Sote-sopu (4) Kuntien valtionosuudet Erva-alueille

Paraikaa pohdi­taan myös kun­tien val­tiono­su­usjär­jestelmän uud­is­tamista. Han­ke on han­kala, kos­ka on vaikea tehdä järke­viä mittare­i­ta kun­tien menoille, jot­ka oli­si­vat ymmär­ret­täviä, oikeu­den­mukaisia ja sel­l­aisia, etteivät kun­nat pysty­isi niitä manip­u­loimaan. Ongel­mat koske­vat eri­tyis­es­ti ter­vey­den­hoidon meno­ja, jois­sa pitää miet­tiä sairas­tavu­ut­ta ja sen mit­taamista, etäisyys­tek­i­jöitä ja vaik­ka mitä.

Tehtävä olisi paljon helpom­pi jos kun­nat oli­si­vat suurem­pia. Sil­loin pienet poikkeavu­udet hau­tau­tu­isi­vat kohi­naan ja robus­tim­mat mit­tar­it toimisivat.

Entä jos annet­taisi­in nuo sosi­aali-. ja ter­vey­den­huol­lon val­tiono­su­udet suo­raan noille Erva-alueille, joille ne kuitenkin pää­tyvät? Selvit­täisi­in paljon yksinker­taisem­mil­la mittareilla.

55 vastausta artikkeliin “Sote-sopu (4) Kuntien valtionosuudet Erva-alueille”

  1. Entäpä jos vähen­netään val­tiono­suuk­sia? Joku vas­tuu pitää olla kun­nal­lisil­lakin päät­täjil­lä! Ainakin oma kotikun­tani käyt­tää rahaa täysin holtittomasti.

  2. Minkä takia kun­tien rahat pitää kier­rät­tää ja peset­tää val­tion kautta?

  3. Kan­nus­tavu­us ter­veisi­in elämän­tapoi­hin pitäis olla myös sisään­raken­net­tu sys­teemi­in. Muuten kun­nat menee siitä mis­tä aita on matalin.

    Nor­jan epäon­nis­tunut malli on nos­tet­tu esi­in kun on ehdotet­tu sote kulu­jen mak­sua suo­raan val­tion pussista.

  4. Aja­tus, että sote-val­tiono­su­udet eivät enää kiertäisi kun­tien kaut­ta on hyvä.
    Alueet ovat niin suuria, että riit­täisi euroa per asukas ilman sen kum­mem­pia kertoimia.

  5. Tasaako ERVA-uud­is­tus muuten myös ter­vey­den­hoidon palkka­meno­ja? Ter­vey­den­hoidon kun­tay­htymiä luo­taes­sa­han käytän­tö on ollut, että halvem­man palkan kun­tien lääkärien ja mah­dol­lis­es­ti muunkin henkilökun­nan palkat on tavat­tu nos­taa eniten palkkaa mak­sa­van tasolle. Mil­laisia palkka­muu­tok­sia ERVA:n myötä tehdään sosi­aali- ja ter­vey­den­hoidon palkkoi­hin, jois­sa on aika raju­ja ero­ja samoissa tehtävis­sä toimi­val­la henkilökun­nal­la eri kun­tien välillä? 

    Jo maakun­tata­sol­la on aika iso­ja ero­ja esim. lääkärien palkois­sa vas­taavis­sa tehtävis­sä, kuten YLE on uutisoinut:
    http://yle.fi/uutiset/pohjois-karjalassa_kovimmat_laakaripalkat__uusimaa_listan_alhaisin/6948493

    Mut­ta kun­tata­sol­la erot ovat vielä paljon suurem­pia. Samoista tehtävistä on julkisel­la sek­to­ril­la ollut saman organ­isaa­tion sisäl­lä tapana mak­saa samaa palkkaa. Kun eri kun­tien työn­tek­i­jät pomp­paa­vat uuteen organ­isaa­tion, mille korkeudelle palkat tasataan?

    Ps. Mitä val­tiono­su­usjär­jestelmään tulee, niin jär­jestelmän pitäisi jotenkin huomioi­da sitäkin, paljonko kun­ta saa nyky­isin val­ti­ol­ta hyö­tyä osak­seen. Eli onko tilanne tyyli­in Kansal­lisoop­pera, jon­ka kulu­ja rahoit­taa koko Suo­mi, mut­ta jon­ka palvelu­jen hyö­dyn­tämi­nen vaikka­pa Utsjoelta käsin ei ole käytän­nössä ihan help­poa — ja jon­ka suorien ja epä­suo­ran työl­listävän vaiku­tuk­sen hyödyt vero­tu­loi­neen menevät laitok­sen lähialueelle. Yksi val­tiono­su­u­den muo­to ovat val­tion työ­paikat, etenkin korkea­palkkaisim­mat tehtävät hyödyt­tävät aika paljonkin kohdekun­tia, kos­ka ne sivu­vaiku­tuk­se­naan työl­listävät vielä monia yri­tyk­siäkin. Julki­nen sek­tori­han on Suomes­sa yksi­tyisen sek­torin huo­mat­tavin asiakas.

  6. Kun­tali­itoskun­ta­lainen:
    Kan­nus­tavu­us ter­veisi­in elämän­tapoi­hin pitäis olla myös sisään­raken­net­tu sys­teemi­in. Muuten kun­nat menee siitä mis­tä aita on matalin.
    ‘snip’

    Kun­nat eivät mene aidan yli lainkaan — erva-alueet jär­jestävät ja päät­tävät. Kun­nat mak­sa­vat (osuuten­sa).

  7. Perus­palvelu­jen val­tiono­su­ushan mak­se­taan nyt peruskunnalle,ei ole enää eril­listä sotevaltionosuutta.Peruspalvelujen val­tiono­su­us ei ole sote organ­isaa­tion (toimialan)tulo.On tasausjär­jestelmä jne.

    Val­tiono­su­u­den saa­jan muut­ta­mi­nen ei ole tarpeen, jos kun­ta jatkos­sakin rahoit­taa soten, vaik­ka järjestämisvastuu
    siir­tyykin sotealueelle.

