Lastenpsykiatrian valtionapu

6.9.2007 · Aihe: _ 

Taas on käynistynyt jokasyksyinen näytelmä lastenpsykiatrian korvamerkityistä valtionavuista. Hallitus ei ole niitä budjettiesitykseensä mahduttanut, kuten muistaakseni ei koskaan. Eduskunta tulee lasten pelastukseksi ja lisää rahat budjettiin joulukuussa.

Miten meillä voi olla poliittisesta väristä riippumatta niin nuijia hallituksia, että noin ikävästi kohtelevat sairaita lapsia?

Todellisuudessa tuosta korvamerkitystä rahasta ei ole lapsille kuin haittaa. Kun raha tuli budjettiin yllätyksenä muistaakseni vuonna 2000, siitä toki oli marginaalista hyötyä, koska kunnat olivat siinä vaiheessa jo lyöneet budjettinsa kiinni.

Rahan korvamerkintä on hankala asia, ellei koko tehtävää oteta valtion rahoitettavaksi. Jos valtio antaa kunnalle miljoona euroa lastenpsykiatriaan, kunta voi vähentää omaa rahoitustaan miljoonalla eurolla. Näinhän rationaalisesti ajatteleva kunta tekeekin. Jos ennen valtion korvamerkittyä rahaa kunnassa on pantu järjestykseen rahan tarpeen lastenpsykiatriaan, vanhusten hoitoon, peruskouluun ja muuhan sellaiseen, tuo optimi ei muutu mihinkään siitä, että jokin näistä kohteista saa “korvamerkittyä” rahaa. Edelleen kaikkia noita tarpeita verrataan toisiinsa ja rahaa ohjataan niihin sen käsityksen mukaan, mikä kunnassa asioiden tärkeysjärjestyksestä vallitsee. Teoriassa lastenpsykiatriaa auttaa yhtä paljon tai vähän se, että vanhustenhuolto saa korvamerkittyä rahaa. Tämä teoria voi kuulostaa kyyniseltä, mutta jokseenkin noin kunnat näyttävät toimivan.

Tämän ilmiselvän ansan välttämiseksi korvamerkittyä rahaa ei jaeta kunnille tasaisesti vaan hakemusten perusteella erilaisiin projekteihin. Tässä on kaksi ongelmaa: kunta saattaa laskea – ja aika moni on niin tehnytkin – että saattamalla lastenpsykiatrian tilanne oikein huonoon jamaan, valtion rahaa ohjautuu meidän kuntaan herkemmin. Tältä osin tuosta rahasta on vain haittaa.

Nuo projektit ovat vielä viheliäisempi asia. Heti kun tuo raha tuli, kunnat naamioivat “uusiksi” projekteiksi kaikkea sellaista, jonka olisivat tehneet muutenkin. Jos kymmenen miljoonan euron verran muutenkin toteutettavia hankkeita naamioidaan valtionosuuskelpoisiksi, ja valtionsuutta riittää vain kuuden miljoonan verran, neljän miljoonan euron edestä projekteja, jotka olisi toteutettu ilman valtionosuutta, jää odottamaan seuraavan vuoden rahanjakoa. Havaitsemme, että valtionovastukset ovatkin vähentäneet rahankäyttöä lastenpsykiatriaan, vaikka niiden piti sitä lisätä.

Minulla on tästä käyttäytymismallista omakohtaista kokemusta. Aikanaan peruspalveluministerinä olin lakkauttamassa sosiaali- ja terveyshuollon investointiavustuksia ja siirtämässä nämä rahat käyttötalouden valtionosuuksiin. Tämä johti investointien selvään lisääntymiseen, koska enää ei kannattanut jäädä odottamaan sitä, saisiko avustusta kenties ensi vuonna.

Opetusministeriön puolella vastaavaa siirtoa ei ole tehty. Valtio avustaa kuntia esimerkiksi homekoulujen remonteissa. Tämä käytäntö altistaa kymmeniä tuhansia koululaisia homeelle, sillä valtion rahaa ei ole käytettävissä tarpeeksi. Jos sitä ei olisi lainkaan, kunnat panisivat koulut kuntoon omalla rahallaan, mutta nyt bniiden kannattaa odottaa vuosia valtion mukaan tuloa. Nuo homekoulurahat pitäisi panna opetustoimen hyleisiin valtionosuuksiin.

Aina kun jonkin tehtävän rahoitusvastuu on jaettu ja epämääräinen, syntyy ongelmia.

