Priorisointi olisi perin yksinkertaista, jos tietäisimme kaikkien hoitojen ja lääkkeiden vaikuttavuuden ja jos laatupainotteisten elinvuosien määritelmä olisi kiistaton. Tarjolla olevat hoidot laitettaisiin kustannustehokkuuden mukaiseen järjestykseen. Hoitoa annettaisiin alkaen parhaasta päästä, kunnes kaikki rahat on käytetty. Viimeinen annettu hoito muodostaisi rajan, jota kustannustehottomampaa hoitoa ei annettaisi.
Tätä periaatetta vastaan on vaikea väittää. Jos joku haluaisi käyttää rahaa johonkin kustannustehottomaksi arvioituun, hän joutuisi ottamaan rahat jostain hyödyllisemmästä hoidosta.
Periaatetta ei saa rikki edes rahaa lisäämällä. Vaadittavan kustannustehokkuuden raja vain siirtyisi alemmas.
Lääkärin harkintaa ei kuitenkaan voi korvata taskulaskimella. Hoitojen vaikuttavuutta ei tunneta tarkasti ja elämän laadun paraneminen on aina arvostuksenvarainen asia.
= = =
Seulonnoissa ja rokotuksissa käytetään priorisointia, jossa keskeisenä kriteerinä on voitetun elinvuoden hinta. Tilastolliseen kuolemaan suhtaudutaan kylmäkiskoisemmin kuin kasvolliseen kuolemaan. Se on epäloogista, mutta en minäkään toivo, että oppisimme koskaan sanomaan kenellekään, että osaisimme kyllä pelastaa henkesi, mutta vähän se maksaa liikaa.
Priorisointi ei tarkoita juuri koskaan sitä, että sairaus jätetään kokonaan hoitamatta, ellei kyse ole esimerkiksi pelkästä kosmeettisesta ongelmasta. Yleensä valinta joudutaan tekemään vähän paremman ja selvästi halvemman hoitotavan välillä. Tässä sillä taskulaskimellakin on sijansa.
= = =
Ovatko voitettavat laatupainotetut elinvuodet mittarina ikärasismia, sillä onhan minun lasteni hengen pelastamisessa voitettavissa enemmän elinvuosia kuin minun pelastamisessani?
Kuvitelkaamme, että olisi tauti, joka tappaa kymmenen prosentin todennäköisyydellä. Tiedät saavasi sen 25 vuotiaana ja uudestaan 65-vuotiaana, jos olet vielä hengissä. Tautiin olisi olemassa lääke, joka pelastaa varmuudella, mutta joka kerran käytettynä menettää tehonsa. Käyttäisitkö lääkkeen 25 vuotiaana vai 65-vuotiaana?
Luulen, että jokainen päätyisi käyttämään lääkkeen nuorena, koska voittaa näin enemmän ikävuosia.
= = = =
Kuvitelkaamme, että minulla ja olympialaisiin valmistautuvalla Tero Pitkämäellä olisi samanlainen vamma, jonka vain Ilkka Tulikoura osaisi hoitaa, eikä hänellä olisi aikaa hoitaa meistä kuin toinen. Ylivoimainen enemmistö suomalaisista panisi Pitkämäen hoitamisen minun edelleni. Vaikka me iloitsisimme Pitkämäen kanssa terveydestämme yhtä paljon, miljoonat suomalaiset iloitsisivat Pitkämäen olympiamitalista enemmän kuin minun kolumneistani.
Tämä argumentti vie kyllä vähän kaltevalle pinnalle. Voihan sillä perustella myös sen, että työikäisistä kannattaa pitää parempaa huolta kuin eläkeläisistä.
Johonkin rajaan asti kannattaakin. Työssä olevan hoitaminen nopeasti kuntoon on julkiselle taloudelle itsessään kannattavaa, jos hän säästyvänä aikana maksaa niin paljon veroja, että maksaa hoitonsa. Silloin hänen hoitonsa ei periaatteessa ole muilta hoitoa odottavilta pois.
Tämä käy perusteena, mutta ei se, että työikäisiä pitää hoitaa, koska hehän sen maksavatkin.
= = =
Onko väärin, että julkisen terveydenhuollon rinnalla on yksityinen terveydenhuolto, jossa rahalla saa hoitoa, jota julkiselta puolelta ei edes saa tai jossa ennen kaikkea voi saada hoitoa nopeammin?