  8. Ymmär­rän että aihe on poli­it­tis­es­ti vakea, mut­ta itse tarvek­er­roin­ten laskemisen ei niin kovin vaikeaa pitäisi olla. Tulok­sen ei tarvitse olla tark­ka, kun­han suurim­mat erot kun­tien välil­lä kor­jataan liki­main oikeu­den­mukaises­ti. Vähän lisää van­huk­sista, sairas­tavu­ud­es­ta, ja kai myös pitk­istä etäisyyk­sistä pohjoises­sa. Nyt ei kai tarvitse laskea kuin soten osu­us. Ja van­hat ker­toimet meil­lä on jo uusien pohjaksi.

    Jos min­ul­ta kysytään, val­tio voisi kor­va­ta kulut täysimääräis­inä. Vero­tuk­sen pain­opiste siis siir­ty­isi val­tion vero­tuk­sen suun­taan. Näil­lä täysimäräisil­lä rahoil­la kun­ta voisi sit­ten tila­ta palve­lut lähim­mästä kun­tay­htymästä. Tai toisek­si lähim­mästä, jos lähim­män palve­lut ovat ala-arvoisia.

  9. Raimo K:
    Aja­tus, että sote-val­tiono­su­udet eivät enää kiertäisi kun­tien kaut­ta on hyvä.
    Alueet ovat niin suuria, että riit­täisi euroa per asukas ilman sen kum­mem­pia kertoimia.

    Vaik­ka alueet ovat suuria, niin kyl­lä huolto­suhteis­sa maan eri osis­sa on silti suuria eroavuuk­sia. Mik­sei voi­da toimia siten, että kaikkien aluei­den kus­tan­nuk­set tuli­si­vat val­tion kas­sas­ta. Mik­si kun­tien raho­ja pitää tähän sotkea? Kun­nal­lisvero­ja voitaisi­in laskea roimasti ja val­tion­vero­tus­ta korot­taa vas­taavasti. Se toisi tas­a­puolisu­ut­ta koko maa­ta ajatellen ja yksinker­tais­taisi asioita.

  10. Onko noiden sote-aluei­den johtoon tarkoi­tus saa­da joku vaaleil­la valit­tu edus­ta­jis­to? Nyt näyt­täis val­taa kasaan­tu­van sen ver­ran, että edus­ta­jat olis tarpeen. Vaalipi­irik­si koko sote-alue, ei mitään kun­nan­val­tu­us­toista lähetet­tyjä edustajia.

  11. Miten kun­tien oman mak­su­o­su­u­den kanssa tehtäisi­in sil­loin? Menisikö kun­nal­lisverokin his­to­ri­an romukoppaan?

  12. Voi tätä sin­isilmäsitä uskoa ter­veyste­ol­lisu­u­den tarkoi­tus­peri­in. Aina tulee olla mak­sa­ja, joka hyö­tyy ter­veistä, työkyky­i­sistä, ilman lääk­i­tys­tä elävistä yksilöistä eikä niin, että hoi­dos­ta mak­se­taan. Ja muis­takaan: Mei­dän ei tarvitse jous­ta henkemme edestä, jot­ta pysy­isimme ter­veinä, vaan oikea — EI THL:n — ruokavalio riittää

  13. Raili: Vaik­ka alueet ovat suuria, niin kyl­lä huolto­suhteis­sa maan eri osis­sa on silti suuria eroavuuk­sia. Mik­sei voi­da toimia siten, että kaikkien aluei­den kus­tan­nuk­set tuli­si­vat val­tion kas­sas­ta. Mik­si kun­tien raho­ja pitää tähän sotkea? Kun­nal­lisvero­ja voitaisi­in laskea roimasti ja val­tion­vero­tus­ta korot­taa vas­taavasti. Se toisi tas­a­puolisu­ut­ta koko maa­ta ajatellen ja yksinker­tais­taisi asioita. 

    Voitaisi­inko todella?
    Kyl­lä tähän saak­ka suun­taus on ollut se, että val­tion vero­ja on las­ket­tu ja luotet­tu siihen, että kun­nat nos­ta­vat vero­pros­ent­tia ja hoita­vat hommat.

    Aluei­den ero­ja voidaan tietysti tarkastel­la monel­la eri taval­la, mut­ta pysyn edelleen kan­nas­sani, että kovin kum­mallisia ker­toimia val­tiono­suuk­si­in ei tarvi­ta. En sanonut, että mitään ker­toimia ei tarvi­ta, mut­ta ne voisi­vat olla hyvin yksinkertaisia.

  14. Aus­tri­an:
    Miten kun­tien oman mak­su­o­su­u­den kanssa tehtäisi­in sil­loin? Menisikö kun­nal­lisverokin his­to­ri­an romukoppaan? 

    Kyl­lä kun­nat muu­takin rahoit­ta­vat, mut­ta kun­nan vero putoaisi noin kolmannekseen.
    Jär­jestelmä olisi sit­ten erit­täin val­tio­jo­htoinen, eri­tyis­es­ti kun soteen on san­ot­tu tule­van vahvem­paa val­tion ohjausta.

  15. Yksi vai­h­toe­hto hallinnok­si olisi tehdä erva-alueista samantien eduskun­tavaalipi­ire­jä. Kunkin alueen val­i­tut kansane­dus­ta­jat toimi­si­vat samal­la alue­val­tu­us­tona — kok­ouk­sia olisi ehkä ker­ran kuussa.

    Samal­la voisi tehdä laa­jem­paa alue­hallintore­mont­tia. Toisen asteen koulu­tuk­sen (eri­tyis­es­ti ammat­tik­oulut ja ‑korkeak­oulut, jot­ka nyt hoide­taan kun­tay­htymin) voisi siirtää aluei­den harteille.

    Alka­isiko tulos olla bud­jetil­taan lähel­lä val­tion tuloveron tuot­toa? Jos olisi, sen voisi siirtää suo­raan alueille.

    AVI:t ja ELY:t voisi myös inte­groi­da tähän, jol­loin meil­lä olisi aito alue­val­tu­us­ton valvon­ta virkakoneistolle.

    Maakun­takaa­vat?

  16. Mik­si pitää puhua soteista ja ervoista? Mik­si ei voi­da puhua sairaanhoitopiireistä?

  17. Kun­nil­la on siis jär­jestämis­vas­tuu. Nyt tei­dän poli­itikko­jen on pidet­tävä huol­ta, että kun­nil­la on jatkos­sakin mah­dol­lisu­us sekä tuot­taa palvelu­ja itse että ostaa niitä ulkop­uolelta, jopa ulko­mail­ta. Joil­lakuil­la saat­taa olla intres­si tehdä ulkop­uolis­ten käytöstä mah­dol­lisim­man hankalaa.

