Huomioita soteuudistuksesta (4) Valinnanvapaus ja innovaatiot

17.3.2016 · Aihe: sote 

Teknologinen kehitys on tuomassa terveydenhuoltoon jättiuudistuksia. Lääkärin nettivastaanotto säästää sekä lääkärin että potilaan aikaa. Tietokoneavusteinen diagnoosi tekee tuloaan. Fiksu organisaatio ohjaa sairaanhoitajan vastaanotolle potilaan, joka ei välttämättä lääkäriä tarvitse. Oman terveydentilan mittaaminen kotona helpottuu. Ja niin edelleen.

On olemassa innovatiivisia julkisia palveluja, mutta aivan varmasti yksityisten lääkäriasemien mukaantulo nopeuttaa innovaatioita ja niiden leviämistä. Tämän takia suhtaudun valinnanvapauteen myönteisemmin kuin monet ystäväni.

Mutta tämähän ei ole markkinataloutta ja siksi kaikki se innovatiivisuus, joka yleensä liitetään yksityisiin yrityksiin, ei toimi tässä niin kuin pitäisi.

Ajatelkaamme, että jokin lääkäriasema keittää toimintansa siten, että se pystyy tarjoamaan saman palvelutason kymmenen prosenttia halvemmalla kuin kilpailijansa niin, ettei potilas huomaa mitään eroa.

Jos kyse olisi normaalista markkinasta, innovatiivinen lääkäriasema valtaisi markkinoita huonommilta kilpailijoiltaan. Se saa kuitenkin saman kiinteän hinnan kuin kilpailijansa. Lääkäriasema muuttuu itse kananttavammaksi, mutta se ei voi tehdä muuta kuin panna erotuksen taskuunsa, mikä ei varmaakaan ole sille kovin vastenmielistä.

Ei ole mekanismia, jolla tämä tehostusinnovaatio muuttuisi maksajan, siis maakunnan kannalta halvemmiksi tariffeiksi. Maakunnan pitäisi pystyä vakoilemaan palvelutarjoajia ja niiden kustannusrakennetta viedäkseen nousseen tuottavuuden hintoihin.

Ei ole myöskään mitään mekanismia, jolla tämä parempi lääkäriasema pystyisi voittamaan itselleen potilaita. Onhan potilaan maksu on kiinteä. Lääkäriasema voi tietysti siirtää osan voitostaan paremmiksi palveluiksi ja siten kilpailemaan potilaista, mutta aika tehotonta tämäkin on, eikä se ainakaan toteuta sitä tavoitetta, että kilpailun pitäisi tehostumisen kautta johtaa kulujen alentumiseen.

Täysin huikkaan menisi innovaatio, jossa hoidon hinta putoaisi puoleen, mutta sen laatu laskisi vain prosentin. Tällaisia innovaatioita me taidamme tarvita, mutta miksi potilas ottaisi vastaan laadun pienintäkään heikkenemistä, jos maksu paremmasta vaikkakin vain marginaalisesti paremmasta laadusta on sama.

Jos potilasmaksu ei olisikaan sama, vaan kaikki saisivat mukaansa yhtä arvokkaan palvelusetelin, lääkäriasemat voisivat kilpailla myös hinnalla. Jossakin omaa rahaa joutuisi pulittamaan paljonkin ja jossain hoitoon pääsisi pelkällä palvelusetelillä. Tämä tehostaisi toimintaa, mutta tietty eriarvoisuus siihen sisältyy. Tähän asti eriarvoisuus on mielikuvissa ilmennyt niin päin, että rikkaat voisivat maksaa omasta pussistaan vähän enemmän ja saada parempaa hoitoa.

Nyt kilpailu tapahtuu vain laadulla. Sekin voi olla hyvä asia, mutta paljon jää säästömahdollisuuksia tekemättä.

