(Teksti on julkaistu kolumnina Lääkärilehdessä)
Kuntauudistuksessa tavoitellaan yhtä aikaa kahta asiaa, isompia ja tehokkaampia kuntia ja terveydenhuollon uudelleenorganisointia. Alun perin oli tarkoitus tehdä joka maakunnan keskuskaupungin ympärille niin iso kunta, että se selviäisi terveydenhuollosta itse ja voisi tuottaa vastuukuntaperiaatteella terveydenhuollon myös maakunnan pienemmille kunnille. Osa hallituspuolueista näyttää vetäneen tukensa pois kuntauudistukselta, joten siitä ei taida tulla mitään. Terveydenhuoltoa ei voi jättää odottamaan, että kuntauudistuksessa joskus tulevaisuudessa päästäisiin eteenpäin.
Terveydenhuoltoa uudistettaessa avain sana on integrointi. Perus- ja erikoissairaanhoito pitäisi integroida, sosiaali- ja terveydenhuolto keskenään ja vielä sote-palvelut kunnan muun toiminnan kanssa.
Jos kuntauudistusta ei tule, pitäisikö kerralla mennä 20 sote-piiriin, kuten niin moni on ehdottanut, vai jättää joitakin toimintoja lähellä tuotettavaksi, rahoitettavaksi ja päätettäväksi?
Kovin houkuttelevaa on ajatella, että 20 000 ihmisen väestöpohja riittäisi sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalveluihin, mutta silloin on pienten kuntien kohdalla heitettävä hyvästit perus- ja erikoissairaanhoidon yhdistämiselle. Toki voisi tehdä niin, että pienet kunnat vastaavat perustasosta itse ja ostavat vaativamman hoidon isolta kaupungilta. Isossa kaupungissa toteutuisi integrointi ja pienissä läheisyys. Pieni kunta on kuitenkin liian pieni myös maksamaan erikoissairaanhoidosta. Menojen satunnaisuus on niille liikaa.
On esitetty, että pieni maksaisi erikoissairaanhoidosta asukaslukuun perustuvan kiinteän hinnan. Ratkaisu tuntuu helpolta, mutta siihen on kytkettynä kaksi pahaa ansaa. Toisaalta suoritteista riippumattomat tulot pyrkivät laiskistuttamaan sairaaloita. Vielä 1980-luvulla sairaanhoitopiirit laskuttivat käytännössä asukasluvun perusteella. Siirtymien suoritepohjaiseen laskutukseen tehosti toimintaa olennaisesti. Toisaalta sairaaloiden hoidon määrästä riippumaton kiinteä laskutus houkuttaa lähettämään potilaita turhan herkästi erikoissairaanhoitoon. Näin kävi Norjassa, kun valtio otti vastatakseen erikoissairaanhoidon.
Vielä on vähän, mutta aika vähän aikaa yrittää löytää parempi ratkaisu kuin 20 sote-piiriä. Sote-piireissä on paljon arvostelua herättävää. Kuntayhtymät ovat kunnallishallinnon huonoiten toimiva ja kansanvallasta kauimpana oleva osa. Profession valta pyrkii lisäämään menoja on sitten kyse ammattikouluista tai sairaaloista. Olisi hyvä, että joku terveydenhuollon ulkopuolinenkin voisi arvioida rahan käyttöä.
Kaupunkilaisia tietysti harmittaa, että sote-piirin mukana menetetään toiminnan integrointi kunnan muuhun toimintaan ja kunnanvaltuustojen valta myös suurissa kaupungeissa vain siksi, että tämä on mahdotonta pienissä maalaiskunnissa. Esimerkiksi koulutoimella ja sote-huollolla on yhteiset rajapinnat kouluterveydenhuollossa ja nuorten syrjäytymisessä. Teoriassa tämän voisi hoitaa hyvällä yhteistyöllä, mutta julkisen hallinnon kirjoittamattomia lakeja on, että yhteistyö organisaatioiden välillä on vaikeaa ja täysin mahdotonta se on, jos omistuspohja on erilainen.
Pienissä maalaiskunnissa ei haluta kuntaliitoksia, koska päätösvalta karkaa kauas. Sote-piireissä se vasta kauas karkaakin. Jyväskylän sote-piirissä ei luhankalaisten ääni paljon painaisi. Keskustalaiset vastaavat tähän, että ainahan voi jyvittää niin, että pientenkin kuntien ääni kuuluu. Tätä taas muut juuri karsastavat: maalaiskuntien asukkaat päättävät ja kaupunkilaiset maksavat.
Taas syyllistyt Osmo politikointiin, ja annat harhaanjohtavan kuvan Keskustan esittämästä kotikunta-maakuntamallista. Ei se ole mikään pelkkä sote-piiri tai sairaanhoitopiiri, vaan se voisi olla aito maakunnallinen malli Ruotsin tapaan.
Kaikilta osin Keskustan mallia ei ole yksityiskohtien tasolla varmaankaan määritelty tai lyöty lukkoon, ja oleellisiakin asioita on näiden vielä avoimien yksityiskohtien joukossa, kuten se, että järjestetäänkö maakunnan hallinto suorilla vaaleilla valitun maakuntavaltuuston alaisuudessa (kuten Ruotsissa) vai jotenkin muuten. Mutta ei näiden yksityiskohtien kehittelyä kyllä auta yhtään se, että Soininvaara tahallaan haluaa tulkita väärin ja väittää Keskustan ajavan mallia, jossa avoimet asiat olisi ratkaistu mahdollisimman tyhmästi.
Mitäpä jos annettaisiin perustuslain mukaan itsehallinnollisten kuntien hallita itse itseään. Ei yksikään kunta halua valita tehottomia ratkaisuja, joten motivaatiopuoli on kunnossa. Meillä päin ylhäältä päin sanellut kepoisuusehdot näyttäisivät tuhoavan toimivia ja kuntalaisten hyviksi kokemia terveydenhoitojärjestelmiä.
Eikö ole vain hyvä asia, että edes osa hallituspuolueista on tullut järkiinsä ja harkitsee uudistuksen perusteita tarkemmin, kun tilanne asiantuntijoiden mielestä on tällainen:
http://yle.fi/uutiset/lainsaadantoprofessorit_tyrmaavat_kuntauudistuksen/6466183
http://yle.fi/uutiset/puska_tyrmaa_sote-raportin_sekava/6446648
Kuntauudistus oli suuri mahdollisusu edes vähän ratkaista ikääntymisen aiheuttamaa eläköitymiskustannusten nousua. Ei vielä kelvannut. Sääli.
