sote

Soten korjaaminen (1): Kapitaatio ja asiakkaiden valinta

Lakiehdotuksen mukaan sote-keskuksille maksetaan kirjautuneiden potilaiden määrän mukaan ns. kapitaatiomaksua. Puhtaassa kapitaatioperiaatteessa sote-keskukset ei saisi tuloja siitä, että potilas saa hoitoa ja hänelle tehdään normaaleja laboratoriokokeita. Tähän on sinänsä perusteensa, koska jos tuloja saisi sen mukaan, paljonko potilaita käy ja paljonko niitä tutkitaan, menoille ei olisi ylärajaa. Tämä tiedetään hyvin vakuutusmuotoisesta terveydenhuollosta. Täysin tervettä potilasta voidaan tutkia vaikka kuinka paljon. Vakuutusyhtiöt kokivat tämän karvaasti myöntäessään vakuutuksia maailman terveimmille ihmisille eli suomalaisille lapsille. Vakuutusmaksut piti nopeasti kymmenkertaistaa. Muun muassa korvien putkituksia tehtiin yhdeksän kertaa enemmän kuin vakuuttamattomille.

Kun potilaan käynnistä ja tälle tehdyistä tutkimuksista ei makseta mitään tai ainakin selvästi alle kustannusten, on ilmeinen alihoidon riski. Ei tutkita riittävästi ja lääkäriaikoja joutuu jonottamaan. Jokainen laboratoriotutkimushan on pois yrityksen tuloksesta. Jotkut kokoomuspoliitikot ovat sanoneet julkisesti, ettei yksityisille voi tulla jonoja, koska niiden kannattaa lisätä kapasiteettia kysynnän mukana, eivät ilmeisesti ole tutustuneet esitykseen, jota puolustavat.

Jonoja nimittäin kyllä tulee, vaikka kokoomuslaiset ja myös Juha Sipilä väittävät, että jonot katoavat samalla kun kustannuksia säästyy. Maakunnat eivät voi maksaa sote-keskuksille potilasta kohden yhtään sen enempää kuin nyt maksetaan kuntien terveyskeskuksille, koska rahahanoja tiukennetaan. Lääkäreitä ei tule olemaan yksityisillä sotekeskuksilla sen enempää eikä lääkäriaikoja tule siten olemaan sen enempää. Jos ne osaavat organisoidan toimintansa paremmin, ne voivat hoitaa enemmän. Toivotaan tätä.

Toiset käyttävät ja tarvitsevat terveydenhuoltoa selvästi enemmän kuin toiset. 10 % potilaista tuottaa noin 90 % kuluista. (Tässä on mukana erikoissairaanhoito.) Sote-keskukselle on elämän ja kuoleman kysymys, että se saa asiakkaikseen vähän palveluja tarvitsevia. Tämä on aivan ylivoimainen asia niiden taloudellisen menestyksen kannalta. Sen rinnalla oman toiminnan sujuvuus ei ole oikeastaan mitään.

Potilaista ei kuitenkaan makseta kaikista samaa hintaa, vaan hinta perustuu tarvetekijöihin, joita ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus, työssäkäynti ja muut sosio-ekonomiset tekijät. Ymmärtääkseni tämä luettelo on tyhjentävä, eli mitään informaatiota tämän ulkopuolelta maakunta ei saa käyttää. Toivottavasti ymmärrän tämän väärin, mutta tässä luettelossa ei ole mukana sitä, saako potilas samat palvelut Kelan maksamana työterveyshuollon kautta. Toivottavasti se on jossain toisessa pykälässä. Julkisten varojen varastamista ei saa tehdä liian helpoksi. Siitä menee keksimisen ilo!

Minä luen pykälät niin, ettei maakunnalla ole mitään harkinnanvaraa näiden painokerrointen suhteen, vaan niistä päättää THL ja samalla tavalla koko maassa. Tätä nyt ainakin pitäisi väljentää.

THL käyttää parasta mahdollista laillisesti saatavilla olevaa tietoa potilaiden yksilöllisen hinnan määräämiseksi. Päädytään regressioanalyysiin, jossa kustannus k lasketaan tarvetekijöistä X (vektori) regressioyhtälöllä

y = f(X) + Ꜫ

Toivotan onnea THL:n tutkijoille. Ovat tosi hyviä, jos saisivat 70 % varianssista selitetyksi. Loput varianssista jää jäännöstermiin Ꜫ, mikä tarkoittaa, että jäljelle jäävä keskihajonta on puolet alkuperäisestä.

Vanhoista huonosti koulutetuista saa siis paremman korvauksen kuin nuorista koulutetuista, joten ei kannata valikoida potilaiksi vain jälkimmäisiä.

Tämän jälkeen toiset potilaat tuottavat sotekeskukselle voittoa ja toiset ehkä hyvinkin paljon tappiota. Tämän tiedon sotekeskus saa aika nopeasti. Lääkäriaikoja joutuu joka tapauksessa jonottamaan, koska VM on luvannut alentaa käytettävissä olevan rahan määrää todella brutaalisti. Aikoja jaettaessa on aika suuri houkutus antaa aikoja hövelimmin voittoa tuottaville potilaille, jotta nämä eivät vaihtaisi puolen vuoden kuluttua kilpailijalle ja antaa aikoja niukasti niille liikaa sairasteleville, jotka tuottavat tappiota, jotta nämä vaihtaisivat.

