Soten markkinaehtoistamisen ongelmat

Soten ”valin­nan­va­paus­mall­ia”, jota pitäisi kut­sua markki­nae­htois­tamis­mallik­si, vas­taan on esitet­ty kah­den­laista, toi­sis­taan täysin eroavaa kritiikkiä.

Näkyvin kri­ti­ik­ki on dog­maat­tisen vasem­mis­to­laista. Markki­nat ovat aina väärin jo peri­aat­teessa. Tyyp­illi­nen kri­ti­ik­ki kuu­luu, että yksi­tyiset yhtiöt myyvät liian hal­val­la ja siirtävät vielä voitot veroparati­i­sei­hin. Alem­mat hin­nat ja silti voittoa?

Vielä yleisem­min käytet­ty argu­ment­ti on, että julki­nen ter­vey­den­hoito on niin teho­ton­ta, ettei sitä voi nyt alis­taa kil­pailulle, kos­ka se ei siinä pär­jää. Aivan näin sitä ei muo­toil­la, mut­ta tämä on sen sisältö.

Joku voisi peräti ajatel­la, että molem­mat näistä argu­menteista kel­paisi­vat parem­minkin kil­pailun avaamisen kan­nat­ta­jille kuin sen vastustajille.

Tämä demar­i­uli­na on sikäli harmil­lista, että se peit­tää näkyvistä sen, että tähän malli­in liit­tyy vakavia ongelmia.

[LISÄYS 5.7.-17 Kos­ka jotkut demar­it ovat pahoit­ta­neet mie­len­sä tästä, tarken­nan tarkoit­ta­vani, että nämä ovat keskustelus­sa näkyviä vasem­mis­to­laisia argu­ment­te­ja, en sitä, etteikö joku demari olisi esit­tänyt ihan kelvol­lisi­akin argumentteja.]

Aivan toista kri­ti­ikkiä on edus­tanut lausun­to, jon­ka antoi eduskun­nas­sa Aal­to Insti­tute of Eco­nom­ics. Eduskun­nas­ta saamieni tieto­jen mukaan tämä lausun­to oli painavin hal­li­tuk­sen esi­tys­tä vas­taan esite­ty­istä. Lähin­nä mikro­taloustiedet­tä edus­ta­vat prof­fat pani­vat esite­tyt pelisään­nöt aivan palasiksi.

Yksi­tyiset yri­tyk­set toimi­vat yleen­sä (eivät aina) tehokkaam­min kuin usein vähän kankeat julkiset organ­isaa­tiot, mut­ta samal­la ne nou­dat­ta­vat saa­maansa hin­tao­h­jaus­ta. Noin suomek­si san­ot­tuna sitä saa, mis­tä mak­saa ja jos mak­saa vääristä asioista, saa vääriä asioi­ta. Nyt mak­se­taan aivan vääristä asioista.

Myös Eli­na Lep­omä­ki, jota on syytet­ty kaikesta muus­ta mut­ta ei kuitenkaan vasem­mis­to­laisu­ud­es­ta, ker­toi min­ulle pitävän­sä tätä valin­nan­va­paus­mall­ia tuhoon tuomit­tuna juuri sen markki­na­t­aloudel­lis­ten puut­tei­den takia. Esite­tyt markki­nat eivät toi­mi, ne tule­vat kartel­loi­tu­maan ja paljon rahaa menee vääri­in käsi­in. Todet­takoon kuitenkin rehellisyy­den nimis­sä, että hän piti julk­isten palvelu­jen yhtiöit­tämistä tarpeellisena.

Vajaa parikym­men­tä vuot­ta sit­ten Maail­man­pank­ki, jota sitäkään har­va syyt­tää vasem­mis­to­laisu­ud­es­ta, varoit­ti Pohjo­is­mai­ta siir­tymästä verora­hoit­teis­es­ta julkises­ta ter­vey­den­huol­losta markki­nae­htoiseen vaku­u­tus­po­h­jaiseen malli­in, kos­ka se on aina paljon kalli­impi ja tehottomampi.

Malli, jota hal­li­tus esit­tää, vas­taa rak­en­teeltaan vaku­u­tus­muo­toista. On 18 vaku­u­tusy­htiötä, joi­ta ei saa vali­ta, mut­ta asi­akas saa vali­ta hoita­vat sairaalat. Yleen­sä vaku­u­tus­muo­toinen ter­vey­den­huolto jär­jestetään niin, että asi­akas val­it­see vaku­u­tusy­htiön ja vaku­u­tusy­htiö hoidon anta­jat. Niin­pä ulko­mail­takaan ei saa neu­voa. Täl­laista jär­jestelmää ei ole muualla.

Ter­vey­den­huolto on vaikeasti markki­na­t­alouden ehtoi­hin taipu­vainen, kos­ka asi­akas ei mak­sa itse kulu­jaan, vaan ne mak­saa joko vaku­u­tusy­htiö tai veron­mak­sa­jat. Näin syn­tyville ”markki­noille” on vaikea tehdä toimivia taloudel­lisia pelisään­töjä. Parhait­en siinä muuten on onnis­tunut Sin­ga­pore, mut­ta se olisikin kokon­aan oman artikke­lin­sa aihe.

Huonot sään­nöt sen sijaan on help­po tehdä, mitä voi käy­dä todis­ta­mas­sa Yhdys­val­lois­sa. Ter­vey­den­huolto mak­saa siel­lä tuplas­ti sen minkä Suomes­sa ja kuolleisu­us sairauk­si­in, jot­ka olisi voitu hoitaa, on hyvää kehitysmaatasoa.

Kun kuun­telee johtavia min­is­tere­itä saa sen vaikutel­man, ettei vaikeut­ta ole edes hah­motet­tu. Jos ei hah­mo­ta ongel­maa, tuskin löytää siihen myöskään ratkaisua.

Min­is­ter­it eivät näytä myöskään tun­te­van malli­aan. Sekä Sip­ilä että Orpo ovat sanoneet, että valin­nan­va­paus tarkoit­taa, että jos julkisel­la puolel­la on jonoa, köy­häkin voi päät­tää men­nä yksi­tyiselle sen sijaan. Ei se näin ole. Jokaisen pitää kir­jau­tua yhden sote-keskuk­sen asi­akkaak­si ja jonot­taa siel­lä, ellei halua men­nä aidosti yksi­tyiselle ja mak­saa koko lystiä itse. Kos­ka rahaa on tarkoi­tus käyt­tää vähem­män kuin aiem­min eikä enem­män, kyl­lä niis­sä yksi­ty­i­sis­säkin tul­laan käyt­tämään jono­tus­ta kysyn­nän säätelemiseksi.

Poli­it­tiset lin­jauk­set valin­nan­va­paud­es­ta on tehty virkamiehiä kuun­telemat­ta, ja jäl­ki on sen näköistä. Tosin ei virkamiehillä ole vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon osaamis­takaan, kos­ka meil­lä ei sel­l­aista jär­jestelmää ole ennen ollut.

Min­un kri­ti­ikki­ni pakkoy­htiöit­tämiseen kohdis­tui hirveäl­lä kiireel­lä tehtävään yhtiöit­tämiseen. Yhtiöit­tämi­nen toimisi, jos talouden pelisään­nöt oli­si­vat kun­nos­sa. Sil­loin minäkin puhuisin yhtiöit­tämisen puoles­ta, kos­ka sil­lä on toim­intayk­sikkönä monia hyviä puolia.

Jos talouden insen­ti­iv­it ovat aivan remp­sal­laan, olisi hyvä, että edes julki­nen ter­vey­den­hoito voisi kuitenkin järkevästi eikä sitä pakotet­taisi nou­dat­ta­maan väärän hin­tao­h­jauk­sen vinout­tavia kan­nus­timia ja tekemään älyt­tömyyk­siä met­sästääk­seen pikavoit­to­ja markkinavirheistä.

Pakote­taan, kos­ka jos maakun­nan yhtiön on pär­jät­tävä kil­pailus­sa yksi­ty­is­ten kanssa, sen on tehtävä samo­ja jekku­ja kuin nekin. Kun hin­tata­so sääde­tään niukak­si, jokaisen yhtiön on pakko met­sästää näitä pikavoit­to­ja vält­tääk­seen konkurssin.

Minä näen tuos­sa valin­nan­va­pausarkkite­htu­uris­sa kak­si ongel­maa, toinen on väärä kan­nustin valikoi­da poti­lai­ta ja toista kut­sun lääkärin kynäksi.

Poti­laiden valikointi

Sote-keskuk­set saa­vat pääosan tulois­taan kap­i­taa­tiomak­suna kir­jau­tuneista poti­laista. Alun perin oli tarkoi­tus, että itse hoi­dos­ta ei mak­set­taisi mitään, jol­loin tietysti paras asi­akas olisi sel­l­ainen, jos­ta mak­se­taan, mut­ta joka ei käytä palvelu­ja lainkaan. Tätä on nyt vähän kor­jat­tu niin, että pieni osa tulee hoit­o­mak­suina. Tätä osu­ut­ta ei voi kas­vat­taa paljon, kos­ka sit­ten taas tulee houku­tus jär­jestää turhia lääkärissäkäyntejä.