1920-luvulla lohkottu kunta ja sukujen hallussa oleva peritty kunnallisvalta sekä omat valtuutetut… ei silloin vallasta luovuta.
Kunnan kyky palkata kohtuullista osaamista n 500 lakisääteisen tehtävän hoitamiseen… ei onnistu.
Rahat .. eivät riitä edes kaavoittamiseen, mutta valtionapu hoitaa. Työikäiset suuntaavat muualel, jäljellä ikäihmiset ja hoivahenkilökunta ja kunnanvirasto.
Kun joku menettää valtaa, se ei tapahdu järkisyillä tai loogisesti perustelleen vaan vain itkupotkuraivasrin jälkeen, oli kykyjä vallan käyttöön tai ei.
20 maakuntaa on edelleen liikaa, luultavasti 15 ja Ahvenanmaan ja Pääkaupungin erikosihallintoalue olisi järkevämpi kokonaisuus, jos myös sektorihallinnon rajat vastaisivat samoja rajoja.
Valtionavut kuntakohatisuudens ijaan aluekohtaisiksi, kunnat saavat jakaa rahat keskenään kuten haluavat. Samoin vain yksi kunnallivero maakuntaa kohti ja aluekaavoituksen painoarvo suuremmaksi.
Seuraava yritys kuntauudistukseen tapahtuu kun kunnista on tarpeeksi väkeä jäänyt eläkkeelle ja ihmiset loppuvat.
Ei se maakunnallinen järjestelmä/lanstinget/sote-piiri nyt niin huono ole, kun Ruotsikaan siitä ei ole tiettävästi luopumassa. En usko että kaikki järki on täällä, varsinkaan poliitikoilla. Oli virhe purkaa sairaanhoitopiirit ennenkuin mitään on keksitty tilalle. Demokratiavajekaan ei muodostu niin suureksi, jos sairaanhoito/sote-piirin johto valittaisiin vaaleilla kunnallisvaalien yhteydessä. Ruotsissa lanstingetit ainsakin osin kilpailuttavat palvelujen järjestäjiä, jolloin kulut ja professorien valta pysyvät ehkä paremmin kurissa. Suomessahsan on käytännössä kaupungeissa parempi perusterveydenhuolto työterveyshuollon kautta työssäkäyvillä, sen sijaan suurissa kaupungeissa kunnalliselle puolelle on usein pitkät jonot. Suomen valtio ja kaikki veronmaksajat tukevat voimakkaasti työterveyshuoltoa, jonka rooli on Suomessa pikkeuksellisen suuri. Muistaakseni sitä tuetaan vuosttain noin 500 miljoonalla.
Voi voi näitä kaikkia uudistuksia. Kun mökin muijana istuu kotona tekemässä töitä päivästä toiseen ja kuuntelee radiota, ei voi välttyä yhdeltä ajatukselta.
Onko nyt aivan liikaa isoja uudistuksia ilmassa? Ainakin tuntuu, että niitä vihataan. Kuinkahan monta kiukkua pidättelevää, itsensä kaltoin kokemaa kunnanjohtajaa tälläkin viikolla on ollut äänessä?
Osmo: “Terveydenhuoltoa ei voi jättää odottamaan, että kuntauudistuksessa joskus tulevaisuudessa päästäisiin eteenpäin.”
Kun terveydenhuolto saadaan kuntoon, sen kummempaa kuntauudistusta ei tarvitakaan.
20.000 asukkaan pohja on sote-piiriksi liian pieni, tehokkain on n. 40.000 asukasta. Ja erikoissairaanhoito miljoonapiireihin, niin eiköhän se siitä.
Vaivaa tuo lisää integratiota-ajattelu. Lisää valtaa Brysseliin, lisää valtaa keskuskunnalle,…
Neuvostoliitossa vilpittömästi yritettiin, ei oikein toiminut. Elämänkokemus sanoo minulle, ei hyvä.
OS: “Jyväskylän sote-piirissä ei luhankalaisten ääni paljon painaisi. Keskustalaiset vastaavat tähän, että ainahan voi jyvittää niin, että pientenkin kuntien ääni kuuluu. Tätä taas muut juuri karsastavat: maalaiskuntien asukkaat päättävät ja kaupunkilaiset maksavat.”
Jos pienten kuntien ihmisten ääni ei lainkaan kuuluisi, heidät jätettäisiin eriarvoiseen asemaan. Ja toisinpäin: jos halutaan äänen kuuluvan, tarvitaan positiivista diskriminaatiota. Positiivinen diskriminaatio tarkoittaa eriarvoisessa asemassa olevan yksilön tai ryhmän suosimista.
Aluepoliittisissa kysymyksissä suhtautuminen positiiviseen diskriminaatioon näyttää jakavan poliitikkojen — erityisesti vihreiden ja Maalaisliiton perillisten — mielipiteet kiinnostavalla tavalla uudelleen.
(Kaupunki)vihreistä löytyy aika paljonkin ihmisiä, joita eivät peräkylien ja ‑kuntien ihmisten tahdonilmaisut selvästikään juuri kiinnosta — siitä huolimatta, että nämä ihmiset tulevat olemaan paitsi yhteiskunnallisen rakennemuutoksen myös kunta- tai sote-piiriuudistuksen suurimpia häviäjiä. Keskustalaiset ja perussuomalaiset ovat olleet enemmän tai vähemmän positiivisen diskriminoinnin kannalla: luhankalaisellekin on annettava tasapuoliset vaikutusmahdollisuudet itseään koskevissa asioissa.
Esimerkiksi maahanmuuttokysymyksissä samat ihmiset ovat siten jo toista mieltä. Vihreät asettuvat innokkaasti heikompiosaisen puolelle ja perussuomalaiset yhtä innokkaasti vastustavat sitä.
Mistäpä muusta tässä on kysymys kuin oman äänestäjäkunnan edun tavoittelusta. Olisi kuitenkin jotenkin linjakkaampaa ja ehkä aatteellisempaakin, jos sitä joko oltaisiin kaikissa tilanteissa heikompiosaisen puolella tai sitten ei.