Tästä huolimatta. Eduskunta lisää vuorenvarmasti ne lastenpsykiatrian määrärahat joulukuussa budjettiin.

PS. Tutustu kirjoihini tästä!

Kommentit

9 Vastausta artikkeliin “Lastenpsykiatrian valtionapu”

  1. Tiedemies kirjoitti 6.9.2007 kello 14:23

    Teoria ei edes kuulosta kyyniseltä, käsittääkseni se esitetään jokaisella julkistalouden johdantokurssilla, jos ei ensimmäisenä, niin viimeistään toisena tai kolmantena.

    Korvamerkintää halvemmaksi ja kannustevaikutukseltaan oikeammin toimivaksi annetun rahan saa maksamalla sitä subventiona. Näinhän valtio tekee infrahankkeissakin, lupaa 20 prosenttia tms, jos kunta pistää loput.

    Tämähän vähentäisi lastenpsykiatrian järjestämisen kustannuksia kunnille ja siten saisi kunnat tuottamaan sitä enemmän. Toisaalta, kuntien toiminta vaikuttaa siltä, että lastenpsykiatria on niin inferiorinen hyödyke niiden tärkeysjärjestyksessä, että hinnan putoaminen saa ne panostamaan siihen vähemmän, vaikka absoluuttinen panostus lisääntyisikin. Tämäkin on kuitenkin selvästi tehokkaampaa kuin projektimalli.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  2. Ode kirjoitti 6.9.2007 kello 19:26

    Tällainen prosentuaalinen valtionosuusjärjestelmä meillä joskus oli, mutta siitä luovuttiin, koska se tuotti tavattomasti hallinnollista työtä ja koska siihen liittyi valtion oikeus hyväksyä jokaikinen virka, joka kuntiin perustettiin.

    Toinen vaihtoehto olisi suoritepohjainen valtionosuus, euroa/hoidettu potilas, mutta siihen taas liittyy mittaamisen ongelmia.

    Tämä korvamerkityn valtionosuuden ongelma ei ole ainoa järjestelmävirhe prykiatrisessa hoidossa. Sama hempeämielinen eduskunta keksi avata kelan psykiatrisen kuntoutuksen rahat. Meillä on sellainen sääntö, että kunnat maksavat sairaanhoidon , mutta kela maksaa kuntoutuksen. Miten ne erottaa toisistaan? Kuntien mielestä eimitenkään, vaan kaikki mielenterveyshoito on kuntoutusta ja kuuluu kelan maksettavaksi.

    Kelan maksamassa kuntoutuksessa vaan on se vika, että tällöin rahat maksetaan yksityisille ammatinharjoittajille (terapeutit) joilla on oikeus itse päättää, paljonko hoitoa heidänpotilaansa tarvitsevat. Totta kai ne tarvitsevat sitä kaikki, paljon ja monta kertaa viikossa.

    Lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen määrä on muistaakseni 20-kertaistunut tuon päätöksen jälkeen. (Tämä tieto on muistinvarainen ja voi olla ihan väärä) Yksityispraktiikasta tuli psykiatreille niin houkuttelevaa, että kuntien palveluksessa olevat psykiatrit siirtyivät suurin joukoin yksityissektorille. Suomessa on asukaslukua kohden kai toiseksi eniten psykiatreja maailmassa, mutta silti niistä on pulaa. Mielenterveyshoitoa annetaan Suomessa erittäin paljon, mutta se kohdistuu kovin tehottomasti.

    Terveydenhuollossa ohjausjärjestelmillä on merkitystä.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  3. Tiedemies kirjoitti 6.9.2007 kello 22:19

    Ymmärrän, että se aiheutti hallinnolista työtä, mutta eikö tähän luulisi löytyvän jokin tekninen ratkaisu? Ja lisäksi, eihän tuollainen koplaus ole mitenkään olennaisesti sisäänrakennettu rahoitukseen, vaan luulisi, että sen olisi voinut purkaa erikseen.

    Onko sinulla käsitystä siitä, miten tämä kohdistuminen sitten tapahtuu, eli koska hoitoa kerran annetaan, niin kuka saa sitä liikaa?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  4. Ode kirjoitti 6.9.2007 kello 22:59

    Jos tuo valtionosuusprosentti on kovin korkea, on aika ymmärrettävää, että valtio haluaa vähän valvoa sen käyttöä. Ei myöskään ole yksikäsitteistä, mikä meno on lastenpsykiatrian meno: sisäiset vuokrat esimerkiksi? Miten sälytetään kiinteät kustannukset.

