä Ranskassa. Ne ovat hyvinvointivaltioita.
Suomi ei ole.
MIksi näin on päässynnä käymää?
juge
Katsopa mitä se Ranskan terveydenhuoltojärjestelmä maksaa. Se on kyllä hyvä, mutta oletko valmis siihen, että verojasi korotetaan kuudella prosenttiyksiköllä?
Ei minulla ole tässä valtapoliittisia vaatimuksia. Helsinki on terveyspalveluiden järjestämiseen riittävän suuri. Pohdiskelin tätä kuntarakenneasiaa nyt kun SK julkaisi jonkun kartan mahdollisista malleista ja luin Kiviniemen kommentit siihen.
THL on myös tehnyt oman mallinsa terveydenhuollon monikanavarahoituksen ratkaisemiseksi. Siinä ei oteta kantaa kuntarakenteeseen, mutta sinne ”ylätasolle” päätöksenteko kuitenkin haluttaisiin siirtää. Osallistuttuani taustalla THL rapostin työstämiseen, voin todeta että asiantuntijaorganisaatiossa demokratiaa ymmärretään hyvin huonosti, ja homeopaattisen demokratian ongelmia ei nähdä.
Valta ja vastuu (sekä verotusoikeus) pitää olla samalla tasolla. Tilanne jossa jokin taso käyttää toisen keräämiä veroja on sekä toiminnan että demokratian kannalta kestämätön.
Mitä enemmän olen asiaan perehtynyt, sitä enemmän olen tullut vakuuttuneeksi että iso koko on huono asia. Tampereella – jota ei voi Suomen mittakaavassa nimittää todellakaan pieneksi – esimerkiksi terveyskeskuksissa ei tyypillisesti ole lääkäreitä kuin pari tuntia päivässä. Ajanvarauksessa nauretaan räkäisesti, jos yrittää varata aikaa. Päivystyksessä voidaan todeta riittävän sairaalle, että tule iltapäivällä uudestaan. Hammashoidosta ei kannata edes puhua. Ainoat, jotka jotenkin toimivat, ovat neuvolapalvelut ja koulut.
Ei rajoitu terveydenhuoltoon. Uimarannat suljetaan, leikkipuistot puretaan, jne. Naapurikunnassa on jostain syystä varaa kaikkeen tähän, ja jopa ihmisten hampaat hoidetaan.
Sensijaan kyllä rakennusfirmojen taskuja täytetään antamalla niille kaupungin parhaita maita alihintaan, rakentelemalla tunneleita, areenoita, konserttitaloja jne. Ja saunakavereille sauna, tietty.
Suuri koko johtaa siihen, että päättäjät kokevat olevansa suuria johtajia. Suuret johtajat taas haluavat suuria projekteja ja monumentteja omasta johtajuudestaan. Ne saadaan myytyä kansalaisillekin hiukan kaunistelemalla lukuja ja väittämällä että projektit ovat näiden omaksi parhaaksi.
Sairaanhoitopiiri tms voi tuhlata jonkin verran rahaa erikoissairaanhoidon hoitamisessa. OK, tämä on ongelma, mutta kannattaako tämän edestä uhrata lähidemokratia kokonaan? Demokratia toimii edes joten kuten silloin, kun äänestämisen lisäksi on edes joku paine kasvojen menettämisestä tms, eli että äänestäjät ovat tuttuja. Pienissä kunnissa tämä jotenkin toteutuu. Isommissa ei, ja silloin johtoon tulee valtakunnan politiikan nimiä, julkkiksia ja suuruudenhulluja monumentinrakentajia.
”Erikoissairaanhoitoa ei voi siirtää valtiolle, ellei muutakin sairaanhoitoa siirretä. ”
Miksi koko terveydenhoitoa ei siirretä valtiolle ?
tervydenhoidonhan pitäsi olla samalla tasolla riippumatta asuinpaikasta ?
Tähän sisältyy ongelmiakin , mutta jos palvelutaso voidaan määritellä ja jos yleisökin voi seurata sitä helposti niin kontrollikin on olemassa
Nyt kuntien palvelutason seuraaminen on mahdotonta eikä kunnissa olla edes tietoisia tuottamiensa palvelun tasosta.
Esim kysäisin, miksi Maunulan labrassa on nykyään jonoa ja jono voi olla jopa 2 tuntia ??
En saanut ensin vastusta ja kun kysyin niin Helsingin kaupunki lähetti selvityspyynnön HUS:lle, joka hoitaa ao labraa
Heräsi kysymyksiä:
Onko rakennettu organisaatiohimmeli, jossa vain maksimoidaan hyväpalkkaisten sählääjien joukko.
Tilaaja ei mitenkään kontrolloi palveluntuottajaa
Tilaaja ei ole tietoinen tilaamansa palvelun laadusta
Tuottaja voi toimia ja vastata mitä haluaa, ei tilaajalla ole mitään kontrollia.
Kunta ei tuota enää mitään lisäarvoa palveluun, kuluja kylläkin
Ongelma vain näyttää olevan se, että suomalaiset eivät tunnu kannattavan suurkuntia. Vain 26% kannatti Suomen Kuvalehden mukaan suurkuntamallia.
Myös hallituspuolueissa oli enemmän vastustusta kuin kannatusta.
En vieläkään ymmärrä, miksei voitaisi luoda joitakin kuntaa laajempia terveyden huollon järjestäjiä tyyliin lanstinget, kuten muissa pohjoismaissa on tehty. Tällöin kuntien menot muuttuisivat paremmin ennakoitaviksi. Lisäksi suomalainen erikoisuus on valtion voimakas tuki työterveyshuollolle ja työterveyshuoltolaki, jota ei esim. Ruotsissa ole.
tei valituksen 18.1 Maunulan labrasta, mutta vieläkään Helsingin kaupunki ei ole keynnyt vastaaman mitään järkevää asiassa.
Jos Helsingin kaupungilla olisi palvelutason/työnseurantajärjestelmä niin vastaus tulisi muutamassa päivässä ja selostus, miten ongelmaan on puututtu
Minerva Krohn:
”Tilanne jossa jokin taso käyttää toisen keräämiä veroja on sekä toiminnan että demokratian kannalta kestämätön.”
Ja juuri tämähän on ollut järjestely valtion ja kuntien kesken – valtio päättää, että nämä ja nämä asiat pitää tehdä (neuvola pitää olla, hoitotakuu järjestää, subjektiivinen päivähoito-oikeus säätää, jne). Ja sitten valtio sanoo että kuntien on pakko hoitaa nämä asiat. Vähän on annettu jotain valtionosuuksia, mutta sitten niitä leikellään ja tasataan.
Eikö olisi yksinkertaisempaa, että jos valtio päättää palvelun olevan pakollinen kaikille, niin valtio myös järjestää sen? Sen voi sitten hoitaa ostopalveluna tms jos se on tarkoituksenmukaisempaa, ja kunnatkin voivat mydä palveluja, mutta vastuu kuuluu sille joka päättää.
”Ongelma vain näyttää olevan se, että suomalaiset eivät tunnu kannattavan suurkuntia. Vain 26% kannatti Suomen Kuvalehden mukaan suurkuntamallia.
Myös hallituspuolueissa oli enemmän vastustusta kuin kannatusta.”