Jos kuntauudistuksella tavoiteltaisiin kustannustehokkaampia kuntia, olisi tärkein asia agendalla Helsingin jakaminen järkeviin kokonaisuuksiin! 🙂 Nyt puuhastellaan ihan jollakin muulla agendalla, mikä ei ainakaan minulle ole selvinnyt.
Pääministerin mukaan kuntauudistus on tämän hallituksen tärkein tehtävä. Osmokin hehkutti pari vuotta sitten, kuinka erinomainen ministeri Virkkunen meillä onkaan. Mitä on jäänyt käteen. Ei edes terveyshanketta saada vietyä eteenpäin. Arvelempa, että puolueet tähtäävät jo tosissaan seuraaviin eduskuntavaaleihin ja sen ohjelmiin. Soini on jo ilmoittautunut seuraavan hallituksen pääministeriksi ja Katainenkin tähyää tosissaan jonnekin muualle. Hallituksen energia on mennyt savijaloilla seisovan EU:n pönkittämiseen. Sekin on satanut Soinin laariin.
Miten kuntarajojen siirtely vaikuttaa väestön ikääntymiseen?
Sitä ei ole toistaiseksi kukaan selittänyt — eikä selitäkään. Sääli.
Osmo: “Pienissä maalaiskunnissa ei haluta kuntaliitoksia, koska päätösvalta karkaa kauas. Sote-piireissä se vasta kauas karkaakin. Jyväskylän sote-piirissä ei luhankalaisten ääni paljon painaisi.”
Sote-piirissä ei valta karkaa sen kauemmaksi kuin kuntaliitoksessakaan, pikemminkin päinvastoin. Ja miksi juuri luhankalaisten äänen pitäisi painaa enemmän kuin muiden?
Tuntematta Luhangan taloutta voinee väittää, että asioita, joista luhankalaiset nykyisin voivat päättää, ei ole kovin paljon.
Julkishallinto on jotain joka päättää rahan käytöstä. Se mistä ne rahat tulee, miten niiden käytöstä päätetään, mihin kaikkeen niitä rahoja käytetään, on keskeiset asiat, eikä mikään pikku yhteiskohra. Se että kutsutaanko tätä härdelliä kunnanksi, maakunnaksi vai joksikin muuksi on toissijainen asia.
Jos vastaus noihin kysymyksiin on oma suora verotusoikeus, suoraan vaaleilla demokraattisesti valittu valtuusto, ja kokonaisuuksien hoito, niin kannatan. Jos vastaus on joku laskennallinen osuus kunnallis- tai valtion veroista, jotenkin alueellisesi painotettu eli epädemokraattinen edustus, ja palastelu tyyliin kaavoitus vaan ei liikenne, niin ei voi kannattaa. Koska tuo ei toimi.
Sikäli kun tästä ei synny mitään järkevää, niin olen nurkkapatrioottisesti sitä mieltä että Helsinki soteilee, maakuntakaavoittaa, ihan itsekseen ja espoot soteilee varmaan jotenkin muuten kun eivät halua meidän kanssa leikkiä. Eli siis otetaan esim. myös erikoissairaanhoito Helsingille. 600 000 asukasta lienee ihan tarpeeksi.
Oikein hoidettu integraatio ei vie päätösvaltaa kauemmas, jossainhan ne päätöksentekoputket nytkin yhtyvät, yleensä viimeistään eduskunnassa, hallituksessa tai korkeimmissa oikeuksissa.
OS tiivistää ongelman virkkeessä: “Julkisen hallinnon kirjoittamattomia lakeja on, että yhteistyö organisaatioiden välillä on vaikeaa ja täysin mahdotonta se on, jos omistuspohja on erilainen.”
Hyvä esimerkki tästä on, että kun ison kaupungin kaupunginvaltuusto leikkaa sosiaalipuolen budjettia, terveyspuolen menot seuraavana vuonna taatusti kasvavat jne. Tämän takia useimmat kaupungit ja kunnat ovat integroineet sote-toimensa, jolloin osa-optimointi vähenee.
Siis mitä? Kertokaa yksikin kunta joka ei lopettaisi vaikka aurinkoa enemmin kuin yhdistyisi tai tekisi edes yhteistyötä naapurikunnan kanssa.
Kuntatason (eli amatöörien) päätöksentekomalli: 1) Säilyykö tai kasvaako suvereniteetti? 2) Mikä vaikutus kuntapolitiikan suhteisiin? 3) Kuka ehdotti? 4) Onko pakko? 5) Mikä olikaan se itse asia?
Ehdotan että lopetetaan perusterveydenhuolto. Selkiyttäisi hiukan kuviota.
Hallituksen suuria keskuskuntia suosiva linja näyttää johtavan välillä aivan kummallisiin ehdotuksiin. Esim. entisen Lapin läänin alueelle on ehdotettu kolmea sote-piiriä, jotka olisivat Rovaniemi, Meri-Lappi ja muu Lappi. Tällöin esim. Rovaaniemen eteläpuolella olevat alueet (Ranua ym) ja Utsjoki kuuluisivat samaan sote-alueeseen. Matkaa lienee niiden välillä lähes 500 km. Ei jakoa voi tehdä vain asukasluvun perusteella ! Parempi jako voisi olla Ylä-Lappi, Keski-Lappi jne. Ja paras vaihtoehto olisi dse, että olisi koko Lapin sairaanhoitoalue/sote-piiri, joka hoitaisi sekä perus että erikoissairaanhoidon.
Kumma ettei kukaan näissä kuvioissa puhu juurikaan Suomen eriarvoistavasta terveydenhuollosta, jossa varakas, työssäkäyvä mies elää 12–13 vuotta pidemmän elämän kuin köyhä työtön. Työterveyshuoltoon on satsattu paljon ja siellä lääkrien määrä on kasvanut yli 50% 2000-luvulla kun taas terveyskeskuksissa lääkärien määrä on vähentynyt. Ja tämä kaikki valtion reilulla tuella. Juuri tähän mm. THL ja terveyshallinnon asiantuntijat ovat kiinnittäneet huomioita. Muutenkin vaikuttaa siltä, että tässä sote-asiassa ja kuntauudistuksessa annetaan piutpaut asiantuntijoiden mielipiteiille.
luulisi olevan mahdollista suorittaa tietokonesimulointi sotekustannuksista erilaisten vaihtoehtojen välillä. Optimointitehtävänä etsittäisiin ratkaisua, jossa paikalliset terveyskeskukset, erikoissairaalat jne tulisivat tehokkaimmin käytetyksi. Tilastot varmaan antaisivat hyvät alkuarvot ohjelmalle. Onko vaikeutena se, ettei oteta huomioon kaikkia kustannuksia. Joillekin asioille ei käytetä ollenkaan hinta-arvoita. Päivystyspolille menneen potilaan odotustunneille ei lasketa mitään. Ehkä koko ajatus leviää käsiin, kun pitäisi määritellä tarkemmin perusterveydenhoito, erikoissairaanhoito, ennalta ehkäisevä hoito, vanhushoito, ynää ties mitä muita niitä onkaan. Ei ole vielä kunnollista hintalappua näkynyt vaikkapa siitä, paljonko taloudellista hyötyä saavutetaan ennaltaehkäisevällä toiminnalla.