    Kuka saa psykoterapiaa liikaa?
    Kannattaa muistaa, että kyse on erittäin kalliista hoidosta, jonka kohdentumisen perään on hyvä katsoa. Sanotaan nyt vaikka niin, että jos kaikki tarjolla olevat potilaat olisi mahdollista panna jonoon hoidon tarpeen ja hoidon vaikuttavuuden mukaan ja samalla kriteeristöllä arvioitaisiin vielä se, onko parempi antaa yhdelle pitkää terapiaa vai useammalle lyhyttä, nykyinen hoidon kohdentuminen olisi kaukana optimista.

    En ole tämän alan asiantuntija, mutta minua viisaammat ovat sanoneet, että suuri osa psykoterapiasta on tehotonta. Suuri osa ei tarkoita samaa kuin kaikki. Esimerkkinä käytetään amerikkalaisia seurapiirirouvia, joilla jokaisella kuuluu olla oma kallonkutistaja.

    Suomessa on meneillään laaja tutkimus psykoterapian eri muotojen vaikuttavuudesta. Tosin psykoanalyyttinen koulukunta onnistui luumuilemaan itsensä tämän kokeen ulkopuolelle, mitä ihmettelen ja paheksun suuresti. Kun tämä tutkimus valmistuu, tiedämme paljon siitä, onko kallis pitkä terapia niin paljon parempaa kuin lyhyt terapia, että sitä kannattaa antaa.

    Sitä ei kuitenkaan tutkita, paljonko terapiasta on hyötyä verrattuna siihen, ettei hoideta ollenkaan. Tämä olisi ollut kuulemma epäeettistä. Kun moni joka tapauksessa jää hoidon ulkopuolelle, en ymmärrä mitä epäeettistä olisi siinä, että tämä epäonninen joukko valittaisiin arvalla erikä pärstäkertoimella, jolloin voitaisiin tutkia hoidon vaikuttavuus verrattuna hoitamatta jättämiseen.

    Ymmärtääkseni Britanniassa tällainen epäeettinen tutkimus on tehty, eikä tulos ollut erityisen mairitteleva psykoterapian kannalta. Mutta kuten sanottu, joukko mielenterveyspotilaista selvästi hyötyy psykoterapiasta.

    Yksi psykoterapian ongelmista on, että vaikka se ei parantaisi potilasta, se aiheuttaa voimakkaan hoitoriippuvuuden.

    Kun nyt aloitin tabujen murtamisen niin jatketaan: Kun mitä tahansa ikävää tapahtuu, joukko ammattiauttajia ryntää paikalle antamaan kriisiapua. Tämän vaikuttavuutta on tutkittu ja toiminta on havaittu enimmäkseen haitalliseksi. Tämä tieto ei ole kriisiavun antajia lannistanut. En ole alkuperäistä tutkimusta itse lukenut. Ymmärtääkseni siinäkin löytyi myös joukko, joka jopa hyötyi kriisiavusta.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  5. kirsikka kirjoitti 7.9.2007 kello 12:47

    Perhanan kunnat. Olen ehkä naiivi, mutta eikö valtion rahanjakoa voisi ajoittaa toisin kuntabudjetteihin nähden, antaa ehdollisena ja vain suurimmissa vaikeuksissa oleville kunnille (että saatte jos ette pura omaa budjettianne psykiatsian osalta) tms? Unohtaisi sen sanan projekti.

    Se, että valtionapu tosiasiassa vähentää lastenpsykiatriaan käytettyjä varoja kunnissa pistää lähinnä huokailemaan. Olen samaa mieltä siitä, että Suomessa pitäisi tarkastella psykoterapia-monopolia vähän kriittisemmin. Pitkä hoito ei ole monessakaan tapauksessa se käypä hoito, mutta aina kallein…

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  6. Tiedemies kirjoitti 8.9.2007 kello 15:09

    Vaikeuksissa olevilta pitäisi pääsääntöisesti ottaa pois, ei antaa lisää. Tämä siksi, että jos rahaa annetaan niille, joilla on vaikeuksia, niin sitten muutkin hankkivat vaikeuksia.

    Tiedän että näkemys on karu, eikä näin voi oikeasti toimia, mutta mikä muu auttaa?

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  7. Ode kirjoitti 8.9.2007 kello 16:12

    Tiedemiers on kyllä tässä lähempänä oikeata. Aivan suohon joudutaan, jos kuntia aletaan palikta siitä, että ne ovat hoitaneet jonkin asian huonosti.