Tätä ei voi hyväksyä, jos on kyse maksan siirron kaltaisesta toimenpiteestä, jossa rajoittajana on siirrettävien maksojen saatavuus. Kun yksi potilas saa maksan, joku toinen jää ilman.
Yleensä kuitenkin hoidon rajoituksena on raha. Jos maksaa hoitonsa itse, ei mitenkään estä muita saamasta hoitoa.
(Kirjoitus on julkaistu kolumnina Lääkärilehdessä)
Aiemmin oli kalliita hoitoja, joilla oli ei kauhean hyvä vaikuttavuus. Näitä ei käytetty ja se oli ihan järkevää. Nykyisin vain on erittäin kalliita ja erittäin tehokkaita lääkkeitä. Niiden kanssa tämä päättely ei enää toimi.
Muu kunto, vaikutus elämän laatuun ja näistä välillisesti ikä vaikuttavat valintoihin. Tätä ei voi tiivistää lyhyeen ja yksioikoiseen kamreerin ohjeeseen, vaan tarvitaan myös eettistä kokemusperäistä harkintaa.
Hoitojen hinta on myös suhteellinen asia. Joskus se on juuri lääkityksen kustannus. Vaikeammin on mitattavissa se, että jo hoitotiimin olemassaolo ja varaaminen, osaamisen ylläpito ja resurssit maksavat — riippumatta hoidetaanko ketään. Tässä auttaa sote:n rakennuudistus hieman, jo olevaa resurssia on fiksumpaa käyttää kuin pitää se alityöllistettynä. Elinsiirrot tehdään HUS:ssa, mikä on järkevä. Polvia- ja lonkkia taas leikataan aivan liian monessa paikassa. Jotkut hoidot on järkevää ostaa ulkomailta, jos osaamista ja tarvetta täällä ei ole tarpeeksi.
Periaatteessa terveyden kysyntä on ääretön. Siksi politiikassa voi vastustaa kaikkia muutoksia vaikka hoitoprosessit ovat jo muuttuneet kovin paljon vuosikymmenessä.
Entä jos todettaisiin, että sote-kulut saavat olla 10% BKT:stä ja ala saisi itse sen jälkeen miettiä miten sillä saadaan eniten aikaiseksi. Osaoptimointi voisi hieman vähentyä.
“Periaatteessa terveyden kysyntä on ääretön.”
Siinä mielessä kyllä, että on parempi olla (rikas ja) terve kuin köyhä ja sairas, mutta siinä mielessä, millaista terveyttä terveydenhuolto tuottaa, ei varmasti ole.
Turhien hoitojen kysyntä on huomattavasti pienempää kuin mitä oletetaan (myös Osmo).
Priorisointi täytyy ehdottomasti (mielestäni) tehdä lääketieteellisin perustein, sillä lääkäri tietää parhaiten, mikä vaikuttaa ja mikä ei.
Ajatus jostakin poliitikkojen muodostamasta lautakunnasta päättämässä ketä hoidetaan, ketä ei on aika kauhea. Esim. kun meikäläinen sai sydärin ja MediHelin lääkärikopteri pörräsi parkkipaikalla, jos siinä jokin komitea olisi kokoontunut päättämään, enpä tässä tätä kirjoittelisi — ihan aikapoliittisista syistä, jos ei muista.
Priorisointia ei tee poliittinen lautakunta, mutta se voi antaa siihen ohjeet, esimerkiksi säästetyn elinvuoden hinnan. Liikenneturvallisuusinvestoinneissa tällainen onkin. On myös seulonnoissa ja rokotusohjelmissa.
>Jos maksaa hoitonsa itse, ei mitenkään estä muita saamasta hoitoa.
Onkohan noin? Lääkäreitä (tai lääkäreiden työtunteja) on kuitenkin rajallinen määrä ja heidän siirtymisensä julkiselta yksityiselle puolelle näiden itse maksavien perässä tarkoittaa sitä, että siellä julkisella puolella on pärjättävä vähemmällä, mahdollisesti jätettävä joku kokonaan hoitamattakin.