Kannattaa siis hoitaa terveitä hyvin ja sairaita huonosti. Tämä kannustin valikoida potilaita ei ole aivan vähäinen. Se on sote-keskukselle elämän ja kuoleman kysymys, koska niiden budjetti tulee joka tapauksessa olemaan hyvin tiukka. Erityisen välttämättömäksi tämä muodostuu, jos kilpailija ryhtyy tässä aktiiviseksi ja pyrkii hätistämään tappiota tuottavat potilaat muiden riesaksi.

Minä taklaisin tämän alihoito-ongelman ja liiallisen kiinnostuksen potilaiden valintaan höllentämällä kapitaatioperustetta. Maksetaan esitettyä pienempi osa kapitaationa ja suurempi suoriteperusteisesti, siis käytettyjen palvelujen perusteella tai annetaan siihen edes lupa. Ruotissa jokaisella maakunnalla on oma mallinsa, mutta lopputulos näyttää konvergoivan kohden sitä, että kapitaatiolla maksetaan 60 % ja suoritteiden perusteella 40 %.  Kannustin valikoida potilaita vähenee dramaattisesti, vaan ei poistu.

Tästä ehdottomasta kapitaatiovaatimuksesta onkin matkan varrella joustettu.  Ensin sallittiin suoriteperusteiset korvaukset 20 %:n painolla. Nyt maksimi näyttää nousseen 33 %:iin. Tämä on edelleen alle sen optimin, johon Ruotsissa on päädytty. Eniten minua hiertää se, että tarkoituksena on määrätä tästäkin yksityiskohtaisesti asetuksella sen sijaan, että maakunnat saisivat kokeilla kukin omia mallejaan ja ottaa huomioon myös paikallisia olosuhteita. Jos lakiin kirjoitetaan asetuksenanto-oikeus, sitä yleensä myös käytetään. Toivottavasti tuota asetuksenanto-oikeutta käytetään säästeliäästi.

Teoreettisesti tämä menee niin, että jos sotekeskuksen kustannukset jaetaan kiinteisiin ja muuttuviin, suoriteperusteisesti maksetaan vähän vähemmän kuin muuttuvat kustannukset. Tarpeellisten tutkimukset tekemistä ei kannata voimakkaasti vältellä, mutta turhia ei kannata tehdä. Tämä on helppo sanoa, mutta vaikea muuttaa selkeäksi hinnastoksi, koska tietoa kustannusrakenteesta ei ole. Hyvä arvaus on, että marginaalikustannus on luokkaa 2/3, joten tuo lakiin kirjoitettu maksimi poistaa potilaiden valikoinnin hyödystä puolet. Kovin korkeaksi toimenpidekorvausta ei voi nostaa, jos kerran on tarkoitus säästää rahaa vähentämällä annettua hoitoa.

Kamreerien ajatusmaailmaa tietysti vähän hiertää se, että suoriteperusteisessa mallissa ei voida tietää kustannuksia etukäteen. Nehän riippuvat myös tehdyistä suoritteista.

Erityisesti minua ihmetytti lakiin tullut tiukan keskittävä ote. Ruotsissa on pidetty hyvänä, että maakunnat kokeilevat kaikki vähän omaa maksumalliaan. Näin saadaan kokemuksia siitä, mikä toimii. Tukholman lääni esimerkiksi joutui muuttamaan omaa malliaan, jossa suoriteperusteisesti maksettiin 60 %, koska se kannusti ylihoitoon samalla kun se poisti tarpeen valikoida potilaita melkein kokonaan. Lisäksi Tukholma meni typerästi maksamaan nimenomaan lääkärin vastaanotosta ja vain siitä, jolloin lääkäreille siirtyivät myös sairaanhoitajien aiemmin hoitamat käynnit. Sitä saa mistä maksaa.

Minusta jokaisen maakunnan pitäisi saada kokeilla omaa malliaan myös niin, että nuo THL:n mallit tarvetekijöistä olisivat vain ohjeellisia. Tässäkin pitäisi pykäliä väljentää.

Jos todella on niin, että sote-keskus saa saman maksun niistä töissä olevista, joilla on kevyt lääkärin vastaanotto järjestetty työterveyden yhteydessä ja niistä joilla ei ole, työterveyshuoltoa tarjoavat lääkäriasemat ovat valtavassa etulyöntiasemassa, koska ne lähettävät työterveysasiakkailleen tietysti mainoskirjeen ja kertovat, kuinka kätevää on saada kaikki palvelut saman katon alta. Samoista potilaista maksu kahteen kertaan. Vähän liian helppoa rahantekoa. Tämä antaa niille niin suuren kilpailuedun, että se pitää muut kokonaan poissa markkinoilta.TÄMÄ PITÄÄ KORJATA!

Mitä siis pitäisi tehdä?