Toim­i­mal­la kus­tan­nuste­hokkaasti sote-keskus voi jonkin ver­ran paran­taa tulostaan, mut­ta paljon tätä tärkeäm­pää on vali­ta poti­laat oikein.

On monia tapo­ja vali­ta asi­akkaik­si ter­veitä poti­lai­ta. Yksi on vas­taan­oton sijain­ti ja toinen on suo­ra­markki­noin­ti, jos­sa voi käyt­tää esimerkik­si työter­veyshuol­lon tieto­ja. Haku­ni­las­sa on aivan toisen­laisia asukkai­ta kuin Töölössä. Tätä on yritet­ty kor­ja­ta sil­lä, että asi­akaskun­nan tilas­tol­lis­ten omi­naisuuk­sien perus­teel­la saa lisää rahaa.

En tiedä, miten tämä tarkkaan ottaen tehdään, mut­ta jotain regres­sio­ana­lyysin kaltaista tul­ta­ne­en käyt­tämään. Olkoon poti­laan i omi­naisuuk­sien joukko Xi ja tästä esti­moitu seli­tys­malli kustannuksille

Ci = f(Xi) + ei

Regres­sio­funk­tio f(X) selit­tää kus­tan­nusten vai­htelus­ta vain pienen osan, parhaim­mil­laankin korkein­taan 50 %. Lop­pu jää sat­un­nais­ter­mi­in ei.  Malli pystyy tuskin ennus­ta­maan ne uusavut­tomat, jot­ka kiikut­ta­vat lapsen­sa lääkärille aina kun tämä saa nuhan.

Jos sote-keskus onnis­tuu saa­maan poti­laista enem­män infor­maa­tio­ta, se pystyy suun­taa­maan asi­akashank­in­nan itsen­sä kannal­ta edullis­es­ti. Eri­tyisen kan­nat­tavaa on vali­ta sel­l­aisia poti­lai­ta, joista saata­va kor­vaus f(Xi) on eri­tyisen suuri, mut­ta jot­ka tästä huoli­mat­ta eivät käytä palvelu­ja juuri lainkaan. Peruster­ve miespuo­li­nen 55 ‑vuo­tias duu­nari nyt esimerkiksi.

Jos sote-keskus hyvistä pon­nis­teluis­taan huoli­mat­ta saa poti­lai­ta, jot­ka käyt­tävät palvelu­ja enem­män kuin niistä saa kor­vauk­sia, aina voi yrit­tää saa­da tämän vai­h­ta­maan toiseen sote-keskuk­seen. Jär­jestelmä, joka kan­nus­taa hoita­maan sairai­ta huonos­ti (ja kohtele­maan epäys­täväl­lis­es­ti) ja yli­hoita­maan ter­veitä, ei voi olla kovin tehokas.

Tämän jälkikäteis­va­likoin­nin paino kas­vaa, kun valikoimisen ongel­maa päätet­ti­in tak­la­ta siten, että vira­nomaiset jaka­vat poti­laat ensin sote-keskusten kesken osoit­teen perus­teel­la. (osoit­teen sote-keskus saa kuitenkin vali­ta itse.)

Lääkärin kynä

Yleis­lääkärin vas­taan­oton kus­tan­nuk­set ovat muis­taak­seni noin neljä pros­ent­tia ter­vey­den­huol­lon kokon­aiskus­tan­nuk­sista, siis jotain 800 M€. Tämä ei voi nous­ta mil­jardi­tolkul­la, oli jär­jestelmä kuin­ka huono tahansa, mut­ta sit­ten tulee ongel­ma nimeltä lääkärin kynä. Se on nimit­täin koko ter­vey­den­hoito­jär­jestelmän kallein intru­ment­ti. Yleis­lääkäri kir­joit­taa lähet­teitä esimerkik­si erikois­sairaan­hoitoon ja määrää lääkkeitä.

Kun­nal­lises­sa jär­jestelmässä kun­ta mak­saa myös erikois­sairaan­hoidon, joten sil­lä on kan­nustin vält­tää turhia lähet­teitä. Työter­veyslääkäreil­lä tätä kan­nustin­ta ei ole, mikä on näkynyt selvästi mata­lam­pana kyn­nyk­senä. Ter­veyskeskus­lääkärit voivat sen sijaan Suomes­sa kir­joit­taa kuin­ka kalli­ita lääkkeitä hyvän­sä, kos­ka ne mak­saa kela eikä kun­ta. Tämän uud­is­tuk­sen lähtöko­hdak­si otet­ti­in, että sama maakun­ta mak­saa myös lääk­keet, juuri tästä syystä.

Yksi­ty­isil­lä sotey­htiöille ei ole mitään kan­nus­in­ta käyt­tää lääkärin kynää vas­tu­ullis­es­ti. Päin­vas­toin, yhdek­si kil­pailu­valtik­si voi tul­la maine hävelinä kynän käyt­täjänä – lähet­teen saa minne vain halu­aa ja lääke val­i­taan aina kalli­im­mas­ta päästä, kun­han se on täysin kor­vat­ta­va. Vaik­ka ei suo­ras­taan kil­pail­taisi herkkäkynäisen lääkäri maineel­la, poti­laan lähet­tämi­nen keskus­sairaalaan voi joskus olla kätevä tapaa päästä rauhaan vaa­ti­vas­ta asiakkaasta.

Tämän hövelin lähetekäytän­nön ansaan on reagoitu niin, että lääkäril­lä ei enää olisikaan läheteoikeut­ta vaan ain­oas­taan ehdo­tu­soikeus ja maakun­nan ”vaku­u­tus­lääkäri” tarkas­taa kaik­ki lähet­teet. Anteek­si vain, mut­ta esi­tys on avu­ton. Joko tämä maakun­nan lääkäri toimii vain kumileimasi­me­na tai sit­ten poti­las pitää tutkia kah­teen ker­taan, vaikkakin tämä jälkim­mäi­nen ker­ta tapah­tunee poti­las­ta näkemät­tä pape­rien perus­teel­la. Sote-keskuk­sen lähetekäytän­töjä pitää tarkkail­la tilas­tol­lis­es­ti (niin vaku­u­tusy­htiöt tekevät vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­hoi­dos­sa) ja sank­tioi­da huonot käytän­nöt taloudellisesti.

Paljon on vedot­tu siihen, kuin­ka onnis­tunei­ta jotkin kokon­aisulkois­tuk­set ovat olleet. Kokon­aisulkois­tus on aivan eri asia. Yleen­sä niihin liit­tyy taloudelli­nen vas­tuu myös erikois­sairaan­hoidon menoista eikä sote-keskus pääse val­it­se­maan poti­lai­ta yksilöl­lis­es­ti. Kumpikaan näistä valin­nan­va­pau­den ongelmista ei siis koske kokonaisulkoistuksia.

= = = =

Uud­is­tus­ta kyl­lä tarvi­taan, kos­ka julki­nen ter­vey­den­hoito on joil­takin osin aika heikos­sa hapes­sa. Yksi­tyiset voisi­vat kil­pailul­la saa­da sen paran­ta­maan otet­ta ja saa­da muu­ta­man surkean julkisen organ­isaa­tion kaatumaan.

Muu­tos kun­nal­lis­es­ta jär­jestelmästä maakun­nal­lisek­si on niin suuri ja vaikea, että se olisi pitänyt tehdä ensin ja sen jäl­keen alkaa tuot­taa markki­nae­htoisu­ut­ta vaiheittain.

Elek­ti­ivi­nen hoito, suun­nitel­lut leikkauk­set esimerkik­si, ovat asia, jos­ta Ruot­sis­sa on saatu hyviä koke­muk­sia. Olisi aloitet­tu niistä, kos­ka elek­ti­ivi­nen hoito perus­tuu lähet­teeseen, eikä sairaala voi oma­l­la päätök­sel­lään haalia itselleen poti­lai­ta. (Pait­si pirkan­maalais­ten omis­ta­ma sydän­sairaala näköjään voi tehdä sitäkin.)

Yleis­lääkärin­palvelu­ja eli ter­veyskeskus­palvelu­ja olisi voitu ottaa käyt­töön ostope­rusteis­es­ti pikkuhil­jaa niin, että maakun­ta hyväksyy palvelun­tar­joa­jat. Demar­i­jo­htoi­sis­sa maakun­nis­sa ei taph­tu­isi mitään ja kokoomusjo­htoi­sis­sa tapah­tu­isi vähän liikaakin. Sit­ten nähtäisi­in, miten siinä kävisi.