Veikkaan, että jokainen shp suomessa korvaa osan eläköityvistä hoitajista terapeuteilla. Vielä 2000- luvun alussa pitkäaikaishoito päätöksiä syntyi todella heppoisin perustein, jopa ilman minkäänlaista aiempaa kuntoutusta. Se on sääli, miten ihmisen elämän arvo ja toimijuus on aikoinaan saatu pois yhdellä päätöksellä. Ihminen kyllä uskoo, että ei pysty eikä kykene kun sille vakuutetaan. Ja kun puetaan tossut jalkaan kuukauden ajan, niin eihän sitä enää pysty tekemään, kun on 30 päivää ollut kurottamatta alaspäin.
Meillä on esimerkiksi 1990-luvulla pitkäiaikaishoitoon sijoitettu mummo, jonka kongnitiiviset kyvyt mahdollistaisivat omatoimisen elämisen ja joka on 2010 luvulla kuntouttavan hoitotyön keinoin tullut myös fyysisesti omatoimiseksi. Kohta 20 vuotta laitoshoitoa takana ilman mitään tarvetta. Ja se jatkuu…
Mukavinta tietysti olisi, jos kalliin ja tehottoman ja piinallisen “hoidon” sijasta saisikin valita pitkät unet ja kyydin suoraan hautuumaalle.
Nykyään näyttää kuitenkin olevan helpoin tie aina suostua näihin hoitoihin, koska hyvässä lykyssä lääkäri tekee virheen ja hoito muuttuu sittenkin terminaali- eiku terminointihoidoksi.
Äärimmäisen tärkeä keskustelunavaus. Toistaiseksi valtion virallinen lausuma on — kaikkia hoidetaan tasa-arvoisesti- mikä tietenkään ei ole mahdollista. Kasvavia ja vaikeita valintoja ei voi jättää yksin lääkärikunnan harteille, mukaan tarvitaan myös poliittista pohdintaa.
En ole varsinaisia laskelmia tehnyt, mutta minulla on mielikuva että terveydenhoidossa suurimmat tehokkuushyödyt saataisiin jos panostettaisiin enemmän “pehmeisiin” terveydenhuoltomenetelmiin jolloin sairaudet tulisi hoidettua ennen kuin niitä tuleekaan. Stressi ja liikunnanpuute on yhteydessä melkein kaikkiin kalliisti hoidettaviin elintapasairauksiin. Jos keksittäisiin mitä näille voisi tehdä, terveydenhuollossa säästettäisiin valtavasti. Sama pätee enemmän tai vähemmän muihin “hiljaisiin tappajiin” kuten pienhiukkaspäästöihin, roskaruokaan ja mielenterveysongelmiin.
Olen aina ollut Osmon ainakin aiemmin tukeman yhteiskunnan leppoistamisen kannalta. Uskon että monet noista mainitsemistani ongelmista vähenisivät jos ihmisillä olisi vain aikaa huolehtia itse itsestään. Onnellinen ihminen on terve ihminen ja sitä kautta myös talouden mielessä tuottavampi ihminen.
Toivottavasti Lääkärilehden lukijakunta osallistuu tärkeään keskusteluun vaikka tällä foorumilla.
Mielestäni keskeisiä termejä priorisoinnissa ovat kustannustehokkuus ja laatupainoitteiset elinvuodet. Eli kallista hoitoa ei kannattaisi käyttää, jos saavutuksena on joko huonolaatuisia elinvuosia tai vain vähäinen elinajan pidennys. Näihin haasteisiin törmätään erityisesti vanhusten hoidon kohdalla.
Potilasta itseään pitäisi myös kuulla ja hoitotahtoa noudattaa. Hoitotestamentin tekemistä suosittelen jokaiselle, mutta valitettavasti se on keskeiseltä osaltaan puutteellinen lainsäädännöstä johtuen. Eli eutanasiaa ei Suomessa vielä sallita.
Olen keskustellut eutanasiasta useiden sairaiden vanhempien henkilöiden kanssa ja kaikki ovat yksiselitteisesti olleet samalla linjalla. Kaikki ovat toivoneet nopeaa poispääsyä paitsi omien kärsimystensä lopettamiseksi, niin myös omaisille ja yhteiskunnalle aiheutuvan rasituksen vuoksi.