Kommentit

16 Vastausta artikkeliin “Huomioita soteuudistuksesta (4) Valinnanvapaus ja innovaatiot”

  1. tuen maksaja kirjoitti 17.3.2016 kello 20:59

    Kävin taannoin työterveysvastaanotolla ns. yksityisellä terveysasemalla. Tuota lääkäriliiton lobbaamaa parasta pisnistä. Vastaanottoaika oli 20 minuuttia ja ihan heti ei tuosta kohtaamisesta tule mieleen sellaista mitä automaatti ei osaisi tehdä. Yksinkertaisia kysymyksiä, joihin voisi vastata näyttöä koskettamalla. Verenpaineen mittaus, jonka jokainen pystyy tekemään jo nyt luotettavasti halvalla digitaalimittarilla. Koska veri- ja muut labranäytteet analysoi jo nyt tietokone, niin mihin sitä lääkäriä oikeastaan tarvitaan, muuta kuin sellaisille, jotka eivät hallitse kunnolla äidinkieltään eli ns. uuslukutaidottomille. Robottilääkäri on varmasti tulevaisuutta näissä rutiinitapauksissa.

    Nyt tietysti joku kirjoittaa, että lääkärin tekemä haastattelu on tärkeä osa tutkimusta. Mutta jos kysymyksessä on esimerkiksi melko kokematon, vastavalmistunut virolainen naislääkäri, niin toimiiko kommunikaatio?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 5

  2. Makkaratalon Hautuumaa kirjoitti 18.3.2016 kello 0:57

    Eikö samalla tavalla kuin asumistuissa voisi olla tietty prosenttimääräinen omavastuu ja lisäksi myös yläraja?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  3. Sakke kirjoitti 18.3.2016 kello 8:27

    tuen maksaja:

    Robottilääkäri on varmasti tulevaisuutta näissä rutiinitapauksissa.

    Nyt tietysti joku kirjoittaa, että lääkärin tekemä haastattelu on tärkeä osa tutkimusta. Mutta jos kysymyksessä on esimerkiksi melko kokematon, vastavalmistunut virolainen naislääkäri, niin toimiiko kommunikaatio?

    Jos olet reipas, mieleltäsi terve, tai ainakin normaali, vähintään kohtuulliset raamit täyttävä, puhetaitoinen suomalaismies, en usko, että kommunikaation kanssa syntyy ongelmia. Mikäli yhteisiä sanoja ei löydy, voi kommunikointia aina jatkaa esim. eleiden, ilmeiden ja katseiden voimalla. (Silmätulehduksen kanssa voi tosin viimeksimainittu olla hankalampi pulma.)

    Ihmiselon kaikkia kommervenkkejä ja mahdollisten terveyteen liittyvien ongelmien ja vaivojen laajaa ja monivivahteista kirjoa ei mikään robotti voi koskaan humaanimman naislääkärin tavoin aidosti ymmärtää. (Naisnäkökulman, sekä kyborgien ja robottien näkökulmien mukaantuonnin ja esittelyn jätän suosiolla heille itselleen!)

    Vaikka lääkärit pyrkivätkin nykyisin välttämään esim. kättelyä, jo pelkkä myötätuntoinen katse ja inhimillinen kosketus voivat ongelmista kasvokkain puhumaan pääseminen, ja niiden syistä ja ratkaisumahdollisuuksista keskustelu, parantaa monta pitkäänkin jatkunutta vaivaa, niin kehon kuin mielenkin osalta. (Joskus jo pelkkä myötätuntoisen ihmisen kuvankin näkeminen voi auttaa hitusen. Luottamus lääkäriin on myös olennainen ja tärkeä kysymys. Voiko luottamus syntyä, jos et oikeasti tiedä, kuka toinen osapuoli oikeasti on?

    Vaikkei esimerkiksi Maaret Kallio tietääkseni mikään kliinisen puolen sisätautilääkäri olekaan, voi kukin itsekseen miettiä, minkälainen tervehdyttävä vaikutus olisi potilaaseen a) jonkun hänen kaltaisensa (suomalaisen tai virolaisenkin) ammattinsa ja työnsä vakavasti mutta inhimillisellä lämmöllä ottavan lääkärin vastaanotolla käynnillä, verrattuna b) robotin suorittamaan, jonkin bittinikkarin ohjelmoimaan, ja usein validoimatta jääneeseen mekaaniseen prosessiin (epätäydellisin ehtolausekkein tai ilman).