Niin, ja se yhtiöit­tämi­nen. Olen sitä edis­tämässä heti, kun pelisään­nöt ovat sel­l­aisia, että on real­is­tista ajatel­la itsenäisen yhtiön toimi­van vas­tu­ullis­es­ti – siis kun ahneus johtaa oikeaan eikä väärään käyt­täy­tymiseen. Julkisen jrä­jestelmän iso­ja ongelmia on, ettei se selviä mon­imutkai­sista organ­isaa­tioista. Sik­si on järkevää pilkkoa palve­lut eril­lisik­si yhtiöik­si tai taseyk­siköik­si, joka tapauk­ses­sa autonomisik­si yksiköiksi.

Ongel­mana tässä tietysti on vaa­likau­den lyhyys ja se, että kokoomus ja kepu eivät luo­ta toisi­in­sa. Sik­si maakun­tau­ud­is­tus ja yksi­ty­istämi­nen piti sitoa ajal­lis­es­ti toisi­in­sa ja tehdä tämä yksi­ty­istämi­nen aikataulus­sa, joka ei voi kuin epäonnistua.

= = = =

Joku voi pitää yllä ole­vaa kir­joi­tustapaa liioit­tel­e­vana ja sel­l­aise­na, että siinä pide­tään ter­vey­den­huol­lon päät­täjiä yleis­es­ti vain ahneina pask­i­aisi­na. Tyyli on tietois­es­ti valit­tu vähän krikatyyri­maisek­si, jot­ta jär­jestelmän rak­en­teel­liset ongel­mat tuli­si­vat näkyvi­in. Opete­taan­han kouluis­sa läm­pöti­lan vaiku­tus­ta kaa­sun tilavuuteen/paineeseen ihan­nekaa­sumallin avulla.

Olen kir­joit­tanut asi­as­ta ennenkin

Valin­nan­va­pau­den sudenkuopat 31.5.2016

42 vastausta artikkeliin “Soten markkinaehtoistamisen ongelmat”

  1. Tämä oli todel­la mie­lenki­in­toinen kat­saus, kiitos!

  2. Mikä on Osmo oma arviosi, ovatko valin­nan­va­pau­den valmis­teli­jat olleet tietämät­tömiä vai “väärin motivoituneita”?

    Jos sote-keskus onnis­tuu saa­maan poti­laista enem­män infor­maa­tio­ta, se pystyy suun­taa­maan asi­akashank­in­nan itsen­sä kannal­ta edullisesti.

    Tämä kyl­lä luo uusia kan­nus­timia diag­nos­ti­ikan ja patolo­gian kehitykseen.

    Itse en näe muu­ta ratkaisua, kuin että mak­sa­jan edus­ta­ja hoitaa diag­nos­ti­ikan ja hoitopäätök­set. Toimen­pitei­den suorit­tamises­sa voidaan kil­pail­la ja asi­akas voi käyt­tää siinä valintaansa.

    Mikä taho muuten valvoisi, että tämä paljon puhut­tu kil­pailu toimisi ter­vey­den­hoi­dos­sa? Sama instanssi, joka valvoo kil­pailua lan­noitemarkki­noil­la, jät­teenkäsit­telyssä ja infrarak­en­tamises­sa? Kuka estää kan­sain­välis­ten ter­veysyri­tys­ten keskit­tymistä? Sama EU-viras­to, joka siu­nasi fuu­siot Dow-Dupont ja Bayer-Monsanto?

  3. Kyl­lä nytkin sairaan­hoitopi­ir­it kään­nyt­tävät suuren osan peruster­vey­den­huol­lon lähet­teistä joten tuo maakun­nan port­in­var­ti­ja kuu­lostaa järkevältä sys­teemiltä. Selkeät lähetekri­teer­it täy­tyy olla jot­ka sit­ten arvioidaan.

  4. Onko Suomen ter­vey­den­hoito sit­ten edes oikeasti edes mitenkään eri­tyisen teho­ton­ta? (Eri­ar­voista kyl­lä, mut­ta se on toinen jut­tu.) Vai tois­te­taanko siinä vain jotain ”yksi­tyi­nen = tehokas, julki­nen = teho­ton” ‑mantraa.

    Eikö Suomes­sa ole pohjo­is­maid­en pien­im­mät ter­vey­den­hoitoku­lut pros­ent­teina BKT:sta? Ja jenkeis­säkin julki­nen puoli (Medicare/Medicaid) on ainakin hallintokus­tan­nusten osalta selvästi yksi­ty­isiä vaku­u­tusy­htiöitä tehokkaampi.

  5. Koko sotea ja sen tuo­maa valin­nan­va­paus mallia on alet­tu rak­en­ta­maan väärin.

    Ihan ensim­mäisek­si olisi pitänyt purkaa/ pois­taa nykyiset kela-kor­vauk­set kun käy yksi­ty­is­lääkärin vas­taan­otol­la, olkoon kyse yksi­ty­ishenkilöstä tai työter­veyshuol­losta jne.

    Tun­netusti tässä maas­sa ei mitään saavutet­tua “etua” pysty poli­itikot pois­ta­maan, joten olkoon sit­ten niin kuin on.

  6. Kiitos valai­sev­as­ta kirjoituksestasi.
    Se että julki­nen ter­vey­den­huolto on heikos­sa hapes­sa johtuu yksinker­tais­es­ti vain siitä, ettei sille ole suun­nat­tu tarpeek­si resursse­ja. Ja se, että ter­vey­den­hoito avat­taisi­in laa­jem­min markki­noille, olisi ennen pitkää kuolinisku koko julkiselle puolelle. Tämä tarkoit­taa sitä, että ennen pitkää, ennen lop­ulista julkisen ter­vey­den­huol­lon kuole­maa, se hoitaa vain työt­tömiä ja mui­ta vähä­varaisia, kuten esim vähä­varaisia eläkeläisiä. Voi hyvin kuvitel­la miten huonos­ti tämä kan­nus­taa lääkäre­itä etsiy­tymään julkiselle puolelle työhön.
    Itse olen sitä mieltä, ettei kansalais­ten ter­vey­den hoita­mises­sa saa bisnes olla mukana. Mielestäni on täysin moraali­ton­ta ottaa voit­toa muiden auttamisesta.
    Epäilen vah­vasti, että Kokoomuk­sen ideana on se, että lop­ul­ta meitä hoitaa vain markki­nat. On surullista että tälle ajatuk­selle löy­tyy kannatusta.

  7. Olisiko järkevää jakaa ter­vey­den­hoito kolmeen osaan: ter­vey­den hoito, sairau­den hoito ja hallinnol­liset (rahanjako)päätökset.

    Ter­vey­den­hoi­dos­sa henkilön vai­va paran­netaan ja sit­ten hän on taas ter­ve eikä tois­taisek­si hoitoa tarvitse. Sairau­den­hoi­dos­sa henkilön tilaa pide­tään yllä tai helpote­taan, mut­ta hän ei parane. Hallintopäätök­sis­sä ketään ei hoide­ta; kir­joitel­laan vaan todis­tuk­sia toisille vira­nomaisille, vaku­u­tusy­htiöille, jne. Hoide­taan tehtäviä, jot­ka pitäisi poli­it­tis­es­ti ratkaista, mut­ta joiden ratkaisemiseen poli­itikko­ja pide­tään liian epälu­otet­tavina (mut­ta lääkäre­itä luotettavina).

  8. Kaj Sivers: Epäilen vah­vasti, että Kokoomuk­sen ideana on se, että lop­ul­ta meitä hoitaa vain markkinat.

    Paul Krug­man on kir­joit­tanut kon­ser­vati­ivien pyrkimyk­sistä romut­taa Obamacare.

    Omilleen jätet­tynä markki­na­t­alous ei hoi­da sairai­ta elleivät he pysty mak­samaan hoitoaan. Vaku­u­tus aut­taa hie­man, mut­ta vaku­ut­tusy­htiöi­den intres­sis­sä ei ole ottaa asi­akkai­ta joiden ne epäilevät sairas­tu­van. Säätelemät­tömil­lä markki­noil­la hoidon suh­teen tur­vat­tu­ja ovat mak­sukykyiset ja ter­veet jot­ka eivät tarvitse hoitoa usein.

    Voi määrätä etteivät vaku­u­tusy­htiöt saa erotel­la asi­akkai­ta hoito­his­to­ri­an perus­teel­la, mut­ta tämä nos­taa mak­su­ja — ja luo kan­nus­teen pysytel­lä ilman vaku­u­tus­ta siihen asti että sairas­tuu, mikä nos­taa mak­su­ja entis­es­tään. Siis on pakko sään­nel­lä sekä vaku­u­tuk­senot­ta­jia että vaku­u­tusy­htiöitä, ja edel­lyt­tää että jokainen ottaa vaku­u­tuk­sen. Kos­ka kaikil­la ei ole varaa ottaa markki­nae­htoista vaku­u­tus­ta, tarvi­taan tukia jot­ka joudu­taan mak­samaan verovaroista.

    Itses­tään­selvyyk­siä tääl­lä pohjolassa.

  9. Aal­to Insti­tute of Economics

    Kas kun ei Wave Insti­tute of Eco­nom­ics. Suo­ma­lainen yliopis­to ei vaivaudu esi­in­tymään Suomen Eduskun­nas­sa suomenkielisel­lä nimellä?