Monet kunnathan ovat yhdistyneet. Osa melko vapaaehtoisestikin, osa enemmän tai vähemmän painostettuna. Helsinki tuntuu olevan aika innoissaan.
Tuo kommenti antaa ymmärtää, että yhdistyminen tehostaisi kunnan toimintaa. Tuo ei ole kovin vahva väite tilastojen valossa. Ei ihme että moni kunta ja kuntalainen vilpittömästi uskoo ehdotettujen litosten olevan heille “tehoton ratkaisu”.
Pätee varmaankin sekä isoihin että pieniin kuntiin.
Mielestäni on törkeää älyllistä epärehellisyyttä tällä tavalla epäsuorasti syyllistää pieniä maalaiskuntia hallituksen uudistushankkeen umpikujaan ajautumisesta. Kyllä tämä kuntapohjainen ratkaisu oli tuomittu epäonnistumaan jo aivan alusta asti, myös suurten kaupunkien kohdalla.
Ymmärtäähän sen jo maalaisjärjellä, että ei ole mitään järkeä siinä, että esimerkiksi pääkaupunkiseudulla saman työssäkäyntialueen sisällä Helsinki, Espoo ja Vantaa kukin integroisivat oman perus- ja erikoissairaanhoitonsa erikseen, ja vielä käyttäen erilaisia tietojärjestelmiä (mm. Espoo hylkäsi Helsingin ajaman Apotin). Kaupunkien koko voisi toki tähän integrointiin riittää ilman yhteistyötäkin, mutta eihän se kokonaisuuden kannalta voi olla missään mielessä tehokas tai optimaalisin ratkaisu.
Olisi pitänyt heti ottaa maakunnallinen malli lähtökohdaksi palveluiden järjestämisessä kuntapohjaisen mallin sijaan, koska oli jo alussa selvää, että esim. pääkaupunkiseudulla tai muuallakaan tuskin syntyy riittävän isoa kuntaa ilman pakkoa, ja kun pakkoon ei haluttu mennä, niin tämä näköpiirissä oleva fiasko oli kyllä täysin odotettu lopputulos.
Tavalliselle kuntalaiselle on yhdentekevää,miten organisaatiot tulevaisuudessa muodostuvat. Tuskin sairaaloita lakkautetaan tai hoitajia ja lääkäreitä irtisanota. Terveyskeskuksen on oltava sellainen,että sinne pääsee tarvittaessa ja samoin erikoissairaanhoidon piiriin tarvittaessa. Jos terv.keskuksessa aina kova ruuhka,niin sinne resursseja lisää.Jos väkeä ei käy vastaanotoilla niin senhän voisi sitten lopettaa tai resurssit siirrettävä sinne missä on tarvetta. Hankaluutenahan on kuntalaiselle,että hoitoketju katkeaa siirryttäessä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon. Luulisi tietoyhteiskunnassa olevan osaamista saattaa edes tietokoneohjelmat keskustelemaan keskenään.
Vaikein kysymys sote-uudistuksessa on vallan ja rahan käyttö. En ymmärrä miksi juuri kunnissa olisi sosiaali- ja terveyspalvelujen osaaminen. Tiedän kyllä,että niiden järjestäminen on lain mukaan kuntien tehtävänä,mutta kyllä lakia voi muuttaa.Mielestäni vain tosi iso valtakunnallinen toimija pystyy kehittämään uusia hyviä toimintamalleja terveydenhuoltoon. Senhän voisi sitten omistaa valtio,kunnat,kela ja muut vakuutusyhtiöt.Suomessa on vain 5.4milj. asukasta,tosin pinta-ala on suuri. Englannissa on aika hyvin toimiva järjestelmä ja väkeä siellä moninkertaisesti. Suomessa pitäisi vain varoa,ettei hallinto paisu nykyisiin mittasuhteisiin. Kuntien organisaatiot ovat “keskuskaupungeissa” hyvin mutkikkaat ja moniportaiset. Konsernit,projektit,kunnalliset yhtiöt,kuntayhtymät jne tuottavat päätöksentekijöitä(virkamiehiä ja luottamushenkilöitä),jotka ovat vieraantuneet kuntalaisten arjesta. Toteutuneet kuntaliitokset,eivät ole tuottaneet synergiaetuja.
Kun tittelit riisutaan, koko kuntauudistuksessa kysymys on soten osalta kahdesta asiasta, asioiden tehostamisesta (väen vähentämisestä) ja alueellisten tulonsiirtojen suuruudesta tulevaisuudessa.
Ensimmäiseen liittyen kuntien työntekijät ja luottamusmiehet eivät yleensä ole kovin innoissaan tehostamisesta, koska siinä voi mennä oma homma alta. Jälkimmäiseen liittyen kuntalaisten hyviksi kokemat terveydenhoitojärjestelmät voivat olla toisten kuntien asukkaiden rahoittamia, joten ehkä valtiolla sittenkin on jotain sanomista asiaan.
Kuntien motivaatiopuoli on sinänsä kunnossa, mutta kannustimet ovat osin jotain ihan muuta kuin pitäisi. Oikein pienissä kunnissa taas yksittäisten kalliiden potilaiden painoarvo on aivan liian suuri. Toisaalta taas Espoon into yhtyä Helsinkiin on jokseenkin yhtä suuri kuin Kauniaisten into yhtyä yhtään mihinkään. Kummallakin kyse on voimakkaista kannusteista.