    Ajatus prosentuaalisista valtionosuuksista, jonka tiedemies myös esitti tuolla vähän ylempänä, on lähimpänä oikeata, mutta on siinäkin vaikeuksia. Lastensuojelussa oli tällainen suurten kustannusten tasausjärjestelmä, joka lakkautettiin, kun siitä hyötyivät ne kunnat, joissa asui paljon ongelmaperheitä – kuten kai kyllä oli tarkoituskin. Maalaiskunnat (kesk) joutuivat näin osallistumaan kaupunkikuntien ongelmiin, joten Vanhasen hallitus lopetti käytännön. Niin kauan kuin tämä järjestelmä toimi, siinä oli se ongelma, että se suosi myöhäistä puuttumista. Kunta, joka puuttui perheen ongelmiin ajoissa, kärsi tästä menettelystä.

    Nyt voimassa on valtionosuusjärjestelmä, joka antaa rahaa huostaanottojen suhteessa. Toivon, että tämäkin järjestelmä lakkautetaan ennen kuin se alkaa vaikuttaa kuntien käyttäytymiseen.

    Lastenpsykiatriassa prosentuaalinen valtionosuus syrjisi ennaltaehkäisyä ja hyvin järjestettyä koulutervbeydenhuoltoa.

    Normittaminen lienee aijnoa jäljelle jäävä vaihtoehto.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  8. Appe kirjoitti 12.9.2007 kello 22:27

    Ode viitannee Helsingin psykoterapiaprojektiin, joka on kansainvälisessäkin vertailussa kunnianhimoinen, vaikkei sekään tietysti kaikkea selvitä, eikä ole asetelmiltaan ongelmaton. Jos viittaat tähän projektiin, on todettava, että psykoanalyyttinen koulukunta on siinä vahvasti mukana sekä psykoanalyyttisen psykoterapian että psykoanalyysin muodossa.

    Heittosi, että suuri osa psykoterapiasta on tehotonta, on hämmentävä esim. sen valossa, että tutkimuksissa psykoterapioiden efektikoot ovat useimmiten vähintään lääkehoitojen tasolla, monesti selvästi niitä parempia. Amerikkalaiset seurapiirirouvat eivät ole kovin relevantti vertailukohta nykyisissä mielenterveyden hoidon oloissamme. Sitä paitsi yksityiset praktikot tuottavat samoja palveluja selvästi edullisemmin, kuin kollegansa julkisella sektorilla. Lisäksi monien asiantuntijoiden mielestä julkisten mt-hoitojen osittainen tehottomuus liittyy mm. ylikuormitukseen, jonka vuoksi kenellekään ei voida antaa riittävää hoitoa. Jos vertaus seurapiirirouviin on sallittu, sallittakoon myös vertaus syöpähoitojen antamisesta kerran kuussa, jos suositus olisi kerran viikossa. Veikkaan, että hoidon tehokkuus kärsisi.

    Psykoterapian vaikuttavuutta on toki tutkittu vertaamalla intervention saanutta ryhmää sellaiseen, joka ei ole mitään saanut, mutta tänä päivänä kukaan ei usko tuollaisella asetelmalla saatavia tuloksia. Näyttöön perustuva lääketiede-liike on tuonut mukanaan kaikkialle ulottuvan vaatimuksen kontrolloiduista, kaksoissokkoasetelmista, jotka muodostavat ns. kultaisen standardin tutkimusten teolle. Jos tutkit vetelämmällä asetelmalla, et julkaise ainakaan arvokkaimmissa lehdissä. Ja kauppiaskin tajuaa, että seuraavana vuonna et saa parhaita rahoja seuraavien projektiesi rahoitukseksi. Eettisyyden perään voitaisiin kysyä tässäkin suunnassa.