Tuo vastustus johtuu vain siitä, että poliittisesti aktiiviset kansalaiset ovat kunnan virkamiehiä.
Julkisen sektorin lyhyempi työaika ja mahdollisuus käyttää työaikaa poliittisen toimintaan on johanut siihen, että luottamustoimet ja politiikka on miehitetty virkamiehillä , yrittäjillä ja päätoimislla poliitikoilla
Sattui silmiin työaikatutkimus ja peräti 20-30 % yrittäjistä teki normaalia työaikaa lyhyempää työaikaa.
Yksityisellä poliittista toimintaa ei katsella hyvällä ja niinpä poliitikkoja ei tule yksityiseltä sektorilta yrittäjiä lukuunottamatta
Kaavoitus, maankäyttöpolitiikka ym asiat ovat lähidemokratian ydintä. Niitä tehtäviä ei voi siirtää ylikunnalliselle mahtitoimijalle. Se tappaa terveen kilpailun ja tekee sen suuren kunnan kaavoittajasta niin mahtavan että tietty saisimme lueskelle iltiksestä hienoja lahjontakeissejä ja taas kiroilla maan tapoja.
Ei niin.
Sairaanhoito on se osa tätä julkista palettia jossa ei ole paikallista demokratiatarvetta.
Ei ole tarvetta päättää kunnittain siitä että hoidetaanko meillä umpisuolenleikkauksia vai ei kun se käsketään jo ylhäältä että näin toimitaan ja vieläpä tietyssä ajassa.
Sairaanhoito ei ole osa lähidemokratiaa ja sen järkevin toteutustaso on valtakunnallinen toteutustaso. Lisäksi voitaisiin hyvin käyttää esim. Pietarin sairaaloita tai kuten monet käyttävät jo nyt kauempaakin vaikkapa Bangkokkilaisia sairaaloita. Ei kaikkea tarvitse tehdä itse.
juge
Terveysaseman sijainti tai mahdollinen lakkauttaminen ei tietenkään ole myöskään lähidemokratian kysymys.
Ihmettelen, että ne, joiden mielestä mahdollisimman pieni yksikkö on tehokkain, haluavat terveydenhoidon yhden valtion viraston ohjattavaksi. Siitä vasta tehokas tulee.
Kolme demokratian tasoa verotusoikeuksineen monimutkaistaisi järjestelämäämme melkoisesti. Epäilen hieman sen toimivuutta ja tehokkuutta, erityisesti kun tilastot osittavat, että pienet kunnat voivat olla hyvinkin taloudellisia, ja ainakin meillä päin juuri pienimpien kuntien asiat tuntuvat olevan erinomaisessa kunnossa.
Eikö nykyinen malli, tuo Karvian ja Kihniön malli, ole toimiva? Tilastovoittoja tulee, ja asukkaat ovat tyytyväisiä. Miksi pitäisi romuttaa?
Maalla nykyinen trendi ainakin meillä päin on kyläteiden yksityistäminen. Asukkaat ylläpitävät siis tiensä itse.
Tiedemies:
”Mitä enemmän olen asiaan perehtynyt, sitä enemmän olen tullut vakuuttuneeksi että iso koko on huono asia… Suuri koko johtaa siihen, että päättäjät kokevat olevansa suuria johtajia. Suuret johtajat taas haluavat suuria projekteja ja monumentteja omasta johtajuudestaan.”
Siis terveydenhuolto ei toimi, koska Suuri Johtaja?
Onko myös THL:n tehokkuusvertailun voittanut 2600 asukkaan Karvia riittävän suuri? Karvia tuntuu ohjaavan palveluitaan tehokkaasti, ja se käyttää omat verorahansa harkitusti (ilman homeopaattista laimentumista) ostamalla tarvitsemansa terveyspalvelut muutaman kunnan yhteiseltä Posalta.
Minerva Krohn kirjoitti:
”Valta ja vastuu (sekä verotusoikeus)pitää olla samalla tasolla. Tilanne jossa jokin taso käyttää toisen keräämiä veroja on sekä toiminnan että demokratian kannalta kestämätön.”
Näin juuri pitää olla. Ja lisäksi: mitä vähemmän rahoittajia toiminnalla on, sitä paremmin kokonaisuutta voidaan ohjata.
Aluekuntamalli olisi hyvä vakuutusyhtiö, mutta mikä siellä oliosi esim. hoidon taso? Nykyisellään hoidon taso perusterveydenhoidossa on pikkukunnissa monta luokkaa parempi kuin suurkunnissa. Pikkukunnat laskevat, että hoitamalla perusterveystyön hyvin, he säästävät erikoissairaanhoidossa sen moninkertaisesti. Suurkunnat laiminlyövät perusterveydenhoitoa ja yrittävät ohjata sen asiakkaat yksityis- ja työterveyssktorille. Ehkä tämä stradegia jotenkin toimiikin, mutta siitä tulee helvetti niille, jotka eivät voi käyttää näitä vaihtoehtoisia palveluja.
Sitten vakuutus. Eikö voitaisi rajata nämä erityisen kalliit hoidot esim. diagnoosin perusteella yhteiselle pussille. Perusterveydenhoidon laiminlyönnistä johtuvat sairaudet sen sijaan menisivät aina kunnan piikkiin, esimerkkinä ns. elintasosairaudet.
TimoT
Missä maailmassa sinä elät? Monella pikkukunnalla on vaikeuksia saada lääkäreitä terveyskeskuksiinsa. Hyvää hoitoa ilman lääkäreitä?
Keskisuomalainen 13.10.2011
”Suomi on koko EU:n ainoa maa, jossa kunnat sekä tilaavat että järjestävät terveyspalveluita kansalaisilleen. Muualla terveydenhuolto on suuremmilla hartioilla. ”
Country boy
Olet varmaankin huomannut, että ennen vaaleja esitin, että terveydenhoito otetaan pois kunnilta. Tähän nyt vaan ei ole enemmistöä.
TM, kaavoituksella, tonttimaan huonolla myynnillä, subventioilla, tms. voi tehdä megaluokan taloudellista vahinkoa kaupungissa, mutta se on nyt kuitenkin etupäässä välillistä harmin ja kulujen aiheuttamista kaupunkilaisille sekä talouskasvun hidastamista, kuin ihan suoraan kaupungin budjetista pois. Sen takia siinä sössitäänkin, kun se ei suoraan budjetissa näy. Niissä sos-terv. menoissa puhutaan kuitenkin eri suuruusluokan summista, ei muu sössiminen selitä miksi niihin ei olisi rahaa.
Jotenkin tulee mieleen että terveydenhuollon koettu laatu vaihtelee paljon saman kaupungin sisälläkin. Omat kokemukseni julkisesta terveydenhoidosta on lähes yksinomaan posiitiivisia, viimeksi Helsingin hammashoidosta. Ja sitten taas toisaalta kokemukset juostenkutstuista diagnooseista on työterveyshoidosta, vaikka minulla siitäkään suuremmin pahaa sanottavaa ole. Ehkä minulla on vain hyvä tuuri.
Valtion toiminta on tehokkaampaa kuin kunnan toiminta alalla kuin alalla, koska toiminnat ovat niin suuria että ne voidaan järjestää järviksi prosesseiksi. Yksikään kunta, ei edes suuri ja mahtava Helsinki, pysty siihen.