Avaatko vähän tätä ajatusta? Päinvastoin tehokkuutta saattaisi olla saatavissa miettimällä joitakin erikoissairaanhoidon ja pth:n välisellä rajalla olevia asioita uudelleen siten, että ne menisivät perustason suuntaan.
Potilaankin kannalta olisi parasta, että mahdollisimman suuri osa asioista hoituisi ilman kuuden kuukauden aikasakkoa (“hoitotakuu”) erikoissairaanhoidossa.
Aika paljon juuri noin. (Väen vähentämistä ja palveluiden keskittämistä ja karsimista voi tosiaan kutsua kauniisti tehostamiseksi. Käytännössä kulut saattavat kyllä noustakin. Ja henkilökunnan määrä saattaa pysyä samana.)
Eivätkä kuntalaisetkaan yleensä ole palveluiden huonontamisesta innoissaan.
Minun filosofiani mukaan peruspalvelut olisi viisainta kustantaa kaikille Suomen kansalaisille yhteisvastuullisesti. Ei siis niin, että köyhien kuntien köyhät asukkaat saisivat huonommat palvelut tai joutuisivat maksamaan niistä rikkaiden kuntien vastaavia asukkaita enemmän. Sama periaate siis koko maan sisällä kuin kuntienkin sisällä. Sama periaate poliisin ja lääkärin kulujen kattamiseen. Kukaan ei saa törsätä, eikä kukaan jää muita vähemmällekään. Rikkaan kunnan rikas ja köyhän kunnan rikas kustantavat osan molempien kuntien köyhien palveluista.
Näin on. Yhdistymään kuntia ei tarvitse kannustaakaan. Tehoa yhdistymiset eivät pääsääntöisesti tuo, ja paikallisdemokratiallakin on oma arvonsa.
Nykyisessä rahoitusmallissa on motivaatiota vinouttavia ongelmia, joka pitäisi korjata. Mutta kuntaliitokset ovat täysin väärä menetelmä oikoa vaikkapa kalliiden potilaiden ongelmaa, sosiaalitapauksien aiheuttamia kustannuksia, kuntien välisen joukkoliikenteen lippujen hintaongelmaa, sosiaalisen asuntotuotannon kaavoitusta, tai rikkaiden kuntien alhaisia veroprosentteja.
VATT on näitä tehokkuuksia laskenut jo ajat sitten, mutta ne eivät näytä kiinnostavan ketään, hihasta vaan vedetään erilaisia väestöpohjia.
Näihin laskelmiin perustuu käsitykseni 40.000 asukkaan sote-alueesta.
Kun kunta‑, sote- ja eläkeikäuudistuksista ei taida nykyhallituksen voimin syntyä kunnollisia tuloksia, niin lopetetaan ne hankkeet. Sen sijaan hallitus ( ja eduskunta) voisivat hyväksyä keskeisiä tavoitteita, joihin tähdätään pitemmän ajan kuluessa kuin hallituksen toiminta-aika. Näin laajapohjaisella hallituksella luulisi olevan rahkeita tarpeeksi. Esimerkiksi työllisten määrän lisääminen, kansalaisten suoran demokratian laajentaminen, jollakin tavalla verojen keruun ja palvelujen järjestämisen kohdistamisen samalle organisaatiolle. Näin olisi suunta selvillä. Isojakin hankkeita arvioitaisiin sitten näiden tavoitteiden kannalta niin, että ollaan menossa yhteisesti hyväksyttyyn suuntaan.
Keskustelu kuntarajoista tai eläkeiästä ei enää olisi päällimmäinen asia. Terveydenhuollossa päädyttäisiin ilman muuta kohtalaisen suuriin yksikköihin, joilla olisi verotusoikeus. Onko se samalla “kunta” on tässä toisarvoinen kysymys. Isoilla kaupunkialueilla (ainakin pääkaupunkiseutu) pitäisi perustaa “aluevaltuustot” suoran demokratian laajentamiseksi.
Countryboy:
Olisiko kuitenkin eri sosiaaliryhmien elinajanodotteella paljon enemmän tekemistä elintapojen erilaisuudella (tupakointi, alkoholi, ravinto, liikunta)?
Perusterveydenhoitojärjestelmä on toki räikeän epätasa-arvoinen, mutta sen vaikutus elinaikoihin lienee paljon elintapoja vähäisempi.
Erikoissairaanhoito on paljon tasa-arvoisempi, kunhan sinne asti pääsee.
On vähän surullista, että tässä sote-uudistuskeskustelussa ei ole juurikaan esitetty mitään mikä kaventaisi hyvin toimivan työterveydenhoidon ja terveyskeskusten välistä eroa. Paitsi yksityisen sairaanhoidon kelakorvausten poistoa, jolla vain lisättäisiin epätasa-arvoa poistamalla esimerkiksi valtaosalta eläkeläisiltä mahdollisuus päästä nopeasti hoitoon, jos terveyskeskuksen jono näyttää liian pitkältä.
Katso myös http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/tilastoja.
Ainakaan noita pieniä tehokkaita kuntia ei kannattaisi pakottaa mihinkään uusiin hölmömpiin kuvioihin. Osaavat näköjään itse optimoida oman toimintansa ja yhteistyönsä.
(Helsinki voisi noiden tilastojen valossa tarvita vielä remonttia, liitoksia, tai pilkkomista, vaikka onkin artikkelin mukaan jo parantanut juoksuaan. 🙂 )
Ei VATT:n tutkimuksesta löydy mitään selvää tukea 40000 asukkaan sote alueelle. Itse asiassa tutkimuksen (Luoma-Moisio, 2005) taulukon 7. mukaan näyttäisi siltä, että tehokkuus laskisi yli 35000 asukkaan kunnassa. Vähän samanlaisiin tuloksiin on päädytty Turun seutua koskevassa tutkimuksessa (Solakari&Viren, 2006). Näyttäisi olevan jonkinlainen U‑muotoinen käyrä, jossa huonoja ovat kaikkein pienimmät ja sic isoimmat kunnat.
Mutta jos tarkoitetaan, että erikoisterveydenhuolto ja sairaalat otetaan mukaan, silloin kv. tutkimusten mukaan tarvitaan 200000–400000 väestöpohjaa eli jonkinlaista alueellista/maakunnallista tasoa !
Vitsit, miten paljon kommentteja. Kähee teema!
