En ole viime aikoina viitsinyt seurata sote-valmistelun uusimpia käänteitä, koska olen vakuuttunut, että se on hukkaan käytettyä aikaa. Kun Helsingin kaupunginvaltuusto käy toivottoman pitkää keskustelua sote-lautakunnassa ei ole muutakaan tekemistä ja niinpä olen tappanut aikaa lukemalla hallituksen esitystä.
Olen ollut pitkään sitä mieltä, että tervein tapa yksityistää terveydenhuoltoa on antaa palveluseteleitä elektiiviseen hoitoon. Siitä on saatu Ruotsissa hyviä kokemuksia. Toki se pitää tehdä hallitusti niin, ettei julkisten sairaaloiden päivystysvelvollisuus vaarannu.
Minä olen kuvitellut, että palvelusetelin arvo vastaisi (korkeintaan) sitä kustannusta, jonka saman hoidon antaminen julkisella puolella maksaa.
Lakiesityksessä kuitenkin sanotaan, että palvelusetelin arvon oltava niin suuri, että yksityisiä palveluja syntyy. Siis, että jos yksityiset on eivät pysty toimimaan samalla hinnalla kuin julkinen, niille on maksettava siitä enemmän. Tämä on sanottu vähän piilotellusti näin. Asiakassetelin arvo on määriteltävä siten, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita sillä maakunnan hyväksymä palveluntuottaja.
Julkisen palvelun kustannus täytyy lisäksi määritellä oikein. Kun julkisella sairaalalla on velvollisuus järjestää päivystys ja varautua esimerkiksi suuronnettomuuksiin. Tämä synnyttää väkisin kohtalaisen suuren kapasiteetin ja synnyttää kiinteitä kustannuksia. Miten tuon kapasiteetin käyttö suuronnettomuutta odoteltaessa elektiiviseen hoitoon tulisi hinnoitella.
Pitäisikö nuo kiinteät kustannukset jakaa oikeudenmukaisesti päivystysvalmiuden ja elektiivisen hoidon kesken? Näin varmaan yksityiset hoitolaitokset tulevat vaatimaan, jotta kilpailutilanne ei vääristy. Nyt ei kuitenkaan ole kyse olympia-aatteesta vaan resurssien tehokkaasta allokoinnista.
Oikea tapa hinnoitella elektiivinen marginaalikustannusten mukaan – siis niin, että kiinteät kulut sälytetään sille päivystysvelvollisuudelle, joka ne aiheuttaa. Myös yksityinen yritys hinnoittelisi vastaavassa tilanteessa elektiivisen hoidon niin, että saa kapasiteetin kokonaan käyttöön, kunhan hinta riittää peittämään muuttuvat kustannukset.
Maakunnalla ei voi olla velvollisuutta antaa palveluseteliä, jonka arvo ylittää sen kustannuksen, jonka hoidonjärjestäminen itse aiheuttaisi.
Natsi! Kritiikkiä! Natsi! #torkkupeitto
Mitään muuta tarkoitusta tuolla ei enää ole kuin siirtää rahaa firmoille. Kun lakiin halutaan edes kirjoittaa että firmoille on maksettava niin paljon että voittoa syntyy varmasti, niin mitä helvettiä tätä enää jauhetaan. Koko paska nurin jo! Törkeää korruptiota kun firmat voivat kirjoittaa lakiesitykset mieleisekseen ja koko asiantuntijakaarti sivuutetaan, jopa kokoomuksen sisällä! Sitten joku torkkupeittomies nostelee natsikorttia eduskunnassa…on teilläkin kaverit!
Jäin käsitykseen että palveluseteli olisi pakko hinnoitella niin että maakunnan itse tuottaman palvelun lisäksi pitää olla mahdollisuus valita yksityinen. Jos yksityisiä on tarjolla vain yksi, se voi tietenkin pyytää mitä hyvänsä. Ajatuksena lienee että yksityisiä olisi aina tarjolla niin monta että todellinen markkinahinta muodostuu. Kartellilla tietysti hintoja voi nostaa useankin toimijan tapauksessa, mutta sehän on laitonta.