  • Poistakaa tuo suoriteperusteiden maksun yläraja tai nostakan sitä selvästi ja sallikaa se, että maakunnat kokeilevat eri vaihtoehtoja. Ei vain prosentin osalta vaan myös sen osalta, mistä suoritteista maksetaan ja kuinka paljon. Onhan potilailla esimerkiksi eri puolilla maata aivan erilaiset valmiudet käyttää asioidessaan nettiä.
  • Poistakaa mahdollisuus saada kaksinkertainen korvaus työterveydenhuollon asiakkaista.

[Olen päivittänyt kiireessä kirjoitettua tekstiä. Olen pahoillani, että alkuperäisestä tekstistä oli tekstiä lyhennettäessä jäänyt se kuva, että kapitaatiokorvaus olisi ainoa korvaus, koska tätä koskeva kappale oli jäänyt tekstistä pois.]

Tagged

26 thoughts on “Soten korjaaminen (1): Kapitaatio ja asiakkaiden valinta

  1. “Kun potilaan käynnistä ja tälle tehdyistä tutkimuksista ei makseta mitään, on ilmeinen alihoidon riski. Ei tutkita riittävästi ja lääkäriaikoja joutuu jonottamaan”

    1) Kapitaatiomaksu on 2/3-osaa koko kompensaatiosta. Loput tulevat suorite- tai kannustinmaksuista. Nykyulkoistuksissa on monessa paikkaa käytössä cost-transferia estävä maksu eli kannustin hoitaa hoidot itse. Ja alihoidon riskiä kompensoi myös mahdolisuus vaihtaa palveluntuottajaa. Jos alihoidon riski pitäisi kutinsa, pitäisi nykyisissä ulkoistuksissa olla hillittömät jonot – niissähän ei edes valinnanvapautta ole. Näin ei ole käynyt, ks. esimerkiksi https://www.attendo.fi/sites/attendo.fi/files/users/user-134/kuntaturva-selvitys_final.pdf

    Sote-keskukselle on elämän ja kuoleman kysymys, että saa asiakkaikseen vähän palveluja tarvitsevia. Tämä on aivan ylivoimainen asia niiden taloudellisen menestyksen kannalta. Sen rinnalla oman toiminnan sujuvuus ei ole oikeastaan mitään.

    Potilaista ei kuitenkaan makseta kaikista samaa hintaa vaan hinta perustuu tarvetekijöihin, joita ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus, työssäkäynti ja muut sosio-ekonomiset tekijät. Ymmärtääkseni tämä luettelo on tyhjentävä, eli mitään informaatiota tämän ulkopuolelta maakunta ei saa käyttää. Toivottavasti ymmärrän tämän väärin, mutta tässä luettelossa ei ole mukana sitä, saako potilas samat palvelut Kelan maksamana työterveyshuollon kautta. Toivottavasti se on jossain toisessa pykälässä.

    Kyllä se on siinä ihan samassa pykälässä – yksi tarvetekijä on työllisyys. Eli työssäkäyvistä maksetaan vähemmän. Muiden tarvetekijöiden ajatus on maksaa enemmän niistä jotka käyttävät palveluita – ja onhan siellä myös se suoritekomponentti mukana.

    “Minä taklaisin tämän alihoito-ongelman ja liiallisen kiinnostuksen potilaiden valintaan höllentämällä tuota ehdotonta kapitaatioperustetta. Maksetaan osa kapitaationa ja osa suoriteperusteisesti, siis käytettyjen palvelujen perusteella”

    Näinhän on siis tehty.

    “Erityisesti minua ihmetytti lakiin tullut tiukan keskittävä ote. Ruotsissa on pidetty hyvänä, että maakunnat kokeilevat kaikki vähän omaa maksumalliaan”

    Tämä on ihan totta.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. Tarvetekijöinä on työllisyys vaan ei se, onko sellaisessa työpaikassa, jossa tarjotaan vapaaehtoista työterveyshuoltoa. Sellaisesta potilaasta, josta maksetaan joa työterveyshuoloon kautta, ei pitäisi maksaa juuri mitään. Kyllä. On lupa maksaa muyös suoriteiden mukaan, mutta kuitenkin korkeintaan 33% eikä niistä suoritteistakaan saa maksaa niin kuin parhaaksi näkee, vaan koko maassa samalla tavalla. Tässä on aivan tolkuttomasti asetuksella kahlittavaa. Rinnakkaiset kokeilut voisivat tuoda informaatiota eri keinojen toiminnasta. Huomaan, että minulta puuttuu tuo mahdollisuus 33% suoriteperusteisista maksuista. Leikkasin ja liimasin vähän huolimattomasti. Käyn lisäämässä.
      Nykyiset ulkoistukset ovat aivan erilaisia, koska niissä on tämä potilaiden valikointimahdollisuus. Lisäksi VM kaavailee, että Uudellamaalla koko järfjwsteolmän pitää tulla tomeen 300 M€ vähemmällä rahalla eti ensimmäisena vuotane. Tämä tarkoittaa noin 5 000 henkilötyövuotta. Tarjkoituksena on synnyttää jonoja.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      1. Osmo Soininvaara:
        Tarvetekijöinä on työllisyys vaan ei se, onko sellaisessa työpaikassa, jossa tarjotaan vapaaehtoista työterveyshuoltoa. Sellaisesta potilaasta, josta maksetaan joa työterveyshuoloon kautta, ei pitäisi maksaa juuri mitään. Kyllä. On lupa maksaa muyös suoriteiden mukaan, mutta kuitenkin korkeintaan 33% eikä niistä suoritteistakaan saa maksaa niin kuin parhaaksi näkee, vaan koko maassa samalla tavalla. Tässä on aivan tolkuttomasti asetuksella kahlittavaa. Rinnakkaiset kokeilut voisivat tuoda informaatiota eri keinojen toiminnasta. Huomaan, että minulta puuttuu tuo mahdollisuus 33% suoriteperusteisista maksuista. Leikkasin ja liimasin vähän huolimattomasti. Käyn lisäämässä.
        Nykyiset ulkoistukset ovat aivan erilaisia, koska niissä on tämä potilaiden valikointimahdollisuus. Lisäksi VM kaavailee, että Uudellamaalla koko järfjwsteolmän pitää tulla tomeen 300 M€ vähemmällä rahalla eti ensimmäisena vuotane. Tämä tarkoittaa noin 5 000 henkilötyövuotta. Tarjkoituksena on synnyttää jonoja.