Ja kun viittaat näihin palveluiden lakkauttamisiin niin mitäpäs mielestäsi on tapahtunut esim Salossa? Olisikohan kehitys ollut kylillä yhtä surkeaa jos sote olisikin valtion hoitama juttu?
Sitten vielä se pikkujuttu että minä en kannata julkista sairaanhoitoa lainkaan vaan yksityistä. Mutta jos se kerran pitää julkiselta puolelta tarjota niin sitten se pitää tarjota valtakunnallisesti yhtenäisenä palveluna valtion toimesta. Kunta on ihan väärä paikka sitä tuottamaan.
Minä elän varmaankin kaukana tulevaisuudessa. Meidän pikkukunnalla ei näet ole ollut mitään vaikeuksia saada lääkäreitä terveyskeskukseen. Ehkä keskuksen johtamisella on ollut asiaan vaikutusta. Miten käynee nyt, kun keskus on liitetty uuteen Paras-himmeliin?
Ei, vaan terveydenhuollon toimiminen ei ole kiinni siitä, onko kunta suuri vai pieni. ”Pienissä” kunnissa (Tampereen ympäryskunnat ovat melkein kaikki Suomen mittapuun mukaan kaikki keskisuuria kaupunkeja) terveydenhuolto toimii usein ihan asiallisesti, ja niin toimivat palvelutkin. Suuruus ei takaa mitään muuta kuin sen, että Suuret Johtajat yrittävät rakennella ennenpitkää itselleen Suurten Johtajien monumentteja.
Yhdenkään Suomen kunnan ei tarvitsisi olla yli 50 000 asukkaan kokoinen. Jos ongelmaksi muodostuu epäterve kilpailu, niin pitää spesifisesti poistaa kunnilta päätäntävalta niistä asioista, joissa negatiivisen summan kilpailua syntyy. Se pitää viedä sille tasolle, jossa kilpailu muuttuu positiivisen summan peliksi. Näin pitää tehdä ihan kaikessa päätöksenteossa.
Suomalaiset päättäjät kuvittelevat, että se suunta on aina kohti isompaa, mutta tämä ei ole totta. Joissain asioissa se on; erikoissairaanhoidossa vakuutusteoreettinen tarkastelu tukee isompia yksiköitä, infrassa (sähkö, vesi, kaasu, tiet) joissain tilanteissa isompia, joissain pienempiä. Joissain ongelma on suurin keskikokoisissa yksiköissä (kaavoitus voi olla tällainen), ja ongelmat pienenevät kumpaakin suuntaan mennessä.
Tämä tarkastelutapa tunnetaan jo nyttemmin kirosanana hieman eri merkityksen saaneella nimellä ”federalismi”, eli vallan tarkoituksenmukainen jakaminen yksikkökokoihin. Se on käytössä mm. Saksassa ja Sveitsissä.
Oikea ratkaisu on kouluttaa enemmän lääkäreitä, maksaa heille enemmän tai parantaa työoloja. Jos kaksi lääkäritöntä kuntaa liitetään yhteen, meillä on yksi kunta ilman kahta lääkäriä. Vai onko ajatus ottaa kolmas lääkärillinen kunta mukaan, ja tarjota palvelut yhdestä pisteestä kolmasosalla resursseista?
Ymmärrän että ainakin joillekin kaupunkilaislääkäreille työ pienessä kunnassa täydellä vastuulla koko toiminnasta ei ole houkuttelevaa. Tähän voi puuttua työoloja ja -ehtoja parantamalla. Kuntakoko ei vaikuta asiaan. Pienimmät kunnat voivat myös ostaa palvelunsa naapurikunnan terveyskeskuksesta, jos niin haluavat.
”Missä maailmassa sinä elät? Monella pikkukunnalla on vaikeuksia saada lääkäreitä terveyskeskuksiinsa. Hyvää hoitoa ilman lääkäreitä?”
Tämä johtuu siitä, että terveyskeskukset ovat suolakaivoksia lääkärin näkökulmasta
Pienissä kunnissa terveyskeskusten kuormitus on suurempi, sillä on hoidettava laajemmin koska mitään erikoissairaanhoidon yksikköä ei ole
Ongelmatapaukset eli vanhukset, lapset, työttömät, ovat suurempi joukko.
Lääkäreiden poissaolot jakavat taakan niistä pienelle porukalle
Puolisolle ei löydy työtä etc
Eli jako kahden kerroksen hoidettaviin tekee terkkarista siitän loppusijoituspaikan uralla epäonnistuneille
Parasta olisi se, että terveydenhuollon järjestäminen siirretään esim. näille kahdellekymmenelle terveydenhuoltoalueelle. eikä kenenkään tarvitse mennä juuri ”oman kunnan” lääkärille. Suurkunta voi sitten vaikka ”ostaa” palvelut tältä terveydenhuoltosysteemiltä ja määrätä, missä terveyspalveluita tulee järjestää. (vanhat kuntakeskukset jne.) Samalla pitää päättäjien tarkkailla hoidon laatua.
Mitä tulee isoon kuntakokoon ja kaavoitukseen: Kaavoitus yleisellä tasolla tulisi olla isomman alueen (kuin nykyinen kunta) käsissä. Silloin toiminnoille tulisi etsittyä kokonaisuutena parhaat mahdolliset sijainnit mistään ikiaikaisista hevoskärryrajoista piittaamatta. Samalla pitäisi kuitenkin vetää rajat kaupunkiseutujen laajenemiselle ja etsiä ensin ennakkoluulottomasti nykyisten kuntakeskusten ja kaupunginosien sisältä lisärakentamispaikkoja.
Kannatan ehdottomasti lähidemokratiaa – mutta ei kaavoituksen toimintojen päättäminen kuulu pelkästään pienen alueen päättäjille. Itseasiassa sen ei pitäisi kuulua kenellekään. Haluaisin kyseenalaistaa koko nykyisen kaavoitussysteemin, jossa yritetään etukäteen arvata, mitä toimintoja mihinkin paikkoihin tulee sijoittaa. Näyttäkää minulle yksikin uusi kaupunkialue, johon on syntynyt monipuolista ja elävää kaupunkirakennetta? Kaavoituksella yritetään ylisuunnitella tulevaa ja erotella toimintoja keinotekoisesti toisistaan – se ei vain onnistu. Toimintojen sijaan antaisin painoarvoa kaupunkikuvalle, laadukkaalle rakentamiselle sekä varsinkin rakennusten monikäyttöisyydelle – koskaan ei tiedä mitä tarvetta jollekin alueelle mahdollisesti tulee. Ympäristöhaittoja (melua ym.) aiheuttava teollisuus on oikeastaan ainoa, minkä sijoittumista kaupunkirakenteessa tulisi etukäteen määrätä. Kaikki muu voi mennä sekaisin.
Eikä nyt pidä tulkita että vastustan hyvää suunnittelua – päin vastoin. Vastustan sitä, että sidotaan liiaksi kehityksen käsiä ja toisaalta ei synnytetä hyvää ympäristöä.