Hassua silti ettei maakunnan oma tuotanto saa osallistua markkinahinnan muodostamiseen, mutta tuossa ehkä arvellaan että verorahoilla tapahtuvaa subventointia on mahdoton palomuurittaa ulos maakunnan tekemisistä. Tuntuvat kyllä esityksen kirjoittajat luottavan turhan paljon tehokkaisiin markkinoihin, esteet uuden toimijan tulemisesta alalle ovat melkoiset — vaatii varsin syvät taskut.
Ei tässä muodostu mitään markkinahintaa, koska hinnalla ei ylipäänsä kilpailla. Asiakassetelin hinta on kiinteä, jolloin yritys, joka pystyy toimimaan kilpailijoitaan halvemmalla, ei pysty tämän ansiosta lisäämään markkinaosuuttaan. Tällaiseen järjestelmään ei ylipäänsä sisälly mitään mekanismia, joka alentaisi kustannuksía.
Joku voisi vainoharhaisesti ajatella, että tama periaate on otettu mukaan lähinnä siksi, että alan y6rityksillä on suora pääsy hallituksen päätöksenteon ytimeen.
Kahden kohdan sote-uudistus:
1) Perusterveydenhuolto: yleislääkäripula (so. virkoja täyttämättä) pois tavalla tai toisella. Tämä ratkaisee sen ongelman, että aikaa lääkärille ei tahdo saada kohtuullisessa ajassa ja sen takia ei sitten hoitoakaan, koska vain lääkäri voi tehdä diagnoosin ja määrätä hoitoja. Samalla toiminta tehostuisi suuresti: lääkäripulan vallitessa sellainen järjestelmä, jossa tutkimus ja hoito riippuu lääkäreistä ei tietenkään voi toimia tehokkaasti, tätä auttaisi myös se, että syntyy pidempiaikaisia hoitosuhteita, joissa lääkäri olisi potilaan asioista selvillä.
2) Erikoissairaanhoito: nykyiset sairaanhoitopiirit muutetaan keskinäisiksi vakuutusyhtiöiksi, joissa kunnat maksavat kiinteän /capita/v vakuutusmaksun. Tämä ratkaisee sen ongelman, että yksikin kallis potilas voi olla pienen kunnan taloudelle raskas paukku ilman uusia hallintohimmeleitä. Muutenhan erikoissairaanhoito lienee sangen hyvällä tolalla.
Näistä lähtökohdista olisi sitten hyvä kehitellä perus- ja erikoissairaanhoidon, sekä sosiaalipalvelujen integrointia, kuten myös viritellä valinnanvapautta ja yksityisten toimijoiden ottamista mukaan vähitellen.
Lääkäripulan poistamista voi lähestyä monella tavalla. Suoraviivaista olisi panna lääkäreiden ammatinharjoittamisoikeuden voimassapysymisen ehdoksi se, että lääkäri toimii joko a) julkisessa virassa tai b) hänellä on erikseen haettava lupa*. Em. luvat olisivat määräaikaisia (esim. 2 v) ja niitä myönnettäisiin vain sellaisina vuosina jolloin julkiset virat on käytännöllisesti katsoen kaikki täytetty. Tässä pitää ottaa huomioon se, että lääkärinammatin harjoittaminen on monopoli lainsäätäjän tahdosta ja lainsäätäjä asettaa myös sen harjoittamisen ehdot; yhteiskunnan ei pidä sietää sellaista tilannetta, jossa monopolia käytetään myntin lyöntiin, niin, että yleinen etu jää toiselle sijalle. Tosin sanoen oikeus hyvään terveydenhoitoon yhteiskunnan kannalta kohtuullisin kustannuksin on ensijainen näkökohta, lääkäreiden ja terveysfirmojen taloudellinen edun tulee ristriitatilanteessa väistyä.