    Psykoterapian vaikuttavuudesta ja sen tutkimisesta puhuttaessa on hyvä muistaa, että näytön puuttuminen jonkin menetelmän vaikuttavuudesta ei ole sama asia, kuin vaikuttavuuden puuttuminen sinällään. Kaikkien ilmiöiden tutkiminen kaksoissokkoasetelmalla ja muuttujia riittävästi kontrolloiden on tuskin mahdollista ja ainakaan kaikkien tutkiminen ei ole yhtä helppoa ja halpaa. On eri asia kuvata kohtalaisella tarkkuudella mitä tehdään 15 psykoterapiatapaamisen aikana hoitomuodossa, joka noudattaa tiukasti manuaalia (kuten autonkorjaaja ikään), kuin kuvata luotettavasti mitä tehdään esim. 150 psykoterapiatapaamisen aikana toisessa hoitomuodossa. Kun väliin tulevien muuttujien määrä pituuden myötä kasvaa, tarvitaan ymmärtääkseni vastaavasti suurempi N, jotta tuloksiin saadaan mitään merkitsevyyttä.
    Pidempien interventioiden tutkiminen on näin ollen oleellisesti kalliimpaa ja hitaampaa. Jos siis haluat saada meriittejä (hyvissä lehdissä julkaistuja juttuja) psykoterapiatutkijana ja kisata nelikymppisenä menestyksellä professuureista, et perusta uraasi pidempien interventioiden tutkimiseen. Tämä markkinamekanismi osaltaan on johtanut siihen, että lyhyiden interventioiden vaikuttavuudesta on enemmän tietoa, kuin pitkien. Se on kuitenkin aivan eri asia, kuin vaikuttavuuden puuttuminen pidemmistä hoitomuodoista.

    Sama markkinamekanismi toimii siinä, että jatkuvasti kehitetään uusia lyhytkestoisia, manualisoituja psykoterapiamenetelmiä, joista saadaan kohtuullisella vaivalla aikaiseksi lupaavia vaikuttavuustuloksia (usein sellaisilla potilasaineistoilla, joista on siivottu ulos moniongelmaiset potilaat), sitten keksitään dynaaminen nimi hoidolle (yleensä lyhennettävissä vielä dynaamisemmaksi kolmikirjaimiseksi iskusanaksi, brändiksi) ja sitten kerrotaan kovaan ääneen, että vaikkapa DDT on tehokas kaikessa. Uusista menetelmistä pidetään suurta meteliä, niinhän on tapana tehdä, kun uutta tuotetta markkinoidaan. Ja kuten markkinoinnissa usein muutoinkin, tälläkin alueella usein unohdetaan kertoa oman tuotteen ongelmista ja kilpailevien menetelmien hyvistä puolista.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

  9. Ode kirjoitti 12.9.2007 kello 23:35

    Kun sanoin, että psykoanalyyttinen koulukunta luumuili itsensä kokeesta ulos, tarkoitin, että he onnistuivat tuhoamaan tutkimusasetelman sellaiseksi, ettei siitä voi päätellä mitään. Potilaat pitäisi arpoa eri hoitomenetelmiin, mutta nämä valittiin. Valinnan perusteena oli, että psykoanalyysi soveltuu vain osaan potilaista. Tämän seurauksena tuloksista ei voi päätellä mitään.

    Voi olla totta, että psykoanhalyysi soveltuu vain lahjakkaammille potilaille, mutta miksi ei tehty niin, että psykoanalyytikot olisivat saaneet valita 200 soveltuvaa ja näistä olisi arvottu 100.

    Kaksoissokkotutkimuksia tarvitaan siihen, että eliminoidaan potilaan usko hoitoon, siis että nämä paranevat pelkästä kalkkitabletista uskoessaan lääkkeen tehoon. Kaksoissokkotutkimusta ei voi tehdä psykoterapiasta, koska potias havaitsee, saako hän hoitoa vai ei.

    Tämä vaikuttaa päinvastaiseen suuntaan. Se on tavallaan antilumehoitoa, koska hoidotta saanut voi kuvitella tulevansa entistä sairaammaksi. Tämän metodivirheen pitäisi vaikuttaa siihen suuntaan, että hoito osoittautuu todellista vaikuttavammaksi.

    En ole henkilökohtaisesti käynyt läpi noita tutkimuksia. Minulle ovat kuitenkin varsin arvovaltaiset tahot sanoneet, että psykoterapian vaikuttavuudessa on ongelmia suurella osalla niistä potilaista, joihin sitä sovelletaan. Mutta kyllä se joihinkin vaikutta ihan toivotulla tavalla.

    Jos lyhytterapia joka tapauksessa toimii muilla kuin moniongelmaisilla potilailla ja on pitkää terapiaa huomattavasti halvempaa, en ymmärrä, miksi sitä ei voisi soveltaa näihin helppoihin potilaisiin. Paljon rahaa siinäkin säästyisi.

    Mikään muu hoitomuoto ei vaatisi kymmenien tuhansien eurojen hoitoa veronmaksajien rahoja vain sillä perusteella, ettei niitä ole voitu todistaa tehottomiksi. Siksi vähän ihmetyttää se aggressiivisuus, jolla ala suhtautuu vaikuttavuuden tutkimiseen.

      (lainaa tätä viestiä vastaukseesi)

Jätä vastaus