    Miehet eivät useinkaan pienempiä oireitaan ja vaivojaan valittele, tai niistä edes kerro, ennenkuin ne ovat kasvaneet isommiksi. Sen vuoksi lääkärin taitavasti asettelemat kysymykset ja aktiivinen ote, sekä myös potilaan vastaustavan yksilöllinen huomiointi johtanevat parempaan lopputulokseen kuin pelkkä rasti-ruutuun-periaate (joka on periaatteessa tietokoneellakin toki mahdollinen). Automatiikan käyttö lääkärin korvaajana voi johtaa potilaan itsensä kannalta kuitenkin valitettaviin välttelyihin, vikadiagnooseihin ja pahimmillaan vääriin johtopäätöksiin, joilla sairaudet ja vaivat eivät ainakaan parane.

    Miten monen lentäjän, veturinkuljettajan tai merikapteenin ura mahtaisikaan katketa, jos Germanwings’in onnettomuustapauksen myötä vastaavien tapausten ennaltaehkäisy annettaisiin yksinomaan rutiiniluontoisia kysymyksiä esittävien robottien tehtäväksi?

    (Asiasta kiinnostuneiden kannattaa ehkä lukea tapauksesta nimeltä “Therac-25”. En kuitenkaan suosittele sitä kenellekään heikkohermoiselle tai helposti järkyttyvälle. Tarinan ikärajana pitäisi olla mielestäni vähintään K-25.)

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 5

  4. Kuntaliitoskuntalainen kirjoitti 18.3.2016 kello 10:12

    “os potilasmaksu ei olisikaan sama, vaan kaikki saisivat mukaansa yhtä arvokkaan palvelusetelin, lääkäriasemat voisivat kilpailla myös hinnalla. Jossakin omaa rahaa joutuisi pulittamaan paljonkin ja jossain hoitoon pääsisi pelkällä palvelusetelillä.”

    Palvelun sijainti on myös asiakkaan kannalta laatutekijä.
    Mennäkkö kympin halvempaan auton tai oman poskiontelon tarkastukseen 60 kilometrin päähän vai 5 kilometrin päähän kympin kalliimmalla.

    Keskittämisvimmaa hillitsisi ylipäätään se, että sama maksaja vastaa hoitopistemaksun lisäksi myös matkakuluista.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  5. Tapio kirjoitti 18.3.2016 kello 14:39

    En olisi yhtä pessimistinen innovaatioiden leviämisen suhteen, sillä niillä on ylipäätänsä taipumus levitä.

    Voisi myös olettaa, että maksaja (maakunta?) saa vaatia sekä hyväksymiltään terveyskeskuksilta että lääkäriasemilta niiden kustannusrakenteen (ja laadun) paljastavan raportoinnin. Tällainen käytäntö on ollut jo kymmeniä vuosia olemassa yksityisen puolen alihankintaketjuissa. Et päässyt avaintoimittajaksi ellet aukonut kirjojasi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  6. R. V. kirjoitti 18.3.2016 kello 15:57

    Kuntaliitoskuntalainen:
    Keskittämisvimmaa hillitsisi ylipäätään se, että sama maksaja vastaa hoitopistemaksun lisäksi myös matkakuluista.

    Tätä ideaa voisi kehittää niin, että myös terveysasemalla jonottamisesta maksettaisiin jonottajalle nimellinen korvaus: vaikkapa 5 e/h. Tällöin ihmisten jonotuttaminen ei olisi enää niin kannattavaa. Samaa voisi soveltaa kaikkeen viranomaisasiointiin.

    Soininvaara:
    Maakunnan pitäisi pystyä vakoilemaan palvelutarjoajia ja niiden kustannusrakennetta viedäkseen nousseen tuottavuuden hintoihin.

    Yksi varteenotettava idea onkin vaatia toimenpidenimikekohtainen kirjanpito ja palveluntarjoajien kirjanpidon avaaminen julkiseksi. Tällöin kunkin toimenpiteen hinta voidaan määrittää vaikkapa siten, että tehokkain palveluntarjoaja jää toimenpiteessa omilleen – vuosimaksu jää kokonaan voitoksi, jos palveluntarjoaja on jokaisessa toimenpiteessä tehokkain. Tämä tuo insentiivin palveluntarjoajien sisäiseen hintakilpailuun.

    Maakunnalliset palveluntarjoajat toimivat tässä perälautana (eli kilpailijoina), joka estää toimenpidekohtaisen hinnan karkaamisen liian isoksi.