Lähestymme kuntatyönantajan märkää unta, jossa massakoulutettuja lääkäreitä _määrätään_ suolakaivosterveysasemille ”katsomaan” viittäkymmentä potilasta päivässä käytännössä päivystysluontoisesti.
_Kukaan_ ei halua olla pienellä terveysasemalla, ja _kukaan_ ei halua päivystää, ikinä koskaan. Näitä ette kohtaa saa mistään, ettekä millään rahalla.
OS: ”Missä maailmassa sinä elät? Monella pikkukunnalla on vaikeuksia saada lääkäreitä terveyskeskuksiinsa. Hyvää hoitoa ilman lääkäreitä?”
Sitten kun kunnat on yhdistetty ja terveyskeskukset keskitetty isoille paikkakunnille, tämä voi helpottaa tai sitten ei. Mutta mitä saavutettiin? Terveyskeskuksen hankaluus saada virka täytettyä helpottui, ihmisten pääsy lääkärille vaikeutui. Oliko tämä hyvä? Mikä oikeastaan on järjestelmän tarkoitus?
Pekka Taipale.
Sotket terveyskeskuksen ja terveysaseman. Helsingissä esimerkiksi on yksi terveyskeskus, joka toimii noin 30 terveysaseman kautta.
Vielä tähän näkökulmaan, että isommissa kunnissa ei kärsitä lääkäripulasta: Helsinki, Tampere, Turku, Kuopio ja Oulu eivät kärsi lääkäripulasta, koska niissä kaikissa on lääkärikoulutusta. Melkoinen osa lääkäriopiskelijoista pariutuu opiskeluaikanaan jonkun muun kanssa, ja perheen kummatkin vanhemmat haluaa töitä tältä paikkakunnalta. Siksi näissä kunnissa lääkäreitä riittää.
Sen sijaan esimerkiksi Lahdessa, yli 100 000 asukasta, ja Joensuussa ja Lappeenrannassa, yli 70 000 asukasta kummassakin, on vaikeuksia rekrytoida lääkäreitä.
Kuntien yhdistäminen siis tuskin paljoa auttaa. Lääkärien lisäkouluttaminen, velvoitetyöllistäminen amanuenssuurien kaltaisilla orjasopimuksilla koulutuksen loppuvaiheessa, tms, voisi auttaa.
OS, on ihan sama millä byrokratian kukkasnimellä kutsutaan paikkaa, jossa lääkäri ja hoitsut ja vastaanottoapulaiset ja laborantit tekevät töitä.
Säästöjä ei saada aikaan sillä, että näiden hallinnollisten yksiköiden raportointisuhteita muutetaan. Oikeasti voitaisiin ehkä säästää sillä, että lääkärit tekisivät vähemmän tiedonkeruuta, raportointia ja vastuunvälttämiseen liittyvää audit trailia. Mutta tämäkin on pähkinöitä.
Budjetissa näkyviä kustannuksia voidaan leikata sillä, että palveluita leikataan ja toimipaikkoja suljetaan. Tämä tarkoittaa sitten joissain tapauksia lisääntyviä kustannuksia muualla, esim. sitä että ihmisten on vaikeampaa päästä lääkäriin.
Jos meillä on 100 lääkärin terveyskeskus, joka toimii 40 toimipisteessä, se on lääkärin sairastuessa paljon vähemmän haavoittuvainen, kuin 40 toisistaan riippumatonta terveyskeskusta, joilla jokaisella on palkkalistoillaan 2-3 lääkäriä. Iso terveyskeskus voi palkata myös jonkin verran er4ikoislääkäreitä konsultoimaan yleislääkäreitä.
Teoriassa 100 lääkärin terveyskeskus tarjoaa suuruuden ekonomiaa.
Käytännössä 100 lääkärin terveyskeskus tarjoaa päätöksenteon karkaamista niin kauas käyttäjistä, että ketään ei kiinnosta oliko sairaalla lääkärillä sijaista vai ei. Pienessä kunnassa sen sijaan voi ottaa yhteyttä kunnanjohtajaan, ja yksittäinen kuntalainen saattaa kiinnostaa useampaa kunnanvaltuutettua, jotka voivat ottaa asian esille ja esimerkiksi laittaa viranhaltijat tekemään sopimusta reppufirman kanssa, tai vaihtamaan reppufirmaa jos edellinen on huono.
Vai mistä johtuikaan, että 70 – 100 000 asukkaan kaupungeissa voi olla lääkäripulaa?
Tiedemies:
Zori, emmä tajuu. Eipä sillä niin väliä ole.
Aluksi kirjoitat näin:
”Mitä enemmän olen asiaan perehtynyt, sitä enemmän olen tullut vakuuttuneeksi että iso koko on huono asia…
Iso koko tässä kaiketi kunnan koko?
Ja jatkat:
”Ei rajoitu terveydenhuoltoon…”
Sitten seuraa meriselvitys, jossa annat ymmärtää, että isojen kuntien johtajien megalomaniasta johtuen rahat ohjautuvat terveydenhuollon sijaan rakennusfirmojen taskuun.
Nyt kuitenkin kirjoitat:
”Ei, vaan terveydenhuollon toimiminen ei ole kiinni siitä, onko kunta suuri vai pieni.”
Joka on ristiriidassa alun pohdinnan kanssa. Tällä nyt ei sinänsä ole mitään merkitystä. Ymmärsin tosiaan ensimmäiseksi kirjoittamasi niin, että suuren kunnan terveydenhuoltoon tarkoitetut rahat menevätkin loppujen lopuksi suurmogulin taskuun ja tämä vaikutti minusta turhan lepsulta ja yliyksinkertaiselta analyysiltä.
Terveyskeskuksissa pitäisi kiinnittää enemmän huomiota henkilökunnan työoloihin ja työn määrään. Nykyinen työmäärä on epäinhimillinen varsinkin nuorille lääkäreille. Moni tekisi varmasti työtä pienemmällä palkalla, kunhan sitä olisi vähemmän. Lääkäreitähän on jo enemmän kuin tarpeeksi, mutta ongelmana on, että he haluavat elämäänsä muutakin sisältöä kuin työn. Mielestäni se on aivan inhimillistä.
Ode:
Miksi mielestäsi uusi hallintohimmeli ja kolmas verotustaso olisi parempi, kuin koko terveydenhoidon siirtäminen valtiolle? Silloin ei tarvittaisi perustuslain säätämisjärjestystä, vaan selvittäisiin normaalilla lailla.
Koko terve3ydenhoito valtiolle.
Täällä on sanottu, että tehokkain kunnan koko on 50 000 asukasta. Nyt5 sanotaan, että partas koko olisi viisi miljoonaa.
Sinämnsä hauska, että noissa kaikissa mainitsememissasi maissa lääkärien palkat ovat suhteessa maan palkkatasoon suuremmat, mitä Suomessa(http://economix.blogs.nytimes.com/2009/07/15/how-much-do-doctors-in-other-countries-make/). Hollannissa palkka on 6.0-kertainen bkt/heknilö-osamääränä, Tanskassa 2.9-kertainen, Ranskassa 5.0-kertainen ja Suomessa 2,5-kertainen. Tiedot tilastossa vuodelta 2004.