* nämä voitaisiin myydä julkisella huutokaupalla (josta tulot tietenkin julkisten terveyspalvelujen rahoittamiseen)
Asiakassetelit tulevat paljon kalliimmiksi kuin moni osaa kuvitella. Niistä aiheutuvat byrokratiakulut ovat Lasse Lehtosen mukaan 15 % luokkaa ja kun siihen pannaan liikevoitto n. 10 % päälle, ollaan jo hurjissa lukemissa. Mielestäni asiakasseteleissä näkyy konkreettisimmin, ettei yksityistäminen todellakaan kannata. Poikkeustilanteet ovat asia erikseen.
Tästä minulla ei ole tietoa, mutta onko palvelusetelin esimerkkiryhmänä miten usein elektiivinen tekonivelpotilas? Monta kertaa olen ajatellut, että ei kai hemmetissä näistä tule ne esimerkit politikoille?
Tällä hetkellä esimerkiksi Vantaan tehostetun palveluasumisen palveluseteli tai kotihoidon palveluseteli on hinnoiteltu niin alas, ettei sitä kukaan käytä. Asiakasseteli on, toisin kuin palveluseteli, kiinteähintainen eli siihen ei saa maksaa lisää itse. Lakiesityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa asiaa on, tosin melko sumeasti, täsmennetty niin että hinnoittelussa “pitää ottaa huomioon maakunnan liikelaitoksen kustannukset”
Järkevintä olisi ottaa asiakassetelin hinnaksi maakunnan viimeisten toteutuneiden kilpailutusten keskihinta ja edellyttää maakunnan toimivan samalla hinnalla. Tämän lisäksi tulisi palkita laatuinnovaatioista. Tällöin sote-uudistuksen säästöistä melkoinen osa olisi hoidettu pelkästään julkisen tuottamien sosiaalipalvelujen kustannusten laskuna.
Ymmärrän sen, ettei asiakassetelin arvoa saa laittaa mielivaltaisen matalaksi, mutta en ymmärrä sitä, että sen pitäisi olla korkeampi kuin millä saman toimenpiteen — vaikapa kaihileikkauksen — tekee maakunnan omassa sairaalassa.
Viimeksi tehtyjen kilpailutuste KESKIhinta. Miksi keskihinta. Yleensähän kilpailutuksen voittaa paras? Jos näin säädettäisiin, perustaisin Oy Bulvaani AB:n joka antaisi järkyttävän kalliita tarjouksia vain tarkoituksena nostaa tuota keskihintaa.
Mutta mikä kilpailutus? Nyt kun tama yksityisiltä ostaminen perustuu kilpailutukseen, on kilpailutuksia, mutta sitten, kun julkistetaan kiintä hinta, jolla ostetaan rajaton määrä, ei ole mitään kilpailutuksia.
Mielestäni kustannusten vertailu pitäisi tehdä hieman toisella tavalla.
Ensin pitäisi määrittää tarvittava järkevä päivystyskapasiteetti. Päivystyskapasiteetista pitäisi tehdä omat kustannuslaskelmat sen pohjalta, että päivystyskapasiteetti täytetään ensisijaisesti.
Sitten erikseen pitäisi tarkastella julkisen puolen päivystyskapasiteetin päälle rakennettavia julkisen puolen lisäkapasiteetin kustannuksia (kiinteitä ja muuttuvia). Niitä kustannuksia voidaan verrata yksityisten toimijoiden kustannuksiin.
Palveluseteleiden arvon ei pitäisi ylittää julkisen puolen päivystyskapasiteetin päälle mahdollisesti rakennettavan lisäkapasiteetin kustannuksia niukkuustilanteita lukuunottamatta.
Palveluseteleiden arvoa pitäisi voida myös alentaa, jos palveluseteleiden kysyntä uhkaa syödä päivystyskapasiteetin täyskäyttöä.