    Tämä lähestystapa vaatinee muutaman vuoden kalibraation nykyisillä kunnallisilla toimijoilla.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  7. kak3 kirjoitti 18.3.2016 kello 17:55

    Innovaatioista;
    Minkälaisia innovaatioita Suomessa yksityinen sotesektori on tähän mennessä kehitellyt?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  8. Pia-Petri Pampula-Kutri kirjoitti 18.3.2016 kello 21:08

    Sote-uudistuksen valinnanvapaus edistää kyllä yksityisten firmojen innovointia veronkierron alalla. Kun vihdoin saadaan avaimet veronmaksajien verorahakirstuun, pitää tietysti keksiä, miten ne varat siirretään veroparatiiseihin rimaa hipoen lain rajoissa.

    Valinnanvapaus-sanan avulla yritetään saada kansa trollattua siihen uskoon, että nyt tehtäisiin suurta uudistusta ihmisten parhaaksi. Valinnanvapaus-teatterin taustalla on hyvin raadollinen suurten yksityisten, usein kansainvälisten, sote-yritysten ahneus. Niillä suorastaan kuola valuu suusta, koska ne ovat tosi lähellä päästä kiinni valtavan herkulliseen, tuottoisaan markkinaan payed by veronmaksaja. Kiitämme kokoomusta ja keskustaa tästä isänmaallisesta teosta. Persut komppaavat mitä tahansa.

    Valinnanvapautta ei pidä tuoda sote-palveluihin. Montako kertaa tätä pitää jankata: Ruotsissa sote-palvelujen valinnanvapaus on lisännyt tarjontaa heille, jotka niitä eivät palveluja tarvitse ja vähentänyt palveluja heiltä, jotka niitä kipeiten tarvitsisivat. Kustannukset eivät ole vähentyneet. Yksityiset firmat kierrättävät voittonsa veroparatiiseihin. Anteeksi nyt, mutta kertoisiko joku miksi tällainen on kannattavaa kehitystä? Voisiko Soininvaara valaista, miksi palvelujen eriarvoistuminen on hyvä asia? Miksi julkisen rahan haaskaus yksityisten firmojen omistajien taskuihin on hyvä asia?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  9. Osmo Soininvaara kirjoitti 18.3.2016 kello 23:30

    Jotta yksityiset yritykset pääsivät kiertämään veroja, niillä pitäisi olla ensin voittoja. Niiden pitäisi siis pystyä tuottamaan halvemlalla kuin julkinen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  10. Kuntaliitoskuntalainen kirjoitti 19.3.2016 kello 1:16

    kak3:
    Innovaatioista;
    Minkälaisia innovaatioita Suomessa yksityinen sotesektori on tähän mennessä kehitellyt?
    lockquote>

    Ei ne keksinnöt aina ole high techiä.
    Kun röntgenkuvausta odottavia varten on yhden pukuhuoneen sijasta kaksi pukuhuonetta, niin tuottavuus liki tuplaantuu.

    Yhteinen tietojärjestelmä on välttämätön. Yhdenmukainen kustannuslaskenta mahdollistaa vertailun. Jotain yksityiskohtia pitänee jättää “liikesalaisuuden”piiriin. Kokonaisulkoistettu sote on todennetusti tuonut samansuuruisen tuottavuusloikan kuin mitä koko sote-uudistuksella tavoitellaan. (esim Mänttä-Vilppula)

    Kun pikkukunta saa miljoonasäästöt siirtyessään julkisesta monopolista kilpailutettuun yhteiskunnalliseen yritykseen, ei se firman keräämä voitto tolkullista veronmaksajaa harmita. Varsinkin jos puolet voitosta tulee kunnalle kun yhtiö on kunnan puolksi omistama.

    Niin ja palvelut säilyvät lähellä sekä” kevyt” erikoissairaanhoito on parantunut oleellisesti kunnallisen/sairaanhoitopiirin monopolin ajoista.