”Säästöjä ei saada aikaan sillä, että näiden hallinnollisten yksiköiden raportointisuhteita muutetaan. ”
tarkkarikäynneistä johtuu 25-30 % johtuu erilaisten lääkärintoditusten hankkimisesta, suurin osa lapsen sairaudesta työnantajille
Nykyään maaseudulla on mahdollista pitää vaikkapa yhtä omaa lääkäriä, ja tilata lisää lääkäreitä 100 lääkärin kaupalliselta yrittäjältä.
Katin kontit. Jokin raja valehtelemisellakin pitäisi olla.
Kaupallinen yrittäjä ei pysty toimittamaan. Ei kaupallinen lääkäri lähde yhtään sen mieluummin Kirvessyrjän tk:seen kuin suoraa palvelusuhdetta suosiva. Juuri sen takia hän onkin kaupllisen yrittäjän palveluksessa, ja juuri sen vuoksi kaupalliset yrittäjät rullaavatkin punaisia mattoja minunkin eteeni puhelinsoitoin, tekstiviestein ja sähköpostein, ja joskus korruptilaisuuksin.
Kaupallinen yrittäjä ei nimittäin pysty enää kilpailemaan palkoissakaan. Suora palvelusuhde maksimipalkalla ja tmp-korvauksineen hakkaa esim Attendon rupiset seitsemän tonnia kuussa kertalukuluokalla.
Koko keskustelu pyörii terveydenhuollon ympärillä – ja sehän ei ole sama asia kuin kuntarakenne.
Ergo: päättäkööt kuntapäättäjät kuntarakenteesta, mutta järjestettäköön palvelut järkevällä tavalla (pahus, alan kuulostaa kepulaiselta, ei saakuri).
Siinä vaiheessa kun PARAS-hanketta käynnistettiin, näytti vielä siltä, että palvelurakenteella olisi asiassa keskeinen rooli – väärä luulo. Ja sama nyt. Luullaan puhuttavan kuntarakenteesta, vaikka kaikki argumentit ovat perusterveydenhuollosta.
Tuolloin en ollut aluekuntamallin kannalla, mutta ihminen (vanhakin) voi oppia. Aluekunta toteuttaa keskeiset vaatimukset: 1) lähidemokratia, 2) järkevä palvelurakenne.
joo eikös olekin jännä juttu? Ja edelleen tehokkain kuntakoko on se 30-40 000 asukasta ihan tutkitusti. Kaikkialla maailmassa.
Se ei silti tarkoita sitä että sairaanhoito olisi tehokkainta toteuttaa kunnassa.
Liian vanha: ”tarkkarikäynneistä johtuu 25-30 % johtuu erilaisten lääkärintoditusten hankkimisesta, suurin osa lapsen sairaudesta työnantajille”
Tämä ei kuitenkaan ole 25-30 % terkkarin työmäärästä tai kustannuksista. Eikä se sanottavasti vähene sillä, minkänimisen organisaation kautta kerätään raportointityö näistä käynneistä (joita ehkä jotkut pitävät turhina, mutta joilla on useitakin mielekkäitä funktioita; järjestelmä ei ehkä toimi, mutta periaatteessa se voisi toimia).
Ode:
Varmasti valtiolle siirtämisessäkin olisi haasteita, mutta mikä on vaihtoehto?
Riittävän suuret peruskunnat
Ei onnistu ilman pakkoliitoksia ja ainakin demarit ovat tiukasti sementoituneet lupaukseen, että pakkoliitoksia ei tule (maanantaina viimeksi tämän vahvisti ministeri Guzenina-Richardson suorassa radiolähetyksessä)
ODEn aluekuntamalli
Lainsäädäntöongelmat (kolmas verotustaso / perustuslaki)
SOTE-alueet
Näitähän maakunnan kokoisia alueita Hesarikin väläytteli muutama päivä sitten. Jos kyseisen lähes maakunnan kokoisen alueen kunnat maksavat SOTE-kustannukset, valtio joutuu kuitenkin tasoittamaan alueiden varallisuuseroja ja välimatkoista aiheutuvia kustannuksia. Kaikissa Hesarin kartan mukaisissa SOTE-alueissa ei ole edes tavallista keskussairaalaa ja ainakin erittäin vaativan hoidon yliopistollisia sairaaloita ei ole kaikilla alueilla.
Eikö kuitenkin olisi selkeintä ja yksinkertaisinta, että valtio rahoittaisi ja hallinnoisi kaikkea terveydenhoitoa?
Aivokirurgiassa toimivin koko on ehkä viisi miljoonaa, flunssassa ja korvasäryissä ehkä tuhannen asukkaan kertaluokassa. Ei ole yhtä oikeaa kokoa. Viisasta on viedä tavallisimmat, eli valtaosa palveluista lähelle asukkaita, ja toteuttaa vaativammat palvelut niin keskitetysti, että hyvä ammattitaito on taattu.
Palvelun tilaajat voivat olla alimman tason kuntia. Lääketieteellinen johto olkoon kussakin portaassa / erikoistuneessa yksikössä erikseen. Valvonta ja koulutus voi olla vaikka valtion tasolla. Rahoitus tasapuolisesti niin, että kaikki kansalaiset saavat samat peruspalvelut (joko kunnat keräävät ja tasaavat keskenääm, tai valtio kerää verot, mutta antaa rahat tasapuolisesti kunnille).
Pientä liioittelua? Niinä muutamana kertana kun olen itse Tampereella ollut terveyskeskuksen palvelua vailla, olen päässyt lääkärille samana päivänä.
Otetaan Ruotsin malli eli pari kolme ekaa sairaspäivää omaan piikkiin, niin varmasti niiden terveystodistusten hakeminen vähenee kun työnantajan ei tarvitse vaatia niitä.
On ihan turha yrittää argumentoida etteikö noita todistuksia tarvittaisi, on sitä joutunut itsekin antamaan joskus potkut rokulimaanantaiden takia.
Oletin että tilapäiseen, vaikkapa puolen vuoden keikkaan, on helpompi lähteä kuin pysyvään sopimukseen. Jos kunnat kykenevät tarjoamaan riittävät edut suoraan, ja saavat pysyvän lääkärin, aina parempi.
Tarkoitukseni oli vain väittää, että maaseudullakaan ei olla eristyksissä, vain yhden tai kahden susirajan ylittäneen iglussa asuvan lääkärin kanssa, vaan joustavuuttakin löytyy. Sitä en tiedä, kuinka helposti nykyään saadaan sijainen, jos kaikki omat ja lainatut lääkärit saavat flunssan yhtaikaa.
Osmo Soininvaaran kirjoituksen perusteella saa sen käsityksen että pyritään luomaan läänien kokoisia kuntia. Ei siitä nyt ole niinkään kauan kun läänit lakkautettiin. Nyt niitä siis ollaan perustamassa uudelleen. Erona on näköjään vaan se että nyt niitä ei enää kutsuta lääneiksi, vaan kunniksi.
Mahtavatko kruununpoliitikot tietää mitä loppujen lopuksi havittelevat?
OS kirjoitti, ettei erikoissiraanhoitoa voi ottaa valtiolle, koska flunssapotilaat siirtyvät valtion piikkiin. Kai se riski olisi, mutta kaiketi siihen voisi aika helposti laittaa stopin maksattamalla kunnalla turhat jutut viimeisen mukaan. Määrätään eläkevakuutuslääkärit määrittelemään turhat/oikeat asiat, niin juttu hoituu.
