Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?

17.3.2016 · Aihe: sote 

Terveydenhuollon valinnanvapaus on tarkoitus toteuttaa niin, että potilas valitsee yleislääkärin palveluja ja joitain tähän rinnastettavaa varten joko nykyiseen tapaan terveyskeskuksen tai sitten yksityisen palveluntarjoajan, jota kutsun tässä lääkäriasemaksi. Valinta tehtäneen vuodeksi kerrallaan. Päivittäin sitä ei voi vaihtaa.

Asiakkaalle maksut ovat samat siitä riippumatta, mistä hän palvelunsa valitsee. Tässä ei ole ongelmaa – tai on tässäkin, mutta siitä myöhemmin. Ongelma on siinä, mistä tuolle lääkäriasemalle maksetaan.

Kulut räjähtävät, jos lääkäriasema saa rahansa käyntikertojen ja tehtyjen hoitotoimenpiteiden ja tutkimusten perusteella. Siitä vallitsee yksimielisyys, että näin ei voi tehdä. Konsensus lienee siitä, että lääkäriasema saa maksun pääosin painotetun kapitaation perusteella ja vain osan maksusta käyntikertojen ja tehtyjen toimenpiteiden perusteella. Tässä slangissa kapitaatio tarkoittaa kirjautuneiden potilaiden lukumäärää. Koska sote-palvelujen kuluista kymmenen prosenttia asiakkaista aiheuttaa 81 % (tutkittu Oulussa) ei maksu voi olla nuoresta ja perusterveestä sama kuin vanhasta ja monisairaasta. Siksi painotettu kapitaatio. Vanhasta ja monisairaasta maksetaan suurempaa vuosimaksua.

Teoriassa helppoa, mutta käytännössä erittäin vaikeata. Miten ne painot määritetään? Ruotsissa tätä on harjoitettu jo jonkin aikaa, joten sieltä voi käydä vakoilemassa.

Suomessa on vähän sitä henkeä, että lääkäriasemalle maksettavan korvauksen pitäisi perustua samoihin kriteereihin koko maassa. Ruotsissa nimenomaisesti on haluttu, että käytäntö voi vaihdelle, jkotta saadaan kokemusta siitä, miellä painolla maksu perustuu kapitaatioon ja millä toimenpiteisiin. Tukholma joutui korjaamaan kapitaation osuutta isommaksi, koska toimenpiteitä alkoi tulla liikaa.

Kapitaation painojen määrittämisessä piilee kuitenkin ensimmäinen kokonaiskustannuksia kasvattava ansa. Osa asiakkaista ei aiheuta terveysasemalle oikeastaan mitään kuluja – ei käy siellä kertaakaan. Kuitenkin näistäkin potilaista on maksettava sen painotetun kapitaation perusteella. Onnekas on se lääkäriasema, jolle osuu lähinnä vain näitä halpoja potilaita. Sellaista painotusta ei voida tehdä, että joidenkin asiakkaiden osalta korvaus on lähellä nollaa.

Toisin päin virhe kyllä korjautuu. Jos jollekin lääkäriasemalle osuu kohtuuttoman raskaista potilaista, tämä lääkäriasema joutuu joko lopettamaan toimintansa tai mankumaan lisää rahoitusta.

Jos yksiköt ovat isoja, suurtenlukujen laki tasoittaa halpojen ja kalliiden potilaiden ongelman. Tarkoitus kuitenkin on, että myös pienet voivat kisaan osallistua.

Olen ymmärtänyt, että Ruotsissa valinnanvapaus tosiasiassa koskee vain sitä 90 prosenttia helppoja potilaita. Monisairaat ohjataan julkisiin palveluihin. Tämä voi olla perusteltua, mutta silloin ei pidä rynnätä vertaamaan julkisten ja yksityisten palvelujen kuluja asiakasta kohden.