Kysymys on ensisijassa kansalaisten perustuslaissa säädetystä oikeudesta terveydenhuoltoon. Siksi tavanomaisia kilpailusääntöjä ei voida eikä pidä käyttää. Ymmmärtääkseni tämä oli myös perustuslakivaliokunnan kanta asiaan.
Siksi palvelujen ja palveluseteleiden hinnoittelulle ei saisi asettaa liian tiukkoja rajoja. Kustannuksia ja palvelutasoa pitäisi pystyä hallitsemaan joustavalla hinnoittelulla.
Onpa hallituksen esitys kirjoitettu härskisti ajattelematta ollenkaan veronmaksajien kustannuksia. Palvelusetelin arvo määräytyisi markkinahinnoista, joissa tietenkin on mukana muhkeat voitot ja suuret johtajien bonukset.
Aimmin esimerkiksi sähköverkoissa asia peiteltiin kansalaisilta piiloon, mutta nyt rahanjako sijoittajille kerrotaan ylimielisesti ja avoimesti jo hallituksen esityksessä.
Ehdotettu sanamuoto on yksiselitteisesti huono koska se kannustaa kilpailun vähentämiseen yksityisellä puolella sitä kautta että yksityisten palveluntarjoajien nostaessa hintatasoa julkisen sektorin olisi lakisääteisesti pakko seurata.
Sairaanhoitopiirit ovat vuosikausia ostaneet palveluseteleiden kohteena olevia elektiivisiä hoitotoimenpiteitä yksityisiltä palveluntarjoajalta tukkuhinnalla, joten niillä on varsin monessa tapauksessa käypä referenssihinta olemassa. Nykyinen järjestely kannustaa tehokkuuteen ja ultrakevyisiin organisaatioihin kun pientoimijoita ei ole de facto suljettu tarjouskilpailujen ulkopuolelle monen muun toimialan tapaan. Osto-osaaminen on sairaanhoitopiireillä olemassa, veronmaksajana täytyy toivoa ettei sitä SOTE-uudistuksessa hukata.
Kuten Helsingistä reilu kymmenen vuotta sitten käydystä koulujen lopettamisjupakasta muistamme, tilojen kustannukset voidaankin sitten laskea “oikein” aivan miten tahansa. Elektiiviselle hoidolle tilojen marginaalihinnoittelu on hyvin perusteltu.
Olisin erittäin kiinnostunut kuulemaan Lasse Männistön kannan tähän kysymykseen.
Lisäksi minun mielestäni Männistö olisi edelleen Osmolle (ja blogin lukijoille) velkaa selityksen siitä, mitkä Osmon väitteet edellisessä Oulua ja Siikalatvaa koskevassa kirjoituksessa olivat “yksiselitteisen vääirä”, miten tuon osoittavaan dataan pääsee käsiksi, ja ennen kaikkea, jos kerran Osmon väitteet olivat vääriä, miksi ihmeessä Mehiläinen vetäytyi Oulun hankkeesta?
OS:“Tämä on sanottu vähän piilotellusti näin. Asiakassetelin arvo on määriteltävä siten, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita sillä maakunnan hyväksymä palveluntuottaja.”
Tuo virke on vastoin kilpailulainsäädännön henkeä, sillä se kannustaa mono- ja oligopolien synnyttämiseen. Jättipotti isoille yleispörriäisille ja eritoten erityispalveluja tuottaville kuksoille.
Ei järjen hiventäkään, sillä kyllä maakunnille syntyy ajanoloon paine ulkoistaa sellaisia palveluja, jotka tulevat sille kokonaisuudessaan halvemmiksi kuin oma tuotanto.
OS:”Tämä on sanottu vähän piilotellusti näin. Asiakassetelin arvo on määriteltävä siten, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita sillä maakunnan hyväksymä palveluntuottaja.”