        Ei kapitaatio ole, eikä sen pidä olla, eksakti korvaus asiakkaan menoista – riittää kun se approksimoi riittävällä tarkkuudella asiakasryhmän kulutusta. Melkein jokaisella työllisellä on työterveyshuolto (pl. yrittäjät) ja niistä melkein jokaisella työterveyshuollon sairaanhoito – ja toki hekin palveluja käyttävät, eivät kuitenkaan luultavammin yhtä paljoa. Jos työllisyys-komponentti esimerkiksi painaa tämän ryhmän kapitaation noin puoleen vastaavan työllisen kapitaatiosta, niin virhe ei liene merkitsevä?

        Suorite- ja kannustinperustaiset maksut ovat ymmärtääkseni maakunnan suvereenisti päätettävissä, myös tarvetekijöistä voi hyvästä syystä poiketa. “Maakunta voi päättää toimenpiteistä tai palveluista, joista palveluntuottajalle maksetaan suoriteperusteinen
        korvaus, jos tämä on perusteltua 63 §:ssä mainittujen periaatteiden kannalta” (§67). Suunhoidon suoriteperustaiset korvaukset ovat valtakunnallisia.

        Potilaiden valikointia ei saa tehdä, olennaisin pointti tässä kuitenkin on, että kun on 1) tarveperustainen kapitaatio ja 2) yksikkö vastaa ainoastaan perustasosta, valikoinnin hyöty jää rajalliseksi. Liitän alle sormiharjoituksen sote-keskuksen menoista, joista voi vetää johtopäätöksen, että asiakaskäynnin marginaalikustannus jää pieneksi. Jos palveluntuottaja joutuisi vastaamaan kaikista menoista, tilanne olisi toki toinen. Kun vastataan ainoastaan perustasosta, asiakaskäynnin tai asiakkaan hoidon marginaalikustannus ei nouse järin korkeaksi. Perustasolla kalleimmat hoidot ovat röntgeneitä ja labroja.

        Tämän vuoksi markkinointia ei kapitaatiomaksujen vuoksi liene kovin järkevää kohdentaa, asiakaskulujen ja kapitaation vaihtelu ei ole järin suurta – ts. kallis potilas ei ole kovin kallis. Toki sitä luultavasti jonkin verran tapahtuu, mutta en usko, että merkitys on järin suuri.

        Asiakkaasta ei ole oikeutta kieltäytyä, eikä ajatus siitä, että palveluntuottaja määräisi lääkärin antamaan jollekin huonoa palvelua, jotta tämä vaihtaisi palveluntuottajaa, ole realistinen.

        Sote keskuksen kustannukset
        Henkilöstökustannukset 650000
        Diagnostiikka ja materiaalit 140000
        ICT ja muut 50000
        Vuokrat ja ylläpito 120000
        Hallinnon yleiskustannukset 40000
        Yhteensä 1000000

        Kapitaatiopainotteinen järjestelmä ei kannusta suoritteiden tekemiseen, mutta mikäli se kannustaisi alihoitoon, on toki asiakkaalla mahdollisuus vaihtaa palveluntuottajaa. Suoran valinnan palveluntuottajan on myös ilmoitettava julkisessa tietoverkossa ajantasaisesti palveluun pääsyn tosiasialliset odotusajat (§55)