Minusta erikoissairaanhoito voisi olla kokonaan valtion varoin hoidettava homma: kaikille tasapuoliset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Ei se niin vaikea asia olisi toteuttaa. Kaikki tälläinen länkätys on terpeetonta.
Poliitikot sotkevat asioita ja ovat sokeita näkemään helppoja ratkaisuja.
Sote-piirit ovat kyllä hyviä järjestämään palvelut, mutta joka vuosi tulee lisälasku kunnille. Eikä se johdu huonosta budjetoinnista vaan siitä, että budjetoinnissa ei vaan osata varautua kaikkiin asioihin, kuten esim. Päijät-Hämeessä 2 miljoonan euron potilasvahinkokorvauksiin.
Tai sitten sattuvat olemaan niitä kuntia, joiden kohdalle ei ole sattunut kalliita tapauksia. Hajonta kasvaa ihan tilastollisista syistä pienissä yksiköissä rajusti, ja valtionosuuksien laskentajärjestelmä tuottaa joskus optimeja ja joskus jotain muuta. Malli ei siis välttämättä ole kopioitavissa.
Euroissa mitattuna suurimmat kaupungit eivät samalla työtuntitehokkuudella ole euromääräisesti yhtä tehokkaita, koska yleinen kustannustaso on korkeampi. Tämäkin heikentää vertailukelpoisuutta.
Asiaa voisi kompensoida vertaamalla sotemenojen osuutta alueelta kerätyistä tuloveroista. Tällä mittarilla esimerkiksi Helsingin terveydenhuolto on varsin edullista vaikkei pärjääkään Kauniaisille. (Päästäisiinkö syrjäisimmissä kunnissa yli 100 %:n?) Mutta ei ihan hyvä tämäkään vertailu ole.
Oikea yksikkökoko riippuu hyvin voimakkaasti siitä, mitä yksikön on tarkoitus tarjota. Perusterveydenhuollossa esimerkiksi Helsingin kokoinen alue on kovin suuri, vaativassa erityissairaanhoidossa pieni.
Kuntien kohdalla vielä kysymys on paljolti siitä, mistä kuntien rahat tulevat, koska monestakaan syystä kuntaveroprosentit eivät saisi kovin paljon heitellä samalla työssäkäyntialueella.
Siitä olen samaa mieltä, että jos tarjolla on “sama palvelutaso, uusi himmeli”, niin parempi jättää väliin. Sote-uudistuksilla saavutettavat välittömät hyödyt ovat kuitenkin pieniä, todellinen hyöty tulee vuosikymmenien aikana.
VATTin mukaan kokonaistehokkain kunta oli aikoinaan Rusko, jossa tuolloin oli noin kolmisen tuhatta asukasta, mutta aikaisemman tutkimuksen mukaan tehokkain väestöpohja eri toimialoilla on erilainen — terveyskeskuksessa noin 40.000 — sote-alueista ei tuolloin keskusteltu.
En tiedä onko joillain kunnilla todellisia vaikeuksia, joita vuosien erilaisuus ei tasaa riittävästi. Jos asia on ongelma, eikä valtio suostu takuumieheksi, suosittelen kunnille vakuutusta vapailta markkinoita. Näin riskit katoavat.
Jos suurimmat kaupungit eivät pysty toteuttamaan palveluita kohtuullisin kustannuksin, tämä lienee yksi syy olla keskittämättä palveluita liikaa.
Helsinki voisi hyvin ostaa osan palveluistaan vaikkapa Askolasta, jos palvelut tulevat näin edullisemmiksi. Helsinki taitaa tosin törsäillä ja tuottaa asukkailleen kaikki palvelut (useimmista kunnista poiketen) mahdollisimman lähellä kuntalaisia, koska sillä on tähän varaa. Pikkukuntien kannattaa ostaa vaativimmat sairaanhoitopalvelut kauempaa, koska toteuttaminen paikallisesti tulisi liian kalliiksi.
En kannata malleja, joissa köyhille pitäisi tarjota peruspalveluita muita halvemmalla.
Suosikkimallissani päätöksiä palveluiden toteuttamistavasta tehdään paikallisesti kunnallisdemokratian puitteissa. Kunta voi päättää, mitkä peruspalvelut se toteuttaa itse ja mitkä ehkä tilaa suuremmilta yksiköiltä. Markkinat ja kuntalaisten halu saada hyviä palveluita pitävät huolen siitä, että kullekin kunnalle parhaat koot löytyvät ajan myötä.
Olen ehdottanut mallia, jossa peruspalveluiden rahoitus tulee pääosin valtion veroista niin, että kullekin kunnalle maksetaan sen tarpeiden mukaan könttäsumma. Lisäkulut kukin kunta kustantaisi itse.
Mutta kuten Osmo totesi, sitten pitää myös perusterveydenhuollon toteuttajana ja maksajana olla valtion. Muuten käy niin, että kunnat keskittyvät sinkoamaan potilaita kohti erikoissairaanhoitoa, jos sillä vain mitenkään saa potilaan pois perustasolta.
Ja sitten jos näin tehdään, so ja te eriytyvät toisistaan. Sielläkin on riskiä siitä, että so ja te eri tahojen järjestäminä keskittyvät työntämään käyttäjiä toisilleen.
Joten tästä päästään siihen, että valtio järjestää kaiken. Se kyllä mahdollistaisi monenlaista uutta rakennetta ja optimointia, mutta paikallinen vaikuttaminen loppuu siihen.
Ministeri Guzenina-Richardson sanoi Ylen mukaan äskettäin, että sairaanhoitopiirejä ei lakkauteta, vaan ainoastaan niiden nimi saattaa muuttua.
Taitaa siis tämä tähän asti ainoa selvä asia olla sekin epäselvä.
Oma kunta on sairaanhoitopiirien rajalla ja juuri ehti tehdä päätöksen sen vaihtamisesta toisen maakunnan suuntaan. Nyt pitäis uusien kuntaluottamushenkilöiden päästä jyvälle mihin suuntaan/suuntiin sote-selvityksiä pitäisi tehdä ja kenen kanssa. Toivottavasti nämä ERVA-expertit sitten ovat ajantasalla mikä heidän selvitysalueensa edes on.
Kunnan päätöksentekokoneiston pitäisi uusien kuntaliitosselvitysten sijaan yrittää saada pidettyä edellisten ketjutettujen liitosten rasittama yliharmonisoitu talous pystyssä, mutta asioiden tärkeysjärjestys ja suurempi viisaus ei asu meissä.