Ketä siis palvelee kuukausien tai jopa vuosikausien esimerkiksi liikuntakyvyttömänä vuodepotilaana tai vihanneksena makaaminen kalliin “hoidon” piirissä, erityisesti jos potilaan oma tahto nopeasta kuolemasta on selvillä?
Eläinsuojelulaki 14§ 4 momentti: “Sairasta, vahingoittunutta tai muutoin avuttomassa tilassa olevaa luonnonvaraista eläintä on pyrittävä auttamaan. Jos eläin on kuitenkin sellaisessa tilassa, että sen hengissä pitäminen on ilmeistä julmuutta sitä kohtaan, eläin on lopetettava tai on huolehdittava siitä, että se lopetetaan.”
Eläinsuojelulaki velvoittaa lopettamaan kärsimykset, mutta ihmisiä saa kiduttaa, kärsimyksiä pitkittää ja vielä vastoin heidän tahtoaan.
Nykyään vaikkapa toivottamat syöpäpotilaat saavat kivunlievitystä niin, että annosta lisätään ja lisätään. Käsittääkseni lopputulemana morfiini halvaannuttaa hengityksen. Tässä ollaan hyvin lähellä eutanasiaa eli käytännössä kivunlievityksen seurauksena potilas kuolee.
Miksi eutanasiaa ei saada lainsäädännöllä selvästi määriteltyä Suomessa? Käsittääkseni enemmistö suomalaisista on eutanasian sallimisen kannalla.
Raha on rajoittavana tekijänä usein sen takia, että terveydenhoidon yksittäisten hoitojen kustannukset ovat kalliita. Korkeat kustannukset johtuvat kolmesta asiasta:
Hoitotoimenpiteident tarvitsemasta suuresta työn määrästä ja sen työn hinnasta.
Kalliiden hoitolaitteiden ylläpidosta ja pääomakustannuksista
Kalliiden lääkkeiden kustannuksista
Viimeisin on lainsäädännöllisesti vaikutettavissa. Lääkefirman kannalta on käytännössä yhdentekevää paljonko lääkkeitä valmistetaan. Valmistuksen kustannus on lähes olematon. Oleellista heidän kannaltaan on (myyntimäärä) x (myyntihinta) . Jos myyntimäärä kasvaa satakertaiseksi, voisi kappalehinta laskea satakertaisesti ja vaikutusta ei oikeastaan olisi, paitsi oikeasti vaikuttavien lääkkeiden tapauksessa se parantaisi kansanterveyttä.
Laitteiden pääomakustannukset ovat kiinteät, joten niiden käyttö kannattaisi maksimoida. Tämä taas ei onnistu, koska lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa ei ole varaa pitää töissä ympäri vuorokauden nykyisillä työehdoilla.
Jos lääkäreitä olisi maassamme nykyisen 27 tuhannen sijaan vaikka 32 tuhatta, he kilpailisivat palkkojaan alaspäin ja toisaalta olisivat valmiimpia laajentamaan hoitotuntejaan nykyisellä palkkatasolla myöhempään iltaan, jolloin niitä kalliita laitteita ja leikkaussaleja saataisiin käytettyä tehokkaammin ilman, että pääomakustannukset kasvaisivat.
Jos hoitojen taloudellisia vaikutuksia käytetään priorisointiperusteina, se käytännössä tulee aiheuttamaan sen, että työssä käyviä ruvetaan suosimaan, koska sen hoidon antaminen on usein ilmaista / positiivisesti kannattavaa ja toisaalta terminaalipotilaiden hoitoja jätetään tekemättä, koska se on kallista ja tuottaa vain lisää kuluja kun tehohoitojaksot venyvät. Olemmeko valmiita tälläiseen?
Useimpiin sairauksiin on käypä hoito ‑ohje ja sitä yleensä noudatetaan mutta sote-uudistukseen liittyen on esitetty jonkinlaista lautakuntatyyppistä päätöksentekoa niin, että lääkärin ei tarvitsisi kantaa vastuuta. Ei käy!
Melko kyseenalaista logiikkaa olettaa, että poliitikoilla olisi parempi tieto hoitojen vaikuttavuudesta kuin lääkäreillä.
Viittaan aikaisempaan postaukseeni!