  10. Kuten Osmo kir­joit­tikin, yleen­sä kil­pailute­taan se vaku­u­tus, ja niin pitäisi Suomes­sakin tehdä. Mut­ta vain vähän paremmin.

    Pitäisi luo­da “kansalaisen sairaus­vaku­u­tus”, jon­ka min­imiehdot säädet­täisi­in jol­lakin lail­la tai ase­tuk­sel­la. Ehtoi­hin kir­jat­taisi­in myös että kansalaisen sairaus­vaku­u­tus­ta tar­joa­van vaku­u­tusy­htiön pitää myön­tää vaku­u­tus kenelle tahansa, joka halu­aa yhtiön asi­akkaak­si siir­tyä. Täl­löin yhtiöt eivät pääse val­it­se­maan asi­akkai­ta, vaan asi­akkaat aidosti val­it­se­vat yhtiön.

    Kaik­ki ihmiset saisi­vat palvelusetelin, jon­ka arvo on sel­l­ainen, että sil­lä kansalaisen sairaus­vaku­u­tuk­sen pysty­isi osta­maan julkises­ta sairaus­vaku­u­tusy­htiöstä, joka siis pitäisi yhtiöittää.

    Jos joku yhtiö myisi kansalaisen sairaus­vaku­u­tus­ta edullisem­min kuin mikä on palvelusetelin arvo, niin asi­akas saisi ero­tuk­sen itselleen. Hin­tak­il­pailu siis toimisi. Toinen yhtiö voisi tar­jo­ta hie­man kalli­im­paa vaku­u­tus­ta, jon­ka ehdot ovat min­im­iä parem­mat tai palvelu muu­toin parem­paa. Täl­löin asi­akas mak­saisi lisähin­nan itse. 

    Vaku­u­tusy­htiöt tek­i­sivät sopimuk­sia palvelun­tuot­ta­jien kanssa. Tehokkaim­mat palvelun­tuot­ta­jat pysty­i­sivät tar­joa­maan palve­lut yhtiöille edullisem­min ja näin löi­sivät lau­dal­ta tehot­tomat palvelun­tuot­ta­jat ja palvelu­iden tuotan­tokus­tan­nuk­set pysy­i­sivät kurissa.

    Tuskin yhdenkään vaku­u­tusy­htiön kan­nat­taisi luo­da omaa palvelun­tuotan­toverkos­toaan, kos­ka se toden­näköis­es­ti tulisi toim­i­maan vajaate­hol­la, mikä olisi erit­täin kallista.

    Vaku­u­tusy­htiöi­den mak­set­tavak­si voisi lait­taa myös sairaspäivära­hat ja sairaud­es­ta johtu­vat työkyvyt­tömyy­seläk­keet, jol­loin yhtiöil­lä olisi myös taloudelli­nen intres­si pitää asi­akkaansa ter­veenä. Voisin jopa vaika­ta että sairauk­sien ennal­taehkäisyyn löy­ty­isi rutkasti lisää rahaa, kun se tulisi markki­nae­htois­es­ti taloudel­lis­es­ti kannattavaksi.

    1. Tuskin yhdenkään vaku­u­tusy­htiön kan­nat­taisi luo­da omaa palvelun­tuotan­toverkos­toaan, kos­ka se toden­näköis­es­ti tulisi toim­i­maan vajaate­hol­la, mikä olisi erit­täin kallista.

      Tren­di maail­mal­la on, että vaku­u­tusy­htiöt opsta­vat sairaaloista, Suomes­sakin Pohjo­la, kos­ka niin ne voivat valvoa sair­faalaa parem­min. Vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon kalleus johtuu siitä, että sairaalal­la ja poti­laal­la on yhteinen etu yli­hoitoon ja poti­laan mie­len­rauhan vuok­si tehtävi­in turhi­in ja kalli­isi­in tutkimuk­si­in, eikä vaku­u­tusy­htiö par­ka ei voi kuin maksaa.

  11. Hei,

    Onko tek­stis­säsi mainit­se­ma Aal­to yliopis­ton lausun­to annet­tu siis val­tion­va­rain­valiokun­nalle? Onko lausun­to tulos­sa julkisek­si vas­ta kun VaV on käsitel­lyt valin­nan­va­paus­paketin? Olisi kiin­nos­tavaa päästä tutus­tu­maan lausun­toon tarkemmin.

  12. OS: Eri­tyisen kan­nat­tavaa on vali­ta sel­l­aisia poti­lai­ta, joista saata­va kor­vaus f(Xi) on eri­tyisen suuri, mut­ta jot­ka tästä huoli­mat­ta eivät käytä palvelu­ja juuri lainkaan. Peruster­ve miespuo­li­nen 55 ‑vuo­tias duu­nari nyt esimerkiksi.

    Eri­no­mainen esimerk­ki, sil­lä työteveyshuoltoon ei tässä han­kkeessa ymmärtääk­seni puu­tu­ta. Tämä saat­taa sotkea todel­la paljon kap­i­taa­ti­o­laskelmia, sil­lä työter­veyslääkärithän hoita­vat (loma-aiko­ja luku­unot­ta­mat­ta) käytän­nössä nuo palkkatyössä käyvien perus­ta­son ter­veyspalve­lut. Esim itse en käyt­tänyt työu­rani aikana juuri lainkaan yleis­lääkäri­palvelu­ja, vaan ne hoi­tu­i­v­at työter­vey­den kaut­ta. Tut­tu työter­veyslääkäri sit­ten tarvit­taes­sa lähet­ti min­ut julkisen tai yksi­tyisen erikois­lääkärin vastaanotolle.

  13. Olisko kenel­läkään kuin­ka kokon­aisulkois­tua vas­tu­us­ta ja rahas­ta voidaan yhdis­tää palvelu­iden käyt­täjien valin­nan vapauteen?

    Raha seu­raa poti­las­ta ‑ajat­telu ei ehkä edesauta nyky­mallil­la ter­vey­den­hoitoa ennakkoon 

    Uskon, että voidaan kehit­tää mallit ja mit­tar­it nykypäivän dig­i­tal­isaa­tioke­hi­tyk­sen avul­la, mil­lä sekä tuot­ta­jien kokon­aisulkois­tuk­seen perus­tu­va kil­pailu­tus ja käyt­täjien valin­nan­va­paus voidaan tehdä samanaikaises­ti. Ja jos me teemme sen toimi­vak­si ensin, maail­ma on sen jäl­keen auki

  14. OS: En tiedä, miten tämä tarkkaan ottaen tehdään, mut­ta jotain regres­sio­ana­lyysin kaltaista tul­ta­ne­en käyt­tämään. Olkoon poti­laan i omi­naisuuk­sien joukko Xi ja tästä esti­moitu seli­tys­malli kustannuksille

    Ci = f(Xi) + ei

    Regres­sio­funk­tio f(X) selit­tää kus­tan­nusten vai­htelus­ta vain pienen osan, parhaim­mil­laankin korkein­taan 50 %. Lop­pu jää sat­un­nais­ter­mi­in ei. Malli pystyy tuskin ennus­ta­maan ne uusavut­tomat, jot­ka kiikut­ta­vat lapsen­sa lääkärille aina kun tämä saa nuhan.

    Eiköhän tekoä­ly ja kehit­tyneett tilas­tomenetelmät ratkaise tämän ongel­man riit­täväl­lä tarkku­udel­la san­o­taan vuo­teen 2028 men­nessä. Maakun­nil­la­han on tieto kaikkien i:n X:stä ja toisaal­ta kunkin palvelun­tar­joa­jan asi­akaskun­nas­ta ja tuloslaskelmasta. 

    Uusavut­to­muu­den vaiku­tuk­sia voitaisi­in kom­pen­soi­da sil­lä, että asi­akkaan mak­samat mak­sut eivät ole turhan pieniä. Näi­den uusavut­tomien lääkärikäyn­nit hoitu­vat useim­miten pelkän sairaan­hoita­jan vas­taan­otol­la, joka ei ole kovin kallista.

  15. Mikko Kivi­ran­ta: Paul Krug­man on kir­joit­tanut kon­ser­vati­ivien pyrkimyk­sistä romut­taa Obamacare.

    En nyt ihan ymmär­rä tuo­ta Krug­manin kir­joi­tus­ta — sehän kuu­lostaa äkkiseltään silmäiltynä ennem­min Oba­maCaren kritiikiltä?

    It’s Fail­ing: Oba­macare Pre­mi­ums on Fed­er­al Exchange Have Soared By 105 Per­cent Since 2013

    The cost of an indi­vid­ual Oba­maCare pol­i­cy has increased by an aver­age 105 per­cent from 2013 to 2017 in all 39 states that have used the fed­er­al exchange, the Trump admin­is­tra­tion said Tues­day. A senior Health and Human Ser­vices offi­cial said the find­ings are sig­nif­i­cant because they look at the increas­es from the time key Oba­maCare pro­vi­sions took effect, com­pared to most year-to-year stud­ies that fail to show the 2010 law’s “true effect.” The aver­age month­ly pre­mi­ums increased from $224 in 2013 to $476 in 2017, accord­ing to the report. The HHS offi­cial said the cost dou­bled in 20 of the states and tripled in three of them.