Pakkohan tuolla asiakassetelillä on jotain saada; muuten julkinen sektori laittaa ne samalle tasolle kuin hammaslääkärien kela-korvaukset. Kyllä se aina mieltä lämmitää kun Kela korvaa vitosen satasen laskusta. Ei ole vaikea arvata mitä se setelit olisi jos maakunnat saisivat päättää.
Yksi ongelma on, että tervydenhuollon kustannukset vaihtelevat valtavasti alueellisesti.
Vaikka sairastavuudessa ja ikärakenteessa on eroja niin palvelujen rahoitustarpeessa on edelleen valtavat erot,.On vaikea uskoa, että nuo alueiden erot selittäisivät kaikkea
Näyttäisi siltä, että yksi merkittävä tekijä asiakasetelin hintaan on maakunta , jossa palvelu tuotetaan ???
https://yle.fi/uutiset/3–9975740
“Asiakassetelin arvo on määriteltävä siten, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita sillä maakunnan hyväksymä palveluntuottaja.”
Onko siis niin, ettei asiakasta saa veloittaa palvelusetelin päälle? Sellainen tuntuisi paremmalta keinolta luoda tuollainen tosiasiallinen mahdollisuus valintaan, jos palvelusetelin arvo ei siihen riitä (vaikkakin silloin valinnanmahdollisuus ei olisi tosiasiallinen kaikille).
Osmo, tämä oli erinomainen huomio. Jäin kuitenkin miettimään tuleeko tästä niin suuri kynnys, että mallin tavoite toiminnan tehostumisesta kilpailun kautta jää toteutumatta?
Yksi tapa ratkaista ongelma on, että maakunta tarjoaa tätä päivystyskapasiteettia yksityisten toimijoiden käyttöön.
En usko että tämä sotekuvio ja siten siihen liittyvät palvelusetelitkään kerkeävät toteutumaan 14.4.2019 mmnnessä, jolloin on eduskuntavaalit. Asia on niin levällään ja eduskuntavaaleihin on niin vähän aikaa. Seuraava hallitus tuskin ottaa en isoa sote-murhetta taakakseen, vaan lähtevät kevyemmällä poliittisella ratkausulla uudistamaan sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Niin karvas kokemus on sotesta jo nyt syntynyt.
Tässä on muuten taustalla ovela poliittisen vastuun siirto, kun yritetään jo ennestään alhaisiin sote-menoihin leipoa hatusta heitetty 3 mrd säästö, jonka hallitus on heittänyt hatusta.
Maskuntatason poliittiset päättäjät toteavat, että potilas voi valita toisen palvelujen tuottajan, jos palvelu on entistä huonompaa säästöjen seurauksena.
Jos joku terveysalan yritys on todella huono, levitellään käsiä ja todetaan, että kilpailutetaan listalle seuraava.
Mitä tapahtuu, kun kysyntä notkahtaa suurien ikäluokkien jälkeen. Yksityisissä hoitolaitoksissa asiakkailla on karmea tilanne, kun on useita konkurssikypsiä yrityksiä, joissa on asiakkaita hoidettavana.
Vanhuksia kärrätään entistä enemmän asiakasrallina hoitopaikasta toiseen, kun kustannusoptimointi lisääntyy entisestään.
En tiedä onko tässä mitään totuuspohjaa. Pelkkiä kuulopuheita luvassa.
Aloitetaan populistisella “hockey sticillä”. Eli siis kustannusrakenteella, joka muistuttaa niin bitcoinin kurssia kuin ilmastonlämpenemistä. Tiedämme, että terveyspalveluiden kustannukset nuppia kohden menevät näin ja se tekee sitä koko populaation tasolla, mutta myös yksittäisiä diagnooseja katsottaessa. Samassa diagnoosissa kulut voivat olla pienet tai suuret.