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      2. Jokaisella työssäkäyvällä (melkein) on lakisääteinen työterveyshuolto, mutta vapaa, ehtoinen, se joka sisältää oikeuden yleislääkärin vastaanottoon, ei ole kuin joillakin. Niinpä tässä maksetaanb näistä työterveyshuiollolla siunatuista ylihintaa tai sitten maksetaan selvää alihintaa niistä joilla työterveyslääkärin palveluja ei ole.
        Kun lakia kirjoittavat ovat tähdänneet vahingossa tai tahallaa duopoliin, mahdollisuus vaihtaa on vähän samanlainen kuin tämä S- ja K-kaupan välinen kilpailu. (Sorry Lauri, ei kestä kauan, kun jompikumpi ostaa Attendon)
        Tuo laskelmasi osoittaa, että pitkän ajan marginaalikustannus on lähellä 80 % kokonaiskujstannuksista, eli aika paljon enemmän kuin 1/3. Niinpä asikkaiden valikointi kyllä kannattaa.
        Se, että sote-keskukset eivät ole vastuussa aiheuttamistaan erikoissairaanhoidon kustannuksista, on sitten taas oma ongelmansa. Kirjoitan siitä myöhemmin.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      3. Osmo Soininvaara:
        Tarvetekijöinä on työllisyys vaan ei se, onko sellaisessa työpaikassa, jossa tarjotaan vapaaehtoista työterveyshuoltoa. Sellaisesta potilaasta, josta maksetaan joa työterveyshuoloon kautta, ei pitäisi maksaa juuri mitään. Kyllä. On lupa maksaa muyös suoriteiden mukaan, mutta kuitenkin korkeintaan 33% eikä niistä suoritteistakaan saa maksaa niin kuin parhaaksi näkee, vaan koko maassa samalla tavalla. Tässä on aivan tolkuttomasti asetuksella kahlittavaa. Rinnakkaiset kokeilut voisivat tuoda informaatiota eri keinojen toiminnasta. Huomaan, että minulta puuttuu tuo mahdollisuus 33% suoriteperusteisista maksuista. Leikkasin ja liimasin vähän huolimattomasti. Käyn lisäämässä.
        Nykyiset ulkoistukset ovat aivan erilaisia, koska niissä on tämä potilaiden valikointimahdollisuus. Lisäksi VM kaavailee, että Uudellamaalla koko järfjwsteolmän pitää tulla tomeen 300 M€ vähemmällä rahalla eti ensimmäisena vuotane. Tämä tarkoittaa noin 5 000 henkilötyövuotta. Tarjkoituksena on synnyttää jonoja.

        Tarvetekijät ovat valtakunnallisia, mutta korvaus ei välttämättä perustu tilastotietoihin vaan painokertoimia laskettaessa käytetään myös yksilötason tietoja. Kun näin tehdään, luulisi olevan mahdollista ottaa työterveyshuollon piiriin kuuluminen huomioon.

        Mutta miten tämä sopii yhteen korvausten yhteismitallisuuden kanssa? Pykälissä ja niiden perusteluissa on paljon stiiknafuuliaa, mutta niistä ei tahdo näiden korvausperusteiden laskenta oikein aueta.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      4. Osmo Soininvaara: Laissa on lueteltu ne seikat, jotka saa ottaa huomioon, eikä työterveyshuollon asiakkuus kuulu niihin. Työssä käyminen kuuluu, mutta se on eri asia.

        Totta, tämä työterveys on ongelma. Lohduttavaa kuitenkin on, etteivät veronmaksajat tässä tapauksessa pörriäisiä rikastuta, vaan anteliaat työnantajat 😊

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  2. Onkohan tuo alueuudistus.fi ihan pihalla, kun siellä lukee: ”Kapitaatiokorvauksella eli kiinteällä korvauksella tarkoitetaan sitä rahamäärää, jonka maakunta maksaa sote-keskukselle ja suunhoidon yksikölle kustakin niiden asiakkaaksi listautuneesta henkilöstä.

    Korvauksen määrään vaikuttavat esimerkiksi asiakkaan ikä, sukupuoli, sosioekonomiset tekijät ja hoidon tarve. Nämä ovat niin sanottuja kansallisia tarvetekijöitä, joilla painotetaan kustakin asiakkaasta maksettavaa korvausta.

    Sote-keskuksen korvauksista vähintään 2/3 perustuu kapitaatiokorvaukseen. Suun terveydenhuollossa (hammashoidossa) kapitaatiokorvauksen osuus on vähintään puolet. Kapitaatiokorvauksen lisäksi sote-keskukselle ja suunhoidon yksilölle voidaan maksaa myös muita, esim. suoritteisiin perustuvia korvauksia (ks. suoriteperusteinen korvaus). Kukin maakunta päättää omalta osaltaan kapitaatiokorvauksen ja muiden korvausten tarkemman käytön.

    Ks. myös suoriteperusteinen korvaus

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  3. On jäänyt hieman epäselväksi, joutuuko palveluja sotekeksuksessa käyttävä maksamaan käynnistä esim. “toimistomaksun” tai jotain muuta varsinaiseen terveydenhoitoon kuulumatonta?

    Oma mallini on sellainen, että kapitaatiomaksu maksetaan “henkilökohtaiselle terveystilille” ja sieltä veloittaisiin vain aidot käynnit ja hoidot.

    Sote ei ilmeisesti poista työterveyshuoltoa, miten on, määrätäänkö myös nämä kansalaiset jonkun soteilijan kapitaatioasiakkaiksi? Työterveyshuoltoa koskevat sopimukset ovat erilaisia, esim. itselläni ei työajan ulkopuolella saadut vammat tai loukkaantuminen kuulu työterveydessä hoidettavaksi.