    Raha­pussin paik­ka saat­taa vaikut­taa paljon.

    1. Kun­nil­la ei ole jär­jestämis­vas­tu­u­ta vaan se on Erva-alueil­la. Kun­ta voi yrit­tää tar­jo­ta omia palvelu­jaan Ervan ostettavaksi.

  18. Osmo Soin­in­vaara:
    Kun­nil­la ei ole jär­jestämis­vas­tu­u­ta vaan se on Erva-alueil­la. Kun­ta voi yrit­tää tar­jo­ta omia palvelu­jaan Ervan ostettavaksi.

    No, sil­loin­han ei ole mitään järkeä kier­rät­tää rahaa kun­tien kaut­ta. Tilaa­jal­la­han sen raha­pussin pitää olla.

    Kun­nille pitää kuitenkin jät­tää mah­dol­lisu­us ottaa yksi­ty­isiä toim­i­joi­ta osak­si tar­joami­ansa palvelu­japaket­te­ja. Varsinkin sosi­aalipuolel­la on paljon pieniä toim­i­joi­ta, esim. hätäsi­joi­tuskote­ja, eikä siinä olisi mitään järkeä, että ervat täl­laiset mikrosopimuk­set neu­vot­telisi­vat ja palve­lut tilasivat.

  19. Kalle:
    Entäpä jos vähen­netään val­tiono­suuk­sia? Joku vas­tuu pitää olla kun­nal­lisil­lakin päät­täjil­lä! Ainakin oma kotikun­tani käyt­tää rahaa täysin holtittomasti.

    Päät­täjil­lä voisi olla vas­tuu siitä että omat tulot riit­tävät. Jos saataisi­in val­tiono­su­udet kokon­aan pois, jou­tu­isi­vat kun­nat itse miet­timään sitä, kuin­ka kun­nat kehitetään parem­mik­si. Kun­tien olisi täl­löin otet­ta­va vas­tuu siitä, että kun­ta on houkut­tel­e­va kohde yri­tyk­sille ja yksi­ty­isille veronmaksajille.

    Ain­oas­taan taloudelli­nen riip­pumat­to­muus takaa itsenäisyyden. 

    Sama itsenäisyys voisi oll­la näil­lä sote alueil­la. Alueet voisi­vat kerätä omat äyrin­sä suo­raan osana kun­nal­lisveroa tilit­tämät­tä tätä val­tion kaut­ta. Täl­löin jokainen kun­ta­lainen näk­isi, mikä on kun­nal­lisveron ja soteveron osu­us ja tätä voisi seu­ra­ta ja ver­tail­la eri aluei­den kesken.

  20. Raimo K: Kyl­lä kun­nat muu­takin rahoit­ta­vat, mut­ta kun­nan vero putoaisi noin kolmannekseen.

    Koko hom­mas­ta tuli mieleen se, että tämä on kun­tau­ud­is­tus takaperin. Jos kun­nat eivät halua luop­ua itsenäisyy­destään, vaik­ka niiden tärkeim­mät tehtävät ovat niille liian suuria, kun­nat voivat luop­ua tehtävistä.

    Tämän tien päässä pikkukun­nille käy niin, että kun­nan­hal­li­tus saa lähin­nä päät­tää kun­nan­jo­hta­jan työhuoneen muovikukkien tomu­tu­saikataulus­ta ja siitä, tar­jo­taanko val­tu­us­ton kok­ouk­sis­sa kinkku- vai juus­tovoileip­iä. Muuten kun­ta vain päät­tää edus­ta­jis­taan ylem­mis­sä elimissä.

    Menee se näinkin, on tämä askel järkevään suun­taan. Voi olla hyväkin, että eri asioille syn­tyy oikean­ta­soiset päät­tävät elimet. Kaavoituk­ses­ta ja liiken­teestä päätetään seu­tukun­tata­sol­la, talo­jen väristä kylä­ta­sol­la. Kaikkea ei tarvit­sekaan yrit­tää väk­isin vään­tää kun­nan, maakun­nan tai läänin tasolle. Riskinä on kuitenkin eri elin­ten poikit­taisen yhteis­toimin­nan puut­tumi­nen (esim. koulu­tus vs. sote).

    Käytän­tö vas­ta tulee näyt­tämään, mitä tämä ervailu oikeasti tarkoit­taa peruster­vey­den­huol­lon jär­jestämiseen, onko esimerkik­si euroop­palainen per­helääkäri­jär­jestelmä mah­dolli­nen. Fik­susti tehtynä tämä voi olla oikeasti hyvä jut­tu. Jos taas nyky­i­sistä ter­veyskeskuk­sista pide­tään kaikkial­la kynsin ham­pain kiin­ni, tulok­se­na on vain mojo­va tais­telu rahoista.

  21. Kalle:
    Entäpä jos vähen­netään val­tiono­suuk­sia? Joku vas­tuu pitää olla kun­nal­lisil­lakin päät­täjil­lä! Ainakin oma kotikun­tani käyt­tää rahaa täysin holtittomasti.

    Jos noin on, sin­un ehkä kan­nat­taa pitää asi­as­ta mekkalaa. Tee hyvä lista holtit­tomista kohteista ja lai­ta se vaik­ka net­ti­in hyvin näkyville. Kun saat tarpeek­si ihmisiä ole­maan samaa mieltä kanssasi, voit joko lähteä keskustele­maan kun­nal­lispoli­itikko­jen kanssa tai ryhtyä itse asialle. Jos niitä aito­ja turhia rahareik­iä selvästi on, moni kun­nal­lises­sa hallinnosakin mielel­lään tukkii ne.

    Ellei sit­ten ole niin, että sin­un käsi­tyk­ses­ti “holtit­tomas­ta” poikkeaa enem­mistön käsi­tyk­ses­tä… Sit­ten ei voi kuin har­mitel­la sitä, että demokra­ti­as­sa enem­mistö on oike­as­sa, vaik­ka se olisi väärässä.

  22. Osmo Soin­in­vaara:
    Kun­nil­la ei ole jär­jestämis­vas­tu­u­ta vaan se on Erva-alueil­la. Kun­ta voi yrit­tää tar­jo­ta omia palvelu­jaan Ervan ostettavaksi.