    No, Trump didn’t cause Oba­macare to fail

    It’s final­ly offi­cial. Oba­macare is a pub­lic pol­i­cy flop of epic pro­por­tions. That’s the only pos­si­ble con­clu­sion from the Blue Cross Blue Shield of Kansas City announce­ment last week that it will drop out of many mar­kets in Kansas and Mis­souri. The firm lost $100 mil­lion under the Oba­macare insur­ance exchanges from 2014–16. This is anoth­er body blow to the gov­ern­ment-insur­ance sys­tem Barack Oba­ma cre­at­ed in 2010. Blue Cross is one of the biggest health insur­ers in the nation and now 25 more coun­ties in these states will have no insur­er left.

    Those are trou­bling num­bers for sure, but mis­lead­ing giv­en the Blue Cross news. If we stay with Oba­macare, with­in a few years tens of mil­lions will have no insur­ance at all that is even remote­ly afford­able. Aet­na, Humana, and oth­er major insur­ers in just recent months have fled Obamacare.

  16. Mietin tässä sitä, että yksi olen­nainen ongel­ma sote-uud­is­tuk­ses­sa on se, että diag­nosoin­ti siir­tyy sel­l­aisel­la taholle, jolle lisä­tutkimusten tekem­i­nen on joko kan­nat­tavaa tai kan­nat­tam­a­ton­ta, mut­ta ei neu­traalia. Täl­löin on suuri ris­ki, että tutkimuk­sia joko yli- tai aliteetetään.

    Ongel­man voi ratkaista jät­tämäl­lä diag­noosien teon julkiselle puolelle, joka sit­ten ostaa tarvit­ta­vat toimen­piteet markki­noil­ta. Tietenkin tämä rajoit­taa markki­nat aika pienelle osalle eli leikkauk­si­in ja vas­taavi­in, kos­ka kotilevos­ta on han­kala pyytää suuria maksuja.

  17. Osmo Soin­in­vaara: Vaku­u­tus­muo­toisen ter­vey­den­huol­lon kalleus johtuu siitä, että sairaalal­la ja poti­laal­la on yhteinen etu yli­hoitoon ja poti­laan mie­len­rauhan vuok­si tehtävi­in turhi­in ja kalli­isi­in tutkimuk­si­in, eikä vaku­u­tusy­htiö parkaei voi kuin maksaa. 

    Lääkäreille voidaan var­masti luo­da kan­nus­timet pysyä kohtu­udessa tehtävien tutkimusten suh­teen. Jos esimerkik­si sairaalan ja vaku­u­tusy­htiön välisessä sopimuk­ses­sa määritel­lään kullekin sairaudelle tavoite­hin­ta tutkimusten osalta. Jos sairaala pysyy tavoit­teessa, tai alit­taa sen, niin se saa bonuk­sen. On sit­ten sairaalan asia miten se siirtää bonuk­sen lääkäreille.

    Tai ehkä vaku­u­tusy­htiön sit­tenkin kan­nat­taa tuot­taa osa palveluista itse. Sil­loin pää­sisi potkaise­maan liian hövelisti tutkimuk­sia teet­tävän lääkärin ulos. Jos taas vaku­u­tusy­htiön lääkärit oli­si­vat asi­akkaiden mielestä liian tiukko­ja tutkimusten suh­teen, niin asi­akkaat vai­h­taisi­vat yhtiötä. Kyl­lä siihen pitäisi tas­apaino löytyä.

    1. Kyl­lä, kaikkea täl­laista on kehitet­ty vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­huol­los­sa. Olen­naista on, että tämä kaik­ki on meil­lä tekemät­tä, joten lasku voi nous­ta kalliiksi.

  18. Asi­aa.
    Kun kansalainen saa teeveystilin N euroa, niin mityä tapah­tuu kun puh­jen­neen syövän tai muun vas­taa­van takia tlin kat­to N on saavutet­tu? Lopete­taanko hoidot?

    Nyky­isin sairaan­hoitop­pireis­sä har­raste­taan alibud­je­toin­tia, sama jatkuneen kaikissa maakun­nis­sa — kos­ka VVM antaa jonkin budjetin.

    Nyky­isin pide­tään syys-lokaku­us­sa kri­iskok­ouk­sia, kun bdjet­ti on täyn­nä ja se ylitetään. Lop­putu­los on aina sama: lasku lähetetään kun­ti­in, joiden erit­täin vihaiset talousjo­hta­jat joka tapauk­ses­sa mak­sa­vat lisälaskut.

    Jatkos­sa VVM tulee samaan lokaku­us­sa kaik­ista maakun­nista ilmoituk­sen, että rahat ovat lop­pu, lähet­täkää lisää ja paljon. Val­tio­varain­min­is­teri on var­masti kovin, kovin vihainen ja esi­in­tyy aamy-tv.ssä, ker­tomas­sa kuin­ka vas­tu­ut­to­mia maakun­nat ovat. 

    Lop­puit­tu­los on, että val­tio lähet­tää maakun­ti­in rahaa juuri niin paljon kuin tarvi­taan ja halu­taan. Ter­vey­den­huoltoa ei voi maas­sa lopet­taa mar­ras-jouluku­un ajaksi.

    Maakun­taval­tu­us­toil­la ei ole mitään kiin­nos­tus­ta tehdä real­is­tista bud­jet­tia, kos­ka äänestäjät eivät siitä pitäisi ja VVM bud­je­toi var­masti jotain säästöjä. Kos­ka rahat tule­vat val­tion vero­tu­loista, maakun­nille on aivan sama paljonko rahaa menee — kun­han menee ja äänestäjät eivät vali­ta, kos­ka ei heil­lä ole siihen sanavaltaa.

    Yhdenkään kun­nan tai maakun­nan ei kan­na­ta luop­ua yhtään mis­tään, kos­ka se olisi mene­tys ja osoit­taisi heikkoa poli­ti­ikan hoita­mista. Vaasan päivystyskeskustelu oli alkua — ikäänkuin ketään kiin­nos­taisi mitä kieltä se pal­lo­laa­jen­nus­ta etekevä lääkäri osaa. Saamme var­masti lisää hoitopaikko­ja aivan kaikelle.

    Valin­nan­paus tuo vielä lisä­maus­teen: kos­ka on voita­va vali­ta jostain, niin siel­lä jos­sain olta­va ylimääräistä kap­a­siteet­tia. Tämän mak­saa val­tio verotuloistaan.

    Nyky­isink Kain­uu — Etelä-Kar­jala, alle 20 000 asukkaan kun­nat ei ole mitään valin­nan­va­paut­ta, kos­ka se ei ole liike­taloudel­lis­es­ti kannattavaa. 

    Kuka iloit­see: kun­nat — ei ole enää hei­dän ongel­mansa , kun kulut kas­va­vat. Muu­ta­ma miljonäärikin saadaan lisää, vaik­ka hei­dän ei tarvit­sekaan kovinkaan paljoa vero­ja mak­saa mut­ta alv:ia sen­tään sinne mis­sä asuvat.

    Lop­putu­los: kus­tan­nuk­set eivät ole enää kenekään hallinnas­sa. Bud­jet­tikau­den alus­sa käytetään rahaa niin paljon kuin kehdataan, kos­ka sitä on liian vähän. lop­pu­osa bud­jet­tikaud­es­ta joka tapauk­ses­sa saadaan val­tion piikiin.

  19. Kiin­nos­ta­va ongel­mak­ent­tä ovat ‘julkiset liike­laitok­set’, jot­ka ovat vähän kuin yhtöt muut­ta eivät ole. Niis­sä yleen­sä tase on alim­i­toitet­tu, jol­loin kus­tan­nuk­set ovat vähän sitä sun tätä.

    Käsit­tääk­seni hyvin pystytään toim­i­maan niin julkise­na laitok­se­na kuin oy:na mut­ta sitä on lain­säädän­nöl­lä mah­do­ton­ta ohjes­taa niin, että hom­ma toimii. Yleen­säkin on toden­näköistä, että liike­toim­intapros­esien (ja tässä hoito­pros­es­si­in liit­tyvien rahavir­to­jen) suun­nit­telem­i­nen ja paran­t­a­mi­nen toimiviksi vie aikaa use­am­man vuo­den, kun opi­taan vaiku­tuk­sista koke­muk­sen kautta. 

    Liekö sit­ten jo jos­sain maaku­nas­sa har­joitel­tu ‘rublakaup­pana’ mak­samista ja poti­lastiliejä? Jos ei niin… OL3 lie­nee help­po har­joi­tus tuon rinnalla.

  20. Osmo Soin­in­vaara:
    R.V.
    Tuo­ta juuri ehdotin. Elek­ti­ivistä hoito­va voi kil­pailut­taa ilman suurem­pia markkinavirheriskejä.