Kommentit

9 Vastausta artikkeliin “Huomioita soteuudistuksesta (3) Mistä lääkäriasemalla maksetaan?”

  1. Olavi Heinonen kirjoitti 17.3.2016 kello 21:11

    Minun tapauksessani, koska olen nk moniasairas, tosin pyrin liikunnalla pitämään sairaudet poissa, mutta kroonisille vaivoilleni (sukuperimäni tuomia) en voi tehdä mitään muuta kuin juuri liikunnalla koetan ehkäistä näitä. Silti vaatii lääkitystä mm migreeni ja synnynnäinen selkävika. Olen silti hyväosainen, kun katson pyörätuolilla liikkuvia nuoriakin ihmisiä. Olen myös opiskellut Järvenpäässä Invalidiliiton Koulutuskeskuksessa n 1,5-vuotta 90-luvulla. Silloin kyllä omat vaivani tuntuivat pieniltä. Suomessa väestö ikääntyy vauhdilla ja terveydenhoitomenot sen myötä. Jos tämä Sote-uudistus auttaa ikääntyneitä, joiden hoitaminen suoraan sanoen on jätetty heitteille niin se on minulle hyvä uutinen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  2. Simo Melenius kirjoitti 17.3.2016 kello 21:19

    Jos sotea joskus oikeasti päästään rukkaamaan toteutukseen asti, niin ihan absoluuttisesti vähintä, mitä voin nykypäivänä odottaa on, että voi mennä minne haluaa. Miksi minun pitäisi edes vaivautua valitsemaan jokin tietty asema vuodeksi, kun verorahani voivat sen sijaan ja niin haluttaessa seurata suoraan minua ja voin mennä joka kerta eri lääkärille, jos haluan? Niinhän teen monessa muussakin asiassa.

    Jos potilaat jo nyt kerran hinnoitellaan, niin vanhasta ja vaivaisesta voisi käynnin kohteena oleva lääkäriasema saada paljon suuremman hinnan kuin parikymppisestä opiskelijasta. Ei sitä asiakasta tarvitsisi yhteen asemaan sitoa, kunhan kalliista asiakkaista saa vastaavasti enemmän rahaa?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  3. Osmo Soininvaara kirjoitti 17.3.2016 kello 22:01

    Simo,
    Jos hyväksyt sen, ettei lääkäriasemalle voi maksaa käyntien mukaan, miten ajattelit toteutttaa maksun, jos käyt joka kerran eri paikassa?
    Jos ajattelit, että laskutetaan käyntien mukaan, käyntejä fvoidaan generoida rajattomasti ja se tulee todella kalliiksi. Sekllaista järje4stelmää, jossa saa käydä lääkärillä ilmaiseksi niin monta kertaa kuin haluaa ja lääkäri saa joka käynnistä voittoa, ei ole missään.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  4. Kate kirjoitti 17.3.2016 kello 23:36

    On toki mahdollista että jos lääkäri voi määrätä oman aseman tekemiä tutkimuksia kuten labroja ja röntgeneitä niin muodstuu kannuste teettää turhia turkimuksa. Työterveyshuollossa Tutkimukset ja lääkärit tulevat samasta yrityksestä mutta kustannukset eivät ole räjähtäneet käsiin, miksi ?

    Tuosta käyntikertamaksun ongelmallisuudesta olen kyllä perustellusti täysin erimieltä. Otetaan pieni ajatuslekki. Kunnan terveyskeskus vuokraa lääkärin vuokralääkärifirmasta, käytännössä lääkärifirma saa korvauksen käyntikerroista vaikka kunta ostaakin käynnit kuukauden kertamäärän kokoisissa “tukkuerissä”. Jos sama lääkäri vastaanottaa potilaita lääkäriasemalla ottaa hän vastaan samassa ajassa saman määrän potilaita ja kustannukset ovat ihan samat.

    Ainot mikä terveyskeskuksen tapauksessa rajoittaa kustannuksia on lääkäriaikojen saatavuus ja jonojen pituus. Kysymys on että onko hoitoonpääsyn viivästyttämien kokonaisuuden kannalta edes kustannustehokkain vaihtoehto. Kunnallisessa terveydenhuollossakaan ei ole mitään mekanismia karsia ajanvarausvaiheessa turhia aikoja.