En lähde eutanasiasta erityisemmin keskustelemaan, mutta sen totean, että eutanasian kannatus on aika vähäistä ammattilaisten keskuudessa ja vähenee sitä mukaan, mitä lähempänä kuolemaa työtä tehdään. Toistuvaa, oikeustoimikelpoista omaa pyyntöä henkilöltä, joka ei itse ole kykenevä elämäänsä päättämään ei juuri esiinny eli mitään suurta roolia tämä ei näyttele kokonaiskuvassa.
FTlle: Voisi tulkita, että tuo osoittaa tapaamistesi alan ihmisten kiitettävän korkeaa lääkärin etiikkaa. Heidän kokemaansa ristiriitaa voitaisiin kuitenkin helpottaa järkevillä eutanasiasäädöksillä.
Ihmisen pitäisi pystyä kirjaamaan ja vahvistamaan eutanasiatahto vaikka tuomioistuimesta, ja vahvistettua tahtoa pitäisi kunnioittaa, jos tahtoon kirjatut ehdot täyttyvät, vaikkei hän enää pystyisi pilleriä ottamaan tai vääntämään kiputippaansa täysille.
Poliitikoilla nyt ei yleensäkään ole tietoa mistään. Pitäisikö siis vaikka verotus jättää yksin ekonomistien päätettäväksi ? 🙂
Ei ole järkevää antaa lääkäreille kovin paljon valtaa. Jos he saavat yksin määrätä, saadaan kansa “shoppailemaan”. Väki juoksee lekurilta toiselle, kunnes viimein löytyy se, joka lähetteen suostuu kirjoittamaan.
Jo nyt yksityislääkärien epävirallinen asiakashoukutin on se, kuka kirjoittaa löysimmin perustein saikkua tai vaikka vapautuksen armeijasta.
Kirjoituksen väite siitä, että hoidon rajoituksena on raha ei ole täysin totta. Siten ei ole myöskään täysin totta, että jos maksaa itse hoitonsa se ei ole muilta pois.
Hoidon rajoituksena on useimmiten lääkäreiden työtunnit ja raha. Optimi siis määräytyy molempien mukaan. Koska yksityisellä vastaanottotahti on verkkaisempi kuin julkisella, omasta pussista maksaminen voi olla toiselta pois.
Taloustieteen mekanismit eivät poista lääkäri-rajoitetta, koska vahingollisen tiukkaa rajoitetta lääkäreiden määrässä ylläpitävät lääketieteelliset tiedekunnat (sisäänotto). Tätä ei ehkä sopinut ko. mediassa sanoa.
Raha ei poista lääkäreiden tuntirajoitetta, koska lääkärit eivät juuri voi tehdä pidempää päivää. Se, että maksaisimme lääkäreille (erityisesti parhaille kirurgeille) pidemmästä päivästä niin paljon, että rahasta tulisi rajoite (laatupainotettujen elinvuosien näkökulmasta), ei olisi yhteiskunnallisesti mahdollista.
Sillä, että lääkäreiden käytettävissä olevat työtunnit ovat niin vahva keinotekoinen rajoite on kolme seurausta.
1) Sen sijaan, että optimoimme laatupainotettuja elivuosia per euro, meidän olisi myös optimoitava laatupainotettuja elinvuosia per lääkärin minuutti. Tätä tehdään tavallaan nyt paljon määräämällä tutkimuksia tai lääkkeitä (esim. unilääkkeitä), jotka ovat kustannustehottomampia kuin lääkärikäynti, koska vapaata aikaa ei ole.
2) Yksityisellä peruslääkäri ottaa vastaan potilaan kerran 30min. TK lääkäri hoitaa potilaan 15 minuutissa. Eli omalla rahalla ostaminen vähentää muiden saamaa hoitoa. Paitsi jos lääkärin työskentely yksityisellä ei vähennä hänen julkisella viettämäänsä aikaa.
3) Nykytilanteessa käytämme liikaa tutkimuksia (labraa ja kuvantamista) sekä lääkkeitä ja liian vähän lääkäreitä (koska heitä ei ole).
