sote

Soten korjaaminen (3) Erikoissairaanhoidon maksaminen

Nykyjärjestelmässä kunta on vastuussa asukkaidensa erikoissairaanhoidon palveluista. Kalliiden kustannusten tapauksessa menot tasataan sairaanhoitopiirin kuntien välillä, jotta yksi maksansiirtopotilas ei kaataisi pienen kunnan budjettia. Tasausraja vaihtelee sairaanhoitopiirien välillä. Esimerkiksi HUS:ssa se on 60 000 euroa potilasta kohden vuodessa. Yksi kallis potilas voi maksaa kuitenkin yhtä paljon kuin opettajan palkkaaminen vuodeksi.

Norjan iso moka: erikoissairaanhoito valtion vastuulle

Ennakoimattomat erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kunnille harmillinen seikka. Norjalaiset keksivät joskus vajaat parikymmentä vuotta sitten siirtää erikoissairaanhoidon valtion vastuulle. He markkinoivat tätä nerokkaana uudistuksena. Jo silloin olin sitä mieltä, että mikä ei toimi teoriassa, ei ennen pitkää toimi myöskään käytännössä. Nyt norjalaiset kiertävät varoittamassa, että älkää tehkö niin kuin me teimme.

Me olemme kuitenkin tekemässä samaa virhettä.

Kun kunnat eivät olleet Norjassa enää vastuussa erikoissairaanhoidon menoista, ne innostuivat lähettämään potilaita sairaaloihin oikein kunnolla. Raja perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä on häilyvä. Jos näillä on eri maksaja, kannattaa tuota rajaa vyöryttää niin, että omalle puolelle jää maksettavaa mahdollisimman vähän.

Koska kunnat ovat Suomessa vastuussa erikoissairaanhoidon menoista, niillä on periaatteessa kannustin hoitaa asiat perusterveyden puolella niin hyvin, ettei turhia menoja synny. Kuntien taloushallinto ei kuitenkaan toimi rationaalisesti, koska se on lukuisten budjettirajoitusten alaista. (Tästä lisää myöhemmässä postauksessa) Niinpä moni kunta on säästänyt perusterveydenhuollossa ja aiheuttanut näin itselleen paljon isomman laskun sairaanhoitopiiriltä. Terveyskeskus on kuitenkin pysynyt budjetissaan ja se riittää terveyskeskukselle.

Yritykset optimoivat tämän paremmin

Joissain kokonaisulkoistuksissa on ulkoistettu vastuu myös erikoissairaanhoidosta. Se on saanut yrityksen optimoimaan paremmin, ja ainakin joissakin tutustumissani tapauksissa erikoissairaanhoidon menot ovat pienentyneet. Näissä asioissa yritykset ovat kuntia parempia.

On myös kokonaisulkoistuksia, joissa vastuuta erikoissairaanhoidon menoista ei ole siirretty mukana. Minä en tiedä, onko kukaan tutkinut järjestelmällisesti sitä, onko tämä vaikuttanut lopputulokseen. Kaiken järjen mukaan tällaisessa tapauksessa yritys toimisi kuin norjalainen kunta.

Huomattakoon, että myös työterveyslääkäri voi lähettää liian tiuhaan vastaanotolla ramppaavan keskussairaalan riesaksi maksamatta tästä mitään. Jotkut HUS:n lääkärit esittivät minulle turhautumisensa joistakin heikkotasoisista tai täysin aiheettomista lähetteistä ja olisivat halunneet lähettää niistä laskun lähetteen kirjoittajalle, mutta tähän laki ei veny, vaikka pitäisi venyä.  En ole nähnyt kunnollista tutkimusta siitä, onko työterveyslääkäreillä muita ”kalliimpi kynä”. Työterveysväki kuitenkin julisti, että ei ole, koska työterveydestä tulee potilasta kohden vähemmän lähetteitä kuin julkisesta terveydenhuollosta. Näin ääliömäinen peruste melkeinpä osoittaa syyllisyyttä. Työterveyshuollon asiakkaat ovat terveitä työssä käyviä kun taas terveyskeskukset hoitavat pitkäaikaissairaita ja vanhuksia.