    Maakuntien ja yliopistosairaaloiden raja-alueella olevia vaan hirvittää millaisia esteitä valinnanvapauden käytölle yli näiden rajojen luodaan.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  11. Sakke kirjoitti 19.3.2016 kello 7:14

    Kuntaliitoskuntalainen:
    “os potilasmaksu ei olisikaan sama, vaan kaikki saisivat mukaansa yhtä arvokkaan palvelusetelin, lääkäriasemat voisivat kilpailla myös hinnalla. Jossakin omaa rahaa joutuisi pulittamaan paljonkin ja jossain hoitoon pääsisi pelkällä palvelusetelillä.”

    Palvelun sijainti on myös asiakkaan kannalta laatutekijä.
    Mennäkkö kympin halvempaan auton tai oman poskiontelon tarkastukseen 60 kilometrin päähän vai 5 kilometrin päähän kympin kalliimmalla.

    Keskittämisvimmaa hillitsisi ylipäätään se, että sama maksaja vastaa hoitopistemaksun lisäksi myös matkakuluista.

    Sinänsä hyviä pointteja, mutta olisi todella kiinnostavaa tietää, minne tai miten hoitopisteet kannattaisi Suomessa sijoittaa, jos niitä olisi varaa ylläpitää 1, 2, 3, 4, 5, … 2499 tai 2500 kappaletta?

    Kuka osaa vastata kysymykseen listan (helpomman?) alkupään osalta?

    Ehkä myös hoitopisteen työntekijöiden päivittäiset matkakulut pitäisi ottaa huomioon.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  12. Kuntaliitoskuntalainen kirjoitti 19.3.2016 kello 10:13

    “Sinänsä hyviä pointteja, mutta olisi todella kiinnostavaa tietää, minne tai miten hoitopisteet kannattaisi Suomessa sijoittaa,”

    Tämä kannattaminen tai taloudellinen optimi on epäoleellinen asia, jos maakuntavaltuuston poliittinen harkinta määrää palvelupisteet. (Tai yliopistosairaalayhteisalue tai valtio)

    Ei sairaanhoitopiirien asiantuntemuksen mukaan maakuntakeskuskaupunkien ulkopuolella kannata juuri mitään tarjota. Ulkoistettuna tämä onnistuu voitollisesti.
    Kimalainenkin lentää, vaikkei se SHPn teoreetikon mukaan ole mahdollista.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  13. Pia-Petri Pampula-Kutri kirjoitti 19.3.2016 kello 19:34

    Osmo Soininvaara:
    Jotta yksityiset yritykset pääsivät kiertämään veroja, niillä pitäisi olla ensin voittoja. Niiden pitäisi siis pystyä tuottamaan halvemlalla kuin julkinen.

    Riskipääomayhtiöt haluavat sote-bisnekseen, koska ne tietävät, että pystyvät tekemään sillä bisneksellä voittoa. Kyllä ne keinot keksivät, miten se toteutetaan juuri lakien rajoissa keikkuen. Ruotsista kantautuu tietoja, että henkilökunnasta pihistäminen on yksi hyvä keino.

    Voittoja kääritään, mutta ongelmana on se, että suomalaisen sote-yrityksen tuloksessa se ei välttämättä näy, koska konsernin sisäisten lainojen avulla voitto on voitu keplotella veroparatiisiin turvaan. Näin saadaan inhottava yhteisövero minimiin.

    Voittoa tavoittelevat yritykset olisi viisainta sulkea kokonaan pois sote-alan peruspalveluista. Voittoa tavoittelevien riskipääomaveijareiden päästäminen näille apajille tulee kuitenkin loppupeleissä yhteiskunnalle kalliiksi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  14. Sakke kirjoitti 19.3.2016 kello 19:43

    Kuntaliitoskuntalainen:
    “Sinänsä hyviä pointteja, mutta olisi todella kiinnostavaa tietää, minne tai miten hoitopisteet kannattaisi Suomessa sijoittaa,”

    Tämä kannattaminen tai taloudellinen optimi on epäoleellinen asia, jos maakuntavaltuuston poliittinen harkinta määrää palvelupisteet. (Tai yliopistosairaalayhteisalue tai valtio)

    Ei sairaanhoitopiirien asiantuntemuksen mukaan maakuntakeskuskaupunkien ulkopuolella kannata juuri mitään tarjota. Ulkoistettuna tämä onnistuu voitollisesti.
    Kimalainenkin lentää, vaikkei se SHPn teoreetikon mukaan ole mahdollista.