MIVa
Pyydä kommentteja Norjasta. Ne tekiät tuon virheen ja katuvat.
No kyllä tuo 30 asukkaan kunta on aika pieni tehokkuuden kannalta.
Mutta Ranskassa on kuntia, joissa ei ole yhtään asukasta.
Käytännössä lääkärien työmarkkinat ovat sen verran joustavat, että lääkäri voi aika vapaasti päättää toimipaikkansa isossakin kunnassa. Tiedän erään suurehkon kaupungin, jonka perusturvassa on useita terveyskeskuksia ja kaupunginsairaala. Joihinkin terveyskeskuksiin riittää lääkäreitä, toisiin ei tule hakijoita millään. Teoriassa voisi toki määrätä siirtymään, mutta silloin nämä lääkärit eroaisivat.
Syy tähän outoon ilmiöön on työilmapiiri. Niissä terveyskeskuksissa, joissa on virat täytettyinä, on ylilääkäri, jonka alaisuudessa halutaan tehdä töitä. Työ sinänäsä on samaa eikä alueiden olemuksissa ole erityisiä eroja.
Ei tässä ole mitään ristiriitaa. Mitä isompi yksikkö on se, joka verot kerää, sitä kauempana maksaja on siitä, joka rahanpäätöstä käyttää. Tämä on yksi näkökohta, joka pahenee sitä pahemmaksi, mitä suurempiin kuntakokoihin mennään.
Toinen muuttuja, jonka suhteen kuntakoon suureneminen yksikäsitteisesti johtaa huononnukseen on se, että mitä isompi kuntakoko, sitä isompi kassa, ja sitä helpommin megalomaaniset keskusareena- ja tunnelihankkeet saa läpi. Tätä tukee, so. tälle komplementtivaikutuksena tulee vielä se, että isojen rakennusfirmojen kannattaa kaveerata isomman kunnan johdon kanssa pikemmin kuin pienemmän, koska näissä projekteissa päästään helpommin täyttämään niiden taskuja.
Nämä ovat erillisiä asioita, jotka eivät suoraan vaikuta terveydenhuoltoon. Terveydenhuolto on Tampereella aivan kuralla verrattuna ympäryskuntiin. Toki Pyynikillä tms. terveyskeskuksessa on lääkäreitä, sinne kyllä riittää resursseja, kun kuntapäättäjät käyttävät näitä keskuksia itse. Joissain paikoissa taasen ei ole lääkäriä piste. Ei ole ollut vuosikausiin, keikkalääkäri käy pari kertaa viikossa tms. Näistä julkaistiin tilasto, ajanvarausaikoja ei ollut mahdollista saada lainkaan joissain terveyskeskuksissa, ”Akuutteja” tapauksia varten pääsi muutaman kerran viikossa. Noin kolmannekselle kuntalaisista, kun laittaa kaupungin sivuille omalääkärihaun osoitteella, saa tuloksen ”Sijaistamaton, Väestövastuualue”, eli omalääkärin paikkaa ei ole täytetty, eikä sijaista ole.
Naapurikunnissa sensijaan on jopa hammashuolto, jotain mitä Tampereella on vain lapsille (onneksi edes lapsille!).
En minä väitä, että tämä johtuu megalomaniasta. Mutta jos kaupungilla on varaa kymmenien ja satojen miljoonien hankkeisiin, ja ei ole varaa omalääkäreihin noin kolmannekselle kuntalaisista, niin ei tämä yhtälö nyt ihan tasapainossakaan ole.
Tamperelaisena minua ei tietenkään erityisemmin haittaisi se, jos ympäryskunnat nielaistaisiin tähän hullunmyllyyn, olisipahan näillä hulluilla projekteilla enemmän maksajia. Mutta en saa kyllä mitään erityisempää iloa irti siitä, että asiat tehdään naapurikuntalaisille yhtä ankeiksi kuin mitä ne ovat täällä nyt.
Osmon standardivastaus näihin ongelmiin on ollut, että naapurikunnat vapaamatkustavat. Tämä on totta, olen samaa mieltä. Mutta minusta vapaamatkustamisen ongelmaan ratkaisu ei ole se, että liitetään kaikki yhteen. Toki se ratkaisee jotain tästä ongelmasta, mutta väitän, että vaikka se vakuutusteoreettisesti ja terveydenhuollon palvelurakennetta ajatellen teoriassa voikin olla hyödyllistä, niin on olemassa erilaisia muita vaikutuksia (kuten tuo megalomania, jälleen kerran, se on vain yksi näkökohta), jotka kyllä puhuvat pikemminkin pienemmän kuntakoon kuin liitoksien puolesta.
Yksi mahdollinen ja yksinkertainen käytännön ratkaisu olisi antaa erikoissairaanhoidon keskusten omian lääkäreiden päättää, milloin potilas on syytä ottaa erikoissairaanhoidon puolelle. Heillä on kai paras ymmärrys eri tapausten tärkeydestä ja oman organisaationsa resurssitilanteesta.
Joo ei kannatakaan noin tehdä vaan koko paketti samaan tietysti. Sama maksaja kaikilla sairaanhoito+vanhustenhuoltopalveluilla niin asiat alkaisivat järkeistymään. Joka tapauksessa kunnilta kokonaan pois, kunta ei ole ollut oikea yksikkö sairaanhoidon järkkäämiseen kuntalääkäriajan jälkeen.
Eihän armeijakaan ole kuntakohtainen. Tai liikkuva poliisi. Ihmisetkin liikkuvat. On turkasen vaikeata saada Suomessa sairaanhoitoa muualla kuin kotipaikkakunnallaan, joten ei kannata puhkoa umpisuoltaan Levillä jos asuu Helsingissä. Kaikki tällaiset pikku bugit häviäisivät systeemistä jos se olisi kokonaan valtakunnallista toimintaa joko vakuutuksin yksityisenä tai valtion toimesta tuotettuna.
Niinpä. Käytännössä tämä tarkoittaa että erikoislääkärikonsultoinnin pitää toimia terveyskeskuksissa, ja jos se on eri hiekkalaatikkoa niin ei vaan toimi.
Toisaalta, kun terveysasema on sen kokoinen että kumuloitunutta osaamista eli senioreja on enemmän, tarvitaan yllättäen vähemmän erikoissairaanhoitoa.
Mikä on sellainen sopimus, jossa irtisanoutumisaika ei olisi noin yksi kuukausi?
Kyllä ainakin minun hyvään tahtooni, velvollisuudentuntooni, joustamiseeni yms yms on vuosien aikana jo vedottu ziljoona kertaa. Eräänkin talven aikana sanoin itseni irti _kolme kertaa samasta työpaikasta_, mutta aina onnistuttiin vetoamaan henkilökohtaisesti siihen, että ”älä hyvä kaveri jätä meitä pulaan”. Minulla on vieläkin jossain MedOnen päivystävän kandidaatin sairaslomatodistus, josta käytin tasan yhden päivän, eli sen, jolloin en yksinkertaisesti pysynyt pystyssä. Seuraavana päivänä tiesin, että jos en nyt mene, en enää koskaan mene, sillä ne koko ajan kertyvät tekemättömät työt olisivat olleet minua vuorena odottamassa koko ajan vain paisuen.