    Voiko oikeasti?

    Hyvänä esimerkkinä tekonivel­op­er­aa­tiot, joi­ta tehdään paljon täl­lä taval­la. Oper­aa­tiot on pri­imaa, mut­ta lop­putu­lok­set mitä sat­tuu. Pelkkää tekoniveltä ei saisi myy­dä, vaan pitäisi kau­pa­ta koko pros­es­si samalla.

    1. Ruot­sis­sa juuri tekonivelkirur­gias­sa kil­pailu­tus on opn­nis­tunut eri­no­mais­es­ti. Laatu on nous­sut ja hin­nat laske­neet. Virheistä tulee kovat sank­tiot, mikä on saanut panos­ta­maan laatuun.

  21. Toimi­iko julki­nen peruster­vey­den­huolto ( = ter­veyskeskus) nyky­isin huonos­ti. Eikö sairai­ta hoide­ta käypähoito­su­osi­tusten mukaises­ti? Valin­nan­va­paut­ta on perustel­tu sil­lä, että kiireet­tömään hoitoon ei pääse riit­tävän nopeasti. Kansan­ter­vey­den kannal­ta täl­laisel­la perustelul­la ei ole mitään merk­i­tys­tä. On siis ohjat­tu ihmiset ajat­tele­maan ja keskustele­maan valin­nan­va­paud­es­ta ja nopean hoidon saatavu­u­den käsit­teistä niinkuin nämä oli­si­vat ne keskeisim­mät arvot ter­vey­den­huol­los­sa ja kansan­ter­vey­den kannal­ta. Kysyä voi vain onko mitään järkeä murentaa pitkään raken­net­tu julki­nen peruster­vey­den­huolto, mikä on kuitenkin puut­tei­neenkin pystynyt toimin­nal­laan tuot­ta­maan osaltaan mak­sajilleen kan­sain­välis­es­tikin ver­tailun kestävät tasokkaat palve­lut monia mui­ta mai­ta pienem­min kustannuksin.

  22. Nykyisen jär­jestelmän val­u­vi­ka on, että ter­veyskeskuk­set hoita­vat sekä kiireel­liset että kiireet­tömät poti­laat sil­loin, kun ovat auki, muul­loin men­nään päivystykseen.
    Kaupungeis­sa kan­nat­taa välil­lä odot­taa, että päivysty­sai­ka alkaa (ellei ole ambu­lanssikyytiä vaa­ti­va tilanne pääl­lä), niin pääsee nopeam­min hoitoon.

  23. Pysyykö "kiireetön" potilas hengissä, kun olo pahenee? sanoo:

    Rei­jo Siren:
    Toimi­iko julki­nen peruster­vey­den­huolto ( = ter­veyskeskus) nyky­isin huonos­ti. Eikö sairai­ta hoide­ta käypähoito­su­osi­tusten mukaises­ti? Valin­nan­va­paut­ta on perustel­tu sil­lä, että kiireet­tömään hoitoon ei pääse riit­tävän nopeasti. Kansan­ter­vey­den kannal­ta täl­laisel­la perustelul­la ei ole mitään merk­i­tys­tä. On siis ohjat­tu ihmiset ajat­tele­maan ja keskustele­maan valin­nan­va­paud­es­ta ja nopean hoidon saatavu­u­den käsit­teistä niinkuin nämä oli­si­vat ne keskeisim­mät arvot ter­vey­den­huol­los­sa ja kansan­ter­vey­den kannal­ta. Kysyä voi vain onko mitään järkeä murentaa pitkään raken­net­tu julki­nen peruster­vey­den­huolto, mikä on kuitenkin puut­tei­neenkin pystynyt toimin­nal­laan tuot­ta­maan osaltaan mak­sajilleen kan­sain­välis­es­tikin ver­tailun kestävät tasokkaat palve­lut monia mui­ta mai­ta pienem­min kustannuksin.

    Hyviä point­te­ja!

    Valin­nan­va­paus sopi­nee kam­paa­jan tai par­turin val­in­taan, mutta …

    Ylip­itkät jono­tusa­jat joil­lakin kaupun­gin ter­veysasemil­la (ja muual­lakin) on saata­va lyhyem­mik­si esimerkik­si henkilökun­taka­p­a­siteetin siir­roil­la ter­veyskeskuk­ses­ta toiseen, jot­ta tilanne ja suuret erot jono­tusajois­sa eri ter­veyskeskusten välil­lä saadaan tasoit­tumaan. Joil­lakin ter­veysasemil­la tilanne voi olla nyky­isin eri­no­mainen, toisil­la taas aivan surkea.

    Kenen mielestä kaupun­gin ter­veyskeskuk­sen tar­joa­ma yli yhden KUUKAUDEN mit­tainen tutun lääkärin SOITTOAJAN odotus on pitu­udeltaan kohtu­ulli­nen, kun poti­las kysyy ter­veyskeskuk­ses­ta mitä tehdä, lääkärin uudelleen­ta­paamisen toivos­sa, kun kyseisel­lä, ei-peruster­veel­lä poti­laal­la aiem­min aika ajoin esi­in­tyneet vat­savai­vat muut­tui­v­at ajan myötä jatku­vak­si rip­u­lik­si, olo heikkeni selvästi, ja odotusa­jan seu­raavaan vuorossa ole­vaan toimen­piteeseen, eli tässä tapauk­ses­sa suo­len­tähystyk­seen ker­rot­ti­in ole­van peräti noin KUUDEN KUUKAUDEN mittainen? 

    Herää kysymys, mikä on ter­vey­den­hoita­jan tai ajan­varaa­jan kyky (ja koulu­tuk­sen riit­tävyys) tehdä poti­laan ter­vey­teen ja hoitoon­pääsyyn liit­tyviä päätök­siä? Suo­ra (tai nopeampi) yhteys hoitavaan lääkäri­in on jostain syys­tä nykysys­tee­mis­sä estet­ty, vaik­ka tutkimukset/hoito olisi kesken ja tänä aikana saat­taisi tapah­tua vakavi­akin muu­tok­sia poti­laan terveydentilassa. 

    Ymmärtääkö vas­tu­un ajan­varaa­jalle tai ter­vey­den­hoita­jalle sälyt­tänyt (ter­veusase­man vas­tu­ulääkäri vai viime kädessä poli­itikko?) tämän asian mit­ta­van merk­i­tyk­sen? En usko. 

    Entä poti­las? Voiko hän ilman alan koulu­tus­ta päätel­lä, mil­loin voi esimerkik­si hänen henken­sä olla vaaras­sa ja kan­nat­taako sil­loin enää odotel­la tutkimuk­seen- tai hoitoon­pääsyä viikko- tai kuukausikaupalla?

    Yllä­maini­tus­sa esimerkki­ti­lanteessa sai poti­las sen­tään onnek­si nopean pika-avun yksi­tyiseltä ter­veysase­mal­ta mak­samal­la siitä, ja eräistä lisä­tutkimuk­sista, sekä lääk­keestä itse. Hänel­lä oli onnek­seen tähän tarvit­tu raha­sum­ma tilillä/lompakossa. Tiedonkulku julkisen ja yksi­tyisen tahon, sekä poti­laan välil­lä ei tun­tunut suju­van kaik­il­ta osin kovin fik­susti. Toiv­ot­tavasti edes tieto­tur­va toimii.

    Ter­veyskeskus (kumpikaan) ei pahas­ta rip­ulista kärsi­neen poti­laan voin­tia enää myöhem­min perään kysel­lyt. Eikö nyt enää kenellekään kuu­lu tätä myös jälkikä­teen seu­ra­ta. Jäl­keen­päin olisi mielestäni aina syytä tietää, miten hyvin hoito­pros­es­si on kul­loinkin toimin­ut. Esimerkik­si, siir­tyikö poti­las vain pahenevine vaivoineen seu­raa­van, mah­dol­lis­es­ti parem­min toimivia ter­veyspalvelui­ta tar­joa­van organ­isaa­tion piiri­in? Kir­jaako edelli­nen organ­isaa­tio täl­löin pros­essin­sa mukaiset toimen­piteet onnis­tuneik­si? Tästähän syn­tyy virheitä, sit­ten yleinen sekaan­nus ja lop­ul­ta täysin kaaoot­ti­nen tilanne.

    Kenel­lä on vas­tuu koko sys­teemin toimin­nas­ta ja sen tulok­sista, pros­essin alkupäässä poti­las­ru­uhk­ista, lääkärei­den ali- tai ylikuor­mi­tuk­ses­ta ja kunkin ruuhkau­tuneen ter­veysase­man poti­laiden hoi­dos­ta, ja pros­essin lop­pupäässä tieto­jen kokoamis­es­ta sekä pros­essin toimin­nan seu­ran­nas­ta ja säädöstä? Tätähän pitää tehdä niin sys­teemin eri osis­sa, eri tasoil­la, kuin myös kokonaisvaltaisesti.