Erikoissairaanhoitoon saa lähettää ilmaiseksi

Kokonaisulkoistuksissa on ollut mahdollista saattaa yritys vastuuseen myös erikoissairaanhoidon menoista, koska potilaita ei voi valita. Jos tässä valinnanvapausmallissa tehtäisiin samalla tavalla, syntyisi aivan raivoisa potilaiden valikoiminen, koska 10 % potilaista tuottaa 90 % menoista, siis 80-kertaisesti henkeä kohden sen, mitä ne loput 90 % potilaista tuottavat. Lausunnolla ollut valinnanvapauslaki herätti suurta kritiikkiä siitä, että meilläkin mennään Norjan malliin ja kannustetaan sote-keskuksia lähettämään mahdollisimman suuri osa potilaistaan erikoissairaanhoitoon, koska se ei maksa niille  mitään. Koska sote-keskuksille on pakko maksaa aika kitsaasti, houtus siirtää menoja sairaaloille on iso.

Lakiesityksessä oli alunperin kovin kömpelö ratkaisu, jonka mukaan maakunnan ”vakuutuslääkäri” tutkii huolellisesti kaikki lähetteet ja myöntää tai kieltää luvan. Jos tuo huolellinen paneutuminen lähetteen perusteisiin vie edes viisi minuuttia, tähän menisi noin satatuhatta kallista työtuntia vuodessa.

Ratkaisulle on keksitty jo nimi: kannustinkorvaus.

Nyt lakiin on pykälään 68 tullut mahdollisuus kannustavista maksukorvauksista. Sotekeskusta voidaan palkita siitä, jos se on onnistunut pitämään potilaansa muita terveempinä ja välttämään kustannusten vyöryttämistä muille toimijoille.

Tämä on sinänsä hyvä asia, mutta erittäin vaikea operationalisoida eli  muuttaa järkevästi toimiviksi pykäliksi. Aika vaikea kuvitella, että kaikki tämä olisi valmista kahdessa vuodessa. Ratkaisulle on keksitty vasta nimi ”kannustinperusteiset korvaukset”, mutta sisältö puuttuu. Maakunnat tarvitsevat tähän aikaa.

Kauniin periaatteen operationalisointia vaikeuttaa myös se, että vaikkapa ennaltaehkäisy alkaa näkyä vähenevänä hoidon tarpeena vasta vuosien tai vuosikymmenten kuluttua.

On hyvin tärkeätä, että mukana ovat kunnolla myös terveyshyödyt eivätkä vain järjestelmälle koituvien kustannusten aleneminen. Onhan kuollut potilas potilaista halvin.

Ja taas asetuksenanto-oikeus. Onko todella tarkoitus, että lopulta nämä kannustinperiaatteet määrätään yksityiskohtaisesti asetuksella? Eikö pikemminkin kannattaisi kannustaa maakuntia kokeilemaan vähän erilaisia ratkaisuja eikä määrätä yhtä ja samaa mallia koko maahan? Miksi meillä ylipäänsä on maakuntavaalit, jos valtio määrää terveydenhuollosta yksityiskohtaisen tarkasti asetuksilla?

Minä tekisin niin, että lähettävä sote-keskus on taloudellisesti vastuussa tilaamistaan tutkimuksista – esimerkiksi sydäntutkimuksesta – mutta ei tutkimusten perusteella määrätystä hoidosta, esimerkiksi sydänleikkauksesta.

 

Näin se laki on kirjoitettu:

 

68 §

Kannustinperusteiset korvaukset suoran valinnan palveluntuottajille

Maakunta voi maksaa suoran valinnan palveluntuottajille 65 ja 67 §:ssä tarkoitettujen korvaustenlisäksi tuottajan suoriutumisen perusteella kannustinperusteisia korvauksia etukäteen määrittelemiensä perusteiden mukaisesti. Kannustinperusteisten korvausten tulee määräytyä palvelujen laatua, kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta kuvaavien tekijöiden tai maakunnan asettamien muiden tavoitteiden perusteella.