Innokasta keskustelua, mutta käytännön tietoa niukasti, erityisesti sosiaalitoimen osalta.
Todellisuudessa sosiaalitoimen ja terveydenhuollon rajapintaa on varsin vähän ja se voidaan kyllä hoitaa nykyisin järjestelyin sote-alueen toimesta.
Sitä että valtio järjestää kaiken, on toki kokeiltu itäisessä naapurissamme eikä sitä systeemiä pidetty esimerkillisenä — no, jotkut pitivät.
Kuntarajojen siirtely vaikuttaa väestön ikääntymiseen siten, että sinne omaan rakkakaaseen kunnantaloon ei riitä osaavia paperinpyörittäjiä kun palkkarahat ja ihmiset tarvitaan hoivotyöhön.
kuntauudistuksessa silti pitäisi puhua pitäjä/kunnanosa demokratiasta paljon enemmän ja tehdäkin jotain, jotta opittaisiin kokemuksesta.
Konsernimainen ajattelu mahdollistaisi kunnnvaltuuteilille oppimismahdollisuuksia ensin vähän pienemmissä kuvioissa ja jotain päättämistä pidetään paikallisena.
Toisaalta, lautamiehistä on onneksi luovuttu oikeudessa. Lautamiehet olivat hyvä asia niin kauan kun he tunsivat ihmisiä — nykyiset puoluejärjestelmän valiot eivät enää hyödytä demokratiaa ja vallan kolmijakoa. Sama valuvika voi tulla pitäjä/kaupunginosavaltuustoihin.
Päätösvalta tarkoittaa päättämistä rahasta.
Nyt näyttää siltä, että hallitus/Guzenina-Richardson on vihdoin tullut järkiinsä ja ottamassa lähtökohdaksi vanhat sairaanhoitopiirit, joita Suomessa lienee parikymmentä. Tätähän THL ja asiantuntijat ovat koko ajan esittäneet. Miten kuntien välinen työnjako ja rahoitusosuus sitten hoidetaan jää nähtäväksi. Malleja kyllä löytyy mm. Ruotsista ja Tanskasta. Ruotsissa alueilla verotusoikeus, Tanskassa ei. Kummassakin maassa päättäjät valitaan vaaleilla.
Voidaanhan tietysti asiat järjestää kokonaan valtion toimestakin, kuten Englannissa. Tällöin kuitenkin ja tai ehkä joka tapauksessa julkisesta terveydenhuollosta tulee köyhemmän väen ja vanhusten peruspalvelu. Työssä käyvä väestö saa työterveyshuollon ja yksityisen sektorin kautta paremman terveydenhuollon, jota valtio tukee runsaskätisesti.
Siis verot valtion maksettaviksi!
Kyllähän valtiokin tietysti voisi olla toteuttajana kuten Englannissa. Mutta heidän NHS systeeminsä on kai jotenkin näivettynyt, eikä enää hyvä malli. Parempi vaihtoehto olisi kuitenkin joku kuntaa suurempi alueellinen taso, jota valtio tuksi. Käsittääkseni STM:n entisen kansliapäällikön ehdotus (15–20 sote-aluetta) oli melko hyvä, mutta hallitus torppasi sen poliittisin perustein. Olennaista on rajan poistaminen perus ja erikoishoidon väliltä ja pallottelun lopettaminen
Ja tapa jolla kuntarajojen siirtely vaikuttaa asiaan: kun oma kunnantalo laitetaan myyntiin (vaikka sille ei tosin löydy ostajia) ja toiminnot siirretään suurkunnan rakkaaseen kaupungintaloon, sinne pitää palkata osaavia paperinpyörittäjiä yhteensä enemmän kuin niissä omissa pienissä kunnantaloissa oli.
Koska suuruuden ekonomia ja prosessit, ja koska rahat eivät ole enää kenenkään omia — nehän tulevat muilta veronmaksajilta — joten jokainen mahdollinen lisäpositio kannattaa toki täyttää.
Hoivatyö hoituu sitten varastoimalla varastoitavat hieman tiiviimmin ja kauempana sieltä missä ennen asuivat.
Paperinpyörittäjää tuskin saat millään ihan pienellä ilveellä ryhtymään vaipanvaihtotyöhön.
Ei se näivettynyt ole, ainakaan rahanpuutteeseen; rahoitus kasvoi välillä 2000–2008 jotakuinkin kaksinkertaiseksi 54 G£:sta 104 G£:aan, eli BKT-osuus kasvoi 5.5%:sta 7.2%:iin. Saatu palvelutaso ei kylläkään parantunut siinä suhteessa kuin kustannukset kasvoivat.
http://marginalrevolution.com/marginalrevolution/2013/01/a‑united-kingdom-spending-update.html
Seuraava Vihreiden kansanedustajan puheenvuoro on täyttä asiaa ja ilahduttavaa suorapuheisuutta hallituspuolueen riveistä:
http://www.hs.fi/politiikka/Sinnem%C3%A4ki+syytt%C3%A4%C3%A4+kokoomusta+kuntauudistuksen+ep%C3%A4onnistumisesta/a1305643374925
Olisiko Osmo sinunkin aika hellittää hallituksen uskollisen soturin roolista, joka monista näistä kirjoituksistasi mielestäni jotenkin näkyy? Jos Kokoomus ei kestä avointa ja kriittistä julkista keskustelua aiheesta, niin se on kai heidän ongelmansa, eikä sitä pidä sälyttää koko kansan ja veronmaksajien taakaksi vuosikymmeniksi tekemällä nyt poliittisin ja ideologisen perustein hätiköityjä ja vääriä ratkaisuja näin mittavassa asiassa.
Ja sitten, kun kuntarajaa on siirretty, ne ihmiset ja rahat ilmestyvät jostakin?
Kunnantalon porukka on niin pieni, että sillä on aivan marginaalinen merkitys hoito- ja hoivapalvelujen henkilöstötarpeeseen.
Ja sopii yrittää kouluttaa esim. kunnansihteeri tai kirjanpitäjä lähihoitajaksi.