    Sys­teemin pirstaloi­tu­mi­nen voi tuo­da jär­jestelmään hyvin paljon uusia ongelmia, ei yksin tieto­jär­jestelmien osalta. Viimek­si­maini­tun osalta tuot­ti em. esimerkki­ta­paus yllät­täviä koke­muk­sia mm. sys­teemin takkuisuudesta.

    Muis­taak­seni jos­sain (olisiko ollut kir­ja nimeltä “Sys­te­man­tics”, tek­i­jänään John Gall?) todet­ti­in sen­su­un­tais­es­ti, että isoa toimi­vaa sys­teemiä ei kan­nat­taisi (ainakaan hep­poisin perustein) lähteä muut­ta­maan. Kivaa kesälukemista kaikille soten kehittäjille!

  24. Sieltä päivystyk­ses­tä sin­gah­taa nykyään aika nopeasti maan pin­nalle takaisin. “Ei päivystyk­sel­listä hoidet­tavaa.” Näin sen täy­tyy ollakin.

  25. Ville:
    Nykyisen jär­jestelmän val­u­vi­ka on, että ter­veyskeskuk­set hoita­vat sekä kiireel­liset että kiireet­tömät poti­laat sil­loin, kun ovat auki, muul­loin men­nään päivystykseen.
    Kaupungeis­sa kan­nat­taa välil­lä odot­taa, että päivysty­sai­ka alkaa (ellei ole ambu­lanssikyytiä vaa­ti­va tilanne pääl­lä), niin pääsee nopeam­min hoitoon.

    Osa ongel­maa on se, että kaik­ki eivät hah­mo­ta, kuin­ka jär­jestelmä toimii.
    Jos ongel­ma on aku­ut­ti, sor­mi poik­ki, heti pääsee sisään. TYKS päivystys: “Hoidamme ympärivuorokautis­es­ti asi­akkai­ta, joiden hoitoa ei voi­da siirtää myöhem­mäk­si ilman oirei­den pahen­e­mista tai vam­man vaikeu­tu­mista.” Heti sisään, tai lyhyt jono­tus ellei ambu­lanssi tuo, ensiarvio hoidon tarpeesta, joko sisään tai terkkariin.
    Jos menet ter­veyskeskuk­seen, arvio tehdään myös, ja tarvit­taes­sa lähet­teel­lä suo­raan päivystyk­seen sisään.
    Kun olen erään viiden vuo­den takaisen ‘aiv­ota­pah­tu­man’ vuok­si joutunut käyt­tämään kaikkia (julk­isia) palvelu­muo­to­ja, ne ovat toim­i­neet joka tasol­la eri­no­mais­es­ti (myös akuutis­sa urheiluvammassa).
    Ymmär­rän, että ikärak­en­teen muu­tok­sen ja syr­jäseu­tu­jen ongelmien takia tarvi­taan muu­tok­sia jär­jestelmään. (Ja tiet­tyyn muuhun eriarvoisuusproblematiikkaan.)
    Mut­ta isois­sa kaupungeis­sa (ainakin Turus­sa) jär­jestelmät ovat eri­no­mais­es­ti inte­groituneet jo nyt, sekä ver­tikaalis­es­ti (tk-tyks), että horison­taalis­es­ti (so-te). So-te ‑inte­graa­tio­ta tulisi toki nykyis­es­tään tehostaa (sen 10–20%) paljon palvelua tarvit­se­vien osalta — mut­ta nykyjär­jestelmä ei tätä estä. Tuleeko nyt raja ennal­taehkäi­sevän työn ja so:n (‘raskas’ sosi­aal­i­työ) väliin?

  26. Niinkuin edelli­nen kir­joit­ta­ja tote­si, jär­jestelmät ovat täl­lä het­kel­lä suurelta osin eri­no­mais­es­ti inte­groituneet sekä horison­taalis­es­ti että varsinkin ver­tikaalis­es­ti (tk/yksityisektorin lääkäri-erikois­sairaan­hoito). Ter­vey­den­hoito­jär­jestelmämme on ollut muiden maid­en ihaile­ma, ja itse 30v lääkärinä toim­i­neena ja jär­jestelmäämme läheltä seu­ran­neena olen ehdot­tomasti sitä mieltä, että on jär­jetön­tä men­nä romut­ta­maan koko hyvää sys­teemiä, vaan sitä voisi hyvin-kuten arkki­a­tri Ris­to Pelko­nen jos­sain kir­joituk­ses­saan tote­si- kor­ja­ta tarvit­tavil­ta osin. Tosin ter­vey­den­hoito­jär­jestelmämme on men­nyt alaspäin viimeis­ten 20 vuo­den aikana, eikä palvelu­jen saatavu­us enää ole yhtä tasa-arvoista ja jous­tavaa kuin 20 vuot­ta sit­ten. Mielestäni julk­isin varoin ylläpi­de­tyssä jär­jestelmässä ei tarvi­ta raja­ton­ta valin­nan­va­paut­ta, vaan edullis­in­ta ja tarkoituk­sen­mukaisin­ta on ‑niinkuin nykyisessäkin sys­tee­mis­sä ‑että asiantun­ti­jat arvioi­vat mil­laista hoitoa poti­las tarvit­see ja ohjaa oikeaan osoitteeseen.Tälläkin het­kel­lä yksi­tyis­sek­to­ria käytetään täy­den­tämään julkisen sek­torin palvelui­ta ostopalveluina, niin että asiantun­ti­ja (lääkäri) ohjaa poti­laan saa­maan palvelua yksi­ty­is­puolelta jos se on sieltä helpom­min ja nopeam­min saatavis­sa. Jot­ka halu­a­vat oma­l­la rahal­laan ostaa halu­ami­aan palvelui­ta, senkun tekevät niin! Olen myös huolis­sani heikom­pio­sais­ten palvelu­iden saatavu­ud­es­ta ja tasos­ta, kun sopivista poti­laista kil­pail­laan. Kuka halu­aa kil­pail­la mie­len­ter­veyspoti­laista, las­ten­suo­jelun asi­akkaista, vanhuksista…

  27. N.Pallasmaa: Kuka halu­aa kil­pail­la mie­len­ter­veyspoti­laista, las­ten­suo­jelun asi­akkaista, vanhuksista…

    Näis­sä kaikissa yksi­tyiset toim­i­jat ovat akti­ivis­es­ti val­lan­neet alaa. Virkamies, joka ostaa palvelun, on vas­tu­us­sa, mut­ta yksi­tyi­nen tuot­taa palvelun. Virkamiehen kannal­ta han­kala tilanne.

  28. Erit­täin mie­lenki­in­toinen kat­saus. Ode parhaimmillaan.

    SOTE-suun­nitel­mas­sa oli paljon epäre­al­is­tista, itse en ole uskonut IT-aikataulu­un pätkän vertaa.

    Selvää on, että SOTE-markki­nat kartel­lisoitu­vat ja ulko­maisil­la yhtiöil­lä tulee ole­maan lev­eät pel­lot. Suo­ma­laiset toim­i­jat on jo paljolti ostet­tu. Kaup­pahin­nat ja niiden rahoi­tus mak­se­taan kansalais­ten rahoil­la samal­la taval­la kuin sähköverkonkin kaup­pahin­nat ja voitot.

  29. Osmo Soin­in­vaara:
    Kyl­lä, kaikkea täl­laista on kehitet­ty vaku­u­tus­muo­toises­sa ter­vey­den­huol­los­sa. Olen­naista on, että tämä kaik­ki on meil­lä tekemät­tä, joten lasku voi nous­ta kalliiksi. 

    Halu­aisin huo­maut­taa, että tuo­hon vaa­dit­ta­vat byrokra­tia, sään­tövi­idakko ja valvon­ta toisaal­ta tekevät vaku­u­tus­muo­tois­es­ta ter­vey­den­huol­losta jäykkää ja kallista sekä mah­dol­lis­es­ti erit­täin hankalaa.

  30. ksee: En nyt ihan ymmär­rä tuo­ta Krug­manin kir­joi­tus­ta – sehän kuu­lostaa äkkiseltään silmäiltynä ennem­min Oba­maCaren kritiikiltä?

    Tun­nen Oba­macaren huonos­ti, laitoin Krug­man-linkin sik­si että samat kan­nusti­non­gel­mat ovat vas­tas­sa laati ter­vey­den­huolto­jär­jestelmää kuka hyvän­sä mil­lä nimel­lä hyvän­sä. Käsit­tääk­seni Oba­macare on vesitet­ty kom­pro­mis­si (sehän on oleel­lis­es­ti sama kon­ser­vati­ivisen Paul Ryanin esit­tämä Ryan­care), ja moni demokraat­ti olisi halun­nut vas­taavaa ‘sosial­is­tisen ter­vey­den­hoidon’ mallia kuin esimerkik­si brit­tien NIH, mut­ta sem­moi­sel­la ei ollut ide­ol­o­gi­sista syistä mitään läpi­menon mahdollisuuksia.