    Käytän sotepalveluja hyvin niukasti, vain pakolliset lääkärikäynnin mm. ajokorttia varten. Olenko plus-asiakas iästäni (yli 50) huolimatta?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  4. Ainakin minä olen aina maksanut vähän myös itse kun käytän palveluja. Välillä pääosan maksaa Kela tms välillä minä itse. Onko uudessa Sotessa tarkoitus käyttää tätä nerokasta mekanismia ylihoitamisen estämiseen vai onko tarkoitus vapauttaa kansalaiset kaikista pienistäkin itsesuoritetuista maksuista.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  5. Näyttää todellakin olevan, että valtio määrittelee yksinään nuo tarvetekijät yms. Tämä ei nyt ole välttämättä väärin, sillä valtiohan myös maksaa viulut, tosin könttäsummana. Vertaus Ruotsiin ontuu, sillä maakunnat ovat siellä maksumiehiä. Suomessakin maakunnille pitäisi antaa verotusoikeus jonkin järjellisen ajan sisällä. Jonkinlaista tulontasausta tarvittaisiin senkin jälkeen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  6. Täysin tervettä potilasta voidaan tutkia vaikka kuinka paljon. Vakuutusyhtiöt kokivat tämän karvaasti myöntäessään vakuutuksia maailman terveimmille ihmisille eli suomalaisille lapsille. Vakuutusmaksut piti nopeasti kymmenkertaistaa.

    Erityisesti minua ihmetytti lakiin tullut tiukan keskittävä ote. Ruotsissa on pidetty hyvänä, että maakunnat kokeilevat kaikki vähän omaa maksumalliaan. Näin saadaan kokemuksia siitä, mikä toimii.

    Tästä pohjattomasta luottamuksesta lääkärien ammattietiikkaan ja poliitikkojen kykyyn päästä suoraan parhaaseen lopputulokseen tulee jotenkin mieleen Eppu Normaalin Suomi-Ilmiö.

    “…On erehtymättömyyttä meillä melko valikoima…”

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  7. Minua ihmetyttää aivan alkeisasia, johon täytyy olla ratkaisu, mutta mikä se on? Nyt monet käyvät yksityisillä lääkäriasemilla vaivojensa vuoksi ja maksavat sen pääosin itse. Uudistuksen jälkeen he voivat jatkaa saman laitoksen käyttöä, mutta pääosin valtion laskuun. Tästä seuraa valtion menojen huomattava lisäys. Kuitenkin uudistuksen sanotaan hillitsevän kustannusten kasvua. Kuinka se on mahdollista?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. Keijo Perälä:
      Minua ihmetyttää aivan alkeisasia, johon täytyy olla ratkaisu, mutta mikä se on? Nyt monet käyvät yksityisillä lääkäriasemilla vaivojensa vuoksi ja maksavat sen pääosin itse. Uudistuksen jälkeen he voivat jatkaa saman laitoksen käyttöä, mutta pääosin valtion laskuun. Tästä seuraa valtion menojen huomattava lisäys. Kuitenkin uudistuksen sanotaan hillitsevän kustannusten kasvua. Kuinka se on mahdollista?

      Tässä on kuvattu selkeästi yksi Elina Lepomäen esiin nostamista ongelmista. Tuo miljardiluokan julkisten menojen kertalisäys ilmeisesti puuttuu VM:n tekemistä koelaskelmista, Lepomäen sanoin “lähtöluku on väärä”. Selvää vastausta ei nähdäkseni ole annettu, mutta varmaan eduskuntakäsittelyssä se on annettava.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  8. Jos puhdas kapitaatiokorvaus johtaa väärisymiin kaupallisten toimijoiden optimoidessa talouttaan, kai myös lisäparametreilla täydennettyyn kapitaatiomalliin jää vastaavia ongelmia. Sama koskee täydellistä tai osittaista suoriteperusteista mallia. Miksi ihmeessä ptäisi siirtyä rahalla ohjattuun soteen, kun kerran oletamme, että tuollaiseen malliin jää aina myös valuvikoja? Luulemmeko että ihmiset saavat tarvitsemansa palvelut oikeudenmukaisesti tilanteesa, jossa palveluiden saaminen perustuu muutamien sääntöjen muodostamaan algoritmiin, jota ohjaa taloudellinen optimointi?

    Minusta nykyinen malli, joka perustuu siihen, että tarjottavan hoidon määrästä päättää kuukausipalkkainen yhteiskunnan palkkaama lääkäri, on paljon terveempi. Tämäkään malli ei estä palveluiden ostamista kaupallisilta yrityksiltä aina siellä, missä se on järkevää. Ero on siis siinä, toimiiko raha sotessa renkinä vai isäntänä.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. Juho Laatu:
      Miksi ihmeessä ptäisi siirtyä rahalla ohjattuun soteen, kun kerran oletamme, että tuollaiseen malliin jää aina myös valuvikoja?