Olen kuullut esitettävän, että julkisen kuluista 80% olisi esitetty palvelusetelin arvoksi. On esitetty myös sataa prosenttia, mutta keskitytään nyt tuohon SÄÄSTÖÖN, jossa parikymmentä prosenttia halvemmalla tekevä saa palvelusetelin.
Tottakai sitä pyritään saamaan tuota lätkämailan kurvia mahdollisimman pieneksi maksareiden kirjoittajan toimesta määrittämällä mahdollisimman paljon mitattavia tekijöitä. Maila kuitenkin tulee jäämään.
Heitetään kalliimmalle 20% hintaa hatusta vaikka miljoona / nuppi ja halvimmalle 20% kolme sataa euroa. Keskihinta vaikka 50 000 euroa.
50 000 *0,8 tekee 40 000. Tämän verran on alkuun käytettävissä myös niiden 300 euron potilaiden hoidossa. Fiksu potilas voi varmasti kilpailuttaa hoitonsa. Voi varmasti pyytää vaikka leasing autoa matkoihin. Palvelun myyjän kannattaisi kustantaa lähes mitä tahansa asiakas pyytää, kun rahaa kerran on.
Mutta mitä tapahtuu sen jälkeen, kun pääset antamaan 50 000 summalla hoitoa 300 euron potilaille? Jos puolet heittää alkuun yksityiselle? Tämän jälkeen ne potilaat eivät ole enää siellä julkisella ja keskiarvohinta lasketaan uudestaan porukasta, joka on siellä julkisella. Tässä vaiheessa keskihinta potilaalle pompsahtaa jo vaikka 300 000 euroon. Ja siis ensimmäisenä vuotena. Lopulta julkiselle jää se kallein referenssipotilas, joka määrittää hoidon hinnan. Ja raha seuraa potilasta.
Yllä kirjoitettu malli on siis vain keskusteluissa pyörivä malli. Sote uudistuksella alkaa olla oman näkemykseni mukaan enemmän kannatusta kuin vastustusta sote alan ammattilaisten kesken. Yleinen argumentti on se, että suuresta lisäkulusta pitää tulla jotain myös työn tekijöille.
Paljonko voin maksaa itse lisää palvelusetelini päälle?
Maksa 300, kaihileikkaus heti, lisäksi palveluseteli. Kate saadaan kohdalleen ja keskituloiselle diili on siedettävä.
Väärinkäsityksiä tuntuu riittävän. Valinnanvapauslain yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan asiakassetelistä näin: “Vaikka asiakassetelin tavoitteena on mahdollistaa asiakkaalle mahdollisuus valita palvelun tuottaja, valinnan mahdollisuus ei saisi johtaa maakunnan kustannusten kasvuun. Sen vuoksi asiakassetelin arvo ei saisi ylittää oman tuotannon kustannuksia, jollei siihen ole erityisiä syitä. Erityinen syy voi olla esimerkiksi asiakkaille välttämättömien palvelujen varmistaminen tilanteessa jossa maakunnan liikelaitos ei pysty itse tuottamaan riittävästi palveluja.” Asiakassetelin arvo on siis määriteltävä niin, että sillä voi saada kyseisen palvelun, mutta arvo ei saa olla suurempi kuin saman palvelun kustannus maakunnan itse tuottamana.
Perustelujen mukaan asiakkaan on myös saatava asiakassetelillä tarjottava palvelu pelkällä asiakasmaksulla, lisähintaa palvelusta ei voi pyytää. Lisäpalveluita sovitun palvelun päälle (esim. yhden hengen potilashuoneen, tai sopimuksessa määriteltyä julkista palvelutasoa hintavamman tekonivelen) asiakas voi sen sijaan
Hyvä jos edes perusteluissa sanotaan noin, mutta lakitekstissä sanotaan yksikantaan, että asiakassetelin on oltava niin korkea, että vaihtoehtoisia palveluja syntyy.
Ja tämähän kertoo suoraan sen, että tarkoitus ei ole tuottaa palveluita vaan saada julkista rahaa yksityisten taskuun.