    Turhien tutkimusten teettämistä voidaan tehokkaasti rajoittaa sillä että esimerkiksi laboratorio- ja röntgenpalveluita ei saa tarjota sama yritys kuin lääkäripalveluja. Tämä olis ihan rinnastettavissa lääkärien ja apteekkien väliseen suhteeseen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  5. Osmo Soininvaara kirjoitti 18.3.2016 kello 8:17

    Kate,
    Yrität perustella, miksi yhtäpitävät havainnot ovat väärässä.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  6. Simo Melenius kirjoitti 18.3.2016 kello 9:17

    Osmo Soininvaara:
    Simo,
    Jos hyväksyt sen, ettei lääkäriasemalle voi maksaa käyntien mukaan, miten ajattelit toteutttaa maksun, jos käyt joka kerran eri paikassa?

    Kun se painotettu kapitaatio on kerran olemassa (ja hyvä niin), niin se tarkoittaa, että yhtä asiakasta kohden on varattu vuotuinen määräraha, joten mikä estää jakamasta tuota asiakaskohtaista kakkua sen perusteella, missä on käyty ja kuinka monta kertaa?

    Tuo oman lääkäriaseman valitseminen on vaan erikoistapaus, jossa se vuotuinen painotettu kapitaatio per asiakas päätyy kokonaisuudessaan yhdelle lääkäriasemalle.

    Jos asiakas käy samalla lääkäriasemalla kymmenen kertaa vuoden aikana, se asema laskennallisesti tienaa jokaisesta käynnistä 1/10 siitä kyseiselle asiakkaalle varatusta vuotuisesta rahamäärästä. Mutta jos asiakas käykin vuoden aikana viisi kertaa kahdella eri lääkäriasemalla, eikö olisi reilua, jos kumpikin asema saa puolet siitä asiakkaalle varatusta määrärahasta? Tämän taas voi skaalata N asemaan ja M määrään käyntejä. Toinen tapa ajatella on, että jos omaa asemaa saisikin vaihtaa 2 kertaa vuodessa, tai 4 tai vaikka joka kuukausi ja lopulta joka kerta, kun menee hoitoon. Se sama asiakaskohtainen raha pitää silloinkin jakaa uusiksi eri periodeille: yhden vuoden vaihtoväli on sekin mielivaltainen.

    Sekään ei ole tuon yhden kakun jakamisen ongelma, että asema ei saa tarpeeksi rahaa, jos asiakas käykin “liian monta” kertaa hoidossa, koska tismalleen sama ongelma koskettaa myös tuota yhden aseman mallia. Muita ongelmia voi olla, mutta niin voi olla siinäkin, kun nuo asiakkaat korvamerkitään yksittäisille asemille.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  7. Ossi Saresoja kirjoitti 18.3.2016 kello 15:47

    Simo Melenius: Kun se painotettu kapitaatio on kerran olemassa (ja hyvä niin), niin se tarkoittaa, että yhtä asiakasta kohden on varattu vuotuinen määräraha, joten mikä estää jakamasta tuota asiakaskohtaista kakkua sen perusteella, missä on käyty ja kuinka monta kertaa?

    Tämä tarkoittaisi sitä, että yhdellä käynnillä terveysasema saisi osan kapitaatiosta, eli tosiasiassa käynnistä maksettaisiin enemmän, kuin on tarkoitus. Kapitaation idea on, että se kapitaatio-osuus terveysasemalle maksettavasta rahasta ei riipu siitä, käykö potilas siellä vai ei. Ehdotuksesi tuhoaa käytännössä koko idean.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  8. Osmo Soininvaara kirjoitti 18.3.2016 kello 16:13

    Lisäksi tieto siitä, paljonko terveysasemalle oikein piti maksaa, selviäisi vasta vuoden lopulla, kun tiedetään, monenko käynnin kanssa tuo kiinteä maksu pitää jakaa.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  9. Vinha Perä kirjoitti 31.3.2016 kello 10:33

    Tuo kerran vuodessa tapahtuva palveluntarjoajan valintamahdollisuus vaikuttaa liian jäykältä ja byrokraattiselta eikä se siten ratkaise niitä ongelmia joita pitäisi ratkaista.