Annetaanko lisäelinvuosien hinnassa minkäänlaista painoa esim. alaikäisille lapsille, toimimiselle omaishoitajana, tai “Hawkingina”. Taitaa olla loputon suo, paras päättäjä on potilas itse tai omaiset.
nyt tuli soininvaaralta paksua asiaa, jota pääosin kannatan ja pitäisi olla vakavassa keskustelussa. tämän pitäisi myös päästä toteutukseenkin eikä vain jäädä “vatuloimaan” asialla.
soininvaara nyt sohaisi kepillä ampiaispesää tässä tärkeässä asiassa. ja varmaan tulee paljon kritiikkiä, mikä saattaa “ampua” varsinaisen pointin valitettavasti taka-alalle.
“miljoonat suomalaiset iloitsisivat Pitkämäen olympiamitalista enemmän kuin minun kolumneistani.”
En toivottavasti ole ainoa suomalainen, joka laittaa Soininvaaran työlle paljon enemmän arvoa kuin Pitkämäen keihäänheitolle.
Kuten sanottu, siinä vaiheessa, kun lääkärikopteri jo pörrää parkkipaikallasi, et juurikaan juokse shoppailemassa, mistä saisi lähetteen. Kyllä se valta on ja pitää olla sillä lääkärillä, joka kopterilla tulee.
Ja lähete ei automaattisesti johda vielä mihinkään toimenpiteeseen, hoitolaitos arvioi jokaisen tilanteen yksilöllisesti.
Asia ei ole näin yksioikoinen.
Kun menet yksityiselle lääkärille, valitset tavallisimmin sellaisen erikoislääkärin, jonka luulet olevan asiantuntija ongelmassasi. Julkisella puolella jonotat ensiksi yleislääkärille, joka sitten yleensä lähettää sinut erikoislääkärijonoon.
Yksityiset lääkärit pystyvät paitsi tutkimaan myös yllättävän usein tekemään pieniä operaatioita, esim luomenpoiston tuon 30…45 min aikana. Julkisella puolella tämä johtaisi jo kolmanteen jonotukseen.
Julkinen puoli on kiireettömissä asioissa kovin byrokraattista. Erikoissairaanhoito on OK.
Lääkäreitä on enemmän kuin koskaan.
Toisin kuin tällä kuvitellaan, priorisointia ei tehdä yleislääkäritasoisessa avosairaanhoidossa, koska sille ei ole perustetta.
Ja toisin kuin täällä jotkut ajattelevat, esim. kalliisiin syöpähoitoihin, joissa priorisointia tehdään (ja on välttämätöntä tehdä) ei hakeudu vapaaehtoisesti kukaan, jolla ei ole syöpää (eikä ‘shoppaile’ lähetettä) — ja noilla hoidoilla on myös haittavaikutuksensa, joten priorisointia ei voi tehdä muu kuin lääkäri.
Ei kai mitään oikeustoimikelpoista pyyntöä voi Suomessa ollakaan, kun eutanasiaa ei ole laillistettu? Eutanasiapyynnön toteuttaminen johtaisi raastupaan ja tuomioon. Eli ulkomaisille klinikoille on mentävä kuolemaan.
Yli 10 % lääkäreistä olisi Suomessa 10 vuotta sitten tehdyn kyselyn mukaan valmis suorittamaan laillisen eutanasian. Enempää ei tarvita, vähempikin riittää.
Kyllä minulta on terveyskeskuksessa poistettu luomia ihan tuosta vaan — mutta your mileage may vary, kuten sanotaan.
TK-lääkärien työpäivä on 2½–3½ tuntia? Eiköhän tuo ole toisinpäin, siinä kun TK-lääkäri hoitaa 10–12 potilasta päivässä yksityisellä yleislääkäreiltä saa 15–20 minuutin aikoja. Kelakorvausperusteisiin saatetaan toki kirjata jotain muuta.
Kyllä meidän terveyskeskuksessa on myös 30 min aikoja, vaikka vakiaika on 15 min.
Poliitikot katsoivat asiakseen kysyä, miksi meillä annetaan 30 min aikoja, kun yleinen käytäntö on 15 min — lääkärit ovat laiskoja! Vastaus oli, että 30 min aika annetaan potilaalle, jolla on useampi kuin yksi vaiva. Jos potilaan 2 ongelmaa saa vastauksen 30 min aikana, se on sama kuin 2 kpl 15 min aikaa, mutta vain 1 käynnin byrokratia — ja jos ongelmia on useampia, ollaan selvästi voitolla.
Kyllä poliitikot luulevat olevansa viisaita!