Maakunta voi käyttää myös kannustinjärjestelmää, jossa koko palveluketjussa saadut kustannushyödyt jaetaan ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä edellyttäen että laadulliset ja muut kriteerit täyttyvät.

Maakunnan tulee käyttää suoran valinnan palveluntuottajien suoriutumisen arvioinnissa yhdenvertaisia mittareita ja perusteita. Maakunnan tulee tiedottaa käyttämistään mittareista ja perusteista ja näiden muutoksista palveluntuottajille hyvissä ajoin niin, että palveluntuottajat pystyvät suunnittelemaan toimintaansa vaatimusten mukaisesti.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä kannustinperusteisten korvausten perusteena olevista palvelujen laadun, kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden mittareista sekä mainittujen tekijöiden perusteella maksettavien kannustinperusteisten korvausten tarkemmista perusteista.

20 thoughts on “Soten korjaaminen (3) Erikoissairaanhoidon maksaminen

  1. “Jotkut HUS:n lääkärit esittivät minulle turhautumisensa joistakin … lähetteistä ”

    Kts. yst. fysioterapia- lehti 6/2017. Joissakin sairaanhoitopiireissä on sovittu, että voidaan heittää nämä tutkittavaksi fysioterapeuteille, jotta saadaan tarvittavaa tietoa potilaasta.

    Joissakin paikoissa raja pth:n ja esh:n välillä on häipynyt aika pitkälle

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  2. Kun Joku Muu (kela) on maksanut matkakulut, on asiakkaita voinut lähettää huoletta erikoissairaanhoitoon kauemmaksikin.

    Jos erikoissairaanhoidon kyyteineen maksaa sama taho kannattaa kevyempää erikoissairaanhoitoa tarjota lähempänä asiakasta. Spesialisti pitää vastaanottoa pienemmällä paikkakunnalla pari päivää kuukaudessa.

    Nykysysteemissä julkinen monopoli ei halua tarjota mitään ylimääräistä maakunnan keskuskaupungin ulkopuolella.
    Kokonaisulkoistuksesta vastaava firma pystyy ja haluaa tarjota lähipalveluja myös kevyempään erikoissairaanhoitoon.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  3. Tässä on kyse nk. vertikaalisesta integraatiosta. Potilaan koko hoitoketjusta vastaa sama budjetti. Olisiko yksi vaihtoehto sellainen, jossa kunta kilpailuttaisi määräajoin koko hoitoketjun joko koko alueensa asukkaille tai esim. kaupunginosalle tai “sote-piirille” (vrt. koulupiiri)? Tai sitten maakunta oman alueensa eri kuntien asukaille.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  4. Perustetaan perusterveydenhoitoon erikoislääkäreiden toimia,jolloin ”perustason”erikoissairaanhoito hoituu lähellä potilasta.
    (erikoislääkärit siirtyvät tarpeen mukaan vastaanotolta toiselle).
    Lähetteen saisi näiltä erikoislääkäreiltä esim sairaalatasoista erikoishoitoa ja tutkimusta vaativat potilaat.
    Potilaitten yli/alisiirtäminen saman ”katon” alla muotoutuisi ajan kanssa toimivaksi käytännöksi. molemminpuolisen palautteen ja seurannan myötä.
    Erikoislääkärin toimiin voisi myös hakeutua yksityissektori, mikäli pystyvät hinnalla ja tehokkuudella kilpailemaan?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  5. Ettei vaan painopisteenä olisi yksinomaan ja puhtaasti palveluiden yksityistäminen eli yhtiöittäminen. Näitä yhtiöitä voidaan sitten ostella EU:n syvähallituksen agendan mukaan (painokoneet omaavana) eli globalistien linjausten mukaiseksi. Integroidaan Suomi lujasti EU:n tälläkin ristipistolla. Ja EU itsessään on yksi askel kohti globaalia bilderberg-tyyppien hallitsemaa nwo-lypsylehmää (järkee vai ei?)
    Miksi hallitus on ottanut tämän projektin itselleen (kuten annoin itseni ymmärtää), niin intohimoisesti? Ei kuuntele asiantuntijoiden vakavia varoituksia vaan toimivat kuin ylimmät asiantuntijat. Varoittavia esimerkkejäkin löytyy. Millä tasolla he näissä asioissa ovat?
    Mitä vikaa olisi esimerkiksi suunnittelukilpailusta, jossa projektisuunnitelmat liitteineen olisi erilaisten raatien katselmoitavana. Kiirettä ei pitäisi olla, sillä toimiihan nykyinen systeemi vähintääkin kohtalaisesti.
    Vai mistä hyvästä saatiin titteli “Maailman onnellisin kansa”.
    Yllä olevan rykkäisin hetken mielijohteesta. Keskinkertainen ihminen. Siis vastaavan voisi kirjoittaa sadattuhannet muutkin. Ei pitäisi olla maalaisjärjestä puutetta. Muuta tähän ei tarvita. Tässäkin valossa hallituksen toiminta ihmetyttää suuresti. Joitan on jätetty kertomatta.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  6. Kaikissa kokonaisulkoistuksissa vastuu erikoissairaanhoidosta on palveluntuottajalla – sitä kokonaisulkoistus käsitteenä tarkoittaa. Terveysasemaulkoistuksissa näin ei ole – mutta niistä on dataa vuodesta 2004 asti, laajin selvitys on käsittääkseni Aalto Yliopiston tekemä Mehiläisen ulkoistuksia koskeva selvitys. Evidenssiä lähetteiden kasvamisesta ei ainakaan siinä ole. Ja ylipäätään – säästääkö yritys siirtämällä ESH:ta tarvitsevan potilaan ESH:hon? Olennaista kai on, että hoitovastuu on tarkkarajaisesti määritelty, että tarvittavat labrat ja röntgenit todella tehdään perustasolla.