    Joten yritetäänpä hieman parantaa sitä antamalla mahdollisuus vaihtaa palveluntarjoajaa joustavammin.

    Kapitaatiomaksu voisi toimia siten että jokainen asiakas rekisteröityy tai järjestelmä rekisteröi asiakkaan jollekin palveluntarjoajalle. Tästä lähtien palveluntarjoajalle alkaa kertyä kapitaatiomaksua. Oletetaan esimerkin vuoksi että se on 1 €/vrk.

    Tarkastellaan sitten kahta asiakasta A ja B.

    Asiakas A ei sairastu tarkasteluaikana, esim. vuosi. Näinollen hänen palvelutarjoajansa saa kapitaatiomaksuna 365 € joutumatta tekemään mitään. Asiakas ei myöskään vaihda palveluntarjoajaa koska siihen ei ole mitään syytä.

    Asiakas B sensijaan sairastuu 100:n päivän päästä. Hänen palveluntarjoajansa on siten kerännyt 100 € kapitaatiomaksua tähän mennessä. Asiakaskäynnin perusteella palvelutarjoaja saa myös palveluriippuvaisen osuuden. B ei kuitenkaan ole tyytyväinen saamaansa palveluun ja päättää siksi vaihtaa palveluntarjoajaa. Kapitaatiomaksu siirtyy vaihtopäivämäärästä alkaen uudelle palveluntarjoajalle.

    Sitten hieman niistä nykyisen järjestelmän ongelmista. Nykyjärjestelmä ei näe kokonaisuutta eikä siten myöskään kokonaiskustannuksia. Sen mielestä asiakkaille tai yhteiskunnalle ei synny mitään kustannuksia esim. siitä että hoitoon pääsy viivästyy. Kustannuksia syntyy vain hoidosta eli potilaista, jotka eivät siis ole asiakkaita kuten normaaleissa palveluissa.

    Jos asiakas saa normaaleissa palveluissa huonoa palvelua hän äänestää jaloillaan ja vaihtaa palveluntarjoajaa (jos niitä on tarjolla useita). Tästä seuraa se että palveluntarjoajat pyrkivät hyvään palveluun. Nykyjärjestelmässä tällainen normaali takaisinkytkentä ei toimi, koska potilaat ovat vain kustannuksia.

    Ensimainitun ongelman on ratkaissut vakuutusyhtiö perustamalla oman sairaalan (ortopedia) tapaturmapotilaille. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on se toimija joka näkee kokonaiskustannukset: mitä pidempään hoitoon pääsy kestää sitä enemmän vakuutusyhtiölle tulee kustannuksia tapaturmakorvausten muodossa. Niinpä vakuutusyhtiön kannattaa hoitaa asiakas mahdollisimman nopeasti, esim. leikkauksen avulla jos sellaista tarvitaan. Itse leikkauskin kannattaa organisoida mahdollisimman tehokkaasti koska maksaja ja suorittaja on samassa organisaatiossa. Jos ne olisivat eri organisatioissa voisi operaation suorittajalle syntyä insentiivi rahastaa mahdollisimman paljon.
    Tästä järjestelystä hyötyvät kaikki: asiakas, hänen työnantajansa, vakuutusyhtiö ja yhteiskunta.

    Perusterveydenhoidossa asiakas voisi olla se joka parhaiten näkee kokonaisuuden, edellyttäen että hoito ei ole täysin ilmaista. Täysin ilmainen hoito johtaa väistämättä tuhlaukseen.

    Jotta normaali asiakaspalvelun takaisinkytkentä (huono palvelu johtaa asiakkaan menetykseen) toimisi kunnolla terveydenhoidossa, pitää valinnanvapauden olla joustavaa samoinkuin muissakin palveluissa.

    Jos käyn parturissa ja tukka leikataan huonosti, niin en joudu odottamaan vuoden loppuun jotta voisin vaihtaa parturia. Sama juttu yksityisellä hammaslääkärillä. Potilaskertomuksen saan mukaani CD-levyllä, josta uusi hammaslääkäri jatkaa sujuvasti eteenpäin.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

Jätä vastaus