    Joku voisi yrittää laskea, millä lukumäärällä (tai millä lukumäärillä) päästäisiin minimikustannuksiin välillä 1-2500. Kokonaisluku “1” ei varmaankaan ole optimi.

    Se on kuitenkin selvää, että jo yksikin poliittinen päätös koko kansantalouden optimin suhteen voi olla suhteellisesti yhtä kaukana napakympistä kuin useimmat heittämäni tikat. Osittamisen vaikutuksista en osaa sanoa, mutta jo tuttujenikin joukossa on yleensä aina joku muita parempi tikanheittäjä.

    Syntyisikö paras tai parempi (poliittinen) päätös tikanheiton avulla?

    Vai onko koko sote-sotkun päätöksenteon vaikeus seurausta siitä, että kukaan ei huomannut alkuun sopia siitä, heitetäänkö darts- vai tikkapelin säännöillä, ja kuinka monta heittokierrosta käytetään ja moniko kilpailija saa tulla kisaan mukaan? Myös pistelaskun säännöt kannattaa yleensä sopia jo ennen heittojen aloitusta.

    Jokuhan on jopa saattanut kuvitella, että sote-alueiden lukumäärästä päätetään 501:n säännöillä, kun taas joku toinen ehkä ajatteli, että riittää, kun heitetään vain ne tavallisimmat yhden kierroksen viisi tikkaa. Kolmas, ehkä lähes heittotaidoton, olisi mahdollisesti tyytynyt laskemaan vain sektoreita darts-taulusta!

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  15. Potilas kirjoitti 24.3.2016 kello 18:19

    Ruotsissa sekä kansa että hoitajaliitto ovat huomanneet yksityistämisen hyväksi. Suomessakin lääkärit, hoitajat ja potilaat ovat yleensä mieluummin ja tyytyväisempiä yksityisellä, silloinkin kun se voittaa julkiset tarjouskilpailussa. Palvelusetelien tuomilla säästöillä voidaan parantaa hoitoa niin paljon, että olisi tyhmää missata se.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  16. jorma nordlin kirjoitti 1.4.2016 kello 9:15

    Heh! Valinnanvapaus on hieman huvittavaa, siinä kun myös kätevästi voidaan ulkoistaa terveyspalvelujen hankintaosaaminen potilaille.

    Otetaan esimerkiksi hammaslääkäri ja ne “kuuluisat” palvelusetelit.

    Saamani setelin vuoksi jouduin vertailemaan palveluja.

    Kyseessä on vanhan paikan uusiminen ja puudutus, joka oli koodattu kryptiseksi kirjainyhdistelmäksi, joka tarkoitti ostettavaa palvelua.

    Kaupungin hinta palvelulle on noin 81€.

    Lääkäriasemien hinnoista halvin oli noin 41€.

    Kallein oli noin 160€.

    Tyypillisesti hinnat olivat luokkaa: 50€, 60€, 70€, 90€, 150€.

    Kun ihmettelin halvinta hintaa minulle varoitettiin hygieniasta. Miksi joku voi tarjota niin halvalla? Onko kyseessä vain markkinointikikka, jotta saa nimensä näkyviin. Näitä tarjoajia oli 2.

    Eihän kännykkään saa latausliitintä vaihdettua 70 eurolla ja hammaslääkärissä on kuitenkin kaksi henkilöä töissä potilashuoneessa.

    Ilmeisesti halvin tekee tarjouksessa mainitun palvelun tappiolla.

    Mutta entäs kallein? Mitä ihmeen erikoista saa siinä, että on niin kallis?

    Mutta se oleellisin kysymys on millä kriteereillä ja osaamisella minun pitäisi valita palvelu?

    Soininvaara varmaan osaa kertoa, kun on asiasta istunut päättämässä?

    Kaupungin hammaslääkäri sanoi, että ei ole kuin yksi lohjennut hammas ja tervetuloa kolmen vuoden päästä uudestaan. En usko kaupungin hammaslääkäriä. Tämä ei voi olla totta. On nyt aikuisena kymmenien vuosien kokemus omista hampaistani ja paikattavia reikiä on ollut yleensä joka vuosi. Tässä on vain muutettu käytäntöä säästöjen vuoksi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

Jätä vastaus