      Tämä onkin aivan keskeisimpiä kysymyksiä. Ymmärtääkseni blogistimme uskoo — sote-arkkitehtien tapaan — markkinoiden hoitavan melkein kaiken parhain päin, kunhan parametrit säädetään kohdalleen.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      1. Aika ajatella: Tämä onkin aivan keskeisimpiä kysymyksiä. Ymmärtääkseni blogistimme uskoo — sote-arkkitehtien tapaan — markkinoiden hoitavan melkein kaiken parhain päin, kunhan parametrit säädetään kohdalleen.

        Blogistimme on kiinnostunut erilaisten yhteiskunnallisten mallien viilailusta. Olisi mukava kuulla, uskooko hän oikeasti, että sote-palvelut voitaisiin jakaa oikeille kohteille jonkin palveluntarjoajien voitontavoitteluun perustuvan menetelmän avulla. Minä pidän nykyistä lääketieteellisiin (tai sosiaalisin soten toisessa puoliskossa) kriteereihin perustuvaa hoidon ohjaamista uskottavampana mekanismina.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    2. Malli voisi perustua perusterveydenhuollossa itse maksamiseen ja verovähennyksiin (tiettyyn rajaan asti, jonka jälkeen maakunnan lääkäri alkaisi arvioida tarvetta tms, varmaan pitäisi myös olla pieni asiakasmaksu, josta vähennystä ei saisi),

      Tuollainen kai johtaisi markkinaehtoiseen kilpailuun ja kaikkeen siihen hyvään mitä siitä seuraa hinnoille ja tehokkuudelle. Totta kai siinäkin jäisi jäljelle joitakin vääriä kannustimia, mutta äkkiä miettien sen verran vähän, että niitä olisi suhteellisen helppo säädellä. Pääasia olisi, että enemmistö ihmisistä ei pyrkisi sen paremmin yli- kuin alihoitamankaan, eivätkä firmat pystyisi houkuttelemaan enemmistöä turhiin tutkimuksin ja hoitoihin. Rahahan lähtisi asiakkaan omalta tililtä vaikka sen suurelta osin takaisin joskus saisikin.

      Systeemin byrokratiakin tuntuu aika kevyeltä. Tuollaista järjestelmää olisi myös helppo hienosäätää yhä paremmaksi vuosien myötä. Esimerkiksi elinikäinen terveystili jokaiselle kansalaiselle voisi korvata systeemin hyvin helposti, jos se joskus tuntuisi paremmalta idealta.

      Varmaan en nyt vain ymmärrä jotain, koska googlaamallakaan en löytänyt ketään, joka olisi moista ehdottanut.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

      1. Atomisti:
        maakunnan lääkäri alkaisi arvioida tarvetta tms

        Tämä tuntuu järkevältä. Minusta hoidon tasoa koskevat päätökset olisi hyvä tehdä lääketieteellisin kriteerein, yhteiskunnan palkkaamien lääkäreiden tekeminä. Jos tämä peruslinja pitää, palveluiden toteutuksen voi kyllä tarvittaessa ostaa ulkopuoleltakin.

        varmaan pitäisi myös olla pieni asiakasmaksu

        Asiakasmaksut voisivat olla hyvä tapa mahdollistaa asiakkaille palveluiden hankinta tarvittessa myös muualta kuin omasta terveyskeskuksesta.

        Pienten paikkakuntien terveyskeskusten elinvoimaisuuden säilymisen vuoksi olisi hyvä ohjata kaikki paikkakunnan asukkaat ensisijaisesti sen käyttäjiksi. Pienellä ulkopaikkakuntalaisilta perittävällä asiakasmaksulla voisi olla rooli tässä. Se mahdollistaisi vapaan liikkuvuuden, mutta säilyttäisi silti terveyskeskusten elinvoimaisuuden myös haja-asutusalueilla. Myös asiointi mökkipaikkkunnan terveyskeskuksessa toimisi hyvin.

          (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  9. Soininvaara kirjoitti:

    “Toivottavasti ymmärrän tämän väärin, mutta tässä luettelossa ei ole mukana sitä, saako potilas samat palvelut Kelan maksamana työterveyshuollon kautta. Toivottavasti se on jossain toisessa pykälässä. Julkisten varojen varastamista ei saa tehdä liian helpoksi. Siitä menee keksimisen ilo!”

    Miten vastaavasti käsitellään sitä, onko sama potilas YTHS:n palvelujen piirissä (jotka laajenevat jatkossa myös ammattikorkeakouluopiskelijoille). Työtä tekevät opiskelijat voivat olla sekä YTHS:n, työterveyden että valinnanvapauden piirissä. YTHS:ään kuuluvat työterveyden asiakkaat ovat nykyisin monille työterveysfirmoille jo varsin kannattavia asiakkaita valikoitaviksi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  10. Olet oikeilla jäljillä sanoessasi, että yksityisen järjestelmän integroinnissa olennaista on hinta. Jos tuo hinta kuitenkin määrätään hallinnollisella päätöksellä, siltä puuttuu kokonaan yhteys todellisuuteen. Siihen todellisuuteen, jossa käyttäjien yksilölliset preferenssit asettavat saatavilla olevat resurssit ja sairauksien aiheuttaman vaivan balanssiin keskenään.

