Sote-sopimus (2) Mistä maksetaan?

23.3.2014 · Aihe: Eduskuntatyö, _ 

Hallituksen tiedonanto sote-sopimuksesta on niin ylimalkainen, ettei siitä oikein voi päätellä, mistä on sovittu. Tätä on kuitenkin tiettävästi valmisteltu pitkään merkittävien asiantuntijoiden kanssa, joten paljosta muutakin se sisältää. Toivottavasti valmistelussa ollut riittävään taloudellista asiantuntemusta, sillä suuret organisaatiot noudattavat niitä taloudellisia kannustimia, joita pelisääntöihin sisältyy – suunnitellusti tai suunnittelemattomasti.

Monikanavaisesta rahoituksesta toivottavasti päästään.

Viiden kuntayhtymän kulut maksetaan painotetun kapitaatioperiaatteen mukaan, eli kunnat maksavat vuotuista maksua asukasluvun ja ikäjakauman perusteella. Tämä muistuttaa kovasti sitä periaatetta, jolla erikoissairaanhoito rahoitettiin runsas 20 vuotta sitten. Silloin tällainen rahoitus johti varsin uneliaisiin organisaatioihin, koska rahantulo ei riippunut lainkaan annettujen hoitojen määristä.

Toimenpiteinä mitattuna sairaaloiden tuottavuus nousi tavattomasti, kun siirryttiin toimenpidelaskutukseen. Aivan yhtä suurta ei ollut tuottavuuden nousu terveyshyötyinä, koska toimenpiteitä tehtiin välillä vähän liikaakin. Sitä saa mistä maksaa.

Nyt on tarkoitus, että Erva-yhtymä tilaa hoitoa erilaisilta tuottajilta. Tässä on aivan ratkaisevaa, mistä tuottajille maksetaan. Terveysasemille laskun mukaan pelkästä olemassaolosta? Se johtaisi nopeasti kasvavaan tehottomuuteen. Pelkistä suoritteista maksaminen johtaisi samaan haaskaukseen, jota näemme vakuutusrahoitteisessa hoidossa. Perusterveydenhoidossa jonkinlainen kapitaation ja toimenpiteiden välimuoto lienee toimivin, on ollut ainakin Ruotsissa.

Olisi toivottavaa, että vaiheittain päästäisiin eroon nykyisistä kuntapohjalle luoduista palveluista, potilaat saisivat vapaasti ylittää kuntarajat ja yksityinen vaihtoehto voisi kirittää kuntapohjaisia siellä, missä ne haistavat tehottomuutta ja kankeutta toiminnoissa. Tässäkin on keskeistä, mistä maksetaan. Yksityinen menestyköön, jos toimii paremmin kuin kunnallinen organisaatio, mutta ei kermankuorinnan ja epäreilun hinnoittelun seurauksena. Siinä ei ole mitään vikaa, että joku keskittyy helppoihin tapauksiin, kunhan helppous ja vaikeus näkyvät hinnoissa oikein.

Oikein toteutettuna tämä malli voi johtaa palvelujen tuotannossa evoluutioon, jossa toimintatavat kohentuvat, työnjako rationalisoituu ja kankeat organisaatiot kuihtuvat kilpailun mukana pois.

Mutta tämä taas edellyttää hallintoa, joka ei ryhdy puolustamaan vanhojen kunnallisten organisaatioiden itsetarkoituksellista olemassaoloa.

Uudenlaisia toimintamalleja voisivat olla esimerkiksi sairaalat, jotka erikoistuvat tuottamaan volyymituotteita hyvin ja halvalla. Siis muutama tekonivelkirurgiaan erikoistunut sairaala, pieni määrä sydänleikkauksiin erikoistuneita ja niin edelleen.

Tästä saa joko erittäin hyvän tai kohtalaisen huonon tai jotain siltä väliltä.

Kommentit

16 Vastausta artikkeliin “Sote-sopimus (2) Mistä maksetaan?”

  1. Raimo K kirjoitti 23.3.2014 kello 20:35

    Osmo: “Monikanavaisesta rahoituksesta toivottavasti päästään.”

    Monikanavainen rahoitus nähdään suurena mörkönä, mutta sen käytännön haitoista ei tunnu olevan selvää käsitystä – ja keskuspankilta kaikki rahat kuitenkin tulevat 😉

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  2. Raimo K kirjoitti 23.3.2014 kello 20:37

    Osmo: “Olisi toivottavaa, että vaiheittain päästäisiin eroon nykyisistä kuntapohjalle luoduista palveluista, potilaat saisivat vapaasti ylittää kuntarajat ja yksityinen vaihtoehto voisi kirittää kuntapohjaisia siellä, missä ne haistavat tehottomuutta ja kankeutta toiminnoissa.”

    Näinhän jo nyt on.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  3. Juho Laatu kirjoitti 23.3.2014 kello 20:45

    Monikanavaisesta rahoituksesta toivottavasti päästään.

    kunnat maksavat vuotuista maksua asukasluvun ja ikäjakauman perusteella

    Otan esimerkiksi Karvian kunnan. Siellä kunta on panostanut vanhusten liikuntaan vähentääkseen hoitokulujaan. Karvian tulokset ovat olleet hyviä. Ehdotetussa mallissa siirrytään ilmeisesti “monikanavaiseen rahoitukseen” ja sen tuomiin ongelmiin siinä mielessä, että ilmeisesti enää Karvian ei kannata satsata vanhustensa hyvinvointiin ja terveyteen. Tästä (monikanavaisuude tuomasta) muutoksesta kärsivät sekä vanhukset että Suomen terveydenhuollon taloudellisuus.

    Olisi toivottavaa, että vaiheittain päästäisiin eroon nykyisistä kuntapohjalle luoduista palveluista, potilaat saisivat vapaasti ylittää kuntarajat ja yksityinen vaihtoehto voisi kirittää kuntapohjaisia siellä, missä ne haistavat tehottomuutta ja kankeutta toiminnoissa.

    Valinnan vapaus on hyvä. Kuntarajojen ylittäminenhän onkin jo mahdollista. Ongelmaksi tässä tulee se, että pienet kunnat eivät saa kasaan riittävää asiakasmäärää pitämään kunnan terveyskeskus hengissä. Kyse on siis samalla syrjäseutujen terveyskeskusten alasajosta, ja näin keskeisten palveluiden huononemisesta (=etäisyys palveluihin). Tätä kai hallitus tavoitteleekin, vai? Fiksumpiakin tapoja toteuttaa sekä palveluiden valinnan mahdollisuus että palveluiden paikallisuus on olemassa.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  4. Raimo K kirjoitti 23.3.2014 kello 20:48

    Suuruuden ekonomiaa tässä ajetaan takaa, mutta tuloksena saattaa suurella todennäköisyydellä olla jäykkyyttä, hallintoa ja kustannusten kasvua. Pienet yksiköt ovat tehokkaampia.

    THL & kumppanit tuntuvat ajattelevan vain erikoissairaanhoidon huippua, vaikeita sairauksia joita on muutamia tai muutamia satoja vuodessa koko Suomessa, totta kai näiden hoitamiseksi tarvitaan suuria alueita (mutta ei välttämättä suuria yksiköitä), mutta terveyskeskuksen peruskamaan eli siihen, että 1 lääkäri ottaa vastaan 1 potilaan, suuralueella ei ole mitään vaikutusta (paitsi että byrokratiaa on enemmän).

    Hallinto on myös ongelma – vai kuvitteleeko joku ihan tosissaan, että miljoonapiirillä voi olla vain yksi valtuusto ja yksi hallitus ja että se on sitten siinä. Virkamiesten valta ainakin kasvaa suunnattomasti ja virkavaltaa kutsutaan byrokratiaksi.

    Ennustanpa, että uudistuksella ei saada aikaan säästöjä, päinvastoin – mutta karavaani on liikkeellä eikä sille enää mitään voi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 4

  5. Auvo Rauhala kirjoitti 23.3.2014 kello 22:03

    Osmo: “…kankeat organisaatiot kuihtuvat kilpailun mukana pois” – Tässä ei olisi mitään ongelmaa, ellei maamme olisi niin harvaan asuttu. Keskussairaalat toimivat erikoissairaanhoidon päivystyspisteinä. Silloin logiikka on se, että päivystys sanelee erikoislääkäritarpeen (esim. 7-10 kpl päivystävällä erikoisalalla) ja näille lääkäreille pitää olla jotakin järkevää tekemistä myös virka-aikana. Jos se kilpailun nimissä viedään heiltä pois, näille päivystyksen edellyttämille lääkäreille maksetaan virka-aikana palkkaa peukaloiden pyörittämisestä ja erikoissairaanhoito tulee vaan kalliimmaksi. Tai lopetetaan sairaala tai kyseinen erikoisala – ja päivystys siirtyy kauemmas, monasti liian kauas. Ja päivystävä sairaala tarvitsee tiettyä päivystyksen palettia, esim. lastentaudit ja anestesia pitää olla, jotta voisi olla synnytykset. Tämä kokonaisuus on huomioitava, ei siis pelkkää “elektiivisen kerman” kuorintaa!

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 6

  6. TRavi kirjoitti 23.3.2014 kello 23:35

    Lainaus Juho Laatu

    Otan esimerkiksi Karvian kunnan. Siellä kunta on panostanut vanhusten liikuntaan vähentääkseen hoitokulujaan. Karvian tulokset ovat olleet hyviä. Ehdotetussa mallissa siirrytään ilmeisesti “monikanavaiseen rahoitukseen” ja sen tuomiin ongelmiin siinä mielessä, että ilmeisesti enää Karvian ei kannata satsata vanhustensa hyvinvointiin ja terveyteen. Tästä (monikanavaisuude tuomasta) muutoksesta kärsivät sekä vanhukset että Suomen terveydenhuollon taloudellisuus.

    Vastaus

    Jos Karvialla kunnassa asuvien vanhusten terveyttä ja elämänlaatua on onnistuttu hienosti parantamaan liikuntaa lisäämällä, soisi motivaattorina olevan muukin kuin pelkkä hoitokulujen vähentäminen ja tällöin esim. liikuntatoimi olisi halukas toimintaa tuottamaan. Jos Karvian systeemi on kustannustehokkaaksi osoittautunut ennaltaehkäisevien sote-palveluiden osiensa ansiosta, sittenhän Karvian tuotantotapaa kannattaa vähintäänkin arvioida toteutettavaksi ervan muilla alueilla ja vaikka valtakunnallisestikin.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 4

  7. Juho Laatu kirjoitti 24.3.2014 kello 9:18

    TRavi:
    Lainaus Juho Laatu

    Otan esimerkiksi Karvian kunnan. Siellä kunta on panostanut vanhusten liikuntaan vähentääkseen hoitokulujaan. Karvian tulokset ovat olleet hyviä. Ehdotetussa mallissa siirrytään ilmeisesti “monikanavaiseen rahoitukseen” ja sen tuomiin ongelmiin siinä mielessä, että ilmeisesti enää Karvian ei kannata satsata vanhustensa hyvinvointiin ja terveyteen. Tästä (monikanavaisuude tuomasta) muutoksesta kärsivät sekä vanhukset että Suomen terveydenhuollon taloudellisuus.

    Vastaus

    Jos Karvialla kunnassa asuvien vanhusten terveyttä ja elämänlaatua on onnistuttu hienosti parantamaan liikuntaa lisäämällä, soisi motivaattorina olevan muukin kuin pelkkä hoitokulujen vähentäminen ja tällöin esim. liikuntatoimi olisi halukas toimintaa tuottamaan. Jos Karvian systeemi on kustannustehokkaaksi osoittautunut ennaltaehkäisevien sote-palveluiden osiensa ansiosta, sittenhän Karvian tuotantotapaa kannattaa vähintäänkin arvioida toteutettavaksi ervan muilla alueilla ja vaikka valtakunnallisestikin.

    Ainakin karvialaiset uskovat aktiivisilla toimillaan olleen merkittävä vaikutus kunnan saavuttamiin hyviin tuloksiin terveydenhuollossa. Soisin mallin leviävän muuallekin.

    Valitettavasti nyt kehitelty uusi sote-malli, jonka yksi keskeinen (minusta jokseenkin huono) peruste on ollut kaksikanavaisen rahoituksen purkaminen, lisääkin kaksikanavaisuuden ongelmia toisaalla. Hallitus on laittanut pienten kuntien talouden todella kireälle, talouskriisin lisäksi mm. siirtämällä niiden valtionosuuksia keskuskunnille. Niilllä on hyvin vähän liikkumavaraa, eivätkä ne siksi voi kovin paljoa tehdä tällaista työtä uudessa tilanteessa, jossa niiden yleistä terveyttä lisäävät toimet eivät enää tule tuomaan säästöjä niiden tarveydenhoitokuluihin.

    Uudessa mallissa uudet suuret kuntayhtymät voisivat periaatteessa kannustaa kuntia Karvian tyyliseen vanhusten kunnon ylläpitoon, tai valtio voisi asettaa normeja, jotka edellyttävät vanhusten kuntopalveluita. Mutta koska rahoitus aiotaan nyt jakaa kaksikanavaiseksi uudella tavalla (sote vs. muut kunnan kulut), ilman mutkikkaita uusia erikoissäädöksiä Karvian ei enää kannata taloudellisessa mielessä satsata tuohon järkevään toimintaan. Monikanavaisuuden torjuminen on siis johtanut uuteen, ehkä entistä räikeämpäänkin monikanavaisuuteen, jossa kunnan budjetista ei kannata rahoittaa hankkeita, jotka koituvat kuntayhtymän eduksi.

    Nyt ehdotettua mallia voisi ehkä viilata siihen suuntaan, että kunnan asukkaiden todelliset hoitokustannukset vaikuttaisivat kunnan maksuihin kuntayhtymälle. Uudet kuntayhtymät voisivat myös ottaa yleisen terveyteen vaikuttavan toiminnan osin omalle kontolleen. Nehän voivat jopa säästää rahaa Karvian konstein, jos uskomme Karvian tehneen niin. Ehkä tämä olisi hallituksen ja opposition tulevissa järjestelmän viilailuissa realistisin ehdotus.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  8. Anna-Liisa kirjoitti 24.3.2014 kello 9:48

    Ja taas Ruotsi, ma héroïne!

    Nyt on tarkoitus, että Erva-yhtymä tilaa hoitoa erilaisilta tuottajilta. Tässä on aivan ratkaisevaa, mistä tuottajille maksetaan. Terveysasemille laskun mukaan pelkästä olemassaolosta? Se johtaisi nopeasti kasvavaan tehottomuuteen. Pelkistä suoritteista maksaminen johtaisi samaan haaskaukseen, jota näemme vakuutusrahoitteisessa hoidossa. Perusterveydenhoidossa jonkinlainen kapitaation ja toimenpiteiden välimuoto lienee toimivin, on ollut ainakin Ruotsissa.

    Jaksaisiko arvoisa blogi-isäntä avata Ruotsin järjestelmää?

    Tuntuu että Ruotsi on kaikessa fiksu missä me olemme tyhmiä. Jospa peesattaisiin?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  9. Timo Laakso kirjoitti 24.3.2014 kello 11:26

    Mitenkä järjestyy sosiaalipalvelut tulevaisuudessa? Yliopistollisella sairaalalla ja terveyskeskuksella ei välttämättä ole osaamista toimeentulotuesta,lasten päivähoidosta, vanhusten päivätoiminnasta,lastensuojelusta,syrjäytyneistä nuorista eikä päihdehuollosta yms sosiaalihuollon piiriin kuuluvista asioista. Johtavana virkamiehenä ervassa on kuitenkin lääkäri. Kunnissa on kuitenkin erilaisia tarpeita,jotka eivät näy pelkästään väkiluvussa. Ervan valtuustossa ja hallituksessa ei yksittäisen kunnan edustajat saa suurta painoarvoa.

    Hienoa kuitenkin,että valtakunnalliset suuret linjat tuntuvat yksinkertaistuvan. Yksityiskohdat mietityttävät.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  10. Raimo K kirjoitti 24.3.2014 kello 14:56

    Juho Laatu:
    Otan esimerkiksi Karvian kunnan. Siellä kunta on panostanut vanhusten liikuntaan vähentääkseen hoitokulujaan. Karvian tulokset ovat olleet hyviä. Ehdotetussa mallissa siirrytään ilmeisesti “monikanavaiseen rahoitukseen” ja sen tuomiin ongelmiin siinä mielessä, että ilmeisesti enää Karvian ei kannata satsata vanhustensa hyvinvointiin ja terveyteen. Tästä (monikanavaisuude tuomasta) muutoksesta kärsivät sekä vanhukset että Suomen terveydenhuollon taloudellisuus.
    ‘snip’

    Karvian kunnan liikuntatoimi saa jatkossakin toteuttaa vanhusten liikuntapalveluja haluamallaan tavalla (tuskin niitä sosiaalitoimi on ennenkään järjestänyt).

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  11. JTS kirjoitti 24.3.2014 kello 15:33

    Kunta tavoittelee terveyden edistämistä. Jos rahoitus on tulospohjaista eikä terveys kohene tarpeeksi, mitä tehdään?

    a) Vähennetään sen rahoitusta huonon tuloksen vuoksi

    b) Todetaan perustulainvastaiseksi toiminnaksi, koska kansalaiset eivät silloin ole tasa-arvoisia

    c) Lisätään rahoitusta ja unohdetaan moraalikato.

    Ongelmien selittäminen lienee taas mahdottomuus, kun yksi mittari hallitsee kaikkia.

    Joka tapauksessa tiedämme mitä tapahtuu kun yksikin erva:n asema suljetaan kesäksi, kansalaisadreseja, mielenosituksia, yleisönosastokirjoituksia, kansaedustajaehdokkaiden tukipuheenvuoroja. Siihen loppui järkevöittäminen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  12. Juho Laatu kirjoitti 24.3.2014 kello 15:56

    Raimo K: Karvian kunnan liikuntatoimi saa jatkossakin toteuttaa vanhusten liikuntapalveluja haluamallaan tavalla (tuskin niitä sosiaalitoimi on ennenkään järjestänyt).

    Näin on (en tosin tiedä miltä momentilta kulut on otettu).

    Ongelma syntyy siitä, että yksi keskeinen syy vanhusten terveydestä huolehtimiseen on Karviassa ollut se, että vanhusten sairauskustannukset ovat vastaavasti laskeneet. Jatkossa tuo peruste ilmeisesti katoaa, ja Karvian syyt rahoittaa toimintaa siis alenevat merkittävästi. Uudessa järjestelmässä hyödyt Karvian vanhusten hyvästä terveydestä korjaavat muut kunnat. Voi olla että jäljelle jäävät hyödyt eivät riitä perusteeksi tuon toiminnan jatkamiselle. Kansantalous ja kansanterveus kärsivät, Karvian vanhusten lisäksi.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 0

  13. eggo kirjoitti 24.3.2014 kello 17:49

    Timo Laakso:
    Mitenkä järjestyy sosiaalipalvelut tulevaisuudessa? Yliopistollisella sairaalalla ja terveyskeskuksella ei välttämättä ole osaamista toimeentulotuesta,lasten päivähoidosta, vanhusten päivätoiminnasta,lastensuojelusta,syrjäytyneistä nuorista eikä päihdehuollosta yms sosiaalihuollon piiriin kuuluvista asioista.

    Vanhukset, lastensuojelun asiakkaat, “syrjäytyneet” nuoret ja päihdehuollon asiakkaat ovat terveydenhuollon suurkuluttajia. Jokainen terveyskeskus- ja sairaalapäivystys on öisin päihdehuollon yksikkö.

    Sosiaalisen ja terveydellisen ongelman raja on usein organisaatiokaavioon piirretty viiva. Sosiaalisesta ongelmasta tehdään useimmiten terveydellinen ongelma tilaamalla ambulanssi. Näin tehdään esimerkiksi levottoman ja aggressiivisen hoitokodissa asuvan dementikon tai päihdeasuntolassa puukolla muistokirjoitusta seinään kaivertavan vanhan juopon tapauksessa. Näin toimii myös moni yksinäinen vanhus.

    Sosiaalisen tuen tarpeella on hyvin usein yhtymäkohtia tuen kohteen terveydentilaan. Siksi sosiaali- ja terveysasioista kannattaa päättää samassa tornissa samalla rahapussilla.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  14. Raimo K kirjoitti 24.3.2014 kello 19:56

    JTS:
    Kunta tavoittelee terveyden edistämistä. Jos rahoitus on tulospohjaista eikä terveys kohene tarpeeksi, mitä tehdään?
    ‘snip’
    Joka tapauksessa tiedämme mitä tapahtuu kun yksikin erva:n asema suljetaan kesäksi, kansalaisadreseja, mielenosituksia, yleisönosastokirjoituksia, kansaedustajaehdokkaiden tukipuheenvuoroja. Siihen loppui järkevöittäminen.

    Jatkossa kunta ei tavoittele mitään sotessa – erva järjestää ja päättää. Eikä rahoitus ole tulospohjaista, vaan nuppiluvun mukaan.

    Ja tuskin peräkylän terveysaseman sulkeminen kiinnostaa muita kuin juuri sen peräkylän asukkaita – ja miljoonapiirissä on paljon juuri niitä muita.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 1

  15. Raimo K kirjoitti 26.3.2014 kello 21:40

    Tietoa tihkuu vähitellen.
    Turussa päin uskotaan, että järjestelmä edelleen rakentuu sairaanhoitopiirien ja keskuskaupunkien varaan, sote-alue vain ostaa palvelut nykyisiltä tuottajilta – siis yksi organisaatiotaso nykyisten yläpuolelle ja koko ‘uudistus’ on siinä. Ja hupaisinta asiassa on, että ministeriön edustaja on myötäillyt tätä. Ja toiseksi hupaisinta on, että demarien ikimuistoinen kanta on ollut, että ei uusia organisaatiotasoja. Siis tulossa on kaikkien hallintohimmelien äiti?

    Nyt kun lakia aletaan kirjoittamaan, tulee olemaan kiintoisaa seurata, tietävätkö poliitikot, mitä ovat sopineet.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

    Suosittele: Thumb up 2

  16. Sote-uudistus: Tampereen seudun 3 mahdollisuutta | Jaakko Stenhäll kirjoitti 20.10.2014 kello 9:38

    Suosittele: Thumb up 0

Jätä vastaus