    Val­tioneu­vos­ton lyhyt tiedote sanoo: “Alueet rak­en­tu­vat nyky­is­ten eri­ty­is­vas­tu­ualuei­den poh­jal­ta ja ne tukeu­tu­vat ole­mas­sa ole­vi­in toimivi­in rak­en­teisi­in.” ja “Kun­nat ovat jatkos­sakin mukana palvelu­jen tuottamisessa.”

    Kai vihreät ja helsinkiläiset edelleenkin aja­vat kun­tien pois­tamista yhtälöstä niiden omia palvelui­ta koske­vis­sa asiois­sa ;-). Ja kulissien takana alkaa käden­vään­tö näistä asioista min­is­teri Huo­visen pyörit­tämis­sä par­la­men­taari­sis­sa työryhmissä.

  23. Miten kansan­ter­veystyö aio­taan jär­jestää, jos jär­jestämis­vas­tuu on jol­lakin kaukaisel­la erval­la? Nythän se toimii syr­jäseuduil­la kun­nal­lise­na palvelu­na, mut­ta kaupungeis­sa se on yksi­ty­is­ten ja työter­veyspalvelu­jen varassa.

  24. Osmo Soin­in­vaara:
    Kun­nil­la ei ole jär­jestämis­vas­tu­u­ta vaan se on Erva-alueil­la. Kun­ta voi yrit­tää tar­jo­ta omia palvelu­jaan Ervan ostettavaksi.

    Samal­la kun­tien sosi­aali- ja ter­veyslau­takun­tien tehtävät ja vas­tu­ut pienenevät. 

    Kun kun­nille jää vain palvelu­jen tuot­tamis­vas­tuu, täl­löin voi käy­dä myös niin, että lau­takun­tien jäsenet pyrkivät sekaan­tu­maan entistä enem­män oper­ati­iviseen johtamiseen. Ehkä sosi­aali- ja ter­veysjo­hta­jat saa­vat heistä saman­laisen päällystakin kuin kansli­apääl­liköt min­is­ter­iöis­sä. Heitähän opas­ta­vat virka­toimis­sa jo valtiosihteerit.

  25. Sote­ja vai ervo­ja?:
    Mik­si pitää puhua soteista ja ervoista? Mik­si ei voi­da puhua sairaanhoitopiireistä? 

    No var­maankin sik­si, että ervan (miten sitä sit­ten lais­sa nimitet­täneenkään) tehtävi­in tulee kuu­lumaan sairaan­hoidon lisäk­si ter­vey­den­hoito sekä sosi­aal­i­toi­mi hoito- ja hoivapalveluineen.

    1. Sairaan­hoitopi­ire­jä on parikym­men­tä, ervo­ja viisi. Ne on tehty yliopis­to­sairaaloiden ympärille, mut­ta yliopis­to­sairaalaa ei nimessä saa tietenkään olla, kos­ka se olisi liian helppotajuista.

  26. Sote­ja vai ervo­ja?:
    Mik­si pitää puhua soteista ja ervoista? Mik­si ei voi­da puhua sairaanhoitopiireistä?

    Kos­ka olisi ollut liian yksinker­taista rak­en­taa uusi sys­tee­mi nyky­is­ten sairaan­hoitopi­irien ja ervo­jen varaan.

  27. Raimo K: Voitaisi­inko todella?
    Kyl­lä tähän saak­ka suun­taus on ollut se, että val­tion vero­ja on las­ket­tu ja luotet­tu siihen, että kun­nat nos­ta­vat vero­pros­ent­tia ja hoita­vat hommat.

    Aluei­den ero­ja voidaan tietysti tarkastel­la monel­la eri taval­la, mut­ta pysyn edelleen kan­nas­sani, että kovin kum­mallisia ker­toimia val­tiono­suuk­si­in ei tarvi­ta. En sanonut, että mitään ker­toimia ei tarvi­ta, mut­ta ne voisi­vat olla hyvin yksinkertaisia.

    Niin­hän se on men­nyt, että val­tion vero­ja on pyrit­ty laske­maan lisäämäl­lä kun­tien vas­tui­ta. Taustal­la lie­nee Kokoomuk­sen pyrkimys tasavero­tuk­seen. Voi epäil­lä, että se on myös yht­enä per­im­mäisenä tek­i­jänä kuntaliitosbuumissa.

  28. Raimo K: No var­maankin sik­si, että ervan (miten sitä sit­ten lais­sa nimitet­täneenkään) tehtävi­in tulee kuu­lumaan sairaan­hoidon lisäk­si ter­vey­den­hoito sekä sosi­aal­i­toi­mi hoito- ja hoivapalveluineen. 

    Voitaisi­inko­han nyt ker­rankin Suomessa(kin) uud­is­taa myös ajat­telua ja hiukan raikas­taa sitä. Esitän Etelä-Suomen Erva-alueen hallinnol­lisek­si keskuk­sek­si Mäntsälää.

  29. Markku: Samal­la kun­tien sosi­aali- ja ter­veyslau­takun­tien tehtävät ja vas­tu­ut pienenevät. 

    Kun kun­nille jää vain palvelu­jen tuot­tamis­vas­tuu, täl­löin voi käy­dä myös niin, että lau­takun­tien jäsenet pyrkivät sekaan­tu­maan entistä enem­män oper­ati­iviseen johtamiseen. Ehkä sosi­aali- ja ter­veysjo­hta­jat saa­vat heistä saman­laisen päällystakin kuin kansli­apääl­liköt min­is­ter­iöis­sä. Heitähän opas­ta­vat virka­toimis­sa jo valtiosihteerit. 

    Kun erva päät­tää, mitä tilataan, kun­nille ei jää mitään vas­tu­u­ta, ei siinä lau­takun­taakaan tarvi­ta — ja johta­ja on ervassa.
    Päällystak­ki on talvike­lil­lä hyvä.

  30. Ervo­jen hallinto voitaisi­in jär­jestää niin, että kun­nal­lis­vaalien yhtey­dessä val­i­taan myös ervan hallintoe­limet ja ne saa­vat rahansa suo­raan val­ti­ol­ta tai oma­l­la veronkan­to-oikeudel­la tai eril­lisel­lä per­soon­ako­htaisel­la vakuutusmaksuna

    Kun­taveroa vas­taavasti pienen­netään ja val­tion­avut kun­nille lopetetaan

    Toden­näköis­es­ti Kepu nousee hal­li­tuk­seen vaalien jäl­keen , joten erva malli vesitetään ja syn­tyy väliportaita+monimutkainen hallinto­him­meli ja lasku­tussys­tee­mi, jos­ta ei kukaan saa oikein selvää

  31. max: Voitaisi­inko­han nyt ker­rankin Suomessa(kin) uud­is­taa myös ajat­telua ja hiukan raikas­taa sitä. Esitän Etelä-Suomen Erva-alueen hallinnol­lisek­si keskuk­sek­si Mäntsälää.

    Kan­natan. Tässä nähdään, kumpaa helsinkiläiset aja­vat, muiden kun­tien tyh­jen­tämistä ja kaiken kasvun siirtämistä Helsinki­in, vai tas­a­puolista sote-uudistusta.

  32. max: Esitän Etelä-Suomen Erva-alueen hallinnol­lisek­si keskuk­sek­si Mäntsälää.

    Niin siis nämä Ervat ovat ole­mas­saol­e­va ja toimi­va organ­isaa­tio, ja ilmeisin tapa muo­dostaa sote-alue on nimetä ole­mas­saol­e­van ja toimi­van sairaan­hoitopi­irin sub­stanssi uud­estaan. Sit­ten palkataan vähän ihmisiä joil­la kestää peruster­vey­den­huol­lon ja sosi­aal­i­toimen lan­gat käsis­sä, käytän­nössä kun­nista. Osto-osaami­nen on sairaan­hoitopi­ireil­lä valmi­ik­si hallussa.

    Kaiken hajot­tamista aina kun tulee pienikin toim­intaym­päristön muu­tos aja­vat yleen­sä sel­l­aiset joil­la ei koskaan ole ollut omaa rahaa kiin­ni organ­isaa­tios­sa jon­ka toimin­nas­ta he ovat vas­tu­us­sa. Isän­nät­tömän rahan ongel­ma, siis.

  33. Juho Laatu: Kan­natan. Tässä nähdään, kumpaa helsinkiläiset aja­vat, muiden kun­tien tyh­jen­tämistä ja kaiken kasvun siirtämistä Helsinki­in, vai tas­a­puolista sote-uudistusta.

    Ehkä kuitenkin kan­nat­taa kek­siä joku muu kuin Mäntsälä, koska:

    1. Mäntsälä ei varsi­nais­es­ti ole muuttotappioaluetta.
    2. Mäntsälä on erva-alueen reunakun­ta maanti­eteel­lis­es­ti, naa­puri on jo TAYS:n ervaa.

    HYKS-ervan väestö­pain­opiste lie­nee jos­sain Sipoos­sa, joten ehkä sit­ten sinne?

    (Ervan pää­paikan sijoit­ta­mi­nen jon­nekin muualle kuin ervan yti­menä toimi­van yliopis­to­sairaalan viereen tun­tuu kyl­lä vähän kaukaa haetulta…)

  34. Viherinssi: Ehkä kuitenkin kan­nat­taa kek­siä joku muu kuin Mäntsälä, koska:

    1. Mäntsälä ei varsi­nais­es­ti ole muuttotappioaluetta.
    2. Mäntsälä on erva-alueen reunakun­ta maanti­eteel­lis­es­ti, naa­puri on jo TAYS:n ervaa.

    HYKS-ervan väestö­pain­opiste lie­nee jos­sain Sipoos­sa, joten ehkä sit­ten sinne?

    (Ervan pää­paikan sijoit­ta­mi­nen jon­nekin muualle kuin ervan yti­menä toimi­van yliopis­to­sairaalan viereen tun­tuu kyl­lä vähän kaukaa haetulta…)

    Mah­dol­lisia perustei­ta nuokin, ja voi ajatel­la niinkin, että …

    a) Täl­lä ratkaisul­la ei tarvitse tukea muut­to­tap­pioaluei­ta, vaan vain vali­ta järkevä sijain­ti. Sijoit­ta­mi­nen muualle kuin suuri­in keskusksi­in voi olla halvinta.

    b) Kil­pailut­ta­mi­nen kan­nat­ta myös siinä mielessä, että moni kun­ta on ehkä valmis anta­maan tilat ale­hin­taan, jos saa toimin­not itselleen. ja eikö kil­pailut­ta­mi­nen ole nykyään jo puoli­pakol­lista muutenkin. Voi siis vali­ta parhaan paikan kil­pailu­tuk­sen perus­teel­la. Näin saadaan niitä hal­li­tuk­sen kaipaamia sote-säästöjä.

    c) Sijain­ti alueen laidoil­lakin on ok, sil­lä liikenne hallintokeskuk­seen on pääasi­as­sa elek­tro­n­ista, eikä esim. poti­laiden kul­jet­telua ja häly­tysajoa. Helsin­gin kaupun­gin tai jonkun reunakun­nan edus­ta­jalle 100–150 km mat­ka sote-kok­ouk­si­in ei olisi liian pitkä. Yliopis­to­sairaalan voi kat­soa ole­van vain yksi hoitopaik­ka muiden joukossa.

    1. Juho.
      Eikö olisi järkeväm­pää aloit­taa maa- ja met­sä­talous­min­is­ter­iön, MTK:n ja Suomen keskus­tan toimis­to­jen hajasi­joit­tamis­es­ta maakuntiin?

  35. Osmo Soin­in­vaara:
    Juho.
    Eikö olisi järkeväm­pää aloit­taa maa- ja met­sä­talous­min­is­ter­iön, MTK:n ja Suomen keskus­tan toimis­to­jen hajasi­joit­tamis­es­ta maakuntiin?

    Käytin sote-hallinnon tapauk­ses­sa perustelu­na sitä, että siinä luo­daan uut­ta byrokra­ti­aa ja palkataan uusia henkilöitä. Noiden ole­mas­saole­vien organ­isaa­tioiden siirtämi­nen on han­kalaa sik­si, että niiden työn­tek­i­jöil­lä on jo koti ja elämä Helsin­gin seudul­la. MTK ja Suomen Keskus­ta voidaan kat­soa myös lob­bausjär­jestöik­si, joiden luon­te­va sijain­tipaik­ka on sik­si pääkallon­paikalla Helsingis­sä. Sote-keskus on sen sijaan uusi peri­aat­teessa itsenäistä työtä tekevä organ­isaa­tio, jol­la ei ole mitään eri­ty­isiä suhtei­ta Helsinki­in. Sote-alueen suurin ja keskeisin sairaala tulee sijait­se­maan Helsingis­sä, mut­ta ei hallinnon ja tuon yhden suuren oper­ati­ivisen yksikön tarvitse olla samal­la paikkakunnalla.

    Sijain­ti on siis vapaa, ja organ­isaa­tioon värvätään uudet työn­tek­i­jät. Sik­si kallein mah­do­linen sijoi­tu­s­paik­ka eli Helsin­ki ei vält­tämät­tä ole toimivin eikä taloudel­lisin sijoi­tu­s­paik­ka. Kan­nat­taa kil­pailut­ta sijoituspaikat.

  36. spot­tu: Niin siis nämä Ervat ovat ole­mas­saol­e­va ja toimi­va organ­isaa­tio, ja ilmeisin tapa muo­dostaa sote-alue on nimetä ole­mas­saol­e­van ja toimi­van sairaan­hoitopi­irin sub­stanssi uud­estaan. Sit­ten palkataan vähän ihmisiä joil­la kestää peruster­vey­den­huol­lon ja sosi­aal­i­toimen lan­gat käsis­sä, käytän­nössä kun­nista. Osto-osaami­nen on sairaan­hoitopi­ireil­lä valmi­ik­si hallussa.
    ‘snip’

    Tämä olisi saat­tanut olla järkevä ratkaisu, mut­ta nyt tehty ratkaisu on poliittinen.

    Sairaan­hoitopi­ire­jä on 20, ervo­ja 5 ja niil­lä on vain vähän toimintaa.
    Sairaan­hoitopi­irien osto-osaami­nenkin taitaa olla vähän niin ja näin.

  37. Raimo K: Tämä olisi saat­tanut olla järkevä ratkaisu, mut­ta nyt tehty ratkaisu on poliittinen. 

    Onko­han ihan var­ma, että ei syn­ny ali-Erva ‑aluei­ta. Vai onko se itses­tään­selvää, että niitä syn­tyy. Ennus­tan, että kymme­nen vuo­den päästä on ali-Erva ‑aluei­ta. Ne ovat enem­män tai vähem­män itsenäi­nen osa Erva-aluet­ta. Lisäk­si on vielä Helsin­gin eri­tyis-Erva ‑alue. Näin se vain menee. Tai jos ei mene niin Suuri Väestön­si­ir­to ‑oper­aa­tio on lyönyt kaik­ki his­to­ri­al­liset ennä­tyk­set. Ali-Erva ‑alueen keskeisi­in tehtävi­in kuu­lu­vat peruster­vey­den­huol­lon toimet paikallisin sopimuksin. Sosi­aal­i­toi­mi on pääsään­töis­es­ti val­tion­va­rain­min­is­ter­iössä momen­til­la perus­tu­lo. Olisiko täl­lainen Erva-ytimien painajainen?

  38. max: Onko­han ihan var­ma, että ei syn­ny ali-Erva ‑aluei­ta. Vai onko se itses­tään­selvää, että niitä syn­tyy. Ennus­tan, että kymme­nen vuo­den päästä on ali-Erva ‑aluei­ta. Ne ovat enem­män tai vähem­män itsenäi­nen osa Erva-aluet­ta. Lisäk­si on vielä Helsin­gin eri­tyis-Erva ‑alue. Näin se vain menee. Tai jos ei mene niin Suuri Väestön­si­ir­to ‑oper­aa­tio on lyönyt kaik­ki his­to­ri­al­liset ennä­tyk­set. Ali-Erva ‑alueen keskeisi­in tehtävi­in kuu­lu­vat peruster­vey­den­huol­lon toimet paikallisin sopimuksin. Sosi­aal­i­toi­mi on pääsään­töis­es­ti val­tion­va­rain­min­is­ter­iössä momen­til­la perus­tu­lo. Olisiko täl­lainen Erva-ytimien painajainen? 

    Itse asi­as­sa, nyt kun tietoa tihkuu, juuri tätä sairaan­hoitopi­ir­it halu­a­vatkin: kaik­ki jatkuu entiseen tapaan, vain rahali­ikenne muut­tuu, sairaan­hoitopi­ir­it ja kun­nat tuot­ta­vat palve­lut kuten nytkin.

    Sairaan­hoitopi­irien päälle tulee uusi hallinnon taso, joka huole­htii rahan jakamis­es­ta — siinä kaik­ki. Tuskin poli­itikot tietävät, mitä ovat päättäneet!

  39. Val­tiono­suuk­sista: Voitaisi­inko kun­tia rahoit­taa ainakin osin korkeak­oulu­jen rahoi­tus­mall­e­ja muis­tut­taval­la tulospe­rus­taisel­la rahoi­tus­mallil­la? Indikaat­tor­eik­si esimerkik­si eri­laisia kun­ta­lais­ten hyv­in­voin­tia mit­taavia suure­i­ta. Esimerkik­si niin, että peru­sosa val­tiono­suuk­sista voisi tul­la väkimäärän ja lop­pu­osa kun­nan suo­ri­u­tu­misen perusteella.

  40. Edelleen lisää tietoa tihkuu uud­is­tuk­ses­ta: kun­nat ja sairaan­hoitopi­ir­it tuot­ta­vat palve­lut kuten nyky­isinkin, mikä käytän­nössä tarkoit­taa sitä, että raja-aidat peruster­vey­den­huol­lon ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä säi­lyvät entisel­lään, ehkä jopa tule­vat korkeam­mik­si. Kun sote-alue ostaa erikois­sairaan­hoidon sairaan­hoitopi­ir­iltä ja peruster­vey­den­huol­lon kunnal­ta, tarve poti­laan pom­pot­telu­un säi­lyy ja ehkä suureneekin.

    Van­hus­ten palveluis­sa sama jut­tu: sote-alue ostaa palve­lut, suurelta osin kunnal­ta, osan yksi­ty­isiltä, tuot­ta­jan vai­h­t­a­mi­nen ei ole yksinker­taista — kun on ker­ran sopimus! Ainakin van­hus itse on voimaton!

    Lois­ta­va uud­is­tus! Hallintoa ja byrokra­ti­aa saadaan lisää!

  41. Raimo K: Edelleen lisää tietoa tihkuu uud­is­tuk­ses­ta: kun­nat ja sairaan­hoitopi­ir­it tuot­ta­vat palve­lut kuten nykyisinkin

    Eikö tämä ole juuri se syy mik­si uud­is­tuk­seen ollaan oltu tasaisen tyy­tyväisiä? Osaa­va sub­stanssi pysyy ennal­laan, mut­ta ei jatkos­sa ole kahdessa eril­lisessä siilos­sa eli turha organ­isatori­nen kit­ka peruster­vey­den­huol­lon ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä katoaa.

  42. Raimo K:
    Edelleen lisää tietoa tihkuu uud­is­tuk­ses­ta: kun­nat ja sairaan­hoitopi­ir­it tuot­ta­vat palve­lut kuten nyky­isinkin, mikä käytän­nössä tarkoit­taa sitä, että raja-aidat peruster­vey­den­huol­lon ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä säi­lyvät entisel­lään, ehkä jopa tule­vat korkeam­mik­si. Kun sote-alue ostaa erikois­sairaan­hoidon sairaan­hoitopi­ir­iltä ja peruster­vey­den­huol­lon kunnal­ta, tarve poti­laan pom­pot­telu­un säi­lyy ja ehkä suureneekin.

    Van­hus­ten palveluis­sa sama jut­tu: sote-alue ostaa palve­lut, suurelta osin kunnal­ta, osan yksi­ty­isiltä, tuot­ta­jan vai­h­t­a­mi­nen ei ole yksinker­taista – kun on ker­ran sopimus! Ainakin van­hus itse on voimaton!

    Lois­ta­va uud­is­tus! Hallintoa ja byrokra­ti­aa saadaan lisää!

    Kaikissa uud­is­tuk­sis­sa on tämä byrokrati­soi­tu­misen mah­dol­lisu­us ja osa toim­i­joista sitä nimeno­maan haluaa. 

    Tämän takia on ratkai­se­van tärkeää, kenel­lä on lomp­sa ja kenelle vir­tu­aaliset setelit jae­taan. Nehän voitaisi jakaa jopa apua tarvitseville.

    Tämä uud­is­tushanke voisi mah­dol­lis­taa peräti yksi­ty­is­ten per­helääkärien paluun.

  43. spot­tu: Eikö tämä ole juuri se syy mik­si uud­is­tuk­seen ollaan oltu tasaisen tyy­tyväisiä? Osaa­va sub­stanssi pysyy ennal­laan, mut­ta ei jatkos­sa ole kahdessa eril­lisessä siilos­sa eli turha organ­isatori­nen kit­ka peruster­vey­den­huol­lon ja erikois­sairaan­hoidon välil­lä katoaa. 

    Mikäs nuo siilot hävittäisi?
    Erikois­sairaan­hoito oste­taan sairaan­hoitopi­ir­iltä (ovat tosi­aan tyy­tyväisiä) kuten nytkin tapah­tuu ja peruster­vey­den­huolto oste­taan kun­nil­ta kuten nytkin, vain osta­ja muut­tuu (erikois­sairaan­hoidon osta­jana ovat olleet kun­nat, peruster­vey­den­huol­los­sa potilaat).

    Ja kun palve­lut kil­pailute­taan ja sopimus on allekir­joitet­tu, raja-aita muo­dos­tuu erit­täin korkeak­si — vai ole­tatko, että kunkin poti­laan hoito kil­pailute­taan erikseen?

  44. Tapio: Kaikissa uud­is­tuk­sis­sa on tämä byrokrati­soi­tu­misen mah­dol­lisu­us ja osa toim­i­joista sitä nimeno­maan haluaa. 

    Tämän takia on ratkai­se­van tärkeää, kenel­lä on lomp­sa ja kenelle vir­tu­aaliset setelit jae­taan. Nehän voitaisi jakaa jopa apua tarvitseville.

    Tämä uud­is­tushanke voisi mah­dol­lis­taa peräti yksi­ty­is­ten per­helääkärien paluun. 

    Apua tarvit­seville jae­taan oikei­ta seteleitä.

    Per­helääkäri­jär­jestelmä olisi tietysti hyvä, mut­ta on vaikea nähdä, että miljoo­nan ihmisen sote-alue kil­pailut­taisi yksit­täisiä lääkäre­itä — ja palvelu­jen ostot on tietysti kil­pailutet­ta­va, se on lausut­tu julkikin.

  45. Raimo K: Apua tarvit­seville jae­taan oikei­ta seteleitä.

    Per­helääkäri­jär­jestelmä olisi tietysti hyvä, mut­ta on vaikea nähdä, että miljoo­nan ihmisen sote-alue kil­pailut­taisi yksit­täisiä lääkäre­itä – ja palvelu­jen ostot on tietysti kil­pailutet­ta­va, se on lausut­tu julkikin.

    Tan­skas­sa on pystyt­ty jär­jestämään kiireet­tömät ensil­in­jan lääkäri­palve­lut yksi­ty­is­ten per­helääkärien varaan, vaik­ka Tan­skakin on EUssa.

    Tässä yhtey­dessä kai puhutaan raamisopimuk­sista, jois­sa palvelulle nmääritel­lään sisältö, laatu­ta­so, mak­simika­p­a­siteet­ti, “toim­i­tu­sai­ka,” ja yksikköhin­ta. Määristä ei yleen­sä sovi­ta sito­vasti. Ideaal­i­ti­lanteessa palvelun­tar­joa­jalle mak­se­taan vain toteu­tunei­den suorit­tei­den mukaan, mut­ta tässä tapauk­ses­sa kai joudu­taan ainakin päivys­täville yksiköille mak­samaan myös palvelu­valmi­u­den ylläpidosta. 

    Yksinker­tais­in­ta olisi, jos kiireet­tömis­sä tapauk­sis­sa avun tarvit­si­jat äänestäi­sivät jaloil­laan, kenelle suorit­teista maksetaan.

    Pien­tuot­ta­jien ase­maa helpot­taisi, jos heitä voisi neu­vot­teluis­sa edus­taa a.o. liit­to, yhdis­tys tms.

    Kil­pailu­tuk­ses­sa ei toisaal­ta ole mitään järkeä, ellei palvelun­tar­joa­jia voi aidosti kil­pailut­taa. Oulus­sa yritet­ti­in kil­pailut­taa oman organ­isaa­tion yksikköjä toisi­aan vas­taan ja pelleilyk­si­hän se meni.

  46. Tapio: Tan­skas­sa on pystyt­ty jär­jestämään kiireet­tömät ensil­in­jan lääkäri­palve­lut yksi­ty­is­ten per­helääkärien varaan, vaik­ka Tan­skakin on EUssa.
    ‘snip’

    EU ei aset­tane esteitä ja Tan­skan mallista olisi opit­tavaa kyl­lä, mut­ta Suomen malli­in ei näytä sisäl­tyvän yksi­ty­is­lääkäre­itä, vain ter­veyskeskuk­sia ja sairaaloita.

    Tan­skas­sa nuo per­helääkärit ovat varsin tarkkaan säädel­tyjä, alueet päät­tävät niiden sijoit­tumis­es­ta ym. ja palkkiot sovi­taan keskite­tysti. Suomes­sa val­lit­see yrit­tämisen vapaus.

  47. Tapio: Tan­skas­sa on pystyt­ty jär­jestämään kiireet­tömät ensil­in­jan lääkäri­palve­lut yksi­ty­is­ten per­helääkärien varaan, vaik­ka Tan­skakin on EUssa.

    Yksi­ty­is­ten per­helääkärien varaan rak­en­t­a­mi­nen on normi­na mon­es­sa muus­sakin maas­sa. Se kan­nat­taisi Suomes­sakin selvit­tää nyt, kun ter­veyskeskusjär­jestelmä on aja­mas­sa päin seinää.

    Suomes­sa on kan­sain­välis­es­ti hyvä ja hal­pa erikois­sairaan­hoito, mut­ta peruster­vey­den­huol­losta ei ainakaan saatavu­u­den kannal­ta voi puhua hyvänä. Per­helääkäri­jär­jestelmä ei vält­tämät­tä olisi huono asia ammat­in­har­joit­ta­jienkaan kannal­ta, jos kan­nus­teet raken­netaan oikein.

    Nyt me leikimme, että meil­lä olisi toimi­va tasa-arvoinen ter­veyskeskusjär­jestelmä, joka kuitenkin aiheut­taa eri­ar­voisu­ut­ta vuo­ta­mal­la sekä työter­veyshuoltoon että yksi­tyiseen ter­vey­den­huoltoon. Tarvit­sisi var­maankin tehdä jotain.

  48. Tapio:
    ‘snip’
    Tässä yhtey­dessä kai puhutaan raamisopimuk­sista, jois­sa palvelulle nmääritel­lään sisältö, laatu­ta­so, mak­simika­p­a­siteet­ti, “toim­i­tu­sai­ka,” ja yksikköhin­ta. Määristä ei yleen­sä sovi­ta sito­vasti. Ideaal­i­ti­lanteessa palvelun­tar­joa­jalle mak­se­taan vain toteu­tunei­den suorit­tei­den mukaan, mut­ta tässä tapauk­ses­sa kai joudu­taan ainakin päivys­täville yksiköille mak­samaan myös palvelu­valmi­u­den ylläpidosta.
    ‘snip’

    Suun­nilleen noin se var­maankin menee.
    Vaarana on se, että kun poti­las tulee oves­ta sisään, kas­sakone kilah­taa ja tak­samit­tari alkaa nakut­taa, ei ole mitään kan­nustet­ta ohja­ta hän­tä toiselle tuot­ta­jalle, kos­ka raha menee mukana.

    Sosi­aali­palveluis­sa tämä saat­taa olla vieläkin suurem­pi ongel­ma, sil­lä sairaan­hoi­dos­sa on ainakin suht.koht. selkeä diag­noosi, joka ohjaa hoitoa, sosi­aalipuolel­la paljon epämääräisempi.

  49. > Ideaal­i­ti­lanteessa palvelun­tar­joa­jalle mak­se­taan vain toteu­tunei­den suorit­tei­den mukaan,…

    Eikö suorit­tei­den TULOKSIA pitäisi muös tarkastella?
    Jos suorit­teen TULOKSELLA ei ole mitään vaiku­tus­ta mak­su­un, niin kait­pa sen jokainen tietää mikä se voi olla, jopa onkin! Viimeinkin pitäisi myös täl­läkin sek­to­ril­la ruve­ta huomioimaan myös suorit­tei­den TULOKSIAKIN!
    Onko niistä suorit­teen kohteelle jotain hyö­tyä, vai mak­se­taanko aivan tyhjästä!

  50. Poti­las:
    > Ideaal­i­ti­lanteessa palvelun­tar­joa­jalle mak­se­taan vain toteu­tunei­den suorit­tei­den mukaan,…

    Eikö suorit­tei­den TULOKSIA pitäisi muös tarkastella?
    Jos suorit­teen TULOKSELLA ei ole mitään vaiku­tus­ta mak­su­un, niin kait­pa sen jokainen tietää mikä se voi olla, jopa onkin! Viimeinkin pitäisi myös täl­läkin sek­to­ril­la ruve­ta huomioimaan myös suorit­tei­den TULOKSIAKIN!
    Onko niistä suorit­teen kohteelle jotain hyö­tyä, vai mak­se­taanko aivan tyhjästä!

    Tot­ta, haas­teena vain taitaa olla riit­tävän täs­mäl­lisen ja oikeu­den­mukaisen mit­taris­ton rak­en­t­a­mi­nen. Alue- ja erikois­sairaalata­sol­la tämä kai jo onnis­tuu. Ainakin “kansa” tietää kammok­suu joitakin sairaaloita/osastoja jatku­vien hoito-ongelmien takia. Erot ovat selviä varsinkin tekonivelleikkauksissa.

  51. Tapio: Tot­ta, haas­teena vain taitaa olla riit­tävän täs­mäl­lisen ja oikeu­den­mukaisen mit­taris­ton rak­en­t­a­mi­nen. Alue- ja erikois­sairaalata­sol­la tämä kai jo onnis­tuu. Ainakin “kansa” tietää kammok­suu joitakin sairaaloita/osastoja jatku­vien hoito-ongelmien takia. Erot ovat selviä varsinkin tekonivelleikkauksissa. 

    Sepä se!
    Ja tämä kri­teeristö pitäisi olla selvä jo ennen kil­pailu­tus­ta, ettei tarvitse jäl­keen­päin ihme­tel­lä, että kuinkas tässä näin kävi.

    Ja sairaaloiden suh­teen se taitaa olla melko lail­la helpom­paa kuin sosiaalipalveluissa.

Vastaa käyttäjälle Mikko H Peruuta vastaus

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Notify me of followup comments via e-mail. You can also subscribe without commenting.