    En jak­sa tarkem­min taus­toit­taa linkit­tämäsi kon­ser­vati­ivile­hden tieto­ja nous­seista mak­su­ista, mut­ta the Econ­o­mistin mukaan vaku­u­tushin­nat ovat ihan sil­lä tasol­la minkä Con­gres­sion­al Bud­get Office arvioi jo ennen Oba­macaren voimaan­tu­loa. Hin­to­jen nousua selit­tää ehkä (?) se että väistämät­tä hyvä­tu­loiset joutu­vat sub­ven­toimaan pien­i­t­u­lois­t­en hoitoa kaikissa vähänkin yhteis­vas­tu­ulli­sis­sa sys­teemeis­sä, ja parem­pi kysymys on se mik­si jenkkisys­tee­mi on ylipään­sä niin paljon kalli­impi kuin ter­vey­den­huolto muis­sa län­si­mais­sa. Blo­gi-isän­tä on joitakin kan­nustin­mekanis­me­ja val­ot­tanutkin, ja mieti­tyt­tää mis­sä määrin samaa juur­ta on USAn opi­aat­tikri­isi.

  31. Osmo Soin­in­vaara:
    Ruot­sis­sa juuri tekonivelkirur­gias­sa kil­pailu­tus on opn­nis­tunut eri­no­mais­es­ti. Laatu on nous­sut ja hin­nat laske­neet. Virheistä tulee kovat sank­tiot, mikä on saanut panos­ta­maan laatuun.

    Mietitään­päs tätä vähän. Rohke­nen epäil­lä, että tekonivelkirur­gian tapauk­ses­sa kyse olisi yksi­tyisen fir­man tuot­ta­mas­ta edus­ta. Mikä estäisi toteut­ta­mas­ta oikea­ta määrää vas­taavia yksiköitä julkises­sa ter­vey­den­huol­los­sa, jos­sa olisi huo­mat­ta­vat mit­takaavae­dut eikä voit­to­ja eikä markki­noin­tikus­tan­nuk­sia? Nivel­tymi­nen muuhun ter­vey­den­huoltoonkin olisi oikoisem­pi. Julkiselle puolelle tarvit­taisi­in vain val­takun­nal­lista opti­moin­tia ja koor­di­naa­tio­ta, jota täl­lä het­kel­lä ei ole. Mik­si siis tuol­laiset mah­dol­lisu­udet pitäisi ulkois­taa yri­tyk­sille? Jos ajatel­laan asi­aa vielä vähän pidem­mälle, niin vas­taavien ulkois­tusten sekamel­s­ka tekee lop­ul­ta jär­jestelmästä hallitsemattoman.

    Nyt sit­ten arvaan vas­taväit­teek­si, että ilman rahaa kan­nus­ti­me­na ei toim­inta onnis­tu opti­maalis­es­ti. Sel­l­ainen aja­tus on liian pelk­istet­ty. Kyl­lä moni ihmi­nen hoitaa työn­sä niin hyvin kuin pystyy ihan ilman bonuk­si­akin, jos vain voi tun­tea tekevän­sä arvostet­tua työtä.

  32. “Orpon mukaan sinä aikana, kun sote-uud­is­tus­ta on käsitel­ty kol­men vuo­den ajan, Lep­omä­ki ei ole esit­tänyt kri­ti­ikkiä uud­is­tus­ta kohtaan. – Olemme kolme vuot­ta eduskun­taryh­mässä käsitelleet sote-uud­is­tus­ta, maakun­tau­ud­is­tus­ta ja valin­nan­va­paut­ta, ja kuulin nyt ensim­mäistä ker­taa hänen suus­taan. Aika pitkälle meni, Orpo tote­si.” (Verkkouutiset)

    Nyt saati­in ainakin tietää, että Pet­teri Orpo ei seu­raa tätä blo­gia, joka ker­toi asi­as­ta ensi ker­taa jo läh­es kahdek­san kuukaut­ta sit­ten (ks. yllä).

    1. Tom­mi Uschanov:

      Nyt saati­in ainakin tietää, että Pet­teri Orpo ei seu­raa tätä blo­gia, joka ker­toi asi­as­ta ensi ker­taa jo läh­es kahdek­san kuukaut­ta sit­ten (ks. yllä).

      Eli­na Lep­omä­ki on teräväpäi­nen ja var­masti asioi­hin paneu­tu­va kansane­dus­ta­ja. Olisiko vielä kuitenkin opeteltavaa siinä, miten omia näke­myk­siä saa läpi omas­sa ryh­mässään. Julk­isu­u­den kaut­ta pelaami­nen ei vält­tämät­tä ole se paras tapa toimia. Varsinkaan kun kyse on käytän­nössä hal­li­tuk­sen kaatamisesta.

  33. ” .. lähet­teen saa minne vain halu­aa ja lääke val­i­taan aina kalli­im­mas­ta päästä, kun­han se on täysin kor­vat­ta­va. Vaik­ka ei suo­ras­taan kil­pail­taisi herkkäkynäisen lääkäri maineel­la, poti­laan lähet­tämi­nen keskus­sairaalaan voi joskus olla kätevä tapaa päästä rauhaan vaa­ti­vas­ta asiakkaasta.”

    Tämän tyyp­pinen ajat­telu on kovin kaukana lääkärin todel­lisu­ud­es­ta. Kyl­lä lääkäri koet­taa hoitaa poti­laansa oikein ja suosi­tusten mukaan. Hän saat­taa (etenkin työu­ran alus­sa) kamp­pail­la hyvin vaikei­den kysymys­ten ja kovan stressin alla koet­taen toimia mah­doll­sim­man “oikein”, ja vält­tää vääriä hoito­ja ja kom­p­likaa­tioi­ta. Ihmistä ei hoide­ta kuten konet­ta, met­sää tai kasvi­maa­ta. Vas­tuukysymyk­set ovat toisi­naan hyvin kovia ja kom­p­likaa­tiot erit­täin vaikei­ta kestää. 

    Jos halu­amme hyvän ter­vey­den­huol­lon, ykkösa­sia on hyvä koulu­tus, riit­tävät resur­soin­ti ja min­i­maa­li­nen byrokra­tia, ja suju­va yhteistyö perus- ja erikois­sairaan­hoidon kesken. Mitä vähem­män välikäsiä, sitä tehokkaam­paa ja sitä nopeam­min oikea hoito.

    On valitet­tavaa, että koko ajan sekoite­taan toisi­in­sa lääkäri­palveluyri­tyk­set ja lääkärit. Pienessä ammat­in­har­joit­ta­ja­toimin­nas­sa tähtäin oli poti­laan hoi­dos­sa. Nyky­i­sis­sa suuris­sa ketjuis­sa näkökul­mana on lääkärit yri­tys­ten lyp­sylehminä. Yri­tys­ten tavoite on osakey­htiölain mukaises­ti voiton tavoit­telu, ja se toki tehdään min­i­moil­la kulut vält­tämät­tömään. Ne pyrkivät vaikut­ta­maan lääkärien ratkaisui­hin mm. hoitopaikan valin­nan ja lab­o­ra­to­ri­o­tutkimuk­sen osalta. Tämä tietenkin kestämätön­tä eikä suinkaan aina poti­laan edun mukaista. Lääkärit ammat­tikun­tana eivät tietenkään voi onnek­si tähän hevin taipua, eivätkä yleen­sä ole edes tietoisia esim kyseisen yri­tyk­sen main­on­nas­ta yms.

    Lääkärit koke­vat erit­täin kovaa uupumus­ta muu­ta työväestöä enem­män. On erit­tän tärkeää, että on riit­tävä mah­dol­lisu­us kon­sul­toin­ti­in ja asioiden keskinäiseen pohd­in­taan. Se vähen­tää virheitä ja lähett­teitä erikoiss­sairaan­hoitoon. Etenkin nuori lääkäri tarvit­see hyvän taus­tat­uen. On toim­i­ma­ton aja­tus, että työ tehos­tu­isi vah­ti­mal­la lähetemääriä. Se on tehokkain­ta, kun työolot on riit­tävän hyvät.

    Kun hoito on kaut­taal­taan riit­täväl­lä tasol­la, valin­nan­va­pau­den merk­i­tys on sekun­daari­nen. Tämä onnis­tuu hyvin ja yksinker­taisim­min vahvis­ta­mal­la julki­nen perusterveydenhuolto.

    1. kw,
      Veimme aikanaan pienen lapsemme yksi­tyiselle lääkäri­ase­malle saa­maan antibioot­tia oti­it­ti­in. Ker­ro min­ulle, mik­si lääkäri kysyi meiltä, onko meil­lä vaku­u­tus­ta ja kun oli, halusi tes­ta­ta oti­itin lisäk­si kaik­ki muutkin ajateltavis­sa ole­vat sairaudet. Jos nuo testit oli­vat tarpeen, mik­si ne oli­vat tarpeen vain, kun meil­lä oli se vakuutus?

Vastaa käyttäjälle anonyymi Peruuta vastaus

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.