Yksinkertainen ja toimiva, kyllä – ja erikoissairaanhoidolle taloudellisesti erittäin edullinen: kaikki vaan sisään, mitä suinkin käytävälle mahtuu ja lasku kuntaan.
Kyllä peruskunta maksaa, nykylainsäädännön mukaan kaikki.
Nykyisin sentään tarvitaan lääkärin lähete ennen kuin sisäänheitto onnistuu.
Mitäs vaikeata siinä on? Äkilliset tapaukset hoidetaan aina ja kyllä se helikopteri Levillä käy.
Totta kai erikoissairaanhoidon lääkärit päättävät ketkä potilaat sinne kuuluvat. Kuka ihme muu sen nyt päättäisi.
Erikoislääkärin konsultaatiot toimivat syrjäisissä terveyskeskuksissa joissa yksityislääkärit veloittavat ammatinharjoittajina potilaskohtaisesti. Veloitus on usein halvempi kuin kunnan sairaanhoitopiirille maksama poliklinikkamaksu, johon on pitänyt kaataa paljon muita kustannuksia. Myös taksin hinta säästyy. Isommissa kunnissa tämä ei ideologisista syistä onnistu.
Ajattelin että terveyskeskuslääkäri ja erikoislääkäri tuntevat toisensa, ja heidän välillään on luottamusta sen verran, että jo puhelimitse päästään yhteisymmärrykseen siitä, milloin potilas kannattaa lähettää erikoislääkärille.
Seniorilääkärit terveyskeskuksessa hallitsevat tosiaan tilanteen todennäköisesti niin hyvin, että osaavat tehdä enemmän ”erikoissairaanhoitotasoisia” päätöksiä yksinkin, eikä moitteita tule, vaikka lähettävät ilmeiset erikoissairaanhoitoa tarvitsevat potilaat omin päin erikoislääkärille.
Niin, yksi ongelma taitaa tosiaan olla se, että yhtesikunta hyödyntää hieman epäreilusti hoitajien ja lääkäreiden kutsumusta ja vastuuntuntoa. Ehkä pienet terveyskeskukset koetaan myös ansoiksi, joista ei kehtaa lähteä, tai joista ei haluta päästää pois, tai joissa painostetaan jäämään. Oikea ratkaisu olisi tietenkin parantaa työoloja.
Ehkä lääkärit voisivat vaatia sellaisia yleisiä sääntöjä, joilla terveyskeskukset pakotetaan hoitamaan pahimmat kuormatilanteet vaikkapa palkkaamalla kalliita tilapäisiä sijaisia sen sijaan, että antaisivat kuorman kertyä omille lääkäreille. Tässäkin hyödynnetään lääkäreiden velvollisuudentuntoa. Perustyöpäivän pitäisi riittää, ja loman pitäisi olla lomaa.
Lääkäriliitto esitti tänään puheenjohtajansa suulla terveydenhuollon ottamista pois kunnilta ja sen tuottamista noin 10 sote-alueen toimesta kuntien asemasta. Jos olen oikein ymmärtänyt, tämä ehdotus on lähellä aluekuntamallia ja Ruotsin lanstinget mallia.
No tietysti Lääkäriliitolla on oma lehmä ojassa ja aikaisemmin he ovat kannattaneet mm. vakuutusjärjestelmään ja yksittäisiin lääkäreihin perustuvaa mallia.
Tiedemies:
”En minä väitä, että tämä johtuu megalomaniasta. Mutta jos kaupungilla on varaa kymmenien ja satojen miljoonien hankkeisiin, ja ei ole varaa omalääkäreihin noin kolmannekselle kuntalaisista, niin ei tämä yhtälö nyt ihan tasapainossakaan ole.”
Ei, et tietystikään. Mutta leikitellään hetki ajatuksella, jossa Joku väittäisi seuraavaa:
”Suuri koko johtaa siihen, että päättäjät kokevat olevansa suuria johtajia. Suuret johtajat taas haluavat suuria projekteja ja monumentteja omasta johtajuudestaan.”
Eikö tässä ole ikään kuin sisäänrakennettuna kaksi väitettä:
1) Suuri koko johtaa siihen, että päättäjät kokevat olevansa suuria johtajia.
2) Suuret johtajat taas haluavat suuria projekteja ja monumentteja omasta johtajuudestaan.
Ja oletetaan, että se joku spekuloisi edellisen jälkeen jotain seuraavanlaista:
”Toinen muuttuja, jonka suhteen kuntakoon suureneminen yksikäsitteisesti johtaa huononnukseen on se, että mitä isompi kuntakoko, sitä isompi kassa, ja sitä helpommin megalomaaniset keskusareena- ja tunnelihankkeet saa läpi.”
Tässä voisi ajatella, aikaisempi pohdiskelu huomioiden, että se Joku kirjoittaa tässä megalomaanisista projekteissa nimenomaan sen suurudenhullun johtajan projekteina, koska hehän olivat niitä, jotka haluavat kolossaalisia muistomerkkejä erinomaisuudestaan.
Tässä vaiheessa näyttäisi myös siltä, että se Joku on sitä mieltä, että suurudenhulluutta rahoitetaan yhteisestä kassasta. Eikö se terveydenuolto rahoiteta myös sieltä yhteisestä kassasta? Mikäli näin on, niin silloin monumentaalisilla rakennuksilla ja terveydenhuollolla on kuin onkin yhteys!
Joku torjuu edellä olevan ajatuksen:
”Nämä ovat erillisiä asioita, jotka eivät suoraan vaikuta terveydenhuoltoon.”
Mutta, jos niillä kuitenkin olisi yhteys, niin sitten voisimme kaiketi väittää, että suuria kuntia pitää välttää, koska se kerää megalomaanikkoja kuin paska kärpäsiä ja kaikella tällä on negatiivinen vaikutus terveydenhuoltoon?
Joku sanoo:
”Ei, vaan terveydenhuollon toimiminen ei ole kiinni siitä, onko kunta suuri vai pieni.”
Mitä Sinä sanot?
”Mitäs vaikeata siinä on? Äkilliset tapaukset hoidetaan aina ja kyllä se helikopteri Levillä käy.”
Mutta jos haluan rutiinilabran, joka on hoito-ohjeen mukaan otettava parin viikon välein, niin minun on aina matkustettava kotipaikkakunnalle Helsinkiin.
En voi mennä terveyskeskukseen Ivalossa.
Se rajoittaa työn tekoakin muualla kuin kotipaikkakunnalla ellei sinulla ole laajaa työterveyshuoltoa, joka toimii monella paikkakunnalla.
Pienipalkkaisissa/pätkätöissä ei ole ollenkaan työterveyshuoltoa
”Otetaan Ruotsin malli eli pari kolme ekaa sairaspäivää omaan piikkiin, niin varmasti niiden terveystodistusten hakeminen vähenee kun työnantajan ei tarvitse vaatia niitä.
On ihan turha yrittää argumentoida etteikö noita todistuksia tarvittaisi, on sitä joutunut itsekin antamaan joskus potkut rokulimaanantaiden takia.”
Tuo lääkärintodistus on puhtaasti työnantajan määriteltävissä, ei siihen mitään lakia tarvita.
Sen voisi tehdä, että työnantaja joutuu niistä maksamaan.
Minä en ole vaatinut todistuksia kuin, jos on ollu syytä epäillä väärinkäytöstä.Ja joskus joutunut määräämään, että vain työterveyslääkärin todistus kelpaa sairausajan palkan maksuun.
Lääkäreitäkin kun on monenlaisia
Huomaa, että keskustelijoilta on nyt ihan perusasiat hukassa. Kuka tahansa lääkäri voi kyllä lähettää potilaan erikoissairaanhoitoon, tämä ei ole mikään ”erikoissairaanhoitotason päätös”, mitä ikinä se tarkoittaakaan. Erikoissairaanhoidon lääkäri päättää lähetteen perusteella mitä tekee, antaako polille ajan, otetaanko osastolle, käännetäänkö toiselle erikoisalalle vai palautetaanko lähete. Viimeinen on harvinaista.
Terveyskeskuksessa konsultoiva erikoislääkäri tarkoittaa sitä, että hän usein voi ottaa potilaat vastaan terveyskeskuksessa niin, ettei potilasta tarvitse lähettää erikseen poliklinikalle usein toiseen kaupunkiin. Sitten on erikseen puhelinkonsultaatio, joka tarkoittaa puhelinsoittoa erikoislääkärille ja neuvon kysymymistä, nämä eivät tallennu mihinkään eikä niistä lähde laskua suuntaan eikä toiseen.
”Niin, yksi ongelma taitaa tosiaan olla se, että yhtesikunta hyödyntää hieman epäreilusti hoitajien ja lääkäreiden kutsumusta ja vastuuntuntoa.”
Suurin ongelma lääkäreiden viihtyvyyden kannalta on, että julkine tervydenhuolto on tarkoitettu yhteiskunnan b-luokalle.
Terkkarissa toimitana kuin eläinlääkärissä eli potilas pitää usein sitoa ja tainnuttaa, jotta häntä voi hoitaa ja sittenkin tarvitaan miesvoimaa vahtimaan, ettei lääkäri/hoitja saa turpaan
Kuka tahansa kyllästyy tällaiseen ja terkkariin jäävät vain hullut ja b-lääkärit ja b-hoitajat .
Noinkohan? Eikö tuo 10 alueeseen siirtyminen vähentäisi terveyskeskuksisa ja siten lääkärin virkoja? En ole tutustunut aiheeseen, joten olisi mukava tietää, miten asia on.
Jos tuo uudistus vähenäisi lääkärin virkoja/ yhdistäisi järkevällä tavalla toimintoja, niin sehän kuulostaisi fiksulta. Resurssit tulisi paremmin käyttöön ja toiminta tehostuisi.
Tavoitteenani on vain esittää väite, että on täysin mahdollista muodostaa järjestelmä, jossa oikeat potilaat ohjataan erikoisssairaanhoitoon, ja oikea maksaja löytyy, vaikka osa kustannuksista menisikin valtion ja osa kunnan piikkiin.
Juho
Jos tuohon pystyt, voit ansaita konsulttina miljardeja. Missään muualle ei ole pystytty.
Ok, tarkennetaan. Periaatteessa terveyskeskus ehdottaa, erikoisyksikkö hyväksyy kustannuksineen (ehkä kapasiteetin salliessa myös muita jos joku maksaa), ja terveyskeskus sitten päättää keitä lähettää eteenpäin.
En ymmärrä mikä tuo ylittämätön ongelma on (joten en osaa kerätä miljardejanikaan :).
Oletpa saanut huonoa palvelua terveyskeskuksessa.
Jaa. Ja kukas se uuden ”erikoisyksikön” maksaa? Ja ambulanssi odottaa pihassa, mutta potilasta ei voi päästää sairaalaan, kun ”erikoisyksikkö” ei ole vielä kokoontunut?
Nykysysteemissä terveyskeskus ei ehdota mitään, vaan (kiireettömässä tapauksessa) lääkäri kirjoittaa lähetteen, jos katsoo tarpeelliseksi ja sillä pääsee sairaalan jonoon. Ja jonosta pääsee sairaalaan sen mukaan, kuinka akuuttia hoitoa tarvitaan.
Mielestäni hoidon kiireellisyyden/tarpeellisuuden arvioijana lääkäri on parempi kuin kamreeri (tai jokin ”erikoisyksikkö”).
Ok, tarkennetaan vielä. Hätätapaukset hoidetaan aina. Laskun voi lähettää oikeaan osoitteeseen jälkikäteen.
Erikoissairaanhoidon kiireellisyyden/tarpeellisuuden arvioijana on aina lääkäri – periaatteessa valtion kustantama erikoislääkäri, mutta käytännössä tuttuihin terveyskeskuslääkäreihin luotettaneen sen verran, että he voivat tehdä itsekin ratkaisuja. (”erikoisyksikkö” päättää = erikoisterveydenhoitoyksikön lääkärikunta päättää)
En minä ole koskan kysellyt sitä, lähetänkö vai en. Kaikkia muita asioita maan ja taivaan välillä olen kysynyt kyllä, mutta en koskaan tuota.
”Hyvää hoitoa ilman lääkäreitä?” Kyllä!
Terv.huollon asiakkailla on kolmenlaisia ongelmia: 1. huoli 2. vaiva/kiusa/terveysriski tai 3. tauti. Yksinkertaistaen 1&2 hoidetaan terveyskeskuksessa (tk) ja 3. erikoissairaanhoidossa (esh). Nihilisti ja terveystaloustieteilijät sanovat, että tk-toiminta (1&2) on parhaimmillaan tuottamatonta, mutta usein huonontaa elämänlaatua suosittelemalla haitallisia hoitoja ja turhia tutkimuksia, jotka lisäävät epävarmuutta, ahdistusta ja sairaudentunnetta. Esh:ssa ongelmana taas on polarisoituminen: yhden kuolemansairaan kärsimyksen pitkittämiseksi viedään tuhkatkin pesästä, vaikka sillä rahalla voisi tuottaa jotain hyvää 10000:lle vähemmän sairaalle. Vai pitäisikö kysyä alkoholistilta, jonka kolmatta haimatulehdusta hoidetaan jälleen tehohoidossa? Vai yritykseltä, joka kuumeisesti etsii elämää ylläpitävää molekyyliä harvinaiseen sairauteen?
Kansanterveyslain voimaantullessa v.1972 Suomessa oli reilut parituhatta lääkäriä. Nyt meitä on kymmenkertainen määrä ja lääkäritiheys pk-seudulla varmaan Euroopan korkein. Elinajan odote on tuona aikana noussut, mutta suurelta osin lääkäreistä huolimatta. Jos terveys muodostuu esim. perimästä ja varhaislapsuudesta, työstä ja toimeentulosta sekä sosiaalisesta ympäristöstä ja elintavoista, voisi väittää, että terveydenhuollon mahdollisuudet vaikuttaa näihin ovat mitättömät. Pitäisi siis rakentaa yhteiskuntaa, jossa terveydenhuoltoa on niukasti, mutta keskustelu terveyden ja sairauden rajasta vilkasta. Pitkään olemme menneet päinvastaiseen suuntaan.