    Kannustinkorvauksen ajatus on ehkäistä tämä, samoin ajatus, jossa palveluntuottaja jollain tavalla kannustaisi terveydenhuollon ammattihenkilöitä tekemään lähetteitä on vieras. Sellaisen ohjeistuksen suunnitteleminenkin olisi valtava maineriski.

    Sen sijaan maakuntien käsien kahlitseminen on melko jännä ratkaisu – olosuhteet ovat erilaiset eri maakunnissa – minkä ihmeen takia tähän on ryhdytty?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  7. Lauri Korkeaoja:
    “ajatus, jossa palveluntuottaja jollain tavalla kannustaisi terveydenhuollon ammattihenkilöitä tekemään lähetteitä on vieras. Sellaisen ohjeistuksen suunnitteleminenkin olisi valtava maineriski. ”

    Ei tällaisia ohjeistuksia tietenkään kukaan tee eikä tarvitsekaan, sama vaikutus saadaan hienovaraisemminkin: palveluntuottaja palkitsee terveydenhuollon ammattihenkilöä potilastyytyväisyydestä ja jättää samalla puuttumatta terveydenhuollon ammattihenkilön löyhiin lähetekäytäntöihin. Kun lähetteen saanut potilas on keskimäärin tyytyväinen ja sitä saamaton on tyytymätön, löyhenevät käytännöt. Välttämättä ei tarvitse edes palkita potilastyytyväisyydestä, sillä kyllähän ammattihenkilöt haluavat että potilas poistuu tyytyväisenä; riittää ettei löyhiin käytäntöihin puututa.

    Tällaiseen ei liity mitään maineriskiä, ja päinvastoin potilastyytyväisyys on taattu kun jokainen lähetettä pyytävä sen myös saa, riippumatta siitä onko lähetteelle lääketieteellisiä perusteita.

    Osmo Soininvaara:
    “Huomattakoon, että myös työterveyslääkäri voi lähettää liian tiuhaan vastaanotolla ramppaavan keskussairaalan riesaksi maksamatta tästä mitään. ”

    Puhumattakaan kenestä tahansa yksityislääkäristä! ESH kestää vielä nyt “ohituskaistaa” tulevat lähetteet kun niitä rajoittaa yksityiselle hakeutumaan kykenevien rajattu määrä, mutta jos jatkossa sote-keskuksen kilpailuvaltti on löyhät lähetekäytännöt ESH:hon, siirtyvät jonot perustasolta ESH:oon. Toki nykytila on tasa-arvonäkökulmasta huono, mutta ei tuo jonojen siirto ESH:oonkaan ole sellainen ratkaisu johon voisi olla tyytyväinen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  8. Olisikohan outoa, että väittää todistettaviin tietoihin perustuvaa väitettä suoraan ääliömäiseksi vain oman väitteen pohjalta tuntuman pohjalta, eikö voisi sanoa että epäilee tms.. Näin valitettavasti keskusteluissa usein käy, faktoihin ei vastata faktoilla tms.. Vaikka työterveyshuolto on osoittautunut mielestäni älyttömän kalliiksi ja kontrolloimattomaksi, alati kalliimmaksi, eikö kuitenkin juuri työssä käyvien ja lasten terveydenhuolto olisi kannattavinta kokonaisuudessa? Hyötynäkökulmasta huolimatta toki kaikista on pidettävä huolta, muttei mihin hintaan hyvänsä.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. Kyllä minusta on ääliömäistä verrata perusterveiden ihmisten lähetteiden määrää pitkäaikaissairaiden lähetteiden määrään. Pelkästään tuollaisen vertailun tekeminen ja sen käyttäminen perusteena osoittaa, ettei pussissa ole puhtaita jauhoja. T-paita on parempi lämmön eristäjä kuin untuvatakki, koska kesällä t-paitaa käytettäessä palelee vähemmän kuin talvella untuvatakkia käyttäessä?

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  9. Tuossa otti silmään taas ajatus työterveyslääkäreiden tekemistä turhista ja huonoista lähetteistä. Milloin poliitikoille ja muille lääkäreille selviää, että työterveyshuolto ei ole monoliitti, työterveyshuolto perusmuodossaan on ennaltaehkäisyä ja sairaanhoito ja sen laajuus on työnantajan päätettävissä työnantajallekin täysin vapaaehtoinen. Kun sotesta ja kapitaatiosta puhutaan, todetaan, että työterveyshuollon piirissä olevien kapitaatio on pienempi. Siis työssäkäyvä pätkätyöläinen, jolla on lakisääteinen työterveyshuolto, on sotekeskukselle huonompi asiakas kuin varakas eläkeläinen. Se terveyserojen vähentämisestä…

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  10. Kumma juttu kun itse olen ehtinyt käymään lukuisia kertoja työterveyshuollossa allergiareseptien takia. Kertaakaan ei ole ESH:oon lähetetty, eikä kertaakaan ole buukattu väkisin aikaa seurantakäynnille, korkeintaan sanottu että tule uudestaan jos ei lääkkeet tehoa.

    OS:n skenaarioiden mukaan TTH:n pitäisi joko passittaa samantien ESH:n kontolle, taikka sitten maksimoida laskutuksensa tekemällä maksimimäärän turhia hoitoja ja tutkimuksia.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      1. Suurimmassa osassa työterveyshuoltoja laskutus on nimenomaan suoriteperusteista. Käynti lääkärillä on n. 50 euroa /käynti , se ei ole iso summa, mutta suppeatkin laboratoriotutkimukset maksavat satoja euroja. Ostajan on vaikea tietää mikä on todella tarpeellista. Katteet syntyvät ainoastaan tutkimuksista, asiantuntijatyö on kannattamatonta, vaikka juuri se on työterveyshuollon ydintoimintaa. Siksi laajaa sairaanhoitoa myydään myös mielellään.Oireettomien ihmisten “terveystarkastukset ” laajoine laboratoriotutkimuksineen on osoitettu vaikuttamattomiksi. Sote on uhka nimenomaan tälle osalle työterveyshuollon toimintaa. Suunnatusti ja yksilöllisesti tehty työhön liittyvien terveysasioiden seuranta ja hoito muodostaa tällä hetkellä alle puolet toiminnasta ,vaikka juuri se olisi työterveyshuollon ydintehtävä.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. antti:
      Kumma juttu kun itse olen ehtinyt käymään lukuisia kertoja työterveyshuollossa allergiareseptien takia. Kertaakaan ei ole ESH:oon lähetetty, eikä kertaakaan ole buukattu väkisin aikaa seurantakäynnille, korkeintaan sanottu että tule uudestaan jos ei lääkkeet tehoa.

      OS:n skenaarioiden mukaan TTH:n pitäisi joko passittaa samantien ESH:n kontolle, taikka sitten maksimoida laskutuksensa tekemällä maksimimäärän turhia hoitoja ja tutkimuksia.

      Firmat siis maksavat työterveyshuollosta. Firma valitsee haluamansa toimijan. Lisäksi sopimukset ovat kattavuudeltaan erilaisia.

      Juttelin kerran silloisen ensiavun osastonlääkärin kanssa käytyäni visiitillä tth:n ihmeellisessä maailmassa. Totesimme molemmat sittenkin mieluummin hoitavamme oikeita sairaita.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    2. antti: OS:n skenaarioiden mukaan TTH:n pitäisi joko passittaa samantien ESH:n kontolle, taikka sitten maksimoida laskutuksensa tekemällä maksimimäärän turhia hoitoja ja tutkimuksia.

      Laskutuksen maksimointi maksimoimalla suoritteet johtaa kyllä tt-firman vaihtoon ja/tai sopimuksen uudelleenmäärittelyyn. Silti tt:ssä otetaan hanakammin kokeita kuin kunnallisessa.

      Ode
      “Tuskin työterveyshuollossa maksetaan suoritteiden mukaan. Ei kukaan niin höhlää sopimusta tee. ”

      Kyllä jokainen tt-firma tietää, että liialliset kokeet johtavat toimittajan vaihtamiseen. Yritykset seuraavat tt-kustannuksia. Aivan varmasti kokeita teetätetään firman piikkiin enemmän, kuin jos loppuasiakas itse joutuisi ne maksamaan, mutta kyllä siinäkin on jokin raja vastassa.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  11. Laissa oleva mahdollisuus antaa asetus jostain asiasta ei tarkoita että asiasta aina annetaan asetus. Usein valtuu otetaan lakiin siltä varalta että jos asiat eivät menkään niin kuin on toivottu, niin sitten valtio voi antaa tarkentavia säännöksiä. Lait ovat pullollaan sellaisia valtuutussäännöksiä, joiden perusteella asetusta ei ole koskaan annettu.

    Tuossa valinannvapauslaissa olevat asetuksenantovaltuudet ovat pääosin juuri tuollaisia. Ne on laitettu lakiin varmuuden vuoksi. Kritiikki kannattaisi ennemmin kohdentaa lain todellisiin ongelmiin. Joita toki tässä kirjoitussarjassa on nostettu esiin.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  12. Kollega tuossa ylhäällä totesi, että rutiininomaisista “terveystarkastuksista” ei ole hyötyä. Tämän olen useinkin halunnut tuoda esille. Vuosia sitten joku wannabe SJW täällä tuohtuneena tivasi, millainen muka on “turha lääkärissä käynti”. Sellaisia ei hänen mielestään edes ollut. On yleinen taikauskonomainen luulo, että viettämällä aikaa samassa tilassa lääkärin kanssa saavutetaan jotain hyötyä. Näin ei ole.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  13. Onko ulkoistettujen terveysasemien lähetemäärä suurempi kuin julkisella puolella, kun otetaan huomioon lähetteet saman firman yksityislääkäreille?
    Maksukykyisten potilaiden ohjaaminen yksityiseen erikoissairaanhoitoon on tuottavampaa kuin heidän lähettäminen julkiseen sairaalaan.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.