    1. Maksetaan vain onnistuneista tutkimuksista

    Tutkimuksista maksetaan vain silloin, kun ne löytävät hoidettavan sairauden. Jos tietty vaiva löytyy vain 1/20 tapauksessa tehdystä tutkimuksista, maksetaan tuosta tuloksesta 20 kertainen hinta. Epäonnistuneista arvauksista ei makseta mitään. Ne maksaa lähettävä lääkärikeskus. — Onnistuneesta tutkimuksesta maksettavaa hintaa säädellään poliittisella päätöksellä.

    2. Potilaalle tarjotaan mahdollisuus selviytymiseen

    Jos Henkilöllä havaitun vaivan hoito maksaa esimerkiksi 100’000 euroa, tarjotaan hänelle mahdollisuus jättää hoito käyttämättä rahallista korvausta vastaan. Hinta määräytyy markkinoilla; esimerkiksi vanhat ihmiset tyytyvät pienempään korvaukseen kuolettavasta sairaudesta kuin nuoret. (Tätähän hallinnollisilla hoitamattomuuspäätöksillä yritetään simuloida, mutta yhteys todelliseen elämään puutuu.) Tällöin resursseja vapautuu tuon hoidon verran muiden käyttöön.

    Joku saattaa ottaa tuon korvauksen ja ostaa rahalla itselleen saman hoidon Thaimaasta tai jostain muualta. Tässä tapauksessa saatiin samalla (reaalisella) hoitoresurssilla hoidettua kaksi potilasta.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    1. K-Veikko:
      Olet oikeilla jäljillä sanoessasi, että yksityisen järjestelmän integroinnissa olennaista on hinta. Jos tuo hinta kuitenkin määrätään hallinnollisella päätöksellä, siltä puuttuu kokonaan yhteys todellisuuteen. Siihen todellisuuteen, jossa käyttäjien yksilölliset preferenssit asettavat saatavilla olevat resurssit ja sairauksien aiheuttaman vaivan balanssiin keskenään.

      1. Maksetaan vain onnistuneista tutkimuksista

      Tutkimuksista maksetaan vain silloin, kun ne löytävät hoidettavan sairauden. Jos tietty vaiva löytyy vain 1/20 tapauksessa tehdystä tutkimuksista, maksetaan tuosta tuloksesta 20 kertainen hinta. Epäonnistuneista arvauksista ei makseta mitään. Ne maksaa lähettävä lääkärikeskus. — Onnistuneesta tutkimuksesta maksettavaa hintaa säädellään poliittisella päätöksellä.

      Useimmissa sairauksissa diagnostiikka ei ole 0=tautia ei ole/1=tauti on, vaan siellä on suoranainen viidakko jatkuvasti tutkimuksen (ja lobbauksen) perusteella päivittyviä raja-arvoja, tulkintoja, muita oireita jotka voidaan tulkita jo samaan tautiin kuuluviksi tai sitten ei, ennakoluuloja, hyviä kokemuksia, huonoja kokemuksia ym.ym.

      Toki systeemillä on joka tapauksessa ylivoimaiset kannusteet löytää ihan mikä tahansa tauti, muutenhan ei päästä hoitamaan, mutta maksamalla vain jotain löytävistä tutkimuksista tullaan huomaamaan että testien ja diagnostiikan tarkkuus nousee yllättävästi.

        (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  11. Vinkki THL:n ja yliopistojen suuntaan: Jämsässä, Parkanossa, Mäntässä ja muuallakin on jo useamman vuoden ajan terveydenhuollon yksityistämistä. Ehkä vertailu Paljastaa Pihlajalinnan liikesalaisuuksina pitämiä asioita ehkä ei, mutta siellä teeminen viitoittaa tulevaa. Kiinnostako edes ketään?

    Kunnan kuluriski on poissa, kuten SOTE:ssa. Ohjauskeinojakaan kunnalla ei ole.Poliitikoille hyvä asia, ei ole vastuuta.

    Tuottavuutta on parannettu monin tavoin: perushoitajat ja hoitajat tekevät selvästi vaativampia tehtäviä. Erikoislääkäri käy paikkakunnalla kun käy. Tieto ei siirry kotisairaanhoitoon vieläkään mistään. Erikoisairaanhoidon lähetteitä vältetään viimeiseen asti (joskus hyvä, joskus huono asia). Koska ketjun oma kapasiteetti optioidaan, Parkanosta lähetetään leikkauksiin Jämsään – ei Tampereelle, ei Coxaan.

    Ovatko ikääntyvät paikkakuntalaiset tyytyväisiä? Aiempi malli oli tiensä päässä, sillä ei saatu enää lääkäreitä paikkakunnalle. Tämäkään ei ole sitä mitä luvattiin. Lääkärit vaihtuvat ja hoitosuhdetta ei perinteisessä mielessä synny. Yritykselle tulevien kustannusten syntymisen välttely on päällimmäisenä edelleen, vaikka toiminta on jo vakiintunutta.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.