Tässä vielä linkki alkuperäiseen tekstiin:
http://annisinnemaki.net/2013/01/29/miksi-kuntauudistuksen-epaonnistuminen-on-todellisuudessa-kokoomuksen-vika/
Sinnemäki näyttää kommenteissaan osuneen asian ytimeen, näinhän asiat valitettavasti ovat. Kokoomus on juuttunut liikaa tähän “vahva peruskunta” mantraan. Ei se kaikkea ratkaise, nythän vahva peruskunta Jyväskylä (monta kuntaa yhdistetty, Henna Virkkusen kotikunta) näytti irtisanoneen kotihoidon sopimukset köyhiltä ja vaikeuksissa olevilta ihimisiltä.
Toivoisin, että näihin ihmisten terveyseroihin kiinnitettäisiin myös huomiota, varsnkin kun huomautuksia on tullut mm. OECD:ta. Ohessa linkki prof. Martti Kekomäen puheenvuoroon asiasta.
http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/uutisia/2012/Sivut/terveydenhuoltoa-ei-kannata-jattaa-markkinoiden-hallintaan.aspx
Suomalaiset haluttomia palvelualalle? Ainakin terveydenhuoltoalalle kaivataan todella paljon uusia hoivaavia käsiä. Monesta muusta puuhasta voidaan pakon edessä karsia ja turvata ihmisarvoinen hoito. Tämä on ikäluokkamme todellinen haaste. Kaikista ei vaan hoitotyöhön ole, mutta ei kai ole tarkoitus, että ambulanssit ajavat satoja kilometrejä. Rankkaa tekstiä, mutta raskas on asiakin. Kuka puhuu varattoman terveyden asiaa, kun hyvä veli verkostot saavat valtaansa kaikki valtaa pitävät.
Väestöpohjan ja soten tehokkuuden linkittäminen on kummallista, koska pienen kunnan asukkaalle pieni ja hiukan kalliimpi terveysasema voi olla parempi kuin ei terveysasemaa lainkaan. Toiseksi on huomattava, että riskien pulverointi on jo olemassa: valtionosuus ja kalliin hoidon tasaus. Entä soten yhdistäminen. Pienissä kunnissa voi olla huomattavan paljon helpompi löytää ihmisille oikea hoitopaikka, koska asiakas ei huku massaan ja sotea on helpompi johtaa, kun ei ole montaa pomoa. Entä yleislääketieteen muuttuminen; epäilen vahvasti. Yleislääketieteen tehtävä on ottaa vastaan kaikki potilaat, ja löytää heille oikea hoitoputki, on se sitten lepo tai syöpäosasto. Entä saumaton hoitoketju? Saattaa tarkoittaa sitä, että kustannukset karkaavat käsistä. Entä vattin tutkimukset terveysasemista? Menetelmät kyllä tieteellisen näköisiä (esim. SFA), mutta päättäjillä pitäisi joskus olla munaa kysyä mitkä osat tutkimuksista perustuvat hypoteeseihin ja mitkä aineistoihin (ja millaisiin aineistoihin), eikä vain nyökytellä seminaareissa ja näytellä ymmärtävänsä asiasta. Järkevimmät ovat tosin tajunneet jo aika päivää sitten, että ei tässä potilaista puhuta, vaan äänestäjistä.
Ongelma tässä on myös saada lääkärit takaisin työterveyshuollosta ja yksityissektorilta terveyskeskuksiin. Se onnistuu paremmin jos takana on laajempi organisaatio ja kollegiaalinen tuki. Tällöin joke sote-piirityyppinen alueellinen/maakunnallinen systeemi voi toimia paremmin. Toki terveyskeskusten on myös uusittava toimintatapojaan lääkärien kannalta joustavammiksi. Kuntataso voisi toimia vielä perusterveydenhuollossa, mutta jos mukaan otetaan myös erikoissairaanhoitoa tarvitaan vähintään 200000 asukkaan pohja.
Nythän lääkärit ovat karanneet yksityissektorille.
Sote-uudistuksen ongelma on, että sitä yritetään vääntää tuotannon lähtökohdista, vaikka jo terveydenhuoltolaissa lukee oikea vastaus: asiakaskeskeisyys(asiakaslähtöisyys).
Miksei sote:n “kunnan” koko voisi olla 1 asukas?
NHS:n Personal Health Budget ‑kokeilun tyyppisesti tarvittava riittävän rohkea askel Suomessa olisi hypätä suoraan aitoon valinnanvapauteen, jossa asiakas käyttäisi jokaiselle kansalaiselle perustettavan henk.koht. terveystilin summaa niihin sosiaali- ja terveyspalveluihin, joista itse kokee hyötyvänsä.
Terveystilin rahamäärä voitaisiin määritellä valtakunnallisesti diagnoosien ja riskitekijöiden mukaan -> aito priorisointi koskien koko sote:a. Tämä olisi suurin työ hankkeen onnistumiseksi, mutta priorisointi, aito terveystarpeiden määrittely tulee joka tapauksessa tehtäväksi ennemmin tai myöhemmin.
Se, millaisia tuotteita summalla voisi ostaa, pitäisi tuotteistuksen kautta määritellä. Pitäisikö esim. tuotteen olla vuosihinta yksittäisestä palvelusta vai esim. esh:ssa drg-pohjainen.
Erva-aluetta valtio-ohjauksessa tarvittaisiin siihen, että erva olisi se instanssi, joka voisi valita palveluntuottajat, joilla on oikeus “tuottaa terveyttä”. Näitä palveluntuottajia voisivat omistaa myös julkisyhteisöt, mutta ervalla voisi olla pakote tuottaa vaativa kiireellinen hoito. Ervan ohella voisi toimia AVI, joka mittaa ja valvoo palveluntuottajia.
Täysin sääntelemättömän liberaali malli ei kuitenkaan voisi olla, eli tuo palveluntuottajien valinta pitää jonkun tehdä, koska terveystaloustieteen määrittelemä agentti (lääkäri) tuntee järjestelmän, potilas ei, eli eräänlainen edunvalvoja potilaalle tarvitaan. Tässä mallissa se voisi olla suurena tilaajayksikkönä juuri erva.
Tässä mallissa tulisi myös yleinen vakuutuspohjainen rahoitusjärjestelmä yhdistää veropohjaiseen — se onko mallin nimi sen jälkeen veropohjainen järjestelmä vai terveystilijärjestelmä, olisi varmaankin sivuseikka.
Pyydänkin nyt teitä etsimään heikkoja kohtia tästä “kunta